Tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de pré molares superiores

A correção ortodôntica empregando extrações dentárias representa um recurso amplamente aceito e utilizado na literatura (PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992; SCANAVINI; VIGORITO, 1996; CARVALHO, 2000; JANSON et al., 2006; JANSON et al., 2006; JANSON et al., 2007; JANSON et al., 2007; JANSON; ARAKI; CAMARDELLA, 2012). A severidade da má oclusão de Classe II, o reduzido potencial de crescimento em relação à magnitude da discrepância ântero- posterior, a falta de cooperação do paciente, a preocupação com o perfil e o padrão de crescimento constituem indicadores em potencial da necessidade de extrações dentárias (BAUMRIND, 1996). Dentre os protocolos de extrações para a correção da má oclusão de Classe II divisão 1, os mais comuns envolvem as extrações de quatro pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores (STRANG, 1950), ou de dois pré-molares superiores (CLEALL; BEGOLE, 1982).

Em pacientes com má oclusão de Classe II com biprotrusão ou apinhamento severo superior e inferior, a melhor opção é a extração dos quatro pré-molares (TWEED, 1941; BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN, 1995; JANSON et al., 2003; JANSON et al., 2004). Entretanto, em casos em que o paciente possui boa estética facial e apinhamento inferior suave ou ausente, a extração dos pré-molares superiores é bem indicada (KESSEL, 1963; JANSON et al., 2004). Nessa situação, o objetivo é finalizar os molares em relação de Classe II e obter um relacionamento normal dos caninos, da sobressaliência e da sobremordida. A necessidade de ancoragem torna-se parcial e recomenda-se o uso do aparelho extrabucal somente durante a noite. Muitas vezes, as bandas dos molares superiores encontram-se associadas à barra transpalatina como auxílio na manutenção da posição desses molares durante a retração do segmento anterior. Atualmente, a ancoragem esquelética, em especial os mini-implantes, proporcionam retração do segmento anterior sem a perda de ancoragem dos dentes posteriores, eliminando a necessidade de reforço de ancoragem com métodos convencionais e, consequentemente, dispensando a necessidade de colaboração dos pacientes,

R evisão da L iteratura 43

tornando os tratamentos mais previsíveis e eficientes (SUGAWARA, 1999; CARANO et al., 2004; CARANO et al., 2005; PARK; KWON; SUNG, 2005; MARASSI; MARASSI, 2008; UPADHYAY et al., 2008). Embora a relação molar de Classe II ao final do tratamento não preencha as características dentárias normais (ANGLE, 1899), uma intercuspidação posterior satisfatória pode ser obtida com o protocolo de extração de dois pré-molares superiores, correspondendo às demandas da oclusão funcional (KESSEL, 1963; GIANELLY; COZZANI; BOFFA, 1991; LUECKE; JOHNSTON, 1992; BRYK; WHITE, 2001).

Pacientes com má oclusão de Classe II tratados com extrações de 2 ou 4 pré- molares têm um mesmo grau de recidiva do apinhamento ântero-inferior (JANSON et al., 2006) e uma estabilidade oclusal pós-tratamento semelhantes (JANSON et al., 2009). No entanto o protocolo com extrações de 2 pré-molares resulta em maior correção da sobressaliência, sobremordida e relação sagital do canino, apresentando assim maior proporção de sucesso oclusal (JANSON et al., 2004). Além disso, pacientes submetidos às extrações de dois pré-molares superiores apresentam menor tempo de tratamento quando comparado àqueles tratados com extrações de 4 pré-molares (JANSON et al., 2006).

Quando comparado ao tratamento sem extrações, o protocolo com extrações de 2 pré-molares também apresenta estabilidade oclusal semelhante no pós- tratamento (JANSON et al., 2010; JANSON; ARAKI; CAMARDELLA, 2012). Porém pacientes tratados com extrações de 2 pré-molares demonstram melhores resultados oclusais em menor tempo de tratamento, atestando o seu maior grau de eficiência (JANSON et al., 2007). A falta de colaboração do paciente, fator que não pode ser controlado pelo ortodontista, foi relacionada com os resultados não satisfatórios da correção da relação ântero-posterior entre os arcos dentários no tratamento sem extração. Além disso, em pacientes tratados com extrações de 2 pré-molares, haverá maior espaço para o irrompimento e função dos terceiros molares superiores, diminuindo, dessa forma, as chances de extrações futuras desses dentes (RAPE; JACOBSON, 1993; GHOSH; NANDA, 1996; JANSON et al., 2006).

Uma desvantagem no tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de dois pré-molares superiores parece ser o maior grau de reabsorção dos incisivos superiores em virtude do movimento de retração e torque contra a cortical óssea (MIHALIK; PROFFIT; PHILLIPS, 2003). No entanto estudos mais recentes não

44 R evisão da L iteratura

relataram correlação entre o grau de reabsorção dos incisivos superiores e a quantidade de movimento de retração dos referidos elementos dentários (PARKER; HARRIS, 1998; LIOU; CHANG, 2010; SIMPLICIO et al., 2012). Outro inconveniente que pode ocorrer durante o tratamento da má oclusão de Classe II é uma inclinação palatina excessiva dos incisivos superiores durante o movimento de retração (DEMIR et al., 2005), fato esse que pode ser evitado com um correto controle de torque resistente (RUELLAS et al., 2010).

A extração dos primeiros pré-molares superiores constitui o segundo protocolo de extrações mais utilizado em Ortodontia (20,2%), sendo inferior apenas ao protocolo de extrações dos quatros primeiros pré-molares (42,9%) (GOTTLIEB; NELSON; VOGELS, 1991). Uma possível explicação para essa diferença pode não estar no grau de eficiência de um ou outro protocolo de extração, mas sim na sua aplicabilidade, uma vez que a extração dos primeiros pré-molares superiores está diretamente relacionada à correção da má oclusão de Classe II, enquanto a extração de quatro primeiros pré-molares é o principal protocolo de extração aplicado aos casos de má oclusão de Classe I (KESSEL, 1963; DEANGELIS, 1973; WERTZ, 1975; RUSSELL, 1994; BRYK; WHITE, 2001; BARROS, 2004). Considerando que a prevalência da má oclusão de Classe I na população é significativamente maior do que a prevalência da má oclusão de Classe II, é de se esperar que o protocolo de extrações de quatro pré-molares tenha uma aplicação mais frequente (BARROS, 2004).

Em um estudo realizado por Maria (MARIA, 2010), que verificou a frequência

dos diferentes protocolos de extrações nos tratamentos ortodônticos conduzidos na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, nos últimos 35 anos, observou-se que a extração de 2 pré-molares superiores foi realizada em apenas 3,42% dos casos no final da década de 70. A partir da década de 80, essa indicação aumentou para cerca de 10%, mantendo-se esse percentual até o último período cronológico avaliado, entre 2003 e 2007. Esse fato pode ser interpretado como um aumento da preferência por esse protocolo específico, em virtude da drástica redução de tratamentos que incluíam extrações, que baixaram de 85,71%, na década de 70, para 45,45% entre 2003 e 2007. A frequência do protocolo de tratamento com 4 extrações de pré-molares sofreu uma gradativa e decrescente variação demonstrando, entre os extremos cronológicos avaliados, uma variação de 65,72% (1973-1977) para 10,72% (2003-2007).

R evisão da L iteratura 45 De acordo com Proffit (PROFFIT, 1994), a grande frequência de extrações dos primeiros pré-molares, a qual atingiu seu pico nas décadas de 60 e 70, se deveu basicamente a uma busca por maior estabilidade, metas cefalométricas rígidas e técnicas e mecânicas que permitiam um maior controle de fechamento de espaços. O declínio evidente na frequência de indicações de extrações de 4 pré-molares parece estar relacionado às evidências clínicas que monstravam recidivas mesmo em casos de extrações (LITTLE; WALLEN; RIEDEL, 1981; LITTLE, 1990; LITTLE; RIEDEL; ENGST, 1990), à possibilidade de vestibularização dos incisivos inferiores (MILLS; VIG, 1974; MILLS; VIG, 1975) e à possibilidade de desgastes interproximais (SHERIDAN, 1985; SHERIDAN, 1987), diminuindo a influência de dogmas extracionistas (TWEED, 1945; BEGG, 1954).