Hemorragia Pulmonar Induzida pelo Esforço (HPIE)

A HPIE é definida como a presença de sangue livre na árvore traqueobrônquica, oriundo dos pulmões, após exercício intenso (SULLIVAN et al., 2015). Trata-se de uma importante afecção respiratória em cavalos atletas de alto desempenho, sendo frequentemente identificada nos Puros Sangues Ingleses (PSI) e Standardbreds de corrida. A HPIE é considerada um dos principais problemas da indústria dos cavalos de corrida, devido a sua altíssima

8 prevalência e ao risco sobre a saúde com possível redução do tempo das carreiras atléticas (SULLIVAN et al., 2015, HINCHICLIFF et al.,2015).

Costa e colaboradores (2004) reportaram percentual de até 83%

de cavalos com evidências de HPIE por exames endoscópicos realizados no Jockey Club Brasileiro enquanto Pires et al (2015) encontraram 61% no mesmo hipódromo.

Nos últimos anos muitas pesquisas têm sido dedicadas à compreensão da patogênese, fatores de risco e o impacto sobre o desempenho relacionado à HPIE. Apesar disso, vários mecanismos de desencadeamento da HPIE ainda necessitam de esclarecimentos, porém, as teorias mais aceitas atribuem a causa às altas pressões vasculares atingidas nos pulmões durante o exercício.

(COSTA et al., 2004; SULLIVAN et al., 2015; CRISPE et al., 2017).

Essa condição é uma resposta fisiológica ao esforço intenso, pois para que o organismo disponibilize o oxigênio necessário para o exercício é preciso uma elevação significativa na ventilação pulmonar e no débito cardíaco, podendo, consequentemente, a pressão capilar transmural (PCT) exceder os 75 mm Hg, causando o rompimento desses vasos e a entrada de sangue nos espaços aéreos (STACK et al., 2014).

Alguns estudos apontaram para o remodelamento de pequenas veias pulmonares, predominantemente na região dorso-caudal (figura 1), onde o fluxo sanguíneo se distribui com mais intensidade, especialmente durante o exercício. Esse remodelamento vem acompanhado de expansão do colágeno e nos casos mais graves de fibrose da íntima vascular e hipertrofia da muscular (WILLIAMS et al., 2008; WILLIAMS et al., 2013; HINCHCLIFF et al., 2015).

Stack e colaboradores (2014) afirmaram que o remodelamento das pequenas veias na região dorso-caudal dos pulmões é uma resposta ao exercício, visto que o fluxo sanguíneo é mais elevado nessa região. O mesmo não é observado na região crânio-ventral, nem em cavalos que não praticam exercícios intensos. Ocorre que essa alteração acaba por acarretar maior rigidez nesses vasos, que diante do aumento da pressão tendem a romper.

9 Figura 1: Peça anatômica de pulmão de cavalo PSI acometido por HPIE evidenciando o sangramento mais intenso na região dorso-caudal dos pulmões sinalizado pelas setas amarelasw. Arquivo pessoal.

A inflamação das vias aéreas posteriores também pode estar relacionada à HPIE. Os dois principais processos que levariam a essa ligação seriam o edema de mucosa e a broncoconstricção, que juntas têm o potencial de causar obstrução intratorácica das vias aéreas e consequentemente intensificar a pressão intra-alveolar negativa, contribuindo assim para o desenvolvimento da HPIE. Adicionalmente, a presença do sangue nos espaços intersticial e alveolar potencialmente leva à lesão local e com o tempo à fibrose, o que pode perpetuar a HPIE (MICHELOTTO et al., 2011; BULLONE et al., 2017, SUNDEMAN et al., 2020).

A HPIE é considerada uma condição progressiva, especialmente em animais em treinamento e correndo seguidamente (CRISPE et al., 2019). Ao que se saiba, ainda não existe tratamento eficaz para sua resolução. Várias

10 técnicas têm sido utilizadas objetivando minimizar o problema inclusive alterações nos métodos de treinamento, mas não existem dados científicos demonstrando os resultados obtidos. Até agora, apesar de contar com opositores em vários países, a furosemida tem sido utilizada com o intuito de reduzir o grau de HPIE e retardar a progressão das lesões pulmonares (ZAWADZKAS et al., 2006; SULLIVAN & HINCHCLIFF, 2015; CRISPE et al., 2019). No Brasil, Costa e colaboradores (2006) afirmaram de apesar da utilização de furosemida 4 horas antes da corrida, 62% dos cavalos no Jockey Club Brasileiro seguem apresentando sangramento pulmonar.

No ano de 1999 foi liberado o uso da furosemida no Jockey Club Brasileiro como medicação preventiva, ou talvez, diminutiva, da HPIE. Este fato igualou o Brasil a diversos países do mundo no que diz respeito à política de utilização deste medicamento antes de uma competição. No entanto, o Código Nacional de Corridas de Cavalos estabelece diversas restrições que, quando descumpridas, ensejam à furosemida a condição de doping (BRASIL, 2012).

Neste sentido, é grande a expectativa em relação às terapias que possam minimizar a severidade do sangramento e prevenir as sequelas pulmonares (SULLIVAN et al., 2015).

O diagnóstico da HPIE pode ser feito por visualização do sangue na traqueia através de exame endoscópico 30 a 90 minutos após o exercício e/ou pela presença de hemossiderófagos no lavado broncoalveolar ou lavado traqueal (HINCHCLIFF et al., 2015).

No caso do diagnóstico por endoscopia, a quantidade de sangue visível vai determinar o grau de sangramento que pode variar de 1 a 5 de acordo com Costa (2004), que adicionou o grau 5 à escala descrita por Hinchcliff e colaboradores (2005) (figura 2), quando existe a presença de epistaxe.

11 Figura 2: Graduação de HPIE segundo Hinchcliff et al. (2005), sendo: A - Hemorragia pulmonar induzida por esforço (HPIE) Grau 1 (traços de sangue na traqueia); B - HPIE Grau 2 (presença de filete de sangue na traqueia); C - Grau 3 (presença de sangue na traqueia em quantidade superior ao grau anterior); D - Grau 4 (presença de sangue abundante e acumulado na traqueia até a orofaringe). Fonte: Crispe, 2019.

12 A epistaxe é uma ocorrência relativamente rara, ocorrendo em apenas 0,25 a 13% dos animais acometidos por HPIE. A hemorragia nasal pode ocorrer durante as provas ou poucos minutos depois (figura 3), sendo também observada quando o animal retorna para a cocheira e abaixa a cabeça, podendo ser uni ou bilateral. (COSTA, 2004; SULLIVAN & HINCHCLIFF, 2015).

Figura 3: Epistaxe pós-corrida. Fonte: Arquivo pessoal

Apesar da endoscopia ser o método mais utilizado para diagnóstico da HPIE, principalmente pela sua praticidade e alta especificidade, é possível que ocorram casos de falsos negativos. Por isso, em cavalos que apresentem queda de rendimento atlético com suspeita de HPIE e exame endoscópico negativo, é indicada a avaliação de hemossiderófagos através de lavado broncoalveolar ou lavado traqueal (LOPEZ et al., 2020).

Em relação ao diagnóstico pela avaliação de hemossiderófagos, pode-se dizer que seja o método de maior sensibilidade (MARZAHL et al., 2020). A

13 hemossiderina é a redução do grupamento heme de eritrócitos fagocitados por macrófagos após a hemorragia pulmonar, formando os hemossiderófagos.

Estes deixam os pulmões lentamente e podem ser detectados após vários meses, mesmo em animais que não estão em atividade (LESSA et al., 2007;

RIBAS NETO et al., 2010).

O material obtido no lavado deve ser centrifugado, fixado em lâmina e corado com Azul da Prússia para evidenciação de ferro citoplasmático, sendo utilizada avaliação semiquantitativa de HPIE por meio do escore de hemossiderina (ETH), seguindo-se metodologia utilizada por Doucet e Viel (2002).

2.2 BIOMARCADORES

Biomarcadores s o subst ncias, estruturas ou processos biol gicos que podem ser aferidos para a ali o da incid ncia ou dos efeitos de uma enfermidade. Tratam-se de indicadores mensur eis da gra idade ou de ocorr ncia de alguma altera o na higide do animal. (BULLONE et al., 2015).

Os biomarcadores podem ser mol culas ou propriedades que s o detectadas em partes do corpo, como no sangue ou tecidos biol gicos caracter sticos. Eles podem indicar processos normais ou patol gicos. Os biomarcadores podem ser c lulas espec ficas, mol culas, prote nas, genes, produtos de genes, en imas ou horm nios (CERON et al., 2005).