A INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR

UNIARARAS

SABRINA CALAZANS LOBO E CAMPOS

A INFLUÊNCIA DO PADRÃO

RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE

CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR

ARARAS/SP DEZEMBRO/2005

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Centro Universitário Hermínio

Ometto

UNIARARAS

SABRINA CALAZANS LOBO E CAMPOS

CIRURGIÃ DENTISTA

A INFLUÊNCIA DO PADRÃO

RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE

CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR

Dissertação apresentada ao Centro

Universitário Hermínio Ometto –

UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Manuel Gomes

Tróia Júnior

e-mail: manueltroia@uniararas.br

ARARAS/SP DEZEMBRO/2005

DEDICATÓRIA

Ao meu pai José Francisco, exemplo de vida e profissional a seguir, e minha mãe Vera exemplo de dedicação, carinho e por ser a base dessa família. A eles não tenho palavras para agradecer todo esforço que fizeram para que eu chegasse até aqui

Ao meu querido marido, Júnior agradeço pelo amor, amizade e compreensão durante todo esse tempo que estamos juntos.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. Mario Vedovello Filho, pela oportunidade da realização desse trabalho.

Ao Professor Júlio Vargas Neto pela extrema colaboração e atenção dada a mim para realização desse estudo, meus mais sinceros agradecimentos

Aos professores Heloísa C. Valdrighi, Adriana S. Lucato, Eloísa M. Boeck, Sílvia A S.Vedovello e Úrsula A W. Vargas pelos ensinamentos e pela amizade que sempre me foram dispensadas.

Aos amigos do mestrado IV, agradeço pela união, pelo apoio, pelos ensinamentos e pela amizade verdadeira.

Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de nos aperfeiçoarmos nos estudos.

Ao Professor Ary Mendes pela grande colaboração na realização da análise estatística desse estudo.

À Professora Letícia Boari, Mestre em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo por compartilhar seus conhecimentos na área de Otorrinolaringologia sempre que preciso.

Á Professora Christiane Boari Brandina, Mestre em Fonoaudiologia pela Universidade de São Paulo por compartilhar conhecimentos e materiais nessa área.

Á Professora Sandra Maria Lobo pela revisão gramatical realizada nessa pesquisa.

Aos funcionários da Biblioteca da UNIARARAS pelo auxílio dispensado nas tarefas de levantamento bibliográfico.

Aos funcionários do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, Rosana e Cidinha, pelo carinho com que sempre fui tratada.

Aos funcionários da minha clínica particular pela compreensão e apoio nos momentos de ausência.

A todos que de uma forma ou de outra auxiliaram na elaboração desse trabalho, minha eterna gratidão.

RESUMO

Esse estudo foi realizado com o objetivo de verificar uma possível influência do padrão respiratório na tendência de crescimento facial e rotação mandibular. Foram examinadas 83 telerradiografias em norma lateral de indivíduos leucodermas, de ambos os gêneros, brasileiros, na faixa etária dos 7 aos 13 anos, portadores de maloclusão de Classe I ou II de Angle e nunca submetidos a tratamento ortodôntico prévio, selecionados do arquivo de documentações ortodônticas da clínica de Pós-graduação em Ortodontia do Centro Universitário Hermínio Ometto- UNIARARAS. Em seguida, os indivíduos foram reclassificados segundo o padrão respiratório em respiradores bucais e nasais, sendo 42 respiradores nasais e 41 respiradores bucais, considerando-se os considerando-seguintes critérios: Anamneconsiderando-se, obconsiderando-servação clínica da postura habitual dos lábios, e exame otorrinolaringológico. As medidas cefalométricas utilizadas para análise da tendência de crescimento da amostra foram NS.GoGn, FMA, NMe e Eixo Y . Foi aplicado também o Método Estrutural de Björk (Björk, 1965) para avaliação da tendência de rotação mandibular. Através desse estudo pudemos concluir que a presença da respiração bucal interfere na tendência de crescimento e de rotação da mandíbula, mostrando forte significância estatística entre a presença de respiração bucal e as medidas NSGoGn, FMA e Eixo Y além das características mandibulares ângulo goníaco (AG), chanfradura (Chan) e paralelismo entre os Planos Oclusal e Mandibular (PlMPLO) apresentarem-se desfavoráveis nesse grupo determinando uma tendência de rotação no sentido horário.

Palavras-chaves: Ortodontia / Respiração Bucal / Obstrução Nasofaringeana / Crescimento Facial

ABSTRACT

The purpose of this study was determined the influence of mouth breathing in facial growth and determination of mandibular morphology and rotation.It was examined 83 lateral cephalometric X-rays from subjects male and female, aged 7-13 years, with Angle Class I or II malocclusion. The sample was classified in 41 mouth breathing and 42 nasal breathing, considering a

questionary, answered for parents, clinical observation and

otorhinolaryngologists diagnosis.The cephalometric values used in this study, that determined the tendency of facial growth,were NSGoGn, FMA, NMe and Axis Y. It was also applied the Structural Method Of Björk (1965) do predict the tendency of mandibular rotation. The results showed that mouth breathing had influence in facial growth and mandibular rotation that became more vertical.

Keys-words: Orthodontics / Mouth breathing / Nasopharyngeal obstruction / Facial growth

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Desenho das estruturas anatômicas...53

Figura 2 – Pontos cefalométricos de interesse para esse estudo...54

Figura 3 – Ângulo NS.GoGn - inclinação da mandíbula em relação à base do crânio...56

Figura 4 – Eixo Y – Frankfurt e S.Gn – resultado vetorial de crescimento mandibular...56

Figura 5 – NMe - Altura Facial Total...57

Figura 6 – FMA - Plano de Frankfurt e Plano Mandibular- representa a inclinação da mandíbula com relação ao plano horizontal...57

Figura 7 – Inclinação do Côndilo mandibular...59

Figura 8 – Ângulo Goníaco...59

Figura 9 – Chanfradura Antigonial...60

Figura 10 – Morfologia da Sínfise...60

Figura 11 – Ângulo Interincisivo...61

Figura 12 – Paralelismo dos planos oclusal e mandibular...61

Quadro 1 – Análise Estrutural de Björk...62

Quadro 2 – Análise Estrutural de Björk – Interpretação...62

Quadro 3 – Identificação do paciente: R.V.M, 9 anos e 2 meses - Respirador Bucal...63

Gráfico 1

–

Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a tendência de rotação mandibular...66

Gráfico 2

–

Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a tendência de crescimento facial...69

Gráfico 3

–

Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação mandibular segundo a condição de favorabilidade...72

Gráfico 4

–

Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo grupo de respiração e valores t0 e de p...75

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

–

Critério utilizados para determinação do padrão respiratório...51

Tabela 2

–

Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a

tendência da rotação mandibular...66

Tabela 3

–

Valores de 2

o

χ e de p segundo a tendência de rotação

mandibular...67

Tabela 4

–

Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a

tendência de crescimento facial...68

Tabela 5

–

Valores de 2

o

χ e de p segundo a tendência de rotação

mandibular...69

Tabela 6

–

Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação

mandibular segundo a condição de favorabilidade...71

Tabela 7

–

Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação

mandibular segundo a condição de favorabilidade...73

Tabela 8

–

Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo

SUMÁRIO

Resumo...6 Abstract...7 Lista de Ilustrações...8 Lista de Tabelas...9 1. Introdução...11 2. Objetivos...14 3. Revisão da Literatura...15 4. Material e Métodos...49 4.1 Material...49 4.2 Métodos...50

4.2.1 Método de obtenção das telerradiografias...50

4.2.2 Método de determinação do padrão respiratório...50

4.2.3 Método de avaliação cefalométrica...51

4.2.4 Método de análise estatística...64

4.2.4.1 Planejamento Estatístico...64 5. Resultados...66 5.1 Análise Estatística...66 6. Discussão...77 7. Conclusões...89 Referências Bibliográficas...90 Anexos...98

1. INTRODUÇÃO

Até 1950, o crescimento do esqueleto craniofacial era tido como predeterminação genética, um padrão imutável, semelhante aos dos ossos longos. (SICHER, 1947).

As pesquisas experimentais, a partir dos anos 50, evidenciam que o crescimento facial apresenta variações individuais bem mais numerosas e importantes que apenas a predeterminação genética não poderia prever. VELLINI FERREIRA (1999) cita a teoria da matriz funcional fundamentada por MOSS (1969), relatando a influência genética dos tecidos moles sobre as estruturas com as quais se relacionam, o que, sumariamente, pode-se resumir como “a função modela o órgão”.

O crescimento e desenvolvimento da face, portanto, resulta da associação de fatores genéticos, metabólicos e extrínsecos (ambientais).

A estreita relação entre os fatores ambientais, assim como a obstrução das vias aéreas, e as variações indesejáveis na conformação da face têm sido demonstradas em diversos estudos.

A complexidade desses mecanismos envolvidos nos processos de crescimento e desenvolvimento, assim como a natureza de suas interações, às vezes individuais, e a latência necessária à sua exteriorização completa, explicam as dificuldades encontradas pelos pesquisadores nesse assunto.

Desde o nascimento a respiração, sendo um processo vital e elementar para o ser humano, constitui um estímulo constante e ininterrupto sobre o sistema estomatognático, portanto, com grande influência sobre o crescimento e desenvolvimento do terço médio da face.

A respiração nasal é a única respiração considerada fisiológica, pois a cavidade nasal esta preparada para receber, aquecer e filtrar o ar, conduzindo-o aconduzindo-os pulmões. Segundconduzindo-o GURGEL et al. (2003), esse padrãconduzindo-o respiratóriconduzindo-o garantirá uma conformação craniofacial induzida pelo padrão morfogenético.

Se por algum motivo o indivíduo apresentar obstrução das vias aéreas superiores, irá complementar ou substituir a respiração nasal pela respiração bucal. De acordo com EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952), as causas da respiração bucal são múltiplas, sendo possível salientar: hipertrofia das

conchas nasais, alergias, condições climáticas, rinite e sinusite crônica, hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, atresia coanal congênita, hábito residual, imitação, hábito de boca aberta,e posição dorsal da cabeça durante o sono.

A respiração bucal, por ser uma função adaptativa do sistema estomatognático, promove alterações e desequilíbrios dentários e esqueléticos. Desde o início do século muitos autores avaliam as alterações causadas pela respiração bucal. ANGLE considerou: “Das mais variadas causas das maloclusões, a respiração bucal é a mais potente, constante e variada em seus resultados... causando desenvolvimento assimétrico dos músculos, como dos ossos do nariz, maxila e mandíbula, e uma desorganização das funções exercidas pelos lábios bochecha e língua...a mandíbula fica posicionada para trás e tem falta de desenvolvimento, sendo geralmente menor que o normal em seu comprimento...”

A respiração, pelo conjunto de seus componentes e devido ao seu caráter permanente pode, assim ser considerada como uma verdadeira “matriz funcional” capaz de influenciar no crescimento das unidades esquelética, podendo levar a uma série de influências prejudiciais ao processo dinâmico de crescimento e desenvolvimento dentofacial. Essas influências são alterações compensatórias ao ajuste neuromuscular para o novo padrão respiratório.

Muitos autores, entre eles INTERLANDI (1999), afirmam que as tendências de crescimento da face residem especialmente na mandíbula, o osso facial ortodonticamente mais importante. Essas tendências poderão ser antecipadas com aceitável grau de predição, combinados com a Análise de BJÖRK (1969).

Considerando-se a grande procura de crianças e adolescentes por tratamento ortodôntico, que ainda apresentam potencial de crescimento é de grande importância que o ortodontista conheça antecipadamente as tendências de crescimento da face e as condições que levariam a uma alteração na direção desse crescimento. Desse modo poderá ser realizado um plano de tratamento mais adequado e conseqüentemente atingindo resultados mais satisfatórios.

Esses estudos acima citados direcionaram a linha de pesquisa do presente trabalho, que busca correlacionar características morfológicas da mandíbula com os padrões respiratórios e padrão de crescimento facial do indivíduo.

2. OBJETIVOS

Avaliando jovens leucodermas respiradores bucais e nasais, esse estudo se propõe a fazer uma investigação, no que se refere a:

• Influência do padrão respiratório na tendência de crescimento facial e na

rotação mandibular;

• Correlação entre características mandibulares (inclinação do

côndilo,chanfradura,ângulo goníaco, paralelismo entre os planos Oclusal e Mandibular e ângulo interincisivo) e o padrão respiratório.

3. REVISÃO DA LITERATURA

ANGLE (1907) apud KRAKAUER; GUILHERME (2000) descreveu como exemplo clássico da correlação entre obstrução das vias aéreas e crescimento anormal do crânio e da face as seguintes características, rosto alongado e estreito, olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados e sulcos nasolabial e nasogeniano profundos.

EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952) avaliaram os efeitos e a etiologia da respiração bucal. Esses autores verificaram que as causas da respiração bucal são múltiplas, tais como: desvios de septo nasal, condições climáticas, hipertrofia das tonsilas faringianas, alergias, sinusites e rinites crônicas, pólipos nasais, atresia coanal congênita, hábito residual, imitação, hábito de boca aberta e posição dorsal da cabeça durante o sono.Também enfatizaram o efeito da respiração bucal no sistema respiratório, nas estruturas bucais, no crescimento craniofacial e na saúde geral do paciente. Concluíram que a respiração bucal apresentava grande influência nos processos de crescimento crânio-facial e no desenvolvimento das maloclusões.

Estudos feitos por BJÖRK (1955), usando implantes metálicos em avaliações cefalométricas longitudinais demonstraram que o corpo da mandíbula sofre rotação durante o crescimento e que o tipo de crescimento da mandíbula correlaciona-se com o sentido de crescimento condilar e, além disso, que o formato da mandíbula é altamente característico do tipo de crescimento condilar.

LEECH (1958) estudou 500 pacientes que estavam sendo submetidos a tratamento por apresentarem obstrução nasal. Desses, 19% foram classificados como respiradores bucais, sendo que2/3 deles tinham problemas com adenóides e 1/3 apresentavam problemas alérgicos, rinites infecciosas ou desvios de septo. A altura facial em média era 3mm maior para o grupo com adenóide hipertrofiada.Mais de 60% dos respiradores bucais foram classificados como Classe I de Angle, 25% Classe II e 10% Classe III.

BOSMA (1963) afirmou que um dos fatores mais importantes na postura da cabeça é a manutenção das vias aéreas com adequado espaço respiratório.A posição da língua em relação à mandíbula e maxila, determina as

variações de diâmetro do espaço bucofaríngeo. O autor ainda destacou que indivíduos respiradores bucais, por permaneceram longos períodos de boca aberta, alteram a direção do crescimento da mandíbula, apresentando uma rotação para baixo e para trás.

FISH (1964) afirmou que a posição de repouso mandibular é identificada quando a respiração é a única função exercida pelas estruturas anatômicas adjacentes. A forma e a posição da língua influencia na postura da mandíbula durante a respiração, visto que a parede anterior da faringe constitui-se na própria superfície posterior dorsal da língua.

HAWKINS (1965) afirmou que a respiração bucal é, dentre outras,a alteração ambiental que mais comumente atua sobre o sistema estomatognático,e, talvez a que produza as conseqüências mais severas. Estima-se que 85% de todas crianças apresentam algum grau de insuficiência nasal e que 20% respiram habitualmente pela boca.

Avaliando a diminuição das vias aéreas, causadas pela hipertrofia da adenóide ou amígdalas, as alergias crônicas, pólipos nasais e defeitos estruturais do nariz, RICKETTS (1968) afirmou que isto pode causar uma respiração bucal crônica, resultando em alterações de tecidos moles e duros inclusive, a postura anormal da língua.Ainda considerou que o fator hereditário é o fator primário para o desenvolvimento craniofacial, mas fatores ambientais, como respiração bucal, podem alterar esse desenvolvimento.

Em pesquisas realizadas por STEELE; FAIRCHILD; RICKETTS (1968) avaliaram a relação entre a maloclusão e a presença de tonsilas faringeanas e palatinas hipertrofiadas. Foram avaliados as principais características presentes na Síndrome da Obstrução Respiratória, em pacientes submetidos à cirurgia de tonsilectomia, adenoidectomia e aqueles que haviam realizado a cirurgia. Clinicamente os pacientes apresentavam respiração bucal, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, mordida aberta anterior e interposição lingual durante a deglutição. Contudo, concluiu que não poderia esquecer do fator genético, pois era uma consideração básica para toda morfologia craniofacial e considerar também a influência do meio ambiente sobre o padrão respiratório e sobre a deglutição, que são necessários para um correto diagnóstico ortodôntico. Segundo os autores existe uma diferença no diagnóstico entre otorrinolaringologistas, pediatras e ortodontistas. Para os pediatras as cirurgias

para remoção das tonsilas são indicadas mais comumente quando havia o comprometimento da porção média do ouvido, entretanto deveriam ser muitas bem analisadas, pois, em muitos casos não seriam necessárias. Para os otorrinolaringologistas, a cirurgia é indicada baseando-se em observações superficiais, como repetidas infecções agudas, hipertrofias que causavam obstruções e presença de infecções crônicas. Sob o ponto de vista dos ortodontistas, o fator primário da obstrução na via aérea superior estava relacionada à localização e ao tamanho do tecido linfóide em relação à nasofaringe. Todavia, poderiam existir outros fatores locais obstrutivos tais como: desvio de septo nasal, rinite crônica, infecções recorrentes no trato respiratório superior, alergias, asma, pólipos, corpos estranhos, fraturas não reduzidas e tratamento cirúrgico de pacientes fissurados.

BJÖRK (1969) apresentou uma análise com o objetivo de avaliar a tendência de rotação da mandíbula - Análise Estrutural de Björk.Identificaram-se características estruturais da mandíbula como determinantes da rotação mandibular durante o seu crescimento. Essas características podem ser constatadas antes mesmo do traçado cefalométrico e incluem: (a) inclinação da cabeça do côndilo; (b) ângulo goníaco mandibular; (c) chanfradura antigonial; (d) morfologia da sínfise; (e) ângulo interincisivo e (f) paralelismo entre os planos mandibular e oclusal.

MOSS (1969) relatou que o desenvolvimento craniofacial é dependente do crescimento e função das matrizes funcionais. Funcionalmente, a cabeça é composta de várias funções interrrelacionadas: olfato, respiração, visão, digestão, fala, audição, equilíbrio e interação neural. Cada função se realiza por um grupo de tecidos moles apoiados ou protegidos por elementos esqueléticos. Em conjunto, os tecidos moles e os elementos esqueléticos relacionados a uma só função são denominados componentes funcionais cranianos. A totalidade dos elementos esqueléticos associados a uma só função se designa unidade esquelética. A totalidade dos tecidos moles associados a uma só função é denominada matriz funcional.Afirmou também que o crescimento e a manutenção dependem quase que exclusivamente, de uma matriz funcional relacionada. É o crescimento da matriz funcional que fornece força primária do crescimento: os ossos respondem secundariamente. Partindo da análise funcional, a mandíbula está composta de vários componentes funcionais. A

“teoria da matriz funcional”, diz que os tecidos moles da língua, lábios e bochechas trabalham como fatores diretos na posição de equilíbrio dos dentes. Entretanto o autor também salientou o papel de fatores indiretos, tais como a respiração, mastigação, fonação, considerados por ele fatores de controle de crescimento facial.

Em um estudo realizado em 1970, LINDER-ARONSON, com objetivo de avaliar se a adenóide estava associada à respiração bucal e se a posição da língua abaixada é mais comum nesses indivíduos comparados àqueles que apresentam respiração bucal, mostrou que a obstrução nasofarigeana influencia significativamente a inclinação do plano mandibular com relação à base do crânio( aumento do ângulo cefalométrico). Foi utilizada uma amostra de 162 crianças divididas em cinco grupos: 37 respiradores nasais; 33 com

pequena hipertrofia adenoideana; 11 com hipertrofia severa; 21

adenoidectomizados por problemas de otites médicas recorrentes e 60 com adenoidectomias; por problemas obstrutivos respiratórios. Este estudo demonstrou que a respiração bucal como fator intermediário, esta diretamente relacionada às mudanças de postura da língua, da mandíbula e outros músculos faciais responsáveis pelas alterações dentofaciais. O autor ainda destacou, que se a boca permanece por um longo período de tempo aberta, o crescimento da mandíbula apresenta-se mais com uma rotação para baixo e para trás do que nos pacientes com postura normal.

Utilizando-se de uma amostra constituída por telerradiografias em norma lateral de indivíduos de ambos os gêneros que foram divididos em dois grupos – respiradores nasais e bucais, FEO et al. (1972) analisaram as possíveis diferenças esqueléticas entre os dois grupos.Observaram com essa pesquisa, que nos respiradores bucais a dimensão antero-posterior do assoalho da área nasal encontrava-se diminuída.

HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973) avaliaram se o tônus muscular influenciava na distância entre as arcadas, se a mudança do padrão respiratório de nasal para bucal causava desequilíbrio entre os músculos da face; se a falta de contato entre os dentes e a língua influenciava a posição destas estruturas e se a manutenção da respiração bucal ocasionava falta de contato entre os dentes e a língua. Para isso foi utilizada uma amostra de 18 macacos Rhesus (Macaca mulatta), agrupada em parceria - um animal do

grupo controle e outro do grupo experimental, cujo nariz havia sido obstruído por um plug de silicone. De todos os animais foram realizadas radiografias cefalométrica, modelos de gesso e pesagem corporal em intervalos de três meses durante quinze meses de experimento. Após analisarem os resultados, salientaram que depois de nove meses algumas características eram comuns aos macacos do grupo experimental, que apresentavam aumento da altura facial, diminuição da distância intercaninos superiores e inferiores, diminuição da relação transversal da maxila, mudança no formato da língua e todos se tornaram respiradores bucais, embora entre eles não fosse idêntico o padrão respiratório. No entanto, concluíram que a mudança do padrão respiratório de nasal para bucal alterava a distância entre as arcadas, e que a manutenção da respiração bucal interferia na morfologia harmônica das estruturas bucais.

PAUL; NANDA (1973) utilizaram uma amostra de 100 pacientes do gênero masculino, que foram divididos em respiradores nasais e bucais.A seleção do padrão respiratório foi realizado através de uma mecha de algodão colocado embaixo do nariz e na frente da cavidade bucal. Quando o algodão estava embaixo do nariz, e esse movimentava-se o paciente era considerado respirados nasal.

TULLEY (1973) apresentou o conceito de silêncio elétrico, verdadeira posição onde ocorre repouso mandibular, uma vez que a posição mandibular habitual necessita de atividade muscular para sua manutenção.Esta posição requer esforço sensorial contínuo para manutenção da postura.Nos indivíduos com competência labial a posição mandibular de repouso com silêncio elétrico é obtida com o selamento anterior dos lábios. Os indivíduos que não apresentam selamento labial (por exemplo, os respiradores bucais), não apresentam contato entre eles quando a mandíbula encontra-se em repouso.O rompimento do selamento labial ocasiona a queda da mandíbula de 1 a 2 milímetros. Ao forçar contato labial, a mandíbula deixa a posição de repouso e passa para uma posição habitual postural.

Em novo estudo ARNOLD apud CARVALHO (2003) descreveu que a musculatura e a posição de repouso mandibular constituíam fatores importantes no desenvolvimento da oclusão dentária. A obstrução nasal induz a um posicionamento mandibular mais inferior, facilitando a respiração bucal. Para o autor, as amígdalas hipertrofiadas e a obstrução da via aérea superior,

causam um aumento do tônus do Pterigóideo lateral, do Milo-hióideo e do Digástrico, músculos depressores da mandíbula.Paralelamente, observa-se um relaxamento dos músculos Temporal, Masseter, Pterigóideo interno e músculos elevadores da mandíbula.A relação postural entre as bases ósseas e as estruturas anatômicas que estão relacionadas são passivas, pois não existem pressões ou tensões acentuadas sobre os músculos. Por exemplo, macroglossia ou amígdalas hipertrofiadas podem provocar um deslocamento anterior da língua e conseqüentemente uma posição postural mandibular deslocada para baixo. Além disso, a postura se adapta à necessidade respiratória, proporcionando uma passagem aérea sempre desobstruída. Se a obstrução permanecer durante meses, a musculatura se adapta à nova relação entre as bases ósseas, romovendo o estabelecimento dessa posição. Segundo ele, alguns trabalhos demonstram que a reinserção muscular é um importante fator no processo de adaptação às mudanças na relação entre as bases ósseas. A possível influência dessas mudanças no crescimento não é ainda bem conhecida. Uma discreta variação postural pode ser suficiente para modificar a ação da matriz muscular.

SUBTELNY (1975) apud BIZETO et al. (2004) concluiu após pesquisar na literatura que as faces adenoideanas apresentavam como características: lábio inferior evertido, lábio superior curto, olheiras, face estreita e manutenção da boca aberta. Esse autor também afirmou que, apesar de muito usadas pelos ortodontistas para avaliar a presença de amígdalas hipertrofiadas, as telerradiografias em norma lateral da cabeça não forneciam informações tridimensionais desse tecido.

THUROW (1975) através de estudos clínicos verificou que indivíduos com tipos faciais diferentes podem apresentar obstrução da função respiratória (respiração bucal), discordando assim da idéia de que todo paciente respirador bucal tem face adenoideana e vice-versa.

BECKER; COCARO; CONVERSE (1976) definiram a curvatura antegonial como uma concavidade na superfície inferior, em seguida do ângulo goníaco. A etiologia dessa concavidade esta associada a desordens congênitas e adquiridas, tendendo a ser mais longa nos estados congênitos do que nos adquiridos e o ramo ascendente mandibular apresenta um ângulo mais obtuso com o corpo.

Em um estudo utilizando os dados armazenados pelo Conselho de Pesquisa Infantil de Denver (USA) HANDELMAN; OSBORNE (1976) acompanharam anualmente indivíduos desde o primeiro ano de vida até os dezoito anos, através de telerradiografias. O objetivo da pesquisa era avaliar o desenvolvimento do tecido adenoideano, o padrão de crescimento da nasofarige e a capacidade de fluxo da via aérea. Os autores utilizaram uma amostra composta por 12 indivíduos, sendo metade do gênero masculino e metade do gênero feminino, independente do tipo de maloclusão e do padrão respiratório apresentado nos quais foram ou não realizadas cirurgias desobstrutivas. Ao analisarem os resultados, puderam verificar que (1) para ambos os gêneros o crescimento desenvolvimento facial aconteceu dentro dos padrões normais (2) o espaço aéreo da nasofaringe aumenta na adolescência devido à involução natural do tecido adenoideano, (3) a obstrução do espaço nasofaringeano parece não ter afetado o ângulo do plano mandibular.

HOLMBERG; LINDER-ARONSON (1979) salientaram a importância para Ortodontia de se avaliar a função respiratória e sua influência no desenvolvimento facial e da oclusão.O método utilizado pelos autores foi a telerradiografia em norma lateral. A amostra foi constituída de 162 crianças entre 6 e 12 anos de idade, sendo 40% do gênero feminino e 60% do gênero masculino. Para analisar o tamanho da via aérea nasal de cada paciente foi utilizada, além da telerradiografia, a rinoscopia posterior e, para medir o fluxo nasal, foi realizada a rinomanometria posterior ativa.

LINDER-ARONSON (1979) utilizou uma amostra composta por de 81 indivíduos respiradores bucais (com adenóides hipertróficas) onde a remoção das adenóides foram realizadas comparando com um grupo similar que não apresentavam obstruções nasais.Os resultados demonstraram que os respiradores bucais apresentavam características comuns, tais como: aumento da altura facial ântero-inferior e total, profundidade sagital menor da nasofaringe, posição lingual mais inferior. Após a remoção das adenóides constataram uma normalização da profundidade sagital da nasofaringe e da inclinação do plano mandibular em relação à maxila. O autor também afirmou “Se a boca é mantida aberta durante um longo período de tempo é possível que haja uma rotação mandibular para baixo e para trás. Estes resultados

claramente suportam a teoria de que distúrbios na respiração nasal podem afetar tanto a morfologia facial como a dentição”.

WHITE (1979) mostrou que a respiração bucal prolongada por afetar o crescimento craniofacial era de grande interesse para os cirurgiões-dentistas. O autor ainda salientou que a respiração bucal poderia resultar em estreitamento do arco superior, alta incidência de mordida cruzada posterior, incisivos inferiores retroinclinados, diminuição da largura transversal da nasofaringe, aumento da altura facial e rotação posterior da mandíbula.

DIAMOND (1980) revisando a literatura, encontrou vários autores relacionando deformidades dentofaciais e esqueléticas com padrão respiratório bucal, que podem ser parciais ou totais, e levam a uma adaptação fisiológica contínua resultando em inúmeras variações morfológicas do complexo craniofacial.

A relação entre o complexo craniofacial e a mandíbula foi descrita por RUBIM (1980) afirmando que essa relação seria influenciada, em parte, pela função dos músculos elevadores, e que um dos fatores atuantes nestes músculos seria a posição de repouso da mandíbula, que por sua vez poderia ser influenciada pelo padrão respiratório. Um padrão respiratório bucal prolongado resultaria em um abaixamento da mandíbula para permitir a passagem do ar para boca. O autor também demonstra a importância do ortodontista reconhecer os sinais precoces do desenvolvimento da Síndrome da face longa e encaminhar o paciente para os especialistas, com sugestões apropriadas para proporcionar um crescimento facial favorável e saudável. Aos doze anos de idade, idade na qual, muitos tratamentos ortodônticos são realizados, já ocorreu 90% do crescimento facial.Algumas características faciais, que antes eram consideradas de origem esquelética ou genética, podem ter tido sua origem influenciada pelo meio ambiente.

SUBTELNY (1980) observou que se ocorrer obstrução, e esta for suficiente para impedir a passagem de ar pelas vias aéreas superiores, o resultado poderia ser uma adaptação para o modo respiratório pela boca, e esta respiração bucal poderia causar adaptações posturais das estruturas na região da cabeça e do pescoço, assim como ocorrer mudanças nas posições dos maxilares e desenvolvimento de maloclusão.

Realizando estudos em macacos para avaliar a relação entre a obstrução nasal e distúrbios no desenvolvimento facial, HARVOLD et al. (1981) induziram a obstrução das vias aéreas superiores, desenvolvendo nesse grupo uma respiração bucal.Assim, nesse grupo observaram algumas características comuns, tais como altura facial aumentada, dimensão transversal da maxila e mandíbula diminuídas, mordida cruzada posterior, excesso no plano mandibular e aumento do ângulo goníaco. Os autores também concluíram que a respiração bucal nos seres humanos também pode causar vários sintomas, indo do normal até alterações esqueléticas e dentais.

MCNAMARA JR. (1981) apresentou casos clínicos com face adenoideana associadas à respiração bucal e inclinação acentuada do plano mandibular comparando com casos que apresentavam padrão normal de crescimento, com o objetivo de avaliar algumas relações entre a respiração bucal prolongada e o crescimento craniofacial. Um dos casos apresentados pertencia a um paciente do gênero masculino, com 7 anos e 2 meses de idade, com obstrução nasal, relação Molar de Classe I, comprimento do arco superior e inferior diminuído, mordida aberta anterior, tendência de mordida cruzada posterior e biprotrusão alveolar. Cefalometricamente apresentava uma relação maxilo mandibular de Classe III. A altura facial anterior apresentava um excesso de ao menos 10 mm, a maxila estava retrognata em relação à base do crânio. A mandíbula retrognata produzia uma rotação no sentido horário, indicando um padrão de crescimento vertical. Foi realizada remoção das adenóides, e após um ano foi verificado fechamento espontâneo da mordida aberta, normalização das dimensões transversais entre a maxila e mandíbula, diminuição da altura facial anterior e do plano mandibular. Em todos os casos demonstrou-se a relação que existe entre as alterações da função respiratória e sua influência no padrão de crescimento craniofacial.

Estudando as causas da obstrução das vias aéreas SAADIA (1981) classificou-as por sua origem de congênitas e adquiridas.Entre as causas congênitas podemos citar: narinas estreitas, conchas nasais aumentadas e coanas atrésicas. Em relação às causas adquiridas ou desenvolvidas, as mais comuns eram: desvio do septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides da nasofaringe, pólipos nasais, neoplasias, rinites alérgicas, traumas e fatores iatrogênicos.Ainda segundo o autor, a incidência de obstrução nasal chegava a

85% das crianças, e a persistência da respiração bucal poderia ocasionar alterações na morfologia esquelética e facial.

WEBERZ; PRESTON; WRIGTH (1981) apresentaram a relação entre o padrão respiratório, a postura da cabeça e a morfologia craniofacial.

A presença de obstrução da cavidade nasal em 85% das crianças, também foi observada nos estudos de JOSEPH (1982). Esse autor afirmou que a respiração bucal na infância causa desenvolvimento severo da maloclusão e de deformidades faciais.Características como face adenoideana, ângulo do plano mandibular aumentado, abaixamento da língua, deglutição com pressionamento da língua, altura facial inferior diminuída, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, olheiras, diminuição da largura transversal do complexo craniofacial, alteração da postura da cabeça, hiperplasia gengival e ocasionalmente bruxismo e língua geográfica.

QUINN (1983) através de experiências clínicas em animais concluiu que as deformações no complexo dentofacial são resultado do desequilíbrio neuromuscular facial causado por distúrbios respiratórios, tais como a respiração bucal. Daí a grande importância do diagnóstico e tratamento precoce desses distúrbios

BRESOLIN et al. (1983), em seus estudos consideraram limitados os dados que confirmam a relação entre respiração bucal e alterações no padrão facial. Foi utilizada uma amostra composta por 45 jovens norte-americanos, de ambos os gêneros, com idades entre 6 e 12 anos, das quais 30 possuíam respiração bucal e 15 respiração nasal.Após analisar os resultados obtidos verificaram que a altura facial anterior total foram levemente maiores nos respiradores bucais. A grandeza angular formada pela linha Sela-Násio e o plano mandibular maior nos respiradores bucais. Entretanto segundo os autores seria necessária a realização de estudos longitudinais, para avaliar se essas alterações são reais.

ADAMIS; SPYROPOULOS (1983) analisaram o efeito da obstrução nasal causada por hipertrofia das adenóides na posição da língua, da mandíbula e do osso hióide.Os autores compararam 56 crianças na faixa etária dos 9 anos com oclusão “ideal”, face harmônica e sem obstrução nasal, com 51 crianças respiradoras bucais ( adenóides hipertróficas), de mesma idade e maloclusão de Classe I. Como resultados, observaram nos respiradores bucais

aumento na altura facial ântero-inferior, posicionamento lingual mais anterior e inferior e maior inclinação do plano mandibular.

SANTOS-PINTO (1984) realizou um estudo cefalométrico de 50 jovens, de ambos os gêneros, com idades entre 9 e 14 anos, portadores de maloclusão de Classe I e II de Angle, com o objetivo de analisar alterações nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com adenóide hipertrófica. Metade dos pacientes apresentavam espaço nasofaringeano livre de qualquer obstrução, e a outra metade apresentavam redução desse espaço. Através de medidas cefalométricas angulares e lineares foram realizadas comparações referentes à posição e forma de estruturas craniofaciais, dentárias e faringeanas.Na análise dos dados obtidos, observaram: (1)medidas maiores para as medidas cefalométricas SN.Gn e SN.GoM (medidas que representam a tendência de crescimento facial), dentre outras, nos pacientes portadores de adenóide hipertrófica; (2)há retrusão da maxila e mandíbula em relação à base do crânio; (3)os planos oclusal e mandibular apresentam uma inclinação acentuada em relação à base do crânio, divergindo de posterior para anterior; (4)há um posicionamento mais inferior e posterior do mento; (5)a altura facial anterior encontra-se aumentada; (6)há uma menor curvatura ou inclinação da parede faringiana posterior; (7)não ocorrem alterações no ângulo da base do crânio; (8)o ângulo goníaco mandibular não sofre alterações.

VARGEVIK et al. (1984) avaliando uma amostra formada por oito macacos que tiveram a respiração nasal obstruída com a colocação de plugs de silicone, estudaram as mudanças ocorridas no padrão neuromuscular, dentária, e esquelética provocada por essa obstrução. As primeiras alterações foram observadas logo após a obstrução e conseqüente respiração bucal. Outras mudanças foram observadas até dois anos após a retirada dos obliteradores. Os autores concluíram que as alterações no padrão neuromuscular eram resultantes das alterações posturais da língua, mandíbula e lábio superior. O ângulo SN.GoGn e a AFAI encontravam-se aumentadas, entretanto após a retirada dos obliteradores (período controle) algumas dessas alterações foram revertidas. Foram observadas também, alterações em tecidos moles. No período controle alguns animais apresentaram a manutenção dos lábios separados e mandíbula rebaixada.

MCNAMARA JR. (1984) afirmou que o posicionamento lingual é muito importante para o diagnóstico de algumas maloclusões, tais como mordida cruzada dentoalveolar, biprotrusão e no prognatismo mandibular.Verificou-se que a posição anterior da língua estava freqüentemente associada com amígdalas hipertrofiadas e respiração bucal.

Modificando o padrão respiratório de trinta adultos respiradores bucais por curtos períodos de tempo (30 minutos), para uma respiração bucal, HELLSING et al. (1986) analisaram a postura da cabeça e da mandíbula, à distância interoclusal, além das atividades posturais musculares mastigatórias e cervicais através de eletromiografias. Como resultado, observaram que a respiração bucal, como função compensatória promove a extensão da cabeça e o abaixamento da mandíbula, sendo fatores determinantes na morfologia craniofacial e no crescimento do indivíduo portador de obstrução nasal por um longo tempo.

KLEIN (1986) selecionou 106 pacientes em fase de pré-tratamento ortodôntico com sinais clássicos da Síndrome da face longa provocada por adenóide. Foi realizada anamnese com os pais, exame clínico e de modelos, fotografias e telerradiografias em norma lateral. Realizou-se uma análise estatística para avaliar a influência entre os sinais da Síndrome da face longa, a história do tratamento e com o padrão respiratório. Concluíram que a obstrução da respiração nasal poderia alterar o desenvolvimento craniofacial.

Tentando comprovar se existia modificação da direção de crescimento mandibular após a remoção das adenóides LINDER-ARONSON; WOODSIDE; LUNDSTROM (1986) realizaram um estudo durante cinco anos após a adenoidectomia em 75 crianças (38 pós-adenoidectomias e 37 respiradoras bucais) com idades entre 7 e 12 anos. Foram realizados traçados cefalométricos, modelos de gesso e rinomametria posterior ativa durante 5 anos, uma vez ao ano. Comparado ao grupo controle o grupo adenoidectomizado inicialmente apresentou AFAI significantemente maior, mandíbulas mais retro-inclinada e ângulo do plano mandibular aumentados. Os autores também concluíram que o restabelecimento de um crescimento horizontal estava associado à adenoidectomia.

WEIMERT (1986) verificou que dentre 1100 pacientes encaminhados à sua clínica por ortodontistas a maioria apresentava obstrução das vias aéreas

superiores. Verificou-se também que todos os pacientes que apresentavam respiração nasal, todos também respiravam pela boca, mesmo que por períodos intermitentes.

SINGER; MAMANDRAS; HUNTER (1987) associaram características morfológicas da mandíbula e padrões de crescimento mandibular. Foram avaliados telerradiografias de 50 pacientes tratados ortodonticamente sendo 25 com curvatura antegonial mandibular profunda e 25 com curvatura rasa, comparando as características craniofaciais e o potencial de crescimento

desses dois grupos.Aqueles que mostravam curvatura acentuada

apresentavam maior retração mandibular, com corpo curto, pequena altura do ramo e ângulo goníaco maior do que os casos com curvatura rasa. A altura facial anterior inferior encontrava-se aumentada no primeiro grupo e NS.GoM (ângulo mandibular) e NS.Gn (eixo facial) estavam mais direcionados verticalmente.

BERKINSHAW; SPALDING; VIG (1987) por considerarem o assunto controverso enfatizaram a importância de estudar a influência do meio ambiente na função respiratória e desse sobre o crescimento craniofacial.

Nos estudos de MEREDITH (1987) os pacientes dolicofacias, respiradores bucais e com deficiência neuromuscular, apresentam maior susceptibilidade a desenvolver Síndrome da face longa, enquanto pacientes com hipertrofia da língua e tonsilas e respiração bucal seriam mais susceptíveis a desenvolver prognatismo mandibular.

RUBIM (1987) afirmou que a característica mais freqüente na Síndrome da face longa é o aumento do terço inferior da face e que esse nome foi dado devido à rotação mandibular no sentido horário.

TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO (1987) avaliando uma amostra de 50 crianças (25 respiradoras bucais e 25 nasais) observou no sentido vertical o aumento AFAI, NS.GoM nos respiradores bucais. Evidenciou-se também que os efeitos da respiração bucal expressava-se primeiramente no sentido vertical, e que o relacionamento antero-posterior seria determinado principalmente por fatores genéticos.

TIMMS; TRENOUTH (1988) realizaram um estudo com a finalidade de correlacionar a resistência do fluxo aéreo nasal com algumas medidas lineares e angulares obtidas a partir de cefalogramas de telerradiografias em norma

lateral de 47 pacientes, sendo 21 do gênero masculino e 26 do gênero feminino. Não houve diferença estatisticamente significante nos parâmetros entre os gêneros. O ângulo formado pelos planos maxilar e mandibular, à distância palato-língua, e o índice facial demonstraram uma correlação positiva com a resistência nasal, a profundidade do palato demonstrou uma correlação negativa.

Avaliando 71 pacientes que apresentavam dificuldades respiratórias e analisando a morfologia craniofacial e padrão facial CHENG (1988) analisou os efeitos da deficiência respiratória no desenvolvimento da face de crianças em crescimento. A amostra foi dividida em dois grupos de igual número. O grupo com deficiência respiratória demonstrou combinações e características de deformidades craniofaciais, face adenoideana e maloclusões. Assim o reconhecimento precoce desses padrões faciais , como síndrome da face longa, pode ser utilizado para identificar os indivíduos com comprometimento da respiração, os quais têm uma provável tendência a desenvolver certos tipos de maloclusão e alteração craniofacia.

Segundo SMITH; GONZÁLES (1989) a obstrução das vias aérea superiores resultaria em respiradores bucais que poderia ocasionar alterações no crescimento craniofacial. Entretanto apesar de considerarem a respiração bucal uma importante causa de alterações no desenvolvimento facial, os autores não descartam outras etiologias.Assim seria necessária uma extensa avaliação clínica para verificar a verdadeira causa da alteração assim como um tratamento multidisciplinar envolvendo pediatra, odontopediatra, ortodontista e otorrinolaringologista.

Estudando o contorno mandibular em crianças antes e após a adenoidectomia e comparando com um grupo controle KEER; MCWILLIAN; LINDER-ARONSON (l989). Foi observado que o grupo experimental após a cirurgia apresentaram um crescimento mandibular mais horizontal, uma rotação posterior da mandíbula e alguma reversão da tendência inicial.

Com o objetivo de avaliar a influência da hipertrofia amigdaliana com alterações no crescimento e morfologia facial, MARTINS et al. (1989) realizaram um estudo cefalométrico em 120 pacientes com idades entre7 e 10 anos, sendo que metade apresentava amígdalas normais e a outra metade hipertrofiadas. O ângulo NS.GoM apresentou-se significantemente aumentado

demonstrando tendência de crescimento vertical. A AFAI também foi influenciada pela presença de amígdalas hipertrofiadas. Esses dados foram considerados semelhantes aos encontrados na literatura.

HARTGERINK; VIG (1989) desenvolveram um estudo em 38 pacientes ortodônticos e em 24 não tratados ortodonticamente (grupo controle), com idades entre 8 e 14 anos. Foram realizadas associações de avaliações estatísticas entre a altura facial anterior inferior-AFAI, postura labial, padrão respiratório e resistência nasal, antes da expansão, após uma semana e depois de 9 a 12 meses. Concluiu que a postura labial não estava relacionada com resistência nasal, mas sim com o padrão respiratório. Observou que não houve nenhuma correlação significativa entre AFAI e resistência nasal; a AFAI estava aumentada no grupo com postura labial aberta. Nenhuma correlação entre percentual de respiração nasal e AFAI foi constatada; os indivíduos com aumento da AFAI não apresentavam maior resistência nasal ou um componente oral maior de suas respirações do que em indivíduos com variações normais da AFAI.

BEHLFELT; LINDER-ARONSON; NEANDER (1990) também realizaram estudo cefalométrico para avaliar a influência das amígdalas hipertrofiadas na tendência de crescimento facial. Notou-se que esse grupo apresentava mandíbula mais retrognata, face longa, plano mandibular e AFAI aumentado e inclinação do plano mandibular.Verificaram também que fatores posturais, funcionais e morfológicos, tais como falta de vedamento labial, postura da língua mais anteriorizada e respiração bucal noturna eram associadas às mudanças no padrão esquelético, que se torna mais vertical e com maior retrognatismo mandibular.

TURNE (1990) verificou em seu estudo que alterações no padrão respiratório de nasal para bucal promove adaptações funcionais e alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial que incluíram aumento do ângulo goníaco, da altura facial total (NMe), do plano mandibular e conseqüentemente um desenvolvimento mais vertical da face.

RIBAUT (1990) analisou crianças de 5 a 13 anos as quais foram tratadas ortodonticamente, avaliando os resultados da respiração bucal. Os autores verificaram que incompetência nasal era quatro vezes mais comum em crianças com anormalidades ortodônticas e que essa respiração bucal

promoveria distúrbios de crescimento e face longa. Concluíram também que a prevenção da respiração bucal (e suas conseqüências) assim como o tratamento precoce são importantes para um desenvolvimento e crescimento equilibrados garantido a estabilidade dos resultados obtidos com o tratamento ortodôntico.

Segundo MARTINA; LAINO; MICHELOTTI (1990), as conseqüências das alterações causadas pela implantação de uma respiração bucal podem ser normalizadas por meio do tratamento precoce dos fatores obstrutivos.

UNG et al. (1990) analisaram padrões respiratórios e seus efeitos sobre o desenvolvimento dentofacial através de 49 pacientes na faixa etária de 10 a 16 anos. Foram realizadas medidas do fluxo aéreo oral e nasal, obtendo-se medições em ocasiões diferentes. Foi realizada também, comparação entre o padrão respiratório, à resistência nasal e a força da respiração nasal. Os resultados indicaram, nas avaliações objetivas dos modos de respiração e características dentofaciais, um padrão esquelético de Classe II para os respiradores bucais e retroinclinação dos incisivos inferiores e superiores. Ao contrário, na percepção subjetiva da respiração bucal, houve associação entre uma altura facial longa e ângulo do plano mandibular aumentado. Aos autores ainda salientam a necessidade de métodos mais completos de verificação do padrão respiratório.

Com objetivo de estudar crescimento e desenvolvimento facial BORRERO; O´REILLY; CLOSE (1991) realizaram uma pesquisa para determinar uma relação entre dimensão vertical esquelética, crescimento da mandíbula, contorno da sínfise e contorno da borda mandibular em indivíduos do gênero masculino antes e depois do crescimento puberal. Foram utilizadas as seguintes medidas: altura da parte superior e inferior anterior da face, altura da sínfise, comprimento total da mandíbula, proporção entre altura e largura da sínfise e proporção entre a altura da parte superior e inferior da face. A dimensão vertical foi a única que apresentou diferença significante entre os grupos.

De acordo com HICKHAM (1991) a oclusão normal dificilmente ocorreria em circunstâncias anormais. Indivíduos que apresentam obstrução das vias aéreas superiores, e que, portanto, mantém a boca constantemente aberta para permitir a passagem do fluxo aéreo, causariam um pressionamento

anormal da língua, comprometendo assim, o tratamento ortodôntico. O autor ainda salientou, que mesmo após a amigdalectomia e adenoidectomia, em alguns pacientes poderia persistir a respiração bucal sendo necessária uma intervenção clínica como por exemplo, a utilização de guia de vedamento labial. Questionando à falta de critérios para definir o padrão respiratório FIELDS et al. (1991) estudaram medidas cefalométricas em 32 jovens entre 11 e 17 anos de ambos os gêneros os quais apresentavam face longa (definida pela altura facial ântero-inferior - AFAI aumentada), comparando com 16 jovens com morfologia dentro da normalidade. Foram ainda classificados de acordo como tipo facial. Diante dos resultados concluíram que os dolicofaciais (AFAI aumentada) apresentaram aumento na altura facial total, na inclinação do plano mandibular e nas dimensões verticais com predominância da respiração bucal. Já 80% dos indivíduos que apresentavam crescimento normal apresentavam respiração nasal e 63% dos indivíduos com face longa apresentavam padrão de respiração bucal.

WOODSIDE et al. (1991) utilizando sobreposição de traçados cefalométricos de 38 crianças antes e após a adenoidectomia analisando a quantidade de crescimento mandibular. A sobreposição feita sobre o ponto G (gnátio) e observou medidas significantemente maiores no grupo que realizou cirurgia para retirada das adenóides, principalmente na região do mento e um maior crescimento do terço médio da face. Os autores ainda concluíram que após o restabelecimento da respiração nasal (pós-cirurgia) as estruturas faciais mostraram alto grau de recuperação.

MOTT; PFIETER (1992) selecionou uma amostra composta por 70 indivíduos com crescimento predominantemente vertical (grupo 1) e 81 indivíduos com crescimento harmônico ou predominantemente horizontal (grupo 2) para realizar uma comparação do tamanho da adenóide nos dois grupos. A amostra foi avaliada através de telerradiografias em norma lateral e exame otorrinolaringológico (rinoscópio e endoscópio com lupa). Como resultado os autores observaram que 61% dos indivíduos do grupo 1 eram respiradores bucais contra apenas 13% do grupo 2.Os exames sobre o aumento de volume das partes posteriores da adenóide apresentam uma grande correlação entre os grupos estudados. O aumento das adenóides e conseqüente diminuição da ventilação nasal foi identificado como possível

fator causal de um maior crescimento no sentido vertical. Portanto os autores afirmam a importância dos pacientes que apresentam tendência de crescimento vertical praticarem uma “respiração nasal livre”.

Comparando a oclusão dentária e as características faciais entre crianças asmáticas e normais, VENETIKIDOU (1993) selecionou uma amostra composta por 64 crianças com idades que variavam de 3 a 16 anos, sendo 50% de crianças asmáticas e os outros 50% sem distúrbios respiratórios. Nas crianças que apresentavam asma foi verificada uma alta prevalência de respiração bucal, tendo nesse grupo uma tendência à face longa quando comparados ao grupo controle.

PROFFIT (1993) relataram os mecanismos que levariam a respiração bucal provocar alteração na direção de crescimento facial. Segundo os autores para instalação da respiração bucal seriam necessários um abaixamento da mandíbula, da língua e uma inclinação da cabeça para trás. Assim haveria um aumento da altura facial e extrusão dos dentes superiores-posteriores, fazendo com que a mandíbula girasse para trás e para baixo.Entretanto os autores acreditam ser difícil determinar qual o grau de obstrução nasal poderia comprometer o crescimento e desenvolvimento da face. Pacientes que respiram com os lábios abertos não podem ser considerados respiradores bucais uma vez que pode haver respiração nasal mesmo com os lábios entreabertos. Assim com essa pesquisa os autores concluíram que: a) a obstrução nasal total parece mesmo alterar o crescimento e desenvolvimento facial; b)a maioria dos respiradores bucais apresenta face longa, entretanto o inverso não pode ser afirmado; c) de um modo mais direto, a respiração bucal pode contribuir para o desenvolvimento de problemas ortodônticos, porém é difícil indica-la como um agente etiológico freqüente.

Um estudo de FRICKE et al. (1993) selecionaram crianças de acordo com a postura labial com objetivo de demonstrar se crianças com postura labial aberta (grupo experimental) apresentavam resistência nasal e morfologia mandibualar diferente das crianças com postura labial fechada (grupo controle). Esse estudo demonstrou que aquelas crianças que não apresentavam selamento labial possuíam um aumento significante do ângulo NS.GoM (base do crânio-plano mandibular) indicando uma tendência de crescimento facial. A

rinomanometria anterior, assim como a mensuração do espaço faríngeo medido na radiografia lateral, não apresentou diferenças entre os dois grupos.

LIMME (1993) concluiu que apesar de existir controvérsia sobre a influência da respiração bucal sobre o desenvolvimento facial inúmeros estudos comprovam alterações na direção de crescimento mandibular e aumento da altura facial ântero-inferior.

SANTOS PINTO et al. (1993) com o objetivo de avaliar alterações dentofaciais em função da redução da ENF (menos espaço faríngeo), selecionaram uma amostra composta por indivíduos leucodermas na faixa etária dos 8 aos 14 anos. Assim a amostra foi subdividida em cinco grupos: 1)jovens com adenóide ausente e ENF maior que 8mm; 2) jovens com adenóide pequena e ENF entre 8 e 6.1mm; 3) jovens com adenóide moderada e ENF entre 6 e 4.1mm; 4) jovens com adenóide volumosa e ENF entre 4 e 2.1mm e 5) jovens com adenóide obstrutiva e ENF entre 2 e 0mm. Os autores verificaram que ENF menor ou igual a 4 resulta em alterações dentofaciais importantes que podem comprometer o desenvolvimento da criança. Com relação aos vetores de crescimento mandibular, representados pelos ângulos NSGoM e NS.Gn, foi observado que sofrem influência pela redução do ENF, caracterizando uma tendência de rotação do plano mandibular no sentido horário, confirmando a ocorrência de um padrão de crescimento facial.

GROSS et al. (1994) propuseram a investigar a relação entre a postura de boca aberta e o desenvolvimento dentofacial, levando-se em conta a associação feita entre respirador bucal e ausência de selamento labial. Realizara, pois, um estudo longitudinal onde acompanharam durante quatro anos, um grupo de crianças, com idades entre 5 e 7,5 anos, cujos resultados sugeriram que a postura de boca aberta, com ou sem quantificação do volume das vias aéreas, pode ser um fator potencialmente indesejável no

desenvolvimento dentofacial. Sugeriram também, que, usando um

procedimento padronizado, a avaliação da postura da boca aberta pode ser realizada facilmente por profissionais, pais ou professores, a custos baixos. Recomendaram ainda, que os adultos observem e indiquem uma apropriada postura de selamento labial às crianças devido à alta incidência de selamento labial na população ortodôntica e de uma relação observada entre o comprimento do arco e a postura da boca aberta.

KLUEMPER; VIG; VIG (1995) utilizaram uma amostra composta por 102 telerradiografias, sendo 40 do gênero feminino e 62 do gênero masculino, estando 50% da amostra entre 11 e 16 anos.Para definir a morfologia facial foram utilizadas as seguintes medidas cefalométricas: ANB,IMPA, AFAI e largura da nasofaringe. Diferentemente da maioria dos estudos os autores concluíram que a análise cefalométrica isolada não se mostrou um bom método para diagnosticar a obstrução nasal, não podendo ser definitiva para decidir o tratamento clínico, assim como afirmaram que existem poucas evidências que a respiração bucal influencie no crescimento facial.

JOSELL (1995) descreveu a relação entre hábitos bucais e seus efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento facial. O autor afirmou que a postura lingual de repouso alterado afeta muito mais o complexo dental e esquelético do que o pressionamento lingual anterior, descrevendo duas formas de postura anormais: a) protração endógena; b) protração adquirida, resultante normalmente de problemas nasorespiratórios. Relatou ainda as alterações posturais decorrentes da instalação da respiração bucal: 1) abaixamento da mandíbula; 2) posicionamento da língua para frente; e 3) extensão da cabeça. Caso essas alterações persistam, elas podem afetar as posições dentais no sentido vertical e horizontal, e com conseqüência influenciar o crescimento da maxila e mandíbula.

Em estudos realizados em primatas, TOURNE; SCHWEIGER (1996) verificaram que alteração posturais da mandíbula, que permanece abaixada, provocada pela respiração bucal, pode levar a alterações esqueletais, se mantida por período prolongado. Entretanto o autor salienta que a resposta em primatas é diferente da resposta em humanos, e por motivos éticos a obstrução nasal prolongada não poderia ser testada em humanos.

Através da análise da profundidade da curvatura antegonial mandibular, LAMBRECHTS et al. (1996), estudaram as diferenças dimensionais nas morfologias craniofaciais de dois grupos, que apresentavam essa curvatura, rasa e profunda. Utilizaram telerradiografias de 80 indivíduos não tratados ortodônticamente, sendo que metade apresentava curvatura antegonial rasa e a outra metade, profunda. Como resultado os autores verificaram que àqueles indivíduos que apresentavam curvatura rasa demonstraram características morfológicas associadas a um padrão de crescimento horizontal e suas

medidas apresentavam-se mais protruídas. Além disso, as mandíbulas com curvatura rasa demonstraram ser maiores do que as que apresentavam curvatura profunda.Na média aquelas de curvatura profunda mostraram ângulos goníacos e ramos posteriores maiores e inclinação maior do plano mandibular. A altura facial total (NMe) nos pacientes com curvatura rasa foi muito menor do que aqueles com curvatura profunda, que por sua vez apresentavam maxilares mais retruídos em relação à base do crânio.

BAUMANN; PLIKERT (1996) submeteram uma amostra de 47 jovens, com idades entre 6 e 15 anos, a exame clínico, anamnese, rinomametria, endoscopia e cefalometria.A amostra foi dividida em dois grupos-face normal e face longa determinado a partir do ângulo NS.GoGn, com o objetivo de relacionar a morfologia craniofacial e o padrão respiratório. Após a discussão dos resultados os autores verificaram uma predominância de crescimento vertical nos respiradores bucais quando comparado aos nasais. Também concluíram que esse estudo não esclareceu uma correlação entre a respiração bucal, o desenvolvimento craniofacial e o tamanho da adenóide, determinando a influência dos fatores externos sobre os componentes genéticos dos indivíduos, que atuam diretamente no crescimento craniofacial.

Os fonoaudiólogos por muito tempo relacionavam a musculatura facial e bucal somente com a função da deglutição. Entretanto os estudos realizados por MARCHESAN; KRAKAUER (1996) passaram a valorizar também a mastigação e a respiração como funções com extrema influência sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial. A maioria dos pacientes analisados pelos autores, apresentaram posicionamento mais anterior e inferior da língua, crescimento vertical, ângulo goníaco acentuado, face longa, hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos mandibulares, hipofunção dos lábios e bochecha, lábio superior curto, lábio inferior evertido ou interposto entre os dentes, alterações corporais, alterações das funções orais e movimentos compensatórios da cabeça.

Num estudo onde o objetivo foi comparar alterações miofuncionais características em pacientes com pressão lingual e em pacientes sem essas desordens, NEIVA; WERTZNER (1996) observaram que um padrão respiratório adequado prevalecia no grupo controle enquanto que no grupo com pressão lingual a maioria dos pacientes apresentava respiração bucal ou mista.

Os autores estão de acordo com a literatura, que afirma existir um

relacionamento entre padrões respiratórios alterados e desordens

miofuncionais orais.

FERREIRA (1997) investigou a influência de hábitos parafuncionais, principalmente a respiração bucal, nas alterações dentais e esqueléticas. O autor salientou a importância dos ortodontistas reconhecerem precocemente esses hábitos, evitando assim o estabelecimento de alterações dento-esqueléticas e miofuncionais. O tratamento da respiração bucal e suas conseqüências terão mais sucesso quanto mais cedo se intervir.

YAMADA et al. (1997) realizaram um estudo com 11 primatas os quais foram divididos em dois grupos – experimental (com obstrução respiratória provocada leve e pesada) e o grupo controle. Foram realizadas análises cefalométricas para comparar os dois grupos, verificando dessa maneira a existência de uma relação entre a obstrução nasal e a rotação mandibular para trás e para baixo, sendo que aqueles que apresentavam obstrução nasal pesada foram os mais afetados. Nesse estudo foi concluído que a presença de obstrução nasal prolongada antes e durante o crescimento puberal pode resultar em alterações craniofaciais. O grupo que apresentava obstrução nasal leve, em relação à postura lingual e as mudanças esqueletais, em sua maioria apresentou padrão similar ao do grupo controle. Mas alguns animais apresentavam deformidades compatíveis ao grupo com obstrução nasal pesada, com aumento significante na tendência de crescimento vertical, da inclinação mandibular e protrusão lingual. Segundo os autores os resultados dessa pesquisa podem ser transferidos para os seres humanos sendo de grande importância para os ortodontistas, pois contribui para um correto diagnóstico e planejamento de casos, já que as alterações respiratórias, interferem no crescimento da face prejudicando o tratamento ortodôntico.

Fazendo uma associação entre a postura dos lábios, tonsilas hipertrofiadas, tamanho do espaço aéreo e morfologia facial TROTMAN et al. (1997) concluíram que: a) a ausência de selamento labial é resultado da rotação facial antero-posterior e ao aumento da altura facial anterior inferior (AFAI); b) O reposicionamento e rotação da maxila e mandíbula para frente e o aumento dos ângulos SNA e SNB foram relacionados à presença de tonsilas