Implicações Clínicas

De acordo com os resultados apresentados neste estudo, o perfil tegumentar de pacientes tratados com aparelhos funcionais fixos associados ao aparelho fixo e de pacientes tratados com extrações de 2 pré-molares superiores apresentam semelhança em suas alterações e ao final do tratamento.

Na literatura prevalece certa resistência ao tratamento com extrações superiores na fase de crescimento, restringindo a aplicação desse protocolo aos pacientes adultos (DEANGELIS, 1973; WERTZ, 1975; PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992; PROFFIT et al., 1992; RUSSELL, 1994; BRYK; WHITE, 2001). Essa conduta mais parece uma atitude condicionada do que uma decisão baseada em evidências científicas (BARROS, 2004).

Segundo alguns autores, o tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos funcionais fixos proporciona maior aumento do comprimento efetivo da mandíbula (BASS, 1983; PANCHERZ; HAGG, 1985; HANSEN; PANCHERZ; HAGG, 1991; LIVIERATOS; JOHNSTON, 1995; FRANCHI; BACCETTI; MCNAMARA, 1999; BACCETTI et al., 2000; FALTIN et al., 2003; COZZA et al., 2006; BACCETTI; FRANCHI; STAHL, 2009; HUANCA GHISLANZONI et al., 2012), produzindo uma estética mais satisfatória (BACCETTI; FRANCHI; STAHL, 2009). No entanto estudos que demonstraram grandes aumentos no comprimento mandibular quando comparados a um grupo controle, foram avaliados em curto prazo (MCNAMARA; HOWE; DISCHINGER, 1990; WINDMILLER, 1993; FRANCHI; BACCETTI; MCNAMARA, 1999; BACCETTI et al., 2000; MILLS; MCCULLOCH, 2000; PANGRAZIO-KULBERSH et al., 2003; VANLAECKEN et al., 2006). De fato, durante o uso dos aparelhos funcionais fixos são observadas diversas alterações dentoesqueléticas significantes. Porém, removido o aparelho, há uma desaceleração do crescimento mandibular (DEVINCENZO, 1991; WIESLANDER, 1993; PANCHERZ, 1997; MILLS; MCCULLOCH, 2000; NELSON et al., 2007) e ocorre uma

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recidiva parcial das alterações dentárias (PANCHERZ; HANSEN, 1986; PANCHERZ et al., 1989; STUCKI; INGERVALL, 1998; COVELL; A., 1999; HERRERA et al., 2011). Assim, após a fase de finalização com o aparelho fixo, o comprimento efetivo da mandíbula torna-se clinicamente semelhante ao de um grupo controle (COVELL; A., 1999; MILLS; MCCULLOCH, 2000; VANLAECKEN et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007; SIARA-OLDS et al., 2010; FRANCHI et al., 2011), não havendo, portanto, maior projeção para anterior do pogônio mole (FLORES-MIR; MAJOR; MAJOR, 2006). Além disso, os incisivos inferiores que se apresentavam com grande protrusão e vestibularização, protruindo o lábio inferior, tendem a retornar às suas posições originais (PANCHERZ; HANSEN, 1986; PANCHERZ et al., 1989; KASAI, 1998; STUCKI; INGERVALL, 1998; COVELL; A., 1999; VARLIK; GULTAN; TUMER, 2008; SIARA-OLDS et al., 2010; HERRERA et al., 2011).

Ao final do tratamento, a maior contribuição esquelética observada na correção da discrepância ântero-posterior entre as bases ósseas, em pacientes tratados com aparelhos funcionais fixos associados ao aparelho fixo, ocorre na maxila, que sofre uma restrição do seu deslocamento para anterior (PANCHERZ; ANEHUS-PANCHERZ, 1993; COPE, 1994; JASPER; MCNAMARA JR, 1995; COVELL; A., 1999; NALBANTGIL et al., 2005; KARACAY, 2006; VANLAECKEN et al., 2006; KÜÇÜKKELES; ILHAN; ORGUN, 2007; BACCETTI; FRANCHI; STAHL, 2009; SIARA-OLDS et al., 2010; FRANCHI et al., 2011). Alteração similar é observada em pacientes tratados com extrações de 2 pré-molares superiores (CANGIALOSI; MEISTRELL, 1982; BRAVO, 1994; DEMIR et al., 2005; SCOTT CONLEY; JERNIGAN, 2006; JANSON et al., 2007; LI AN et al., 2008; SHARMA, 2010). Além disso, de acordo com os resultados deste estudo, ambos os protocolos de tratamento promovem semelhante retração e inclinação para lingual dos incisivos superiores. Uma vez que não há diferença nas alterações ocorridas no arco superior, entre os dois protocolos de tratamento, também não haverá diferença no comportamento dos lábios superiores.

Considerando que pacientes tratados com aparelho funcional fixo, associado ao aparelho fixo, não apresentam uma mandíbula clinicamente maior, ao final do tratamento, do que teriam sem o uso do aparelho (COVELL; A., 1999; MILLS; MCCULLOCH, 2000; VANLAECKEN et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007; SIARA- OLDS et al., 2010; FRANCHI et al., 2011), a redução da convexidade do perfil facial ocorre primariamente devido à retrusão do lábio superior (FLORES-MIR; MAJOR;

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MAJOR, 2006), que, por ser similar a de pacientes tratados com extrações de 2 pré- molares superiores, torna a redução da convexidade do perfil semelhante entre os dois protocolos de tratamento. Sendo assim, o uso dos aparelhos funcionais fixos, para reduzir a convexidade do perfil e promover uma melhor estética facial ao final do tratamento, através de uma maior projeção do pogônio mole, parece infundada.

Quanto à estabilidade da correção da má oclusão de Classe II, observa-se que a sobressaliência, a sobremordida e a relação molar de Classe II, mantidas ao final do tratamento com extrações de dois pré-molares superiores, apresentam estabilidade semelhante à relação molar de Classe I obtida quando são utilizados os protocolos de tratamento sem extrações ou com extrações de quatro pré-molares (JANSON et al., 2009; JANSON et al., 2010; JANSON; ARAKI; CAMARDELLA, 2012). Porém deve-se enfatizar que os resultados da correção da má oclusão de Classe II com o aparelho funcional fixo somente serão estáveis se, após a correção, houver um tempo suficiente de contenção ativa (KEELING et al., 1998; JANSON et al., 2004), a qual geralmente envolve a utilização de aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares, cuja eficácia depende, fundamentalmente, da colaboração do paciente. Caso contrário, ocorrerá uma recidiva da discrepância ântero-posterior (KEELING et al., 1998) e, consequentemente, em longo prazo a convexidade do perfil tegumentar será maior que a de casos estáveis (PANCHERZ; ANEHUS- PANCHERZ, 1994). Nos casos com extrações de 2 pré-molares superiores, o uso de mini-implantes como ancoragem esquelética proporciona a retração do segmento anterior sem a perda de ancoragem dos dentes posteriores, eliminando a necessidade de reforço de ancoragem com métodos convencionais e, consequentemente, dispensando a necessidade de colaboração dos pacientes, tornando os tratamentos mais previsíveis e eficientes, atualmente (SUGAWARA, 1999; CARANO et al., 2004; CARANO et al., 2005; PARK; KWON; SUNG, 2005; MARASSI; MARASSI, 2008; UPADHYAY et al., 2008). Considerando que o grau de colaboração é uma das variáveis que mais influencia no sucesso do tratamento ortodôntico (NANDA; KIERL, 1992), os aparelhos funcionais fixos devem ser utilizados em pacientes motivados e colaboradores a fim de se preservar a estabilidade pós-tratamento.

Poder-se-ia argumentar que a abordagem terapêutica sem extrações da Classe II evita que dentes sadios sejam extraídos sem necessidade. Porém essa afirmação é pouco sustentada, pois o tratamento sem extrações exige certo grau de

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distalização de todo o arco superior, aumentando significativamente a probabilidade de impacção dos terceiros molares (CHIPMAN, 1961; RAPE; JACOBSON, 1993; GHOSH; NANDA, 1996; KIM et al., 2003; JANSON et al., 2006), cuja remoção cirúrgica envolverá maior risco ao paciente e ônus ao tratamento do que a extração de dois pré-molares superiores (BARROS, 2004). Além disso, extrações realizadas no arco superior poderão favorecer ou, no mínimo, não prejudicar a erupção dos terceiros molares (WERTZ, 1975; KIM et al., 2000; JANSON et al., 2006).

Em casos tratados com extrações, há uma deficiência estética temporária ocasionada pelos espaços edêntulos. Porém essa situação pode ser contornada preenchendo os espaços das extrações provisoriamente, enquanto a retração dos dentes anteriores é realizada. Uma opção é utilizar pônticos de resina colados aos caninos adjacentes aos espaços das extrações (HONG; HEO; HA, 2005). Outra alternativa é a colagem de bráquetes em dentes de estoque ou na coroa do próprio dente que foi extraído, fixando-os temporariamente ao arco retangular (MARASSI, 2006).

De forma geral, leigos e ortodontistas consideram semelhante a atratividade do perfil (BISHARA; JAKOBSEN, 1997a; BOLEY et al., 1998) e do sorriso (JOHNSON; SMITH, 1995; KIM; GIANELLY, 2003; ISIKSAL; HAZAR; AKYALCIN, 2006) em casos tratados com e sem extrações, endossando a afirmação que ambos os protocolos de tratamento podem beneficiar a estética facial, desde que todas as características do paciente sejam consideradas e um correto planejamento seja realizado (DROBOCKY; SMITH, 1989; STAGGERS, 1990; BISHARA; JAKOBSEN, 1997a; SAELENS; DE SMIT, 1998; BOWMAN, 1999; ZIERHUT; ARTUN; LITTLE, 2000).

O resultado deste estudo auxilia o ortodontista durante a opção por um desses protocolos, uma vez que o deixa livre para decidir, considerando outros fatores que não as alterações no perfil tegumentar. Diante disso, a decisão pelo plano de tratamento com aparelhos funcionais fixos ou com a extração de 2 pré- molares superiores será baseada em fatores como a colaboração do paciente, o grau de inclinação dos incisivos inferiores no início do tratamento, a qual pode acentuar-se durante o uso de aparelhos funcionais; a relação custo/benefício do tratamento; a facilidade técnica e a preferência do profissional e paciente.

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Sugestões para novos estudos

• Comparar as alterações no perfil tegumentar nos dois protocolos de tratamento em longo prazo;

• Comparar os dois protocolos em relação à estética do perfil e do sorriso, através de uma escala analógica visual, além de avaliar o grau de satisfação dos pacientes.