Para estabelecer a importância das sCLL no diagnóstico das DP é necessário responder a duas questões relevantes:
1. As sCLL podem complementar ou substituir o painel de testes existente no diagnóstico das DP?
2. Poderá um teste ser mais económico ou mais conveniente em termos práticos?
O gold standard para o diagnóstico das DP tem sido a electroforese (ELP) e a imunofixação (IFX) do soro e urina. No entanto, alguns estudos vieram sugerir que talvez fosse possível substituir os testes na urina pelo doseamento das CLL no soro tendo em conta a sua elevada sensibilidade. Num estudo com 224 doentes com MMCL verificou-se que a IFX e as CLL no soro permitiam identificar 100% dos doentes (3). De forma semelhante, num estudo realizado por Katzmann et al. (13) para avaliar a utilidade dos diferentes testes no diagnóstico da AL, em 110 doentes com AL não tratada e com as sCLL doseadas nos 120 dias após o diagnóstico, a combinação da IFX com as CLL no soro detectou anomalias em 99% dos doentes com AL (109 de 110) (tabela 4).
Tabela 4. Sensibilidade dos diferentes testes e sua combinação em 110doentes com AL na altura do diagnóstico (13).
Teste Sensibilidade
rCLL 91%
IFX soro 69%
IFX urina 83%
IFX soro e IFX urina 95% rCLL e IFX urina 91%
rCLL e IFX soro 99%
175 No entanto, o estudo mais importante para responder às questões colocadas anteriormente foi feito por Katzmann et al. em 2006 (14). O objectivo pretendido era verificar se o doseamento das sCLL podia substituir a IFX da urina no diagnóstico de doentes com suspeita de terem uma discrasia plasmocitária. Os dados utilizados foram retirados da base de dados da Clínica Mayo (Rochester, Minnesota, EUA), tendo sido estudados 428 doentes com DP com uma IFX urinária positiva e com electroforese, IFX e doseamento de CLL no soro. Os doentes tinham diagnósticos de MM, AL, GMSI, MM assintomático, plasmocitoma solitário, DDCL e outras patologias mais raras. A electroforese com imunofixação do soro teria falhado o diagnóstico em 28 doentes (6.5%): AL (n=19), Plasmocitoma solitário ósseo (n=3), GMSI (n=3), MM (n=2) e MM assintomático (n=1). O doseamento de sCLL isoladamente teria falhado o diagnóstico em 61 doentes (14%), mas a combinação da IFX com sCLL identificou 99.5% dos doentes com IFX da urina positiva (tabela 5). Os dois doentes (0.5%) cujo diagnóstico correcto não teria sido feito caso a IFX urinária não tivesse sido realizada tinham uma GMSI de baixo risco.
Tabela 5. Sensibilidade dos diferentes testes de diagnóstico em 428 doentes com um componente monoclonal detectado na imunofixação da urina (14).
Teste Sensibilidade
IFX soro 93.5 %
ELP soro 80.8 %
rCLL 85.7 %
IFX soro e rCLL 99.5 %
A conclusão a que se chega a partir destes e outros estudos é o facto das CLL no soro poderem substituir a IFX na urina de 24 horas no rastreio das DP, a única excepção é na suspeita de AL devido aos resultados obtidos em estudos subsequentes. Palladini et al (15) demonstraram uma sensibilidade de 96% para as CLL em combinação com a IFX no soro, 5 em 115 doentes não foram diagnosticados, e a IFX da urina nestes 5 doentes não diagnosticados foi positiva. Noutro estudo foram efectuados os cinco testes nos 30 dias após o diagnóstico em 581 doentes com AL. Em 11 doentes (1.9%) não foram detectadas anomalias no soro e na urina. Entre os outros 570 doentes, 6 (1%) não teriam sido detectados se a urina não tivesse sido testada (16). Tal como no
176 estudo de Palladini os doentes que tiveram uma urina positiva e sCLL normais tinham todos CLL monoclonais λ, o que sugere uma potencial falha no antisoro CLL λ.
Apesar das importantes conclusões obtidas pelo estudo de Katzmann et al. (14) não há actualmente dados científicos que expliquem completamente o que o doseamento das CLL no soro acrescenta à IFX sérica. A sua maior limitação para responder a esta questão é o facto da população estudada incluir doentes com IFX urinária positiva. Este critério de selecção permitiu responder à pergunta colocada mas aumentou a probabilidade das CLL estarem aumentadas.
Há vários artigos que mostram que a combinação da ELP sérica ou da electroforese por capilaridade de zona com as CLL no soro aumenta a sensibilidade destes testes, o que não é de surpreender uma vez que estes métodos apenas detectam proteínas monoclonais num valor suficientemente elevado param serem visualizadas a partir de um background normal ou policlonal. A ELP e a electroforese por capilaridade de zona não devem ser consideradas suficientes para um diagnóstico de DP. Os níveis de sensibilidade usuais são de 1-2 g/l para a ELP sérica, 150-500 mg/l para a IFX e sensibilidade intermédia para a electroforese por capilaridade de zona (1). Os imunoensaios de CLL no soro têm uma sensibilidade inferior a 1 mg/l (5).
A estratégia de diagnóstico através da IFX sérica em combinação com as sCLL tem vantagens em termos fisiológicos mas também apresenta vantagens em termos de custos e de execução prática. Katzmann et al. (14) verificaram que o custo dos testes na urina de 24 horas, incluindo as proteínas totais, ELP e IFX, era aproximadamente o dobro do custo do doseamento das CLL no soro. A colheita de urina de 24 horas é um processo normalmente aceite com relutância pelo doente e com baixa adesão mas se não for realizada pode levar a que 10-17% dos casos com AL ou MMCL não sejam diagnosticados ao ser realizada apenas a IFX no soro. A facilidade do doseamento das CLL no soro pode solucionar este problema e conduzir a um diagnóstico efectivo e atempado destas patologias.
177 Com base nestes e outros estudos as últimas recomendações do International Myeloma Working Group (4) são as de que as CLL no soro em combinação com a ELP e IFX no soro podem substituir a ELP e IFX na urina de 24 horas excepto na suspeita de AL. No rastreio da AL a IFX urinária deve ser sempre feita em adição aos testes no soro incluindo as CLL. No entanto, uma vez feito o diagnóstico de DP a IFX urinária deve ser realizada em todos os doentes.
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