0 20 40 60 80 100 120 140 N B N B N B N B
SoGoGn FMA N.Me EixoY
Medidas/Resiração
Na tabela 8 observou-se que:
1. a medida SNGoGn apresentou, tanto para o grupo de respiração nasal quanto para o de respiração bucal, valores médios estatisticamente maiores do que o valor padrão pois os valores observados da estatística t-Student foram significantes (p < 0,05) e que o valor médio do grupo de respiração nasal foi estatisticamente menor do que o do grupo de respiração bucal;
2. a medida FMA apresentou, relativamente ao valor padrão dessa medida, valor médio estatisticamente igual porque o valor de t- Student foi não significante (p > 0,05) para o grupo de respiração nasal e valor médio estatisticamente maior porque o valor de t- Student foi significante (p < 0,05) para o grupo de respiração bucal. O valor médio para o grupo de respiração nasal foi estatisticamente menor do que o do grupo de respiração bucal porque o valor do teste de t-Student foi significante (p < 0,05);
3. a medida N.Me apresentou , relativamente ao valor padrão dessa medida, valor médio estatisticamente maior porque o valor de t- Student foi significante pois (p < 0,05) para o grupo de respiração nasal e valor médio estatisticamente igual, porque o valor de t- Student foi não significante (p > 0,05), para o grupo de respiração bucal. O valor médio para o grupo de respiração nasal foi estatisticamente igual ao do grupo de respiração bucal porque o valor do teste de t-Student foi não significante (p > 0,05);
4. a medida Eixo Y apresentou, relativamente ao valor padrão dessa medida, valor médio estatisticamente igual porque o valor de t- Student foi não significante (p > 0,05) para o grupo de respiração nasal e valor médio estatisticamente maior porque o valor de t- Student foi significante (p < 0,05) para o grupo de respiração bucal. O valor médio para o grupo de respiração nasal foi estatisticamente menor do que o do grupo de respiração bucal porque o valor do teste de t-Student foi significante (p < 0,05).
6. DISCUSSÃO
A Síndrome da Respiração Bucal, por todas as alterações funcionais, estruturais, patológicas, posturais, oclusais e de comportamento que apresenta, necessita de atendimento multiprofissional.
A substituição do padrão nasal de respiração pelo bucal acarreta uma série de mudanças posturais e estruturais que seguramente acarretarão distúrbios neuromusculares, esqueléticos e dentários. Portanto, uma visão ampliada dos profissionais que se relacionam à respiração é fundamental para que se consiga não só um diagnóstico correto, como um plano de tratamento adequado a cada caso.
A interdisciplinalidade é, portanto, uma necessidade absoluta. O ortodontista, assim como todo cirurgião dentista, por sua própria natureza, tende a se isolar, fazendo com que o contato com outras profissões relacionadas acabe sendo minimizado.
Uma avaliação básica da Síndrome da Respiração Bucal deve ser feita inicialmente por três profissionais: Médico Pediatra, Odontopediatra ou Ortodontista e Fonoaudiólogo; juntando-se a estes um Otorrinolaringologista, Fisioterapeuta, Psicólogo e às vezes um Nutricionista, que deverão definir juntos a prioridade de atendimento segundo sua urgência para cada caso em particular.
O Ortodontista, por estar intimamente ligado tanto à prevenção como a correção desempenha um papel fundamental nessa equipe. Contudo é fundamental existir um respeito ético estabelecendo um limite para atuação das partes, fazendo disso uma verdadeira parceria.O diálogo além de unir esse grupo interdisciplinar, dilui dúvidas, diminui erros e enriquece cientificamente o grupo.
Assim conhecer e identificar as reais alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial provocadas pela obstrução das vias aéreas superiores e conseqüente estabelecimento de uma respiração bucal é de extrema importância para condução e desenvolvimento de um adequado plano de tratamento. Tão importante como saber destingüir as estruturas que não são alteradas por essa função adaptativa do sistema estomatognático. Com esse
objetivo o presente estudo pretendeu contribuir para um melhor entendimento e análise do crescimento craniofacial, uma vez que se trata de um assunto de extrema importância para Ortodontia, especialidade que trabalha e depende do conhecimento prévio ao tratamento das tendências e direções do crescimento da face.
Já no começo do século XX autores como ANGLE já se preocupavam com as modificações faciais provocadas pela obstrução das vias aéreas superiores, provocando um crescimento craniofacial anormal e desequilibrado.
O estudo realizado por SICHER (1947) afirmou que o crescimento do complexo craniofacial era predeterminado geneticamente, um padrão imutável semelhante ao dos ossos longos. A partir dos anos 50, estudos evidenciaram que o crescimento facial apresentava variações individuais bem mais numerosas e importantes que apenas a predeterminação genética não poderia prever. RICKETTS (1968) considerou que o fator hereditário é o fator primário para o desenvolvimento craniofacial, mas admitiu que fatores ambientais, tais como a respiração bucal, poderiam alterar esse desenvolvimento. Autores como RUBIM (1980); TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO (1987); compartilharam dessa teoria afirmando que apesar de muitas características faciais terem origem genética ou esquelética, podem ter sido influenciadas pelo meio ambiente e suas funções adaptativas. MOSS (1969) fundamentou a “Teoria da Matriz Funcional” que sumariamente pode ser resumida como “A função modela o órgão”, salientando o papel decisivo da respiração bucal (função) na alteração do crescimento e desenvolvimento do crânio e da face (órgão). Segundo LIMME (1993), a respiração bucal, pelo conjunto de seus componentes e devido ao seu caráter permanente pode, assim ser considerada uma verdadeira “matriz funcional” capaz de influenciar no crescimento das unidades esqueléticas. Entretanto autores como SMITH; GONZÁLES (1989) e BAUMANN; PLIKERT (1996) apesar de considerarem a respiração bucal uma importante causa de alterações no desenvolvimento facial, não descartam outras etiologias, salientado a necessidade de uma extensa avaliação clínica de cada caso para verificar a verdadeira causa da alteração.
Assim a respiração nasal é a única considerada fisiológica, pois a cavidade nasal esta preparada para receber, aquecer e filtrar o ar, conduzindo- o aos pulmões. Segundo GURGEL (2003), esse padrão respiratório garantirá
uma conformação craniofacial induzida pelo padrão morfogenético. De acordo com EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952); TULLEY (1973); RICKETTS (1968); STEELE; FAIRCHILD; RICKETTS (1968) e WHITE (1979), as causas da respiração bucal são múltiplas, sendo possível salientar: hipertrofia das conchas nasais, alergias, condições climáticas, rinite e sinusite crônica, hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, atresia coanal congênita,hábito residual,imitação, hábito de boca aberta,e posição dorsal da cabeça durante o sono. Se por algum motivo o indivíduo apresentar obstrução das vias aéreas superiores, irá complementar ou substituir a respiração nasal pela respiração bucal. SAADIA (1981) dividiu a etiologia das obstruções das vias aéreas superiores em congênita- hipertrofia das conchas, coanas atrésicas e narinas estreitas e adquirida ou desenvolvida, sendo as mais comuns, o desvio de septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides da nasofaringe, pólipos nasais, neoplasias, traumas e rinite alérgica. LEECH (1958) estudaram 500 pacientes submetidos a tratamento pela presença de obstrução nasal verificou que desses 19% foram classificados como respiradores bucais, sendo que 2/3 deles tinham problemas com adenóides e 1/3 apresentavam problemas alérgicos. Em relação a rinite alérgica RUBIM (1980) descreveu que através do controle da ingestão de proteínas estranhas ao organismo até os primeiros 6 meses de vida da criança, seria possível minimizar os quadros alérgicos, tornando, assim suas vidas, crescimento e desenvolvimento mais saudáveis.
Ainda a respeito da etiologia das obstruções das vias aéreas. Autores como MARTINS et al. (1989); LINDER-ARONSON (1970) descreveram a hipertrofia das tonsilas faringeanas (adenóides) como principal fator etiológico. JORGE; ABRÃO; CASTRO (2001) com o objetivo de avaliar a causa e o local da obstrução nasal verificaram que a hipertrofia dos cornetos estava presente em todos os pacientes avaliados e 66% desses apresentavam desvio de septo. Salientaram ainda que os fatores causadores da obstrução nasal poderiam ser múltiplos e localizados na bucofarínge, cavidade nasal ou nasofaringe. Para esse autor a hipertrofia das adenóides teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal.
Desde o nascimento a respiração, sendo um processo vital e elementar para o ser humano, constitui um estímulo constante e ininterrupto sobre o sistema estomatognático, portanto com grande influência sobre o crescimento
e desenvolvimento do terço médio da face. A respiração bucal, por ser uma função adaptativa do sistema estomatognático, promove alterações e desequilíbrios dentários e esqueléticos. Desde o início do século muitos autores avaliaram e descreveram as alterações causadas pela respiração bucal. ANGLE (1907) descreveu características de indivíduos que apresentavam respiração bucal como as seguintes: rosto alongado e estreito, olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados
e sulco nasolabial e nasogeniano profundos. SUBTENLY (1975) apud
BIZETTO et al. (2004) e VELLINI-FERREIRA (1999) descreveram essas mesmas características nos pacientes respiradores bucais chamando o conjunto dessas características de Face Adenoideana. THUROW (1975) verificou que indivíduos com tipos faciais diferentes podem apresentar obstrução da função respiratória (respiração bucal), discordando assim da idéia de que todo paciente respirador bucal tem face adenoideana e vice-versa.
ALCAZAR (2004) salientou que a respiração bucal pode levar a uma série de influências prejudiciais ao processo dinâmico de crescimento e desenvolvimento dentofacial. Essas influências são alterações compensatórias ao ajuste neuromuscular para o novo padrão respiratório.
O presente estudo teve por objetivo avaliar a influência da respiração bucal na tendência de crescimento e rotação mandibular. Para analisar a tendência de crescimento facial escolhemos algumas grandezas cefalométricas que constituem parte das análises cefalométricas Padrão USP e UNICAMP (FMA, NME, SNGoGn e Eixo Y), por serem ferramentas comumente utilizadas na clínica ortodôntica. Como ressaltou VELLINI-FERREIRA (1999) os dados fornecidos pelo cefalograma dão ao Ortodontista, meios eficientes para diagnosticar as anomalias e alterações encontradas no crânio e na face, entretanto, segundo MCNAMARA JR não se pode considerar cefalometria como uma ciência exata, devendo sempre ser analisada como uma linguagem válida na identificação e descrição de um conjunto de relações. Por outro lado ANDRADE; MAYOLO (2000) afirmaram que ângulos que envolvem a base do crânio (linha SN) não seriam bons indicadores de alterações craniofaciais uma vez que apresentam grande variabilidade e por estarem distantes da área bucal, estando assim pouco sujeitos a alterações ambientais.
BJÖRK (1955) em seus estudos demonstrou que o corpo da mandíbula sofre rotação durante o crescimento e que o tipo de crescimento da mandíbula correlaciona-se com o sentido de crescimento além, disso o formato da mandíbula é altamente característico do tipo de crescimento condilar. Segundo INTERLANDI (1968), as tendências de crescimento da face residem especialmente na mandíbula, o osso facial ortodonticamente mais importante. Essas tendências poderão ser antecipadas com aceitável grau de predição, combinados com a Análise de BJÖRK (1969). Portanto para avaliação da tendência de rotação mandibular foi empregado nesse estudo o Método Estrutural de Björk, método esse utilizado e defendido por MAIA; SILVA FILHO (1998) em seu estudo como um método de simples execução e de resultados confiáveis para determinação da tendência de rotação mandibular.
Existem na literaratura várias maneiras de se determinar o padrão respiratório dos indivíduos que constituem a amostra. PAUL; NANDA (1973) determinaram o modo respiratório utilizando uma mecha de algodão embaixo do nariz e na frente da cavidade bucal. Quando o algodão que estava embaixo do nariz se movimentava, o paciente era considerado respirador nasal, em caso contrário era considerado bucal. FIELDS et al. (1991) questionaram a falta de critério para definir o padrão respiratório. MOYERS (1987) preconizou a utilização de espelho próximo as narinas verificando assim se o espelho apresentava-se embaçados o que caracterizaria uma respiração nasal. KLEIN (1986); SIMAS-NETTA et al. (2004) e VIEIRA et al. (2005) utilizaram critérios essencialmente clínicos, tais como observação do selamento labial, além de preenchimento de um questionário respondido pelos pais, que contém informações que podem deduzir a uma respiração bucal, tais como baba noturna e ronco, método esse semelhante ao adotado na presente pesquisa, uma vez que mostrou-se ter uma aproximação clínica adequada. Porém segundo CARVALHO (2003) esses métodos tornam-se um pouco subjetivos, sendo de extrema importância uma “avaliação médica específica” para determinação do real padrão respiratório. Seguindo esse pensamento, nesse estudo todos os indivíduos considerados respiradores bucais pela anamnese, foram também submetidos a exame clínico otorrinolaringológico.
Muitos autores caracterizaram a alteração da direção do crescimento craniofacial como alterações que resultam de uma disfunção naso-respiratória.
BOSMA (1963); LINDER-ARONSON (1970 e 1979) destacaram que indivíduos respiradores bucais, por permanecerem longos períodos de boca aberta, alteram a direção de crescimento da mandíbula, apresentando uma rotação para baixo e para trás. LINDER-ARONSON (1970 e 1979) ainda mostrou em seus estudos que a obstrução nasofaringeana influencia significantemente a inclinação do plano mandibular com relação à base do crânio (aumento do ângulo cefalométrico) e o aumento da altura facial anterior inferior (AFAI) e altura facial total (NMe). Ainda sobre esse assunto ARNOLD apud CARVALHO (2003) afirmou que amígdalas hipertrofiadas podem provocar um deslocamento anterior da língua e conseqüentemente uma posição postural mandibular deslocada para baixo. Se a obstrução permanecer por meses, a musculatura se adapta a nova relação entre as bases ósseas, promovendo o estabelecimento dessa posição. HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973) através de uma amostra de macacos Rhesus salientaram que após nove meses de obstrução nasal, todos tornaram-se respiradores bucais e apresentavam aumento da altura facial e mudanças no formato da língua, pensamento compartilhado por WHITE (1979); RUBIM (1980); JOSEPH (1982). HARVOLD et al. (1981) induziram uma obstrução nasal em um grupo desenvolvendo assim uma respiração bucal. Com isso nesse grupo observaram-se características comuns tais como altura facial aumentada, excesso no plano mandibular e aumento do ângulo goníaco. MCNAMARA JR. (1981) verificou que a instalação de uma respiração bucal produz uma rotação no sentido horário e um aumento da divergência do plano mandibular sendo que após a eliminação da obstrução, essas alterações regrediram.
Das alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial, autores como BRESOLIN et al. (1983); ADAMIS; SPYROPOULOS (1983); VARGEVIK et al. (1984); LINDER-ARONSON; WOODSIDE; LUNDSTROM (1986); TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO (1987); MARTINS et al. (1989); BEHFELT; LINDER- ARONSON; NEANDER (1990); FRICKE et al. (1993) observaram aumento da altura facial e aumento do ângulo formado pela linha Sela-Násio e o Plano Mandibular (SNGoGn), o que representa uma maior inclinação do plano mandibular.
TURNE (1990) verificou em seu estudo que alterações no padrão respiratório de nasal para bucal promove adaptações funcionais e alterações
no crescimento e desenvolvimento craniofacial que incluíram aumento do ângulo goníaco, da altura facial total (NMe), do plano mandibular e conseqüentemente um desenvolvimento mais vertical da face. SANTOS-PINTO (1984), através de estudo cefalométrico de 50 jovens com o objetivo de verificar alterações nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com adenóide hipertrófica, obteve resultados que o fizeram concluir que: as medidas SNGn e SNGoGn, medidas que representam a tendência de crescimento facial apresentavam-se aumentadas, os planos Oclusal e Mandibular apresentam uma inclinação acentuada em relação a base do crânio, divergindo de posterior para anterior, há um posicionamento mais inferior e posterior do mento e o ângulo goníaco mandibular não sofreu alterações.
SINGER; MAMANDRAS; HUNTER (1987) compararam as
características craniofaciais e o potencial de crescimento de um grupo de respiradores bucais e nasais. Os respiradores bucais apresentaram curvatura antegonial profunda, ângulo NSGoGn e NSGn mais direcionados verticalmente. Os resultados obtidos em nosso estudo, quanto à tendência de crescimento facial, foi similar aos dos estudos discutidos acima, pois após a análise estatística pudemos afirmar que no crescimento Vertical, a respiração bucal ocasionou um percentual estatisticamente maior do que o ocasionado pela respiração nasal. As medidas cefalométricas NSGoGn, FMA e Eixo Y assim como demonstrado em diversos estudos apresentaram valores médios maiores do que seus valores padrões nos respiradores bucais. Entretanto a altura facial total representada pela medida NMe, em nossa pesquisa se apresentou dentro dos seus valores padrões.
Contrário a esses autores citados acima e aos resultados de nosso estudo, HANDELMAN; OSBORNE (1989) ao analisarem os resultados de seus estudos concluíram que a obstrução do espaço nasofaringeano parece não ter afetado o ângulo do plano mandibular. BAUMANN; PLIKERT (1996) concluíram que esse estudo não esclareceu uma correlação entre a respiração bucal, o desenvolvimento craniofacial e o tamanho da adenóide, determinando a influência dos fatores externos sobre os componentes genéticos dos indivíduos, que atuam diretamente no crescimento craniofacial. VIG (1998) considerou uma dificuldade de determinar até que ponto a respiração bucal
pode influenciar o desenvolvimento da face antes e após o crescimento. Apesar dos indivíduos que possuem essa obstrução apresentarem características comuns, tais como aumento da altura facial, ausência de vedamento labial, palato ogival, atresia maxilar, base do nariz e narinas estreitas, ainda são necessários, critérios que determinem uma relação estreita entre o padrão respiratório e a morfologia facial. TAKAHASHI et al. (1999) afirmou que a instalação de uma respiração bucal não poderia ser responsável por alterações no padrão de crescimento facial e que as pesquisas realizadas sobre respiradores bucais não são suficientes para determinar sua influência uma vez que apenas uma pequena porcentagem são verdadeiramente respiradores bucais totais. Seguindo a mesma linha de pensamento, MACEDO (2000) concluiu que o padrão respiratório dos indivíduos estudados, não influenciou a direção de crescimento do complexo facial, encontrando correlação com o selamento labial e a postura mandibular de repouso. FANTINI; ANDRIGHETTO (2004) após a análise dos resultados obtidos não se observou correlação significativa entre a diminuição do espaço nasofaríngeo, aumento da AFAI.
SIMA NETTA et al. (2004) avaliando o ângulo goníaco, SNGoGn e o Eixo Y concluíram que a altura facial anterior é maior e o índice de altura facial é menor no grupo de respiradores bucais do que no grupo dos respiradores nasais e as demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, quando os grupos foram comparados de acordo com o modo respiratório ou de acordo com o gênero, para estabelecer correta relação de causa e efeito entre o modo respiratório e as alterações na morfologia craniofacial, são necessários meios mais precisos de diagnóstico do modo respiratório, bem como mais estudos longitudinais.
LIMME (1993) concluiu que apesar de existir controvérsia sobre a influência da respiração bucal sobre o desenvolvimento facial inúmeros estudos comprovam alterações na direção de crescimento mandibular e aumento da altura facial ântero-inferior.
RUBIM (1987) afirmou que a característica mais freqüente na Síndrome
da respiração Bucal é o aumento do terço inferior da face e que isso se deve à uma rotação mandibular no sentido horário. PROFFIT (1993) relataram que para a instalação de uma respiração bucal seria necessário um abaixamento
da mandíbula, da língua e uma inclinação da cabeça para trás. Assim haveria um aumento da altura facial e extrusão dos dentes superiores-posteriores , fazendo com que a mandíbula girasse para trás e para baixo, pensamento defendido também por MARCHESAN; KRAKAUER (1996). Ainda sobre a rotação mandibular, TROTMAN et al. (1997) concluíram que a ausência de selamento labial é resultado da rotação mandibular no sentido horário e do aumento da altura facial anterior inferior (AFAI).
SANTOS-PINTO et al. (1993) com relação aos vetores de crescimento mandibular dos respiradores bucais, representados pelos ângulos NSGoGn e NSGn, observaram que é caracterizado por uma tendência de rotação mandibular no sentido horário, confirmando a ocorrência de um padrão de crescimento facial.
Com objetivo de estudar crescimento e desenvolvimento facial BORRERO; O´REILLY; CLOSE (1991) realizaram uma pesquisa para determinar uma relação entre dimensão vertical esquelética, crescimento da mandíbula, contorno da sínfise e contorno da borda mandibular em indivíduos do gênero masculino antes e depois do crescimento puberal. Foram utilizadas as seguintes medidas: altura da parte superior e inferior anterior da face, altura da sínfise, comprimento total da mandíbula, proporção entre altura e largura da sínfise e proporção entre a altura da parte superior e inferior da face. A dimensão vertical foi a única que apresentou diferença significante entre os grupos.
BREMEN; PANCHEZ (2005) realizaram um estudo que teve por objetivo aplicar o método estrutural de Björk na tendência de crescimento e rotação mandibular, para responder as seguintes perguntas: (1) O crescimento craniofacial hiperdivergente ou hipodivergente pode ser caracterizado por uma morfologia mandibular específica? (2) Hiperdivergência ou hipodivergência craniofacial severa é mais comum do que crescimento equilibrado? (3) A hiperdivergência ou hipodivergêcia craniofacial apresenta-se mais freqüente em indivíduos mais velhos? Dos 135 indivíduos, 95 exibiram ângulos do plano mandibular aumentado e 40 um ângulo diminuído. Em 14% dos indivíduos com ângulo mandibular aumentado a hiperdivergência craniofacial foi verificada em todos subitens da análise de Björk, mas em 19% dos indivíduos a hiperdivergência foi verificada em menos da metade dos itens. Em 63% dos
indivíduos com ângulo mandibular diminuído, a hipodivergência craniofacial foi reconhecida em todos os itens, entretanto em apenas 2,5%, a hipodivergência foi identificada em menos da metade dos itens.Não houve associação entre