Todos os isolados clínicos foram compatíveis com os testes bioquímicos convencionais: Gram, catalase, oxidase e utilização de açúcares. Dos isolados clínicos de Acinetobacter sp. obtidos, apenas 2 não apresentaram testes convencionais compatíveis para a identificação da espécie A. baumannii, ou seja, foram negativas para a prova de crescimento a 44ºC. Porém, o restante das 153 (98,7%) amostras foram compatíveis com todas as provas para a espécie A. baumannii (Figura 4).
53
Figura 4- Testes bioquímicos utilizados para identificação de Acinetobacter sp.
A-Coloração de Gram, B-Utilização de Açúcares, C- Prova da Catalase, D- Prova da citocromo oxidase, E- Crescimento à 44°C.
Quando submetidas ao sistema MALDI-TOF, dos 155 isolados, apenas 134 (87,6%) foram compatíveis com essa espécie. As outras espécies identificadas foram 8 (5,2%) A.pitti, 2 (1,3%) A.nosocomialis, 1 (0,6%)
A.radioresistents, 4 (2,6%) pertencentes a outros gêneros e 6 (3,9%) não
foram identificadas por esse método.
Quase todas as amostras clínicas, 154 (99,3%) foram positivas para a pesquisa do gene bla-OXA51, com exceção de 1 (0,7%) amostra. Essa foi identificada como A.pittii pelo sistema MALDI-TOF.
Dos 87 isolados das superfícies ambientais sugestivos para
Acinetobacter sp., três se mostraram negativos para a prova do crescimento a
44ºC, assim 84 (96,5%) apresentaram testes convencionais compatíveis para a espécie A. baumannii.
Quando estes 87 isolados foram submetidos ao sistema MALDI-TOF, o sistema detectou: 64 (73,6%) A.baumannii, 10 (11,4%) A.nosocomialis, 1(1,1%)
A. pittii, 1(1,1%) A.radioresistents, 3 (3,4%) pertencentes a outros gêneros, 1
(1,1%) Acinetobacter sp., e 7 (8,0%) não foram identificadas por esse sistema.
C B A (+) (-) D (-) (+) E (+) (-)
54 Na pesquisa do gene bla-OXA51, 81 (93,1%) amostras do ambiente hospitalar foram positivas e 6 (6,8%) foram negativas. Destas últimas, 3 foram identificadas como A. nosocomialis pelo sistema MALDI-TOF, 1 como A.pittii e
2 não foram identificadas por esse sistema.
De um total de 242 isolados de Acinetobacter analisados pelo sistema MALDI-TOF incluindo os obtidos de pacientes e os das superfícies do ambiente hospitalar, 81,8% (n=198) foram identificadas como a espécie Acinetobacter
baumannii, 5,0% (n=12) A.nosocomialis, 3,7% (n=9) A. pittii, 0,8% (n=2) A. radioresistents, 0,4% (n=1) Acinetobacter sp., 2,9% (n=7) foram classificadas
em outros gêneros e 5,4% (13) não foram identificados através desta técnica. 5.3 Caracterização fenotípica da resistência aos antimicrobianos
para os isolados de Acinetobacter sp.
Quanto à susceptibilidade antimicrobiana, dos 242 isolados de
Acinetobacter avaliados através do método de disco-difusão, observou-se
diferentes graus de sensibilidade, variando desde cepas sensíveis a todos os antimicrobianos testados até cepas que apresentaram sensibilidade apenas a tigeciclina (Figura 5).
Figura 5- Teste de susceptibilidade a diferentes classes de antimicrobianos
pela técnica de disco-difusão. A; cepa sensível, B; cepa multirresistente (B). Das 155 amostras isoladas de pacientes, 106 (68,4%) foram caracterizadas como MDR (Multi-Droga Resistentes), ou seja, resistentes a 3
55 ou mais classes de antimicrobianos. Destas, 22 (14,2%) eram XDR (Extensivamente Resistente a Drogas), ou seja, resistente a quase todos os antimicrobianos utilizados, inclusive aos carbapenêmicos, apresentando sensibilidade apenas à tigeciclina; e 49 (31,6%) apresentaram sensibilidade à maioria dos antimicrobianos testados. Das 87 amostras isoladas das superfícies do ambiente hospitalar, 35 (40,2%) apresentaram um perfil de resistência de cepas MDR. Dessas, 18 (20,7%) se mostraram como XDR e 52 (59,8) apresentaram sensibilidade à maioria dos antimicrobianos testados. A porcentagem total de amostras MDR foi de 58,2%. Destas, a maioria (98,1%) foi identificada como A.baumannii, 1,2% A.pittii e 0,7% A.nosocomialis. Todas as cepas com perfil XDR pertencem a espécie A.baumannii. Os perfis de susceptibilidade aos antimicrobianos estão demonstrados nas Figuras 6 e 7 para as amostras clínicas e das superfícies hospitalares, respectivamente.
A CIM da tigeciclina variou desde o valor de 0,125 até 3,0 mg/dL. Em uma das amostras identificadas como A.baumannii observou-se uma CIM de 3,0 mg/dL, sendo considerada uma resistência intermediária, segundo o ponto de corte do FDA. Essa amostra foi resistente a todos os outros antimicrobianos testados. O restante das outras amostras foi sensível a tigeciclina.
Figura 6- Perfil de resistência aos antimicrobianos dos isolados clínicos de Acinetobacter. GEN: gentamicina; AMI: amicacina; CIP: ciprofloxacino; CTX:
cefotaxima; CRO: Ceftriaxona; CAZ: ceftazidima; CPM: cefepime; PIT: piperacilina + tazobactam; SUT: sulfametoxazol+trimetropim; APS: ampicilina + sulbactam; IPM: imipenem; MPM: meropenem; TGC: tigeciclina; TET: Tetraciclina. 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% G E N AM I C IP C T X C RO CAZ C P M PI T SUT AP S IP M M E R T G C T E T 2 9 ,7 % 3 1 ,6 % 6 8 ,4 % 9 2 ,3 % 9 2 ,3 % 7 5 ,5 % 7 2 ,9 % 7 1 ,0 % 6 3 ,9 % 4 9 ,0 % 6 3 ,2 % 6 4 ,5 % 0 ,6 % 4 9 ,7 % Resistente Sensível
56
Figura 7- Perfil de resistência aos antimicrobianos dos isolados de Acinetobacter provenientes das superfícies hospitalares. GEN: gentamicina;
AMI: amicacina; CIP: ciprofloxacino; CTX: cefotaxima; CRO: Ceftriaxona; CAZ: ceftazidima; CPM: cefepime; PIT: piperacilina + tazobactam; SUT: sulfametoxazol+trimetropim; APS: ampicilina + sulbactam; IPM: imipenem; MPM: meropenem; TGC: tigeciclina; TET: Tetraciclina.
Quanto a análise fenotípica para a presença de beta-lactamases, todas as amostras foram submetidas ao teste para as enzimas ESBL e AmpC. Nenhuma amostra, clínica ou das superfícies hospitalares, se mostrou produtora da enzima ESBL pelo método do disco aproximação. Porém, 4 amostras clínicas e 10 do ambiente hospitalar se mostraram positivas para a
produção de Ampicilinase-AmpC, através do método do disco aproximação (Figura 8). Dessas, 10 (71,4%) foram A.baumannii, 1(7,2%) A. radioresistents, 2 (14,2%) A.nosocomialis e 1(7,2%) A.pittii. Dessas amostras, 64,2% eram resistentes a pelo menos 2 cefalosporinas de 3ª geração testadas.
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% G E N AM I C IP C T X C RO CAZ C P M PI T SUT AP S IP M M E R T G C T E T 2 8 ,7 % 4 2 ,5 % 4 7 ,1 % 7 7 ,0 % 7 9 ,3 % 5 0 ,6 % 4 6 ,0 % 4 7 ,7 % 5 1 ,7 % 4 4 ,8 % 4 2 ,5 % 4 3 ,7 % 0 ,0 % 3 7 ,9 % Resistente Sensível
57
Figura 8- Teste de disco-aproximação positivo para detecção de Ampicilinase -
AmpC.
Do total de amostras analisadas, 144 (59,5%) se mostraram resistentes à pelo menos um dos carbapenêmicos testados (MER ou IMP) as quais, foram analisadas quanto à produção das enzimas carbapenemases MBL e KPC.
Das 112 amostras clínicas testadas para as carbapenemases 87 (77,7%) foram positivas para o teste da enzima MBL (Figura 9), 59 (52,7%) positivas para a enzima KPC (Figura 10), 26 (23,2%) mostraram resultado indeterminado, enquanto que 46 (41,1%) apresentaram-se positivas para as duas enzimas. Das amostras testadas, 99,1% eram A.baumannii e 0,9% A.pittii.
Das 32 amostras de A.baumannii isoladas das superfícies hospitalares, 26 (81,3%) se mostraram positivas para o teste da enzima MBL, 29 (90,6%) para o teste da enzima KPC, e 23 (71,8%) foram positivas para as duas enzimas.
Considerando todas as amostras, clínicas e provenientes das superfícies hospitalares, 78,5% destas, foram positivas para a enzima MBL, 61,1% para a enzima KPC e 47,9% foram positivas para os testes de triagem das duas enzimas.
58
Figura 9 - Teste do EDTA para detecção da carbapenemase MBL. A: MBL
positiva, B: MBL negativa.
Figura 10 - Teste de Hodge modificado para detecção da carbepenemase
KPC. (-) Controle Negativo, (+) Controle positivo, (T) Teste positivo. B
59 5.4 Presença dos genes para as carbapenemases (IMP-1, VIM-1,
NDM-1, KPC-2, OXA-23, OXA-24, OXA-51, OXA-58, OXA-143).
Quanto à pesquisa para a presença dos genes que codificam carbapenemases, 87 amostras clínicas e 26 das superfícies hospitalares, positivas para essas enzimas no teste de triagem, foram submetidas à técnica da PCR para a pesquisa dos genes blaIMP-1, blaVIM-1, e blaNDM-1. Dessas, 2 (1,8%) amplificaram o gene bla-IMP-1, 1 (0,9%) o gene blaVIM-1 e 15 (13,3%) o gene blaNDM-1. As cepas que amplificaram os genes blaIMP-1 e
bla-VIM-1 são provenientes de amostras clínicas e pertencem a espécie A.baumannii pelo sistema MALDI-TOF. As cepas que portavam o gene blaNDM-1, 2 eram amostras de superfícies hospitalares e 13 eram clínicas.
Destas, apenas 2 amostras clínicas foram identificadas como não pertencentes a espécie A. baumannii pelo MALDI-TOF.
Das 85 amostras clínicas e 29 amostras do ambiente hospitalar que se mostraram com resultado positivo ou indeterminado no teste fenotípico para KPC também foram submetidas a PCR para o gene blaKPC-2. Destas, 4 (3,5%) foram positivas para a presença desse gene. Todas as amostras positivas para KPC-2 eram clínicas e apenas uma não foi identificada como A. baumannii pelo MALDI-TOF.
Todas as amostras foram testadas para a presença do gene blaOXA-51, como descrito no item 5.2. Do total de amostras, 235 (97,1%) foram positivas para esse gene, sugerindo a espécie A. baumanni, inclusive amostras identificadas como pertencentes a outras espécies que não A. baumanni, pelo sistema MALDI-TOF, abrigavam esse gene.
Todas as 144 amostras resistentes aos carbapenêmicos através do método disco difusão, sendo 112 amostras clínicas e 32 provenienentes do ambiente, foram testadas para a presença das oxacilinases blaOXA-24,
blaOXA-58 e blaOXA-143. Além das 144 amostras resistentes aos
carbapenêmicos, duas amostras adicionais, identificadas como A.
radioresistents (1 clínica e 1 do ambiente hospitalar) foram testadas para a
presença do blaOXA-23.
Dessas, 1 amostra clínica se mostrou positiva para o blaOXA-24, 4 (2,8%) se mostraram positivas para o blaOXA-58 (1 amostra clínica e 3 do
60 ambiente hospitalar). Trinta e seis (25,0%) amostras portavam o gene blaOXA-
143 (32 amostras clínicas e 4 do ambiente hospitalar). Destas, apenas 1 não foi
identificada como A.baumannii pelo MALDI-TOF. Para o gene blaOXA-23, 129 (89,6%) amostras, sendo 97 amostras clínicas e 32 amostras do ambiente hospitalar foram positivas para esse gene. Apenas 5 amostras positivas não foram identificadas como A.baumannii, sendo que dessas, 2 eram da espécie
A.radioresistents, a qual possui esse gene cromossomal intrínseco. Cepas
com mais de um gene positivo foram encontradas. A principal associação vista foi entre o OXA-23, 51 e 143 (Apêndice B e C).
Todos os genes foram detectados (Figura 11), sendo que os genes que codificam para as oxacilinases foram os mais comuns.
Figura 11- Eletroforese em gel de agarose dos produtos da PCR para os
genes que codificam carbapenemases. 1 e 20: Marcador de Peso Molecular. 2: Amostra blaOXA-23+, 3: Controle+ para blaOXA-23, 4: Amostra blaOxa-24+, 5: Controle+ para
blaOXA-24, 6: Amostra blaOXA-51+, 7: Controle+ para blaOXA-51, 8: Amostra blaOXA-58+, 9:
Controle+ para blaOXA-58, 10: Amostra blaOXA-143+, 11: Controle+ para blaOXA-143, 12: Amostra blaVIM-1+, 13: Controle+ para blaVIM-1, 14: Amostra blaIMP-1+, 15: Controle+ para
blaIMP-1, 16: Amostra blaNDM-1+ , 17: Controle+ para blaNDM-1, 18: Amostra blaKPC-2+, 17:
61 5.5 Relação entre as variáveis dependentes e as variáveis
independentes analisadas no estudo
Na tabela 11 encontra-se a análise da relação entre as variáveis independentes qualitativas em relação às médias da variável dependente quantidade de classes de antibióticos resistentes. Os dados mostram uma diferença estatisticamente significativa entre a quantidade de classes de antibióticos resistentes com o maior uso de dispositivos intrainvasivos (p=0,027), com relação ao tipo de hospital (p=<0,001) e ao desfecho clínico (p=0,002).
62
Tabela 11- Relação entre a média da quantidade de classes de antibióticos
resistentes com as variáveis independentes qualitativas para amostras clínicas de Acinetobacter sp. Natal-RN, 2015.
Variáveis independentes
qualitativas n (%)
Quantidade de Classes de Antibióticos Resistentes média dp p IC 95% Sexo Masculino 87 (56,49) 3,13 1,96 0,242 -1,02 0,26 Feminino 67 (43,51) 3,51 2,05 Uso de dispositivo intrainvasivo Sim (69,03) 107 3,56 1,83 0,027 0,10 1,56 Não 48 (30,97) 2,73 2,24 Coinfecção Sim 39 (25,49) 3,41 1,89 0,677 -0,89 0,58 Não (74,51) 114 3,25 2,05 Desfecho Clínico Óbito 64 (42,67) 3,83 1,6 0,002 0,34 1,55 Não óbito 86 (57,33) 2,88 2,15 Internação em UTI Sim 89 (58,55) 3,57 1,85 0,066 -1,28 0,42 Não 63 (41,45) 2,95 2,15 Tipo de Hospital Público 26 (16,77) 4,58 1,86 <0,001 0,71 2,34 Privado (83,23) 129 3,05 1,93 Colonização prévia Sim 9 (6,16) 3,11 1,69 0,677 -1,05 1,62 Não (93,84) 137 3,39 1,98
63 Ao avaliar a correlação entre resistência aos antibióticos (quantidade de classes de antibióticos resistentes) com as variáveis quantitativas (idade, quantidade de antimicrobianos utilizados anteriormente e quantidade de dispositivos intrainvasivos), verificou-se que houve uma associação estatisticamente significativa entre a presença de cepas resistentes a 3 ou mais antimicrobianos e as amostras provenientes de pacientes com maior quantidade de antimicrobianos utilizados previamente (p=0,007; IC 95% 0,41- 2,46) e naqueles com uso de maior quantidade de dispositivos invasivos
(p=0,001; IC 95% 0,46 – 1,70). Não houve correlação significativa entre
quantidade de classes de antibióticos resistentes e a variável idade (p=0,74). Através da análise entre as variáveis independentes qualitativas e a presença ou ausência de multirresistência, verificou-se que, qualitativamente, o tipo de hospital, o uso de dispositivos intrainvasivos, o desfecho clínico, a internação em UTI, o uso prévio de 3 ou mais antimicrobianos e o uso de dois ou mais dispositivos intrainvasivos são estatisticamente significativos para a presença de multirresistência, conforme tabela 12.
64
Tabela 12- Análise da presença e ausência de multirresistência com relação às
variáveis independentes qualitativas para as amostras clínicas de
Acinetobacter sp. Natal-RN, 2015.
Variáveis independentes qualitativas
Presença de
multiresistência multiresistência Ausência de
P
RP
n(%) n(%) (IC 95%)
Hospital Público Privado 22 (84,6) 84 (65,1) 45 (34,9) 4 (15,4) 0,05 1,3 (1,06-1,60) Dispositivos intrainvasivos Sim Não 82 (76,6) 24 (50,0) 25 (23,4) 24 (50,0) 0,001 1,53 (1,13-2,07) Coinfecção Sim Não 30 (76,9) 74 (64,9) 40 (35,1) 9 (23,1) 0,165 1,18 (0,95-1,47)
Desfecho Óbito Não óbito 54 (84,4) 48 (55,8) 10 (15,6) 38 (44,2) <0,001 1,51 (1,22-1,88) Colonização prévia Sim Não 96 (70,1) 6 (66,7) 41 (29,9) 3 (33,3) 1,00 0,95 (0,59-1,53)
Internação UTI Sim Não 56,3 (36,0) 68 (76,4) 21 (23,6) 28 (43,8) 0,008 1,36 (1,06-1,73) Sexo Masculino Feminino 58 (66,7) 47 (70,1) 29 (33,3) 20 (29,9) 0,646 0,95 (0,77-1,18)
Comorbidades ≥3 45 (73,8) 16 (26,2) 0,25 1,14
<3 61 (64,9) 33 (35,1) (0,92-1,40)
Antimicrobiano prévio ≥3 60 (77,9) 17 (22,1) 0,01 1,32
<3 46 (59,0) 32 (41,0) (1,06-1,65)
Qtde dispositivos invasivos ≥2 58 (77,3) 17 (22,7) 0,02 1,29
<2 48 (60,0) 32 (40,0) (1,04-1,60)
Trauma/cirurgia/queimaduras ≥2 8 (50,0) 8 (50,0) 0,09 0,71
<2 98 (70,5) 41 (29,5) (0,43-1,17)
Trauma/cirurgia/queimaduras Sim 54(62,8) 32 (37,2) 0,09 0,83
Não 52 (75,4) 17(24,6) (0,67-1,03)
Em relação às variáveis independentes qualitativas (setor do hospital coletado, sítio da coleta e tipo do hospital) para as amostras obtidas das superfícies hospitalares, o setor de coleta da amostra foi o único dado estatisticamente significante (p=0,001) para a presença de cepas multirresistentes. Conforme demonstra a tabela abaixo (Tabela 13) o que também foi corroborado com a categorização da variável presença de multirresistência bacteriana (Tabela 14).
65
Tabela 13- Relação entre a média da quantidade de classes de antibióticos
resistentes com as variáveis independentes qualitativas para as amostras de
Acinetobacter sp. das superfícies hospitalares. Natal-RN, 2015.
Variáveis independentes qualitativas n (%) Quantidade de Classes de Antibióticos Resistentes média dp p IC 95% Setor da coleta UTI 52 (59,77) 3,35 2,65 <0,001 1,58 3,40 Enfermaria/Apartamentos 35 (40,23) 0,86 1,61
Sítio da coleta (opção 1)
Piso, maçaneta e outros 44 (50,57) 1,95 2,50 0,156 -1,89 0,31
Bancada e maca 43 (49,43) 2,74 2,65
Sítio da coleta (opção 2)
Piso 40 (45,98) 2,12 2,55 0,467 -1,51 0,70 Outros 47 (54,02) 2,53 2,63 Tipo de hospital Público 35 (40,23) 2,11 2,64 0,499 -1,51 3,40 Privado 52 (59,77) 2,50 2,56
Tabela 14- Análise da presença e ausência de multirresistência com relação às
variáveis independentes qualitativas para as amostras de Acinetobacter sp. isoladas das superfícies hospitalares. Natal-RN, 2015.
Variáveis independentes qualitativas
Presença de
multiresistência multiresistência Ausência de
p
RP
n(%) n(%) 95%) (IC
Tipo de hospital Público 12 (34,3) 23 (65,7) 0,35 0,77
Privado 23 (44,2) 29 (55,8) (0,45-1,34)
Setor da coleta UTI 30 (57,7) 22 (42,3) <0,001 4,04
Enfermaria/aptos 5 (14,3) 30 (85,7) (1,74-9,39)
Sítio da coleta (opção 1)
Piso, maçaneta e
outros 14 (31,8) 30 (68,2) 0,11 0,652
Bancada e maca 21 (48,8) 22 (51,2) (0,38-1,11)
Sítio da coleta (opção 2)
Chão 14 (35,0) 26 (65,0)
0,36 0,78
66 6 Discussão
A Resistência bacteriana é um problema de saúde pública mundial, que ameaça à eficácia da terapia antibacteriana, e também desafia os esforços para o desenvolvimento de novos agentes terapêuticos (Li & Nikaldo, 2004). Organismos multirresistentes estão cada vez mais envolvidos no aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com infecções (Paterson, 2006, Waldvoge, 1999; Solomkin, 1996; Goldmann et al., 1996). A compreensão dos mecanismos de resistência utilizados pelos patógenos MDRs, especialmente para Acinetobacter são de fundamental importância para o controle da disseminação de genes de resistência e para o tratamento adequado com antimicrobianos (Lin & Lan, 2014). As características fenotípicas e moleculares de resistência em Acinetobacter foram estudadas em 242 amostras, recolhidas em 4 hospitais gerais, das quais 155 foram isolados clínicos e 87 foram isolados do ambiente hospitalar.
A frequência de isolamento de Acinetobacter observada nesse estudo foi elevada. Não existem muitos estudos que demonstrem a prevalência dessa bactéria no nosso país, porém, um estudo realizado por Garcia e colaboradores em 2013, revelou que a prevalência do Acinetobacter no Brasil ficava em torno de 21,3%. Já Barros e colaboradores em 2012, relatam uma percentual de 12,6% de prevalência para essa bactéria em um hospital público no Nordeste brasileiro. Esses dados demonstram que o percentual visto neste estudo está de acordo com a média relatada para o Nordeste e abaixo dos relatados para o Brasil.
Os sítios onde Acinetobacter foi mais frequentemente isolado, corroboram com aqueles obtidos por Rodriguez-Bano e colaboradores em 2004 que relatam como as principais localizações de infecção por Acinetobacter a secreção traqueal, o sangue e as feridas.
A sazonalidade das infecções por Acinetobacter foi demonstrada claramente à medida que houve uma quantidade bem maior de cepas recolhidas nos meses quentes do que nos meses frios, esse fato foi descrito em outros estudos (Castelo et al., 2014; Richet, 2012; McDonald, Banerjee,Jarvis,1999).
67 O piso e as bancadas de procedimentos foram os locais onde o
Acinetobacter foi mais isolado no ambiente hospitalar. Cepas isoladas nesses
locais apresentaram um perfil de multirresistência aos antimicrobianos testados. Isso é muito preocupante, principalmente quando se trata da bancadas de procedimentos, pois é nesses locais que os médicos colocam seus equipamentos (estetoscópio, termômetro, etc.). É também o local onde os enfermeiros colocam todo o material para a troca de curativos. Levando em consideração que essa bactéria pode permanecer por horas no ambiente (Donnell, 1999; Musa, Desai, Casewell, 1990), essa pode ser uma fonte significativa de transmissão dessa bactéria e consequentemente de IH. Um dado que fortalece isso nesse estudo é que as infecções de feridas representaram 22,1% das amostras e foi o terceiro maior espécime clínico em que Acinetobacter foi isolado. As disseminações de cepas de Acinetobacter multirresistentes aos antimicrobianos vêm sendo continuamente associadas à contaminação de equipamentos hospitalares (Correa et al., 2012; Giamarellou, Antoniadou, Kanellakopoulou, 2008). Esse fato se dá principalmente devido a alta capacidade de formação de biofilme por espécies de Acinetobacter (Longo, Vuotto, Donelli, 2014), e pela formação das chamadas células “dormentes” encontradas em raras bactérias Gram-negativas, mas observado em
Acinetobacter, que promove a capacidade de alguns isolados clínicos
sobreviverem durante um longo período de tempo sobre superfícies abióticas e sob condições extremas (Gayoso et al., 2013).
A análise descritiva dos dados dessa pesquisa mostraram que a maioria dos isolados clínicos de Acinetobacter foram oriundos de pacientes idosos com média de idade de 69,93%. Os idosos são os mais susceptíveis à infecção, pois o idoso em geral apresenta fatores que predispõem à infecção, como debilidade imunológica, presença de comorbidades e/ou doenças crônicas, tempo de internação prolongado, entre outros fatores, conforme demonstra Almeida e colaboradores em 2014.
Os resultados quanto a identificação dos isolados de Acinetobacter à nível de espécie mostraram que as três metodologias utilizadas (provas bioquímicas, espectrometria de massa- MALDI-TOF e pesquisa do gene
blaOXA51) apresentaram limitações na identificação desse microrganismo.
68 Alvarez, Culebras, Picazo, 2012; Murray et. al., 2007; Bernards et al., 1996). É sabido que a identificação manual, através de provas bioquímicas é insuficiente para a identificação desse gênero bacteriano (Ecker et al., 2006). Nesse estudo, observou-se que quase a totalidade das amostras foi identificada como
A. baumanni através do método manual, mostrando uma deficiência na técnica
para discriminar outras espécies diferentes.
Com relação ao método mais moderno, MALDI-TOF, que utiliza a espectrometria de massa como princípio, também não foi eficiente na identificação dos isolados de Acinetobacter, uma vez que, 13 amostras não foram identificadas a nível de espécie utilizando esse método e outras 17 não foram totalmente compatíveis com as provas convencionais utilizadas, principalmente quanto ao crescimento a 44ºC. Os scores apresentados pelo sistema MALDI-TOF foram altos para as espécies identificadas, o que pode demonstrar falha na identificação manual. Porém, algumas espécies do complexo ACB podem ter sido identificadas erroneamente por esse sistema. Um estudo realizado por Espinal e colaboradores em 2011, avaliando o uso da espectrometria de massa (MALDI-TOF) para diferenciar as espécies
A.baumannii, A.nosocomialis e A.pittii, mostrou que A. nosocomialis foi
identificado erroneamente como A. baumannii. Outros estudos também
observam falha nessa técnica de identificação (Sousa et al., 2014; Sedo et al., 2013).
O método que utiliza a pesquisa do gene blaOXA-51 se mostrou muito eficiente na identificação da espécie A. baumanni comparado às outras técnicas utilizadas nesses estudo. Esse gene foi detectado em 97,1% das amostras estudadas. Porém, foi detectado também em 26 amostras identificadas como pertencentes a outras espécies que não A. baumannii pelo sistema MALDI-TOF, indicando que esse gene não é exclusivo da espécie A.
baumanni e dessa forma não se mostrou adequado para a identificação dessa
espécie, nesse estudo. Outros estudos também observaram a presença do
gene blaOXA-51 em amostras de Acinetobacter “não baumannii” (Lee et al.,
2012; Lee et al., 2009 ). Isso demonstra que considerar a presença do gene
blaOXA-51 para identificar geneticamente a espécie de A. baumannii como se
fazia até pouco tempo atrás (Alsultan et al., 2009; Turton et al., 2006) não é mais segura, visto que, de acordo com Lee e colaboradores em 2011 e 2009, o
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blaOXA-51 vêm sendo transferido através de elementos genéticos móveis à
outras espécies do gênero.
Apesar da recente introdução do sistema de identificação MALDI-TOF o qual, sinalizava revolucionar os métodos de identificação de patógenos bacterianos, o mesmo não tem se mostrado muito eficaz na identificação de alguns patógenos (Guo et al., 2014; Espinal et al., 2011). A técnica genética que utiliza o sequenciamento do RNAr 16S de Acinetobacter associado aos genes rpoB ou gyrB parece ser a mais específica para a identificação de
Acinetobacter a nível de espécie (Silva & Corção, 2013; La Scola et al., 2006;
Yamamoto, 1999; Brahim, Gerner-Smidt, Liesack, 1997 ).
Dentre as técnicas de identificação utilizadas nesse estudo o MALDI- TOF foi a única que identificou espécies pouco comuns associadas a infecções como, por exemplo, A. radioresistens. Essa cepa foi encontrada causando bacteremia em um paciente idoso com Parkinson e Alzheimer. Só existe 1 relato na literatura associando essa espécie à bacteremia e foi descrita em 2001 por Visca e colaboradores, em um paciente HIV positivo.
De acordo com Silva em 2010, “A identificação correta das amostras de
Acinetobacter em nível de espécie permite o conhecimento da patogenicidade,
do perfil de resistência e dados epidemiológicos necessários a pesquisa, principalmente sobre as espécies menos comuns”, por essa razão, se faz primordial o estudo de metodologias mais acessíveis e específicas para a identificação de espécies de Acinetobacter e na não possibilidade de realizar técnicas genéticas como o sequenciamento, a associação entre métodos seria a melhor opção para a identificação correta.
O perfil de resistência aos antimicrobianos através da técnica do disco disfusão mostrou uma baixa sensibilidade às cefalosporinas e aos carbapenêmicos, com uma média de 69,2% e 59,5% de percentual de cepas resistentes, respectivamente. Cepas resistentes aos carbapenêmicos estão disseminadas em todo o mundo (Kim et al., 2014; Nhu et al., 2014; Park et al., 2013). Dados mundiais do SENTRY (Antimicrobial Surveillance Programme, 2001-2004 ) relatam taxas de resistência em isolados de Acinetobacter, superiores a 25% para imipenem e meropenem, 40% para cefepima e ceftazidima conforme relatam Gales, Jones e Sader em 2006. Dados mais recentes obtidos nos EUA mostram um perfil de resistência, de cerca de 52%
70 para aos carbapenêmicos e 75% para as cefalosporinas ( Mera et al.,2010) . O tratamento de infecções causadas por cepas de Acinetobacter com esse padrão de resistência é um grande desafio para os sistemas de saúde. As opções de tratamento estão cada vez mais limitadas o que gera um grande problema para o tratamento das infecções por essas cepas. Agentes potencialmente mais tóxicos tais como, as polimixinas, e medicamentos