O que a equipe desta unidade almeja é a incorporação das ações na rotina das demais equipes, através de reuniões e treinamentos. A equipe tentará meios para que as próximas gestantes e puérperas não faltem a nenhuma consulta subsequente de modo que isto não resulte em um acompanhamento pré-natal e puerperal não concluído. A incorporação da intervenção está sendo de grande valia, pois auxilia bastante a equipe em monitorar a participação das usuárias que estão sendo assistidas.
A incorporação das ações em saúde bucal à rotina é factível, pois não faltam materiais e insumos, mas é preciso considerar que existe grande dificuldade em relação ao fluxo de referência e contrarreferência. Este impasse faz com que as gestantes procurem tratamentos em consultórios privados ou em serviços de outros municípios.
É relevante considerar que nas reuniões periódicas com a equipe foram discutidos assuntos relacionados à intervenção, seus pontos positivos, negativos e
sua relação com os demais grupos proposto pelo Ministério da Saúde como: idosos, crianças, diabéticos, hipertensos, enfim, para que a intervenção tenha resultado satisfatório e em seguida possa ser realizada de forma contínua também para outros grupos e pelos demais profissionais.
4 Avaliação da Intervenção
Tais metas estavam previstas para serem desenvolvidas no período de 08/08/2014 a 30/10/2014, no entanto, foram concluídas apenas em 12/12/2014.
4.1 Resultados 4.1.1 Pré-natal
Meta 1: Alcançar 100% de cobertura das gestantes cadastradas no Programa de Pré-natal da unidade de saúde.
É importante considerar que a estimativa, segundo Caderno de Ações Programáticas, é de 36 gestantes residentes na área. Todavia, na área adstrita à UBS todas as gestantes são conhecidas pela equipe e o SIAB recebe atualização contínua, o que fez com que a equipe tivesse a possibilidade de trabalhar com o denominador populacional variável, de acordo com o número exato de mulheres identificadas como gestantes na área.
Durante os três meses de intervenção, conseguimos atingir as metas com 100% de cobertura. No primeiro mês e no segundo mês foram cadastradas e atendidas 14 gestantes e no terceiro mês uma gestante ganhou bebê, portanto, concluímos a intervenção com 13 gestantes.
Durante todos os meses de intervenção foi realizado o cadastro e, como já relatado, todas as gestantes da área estavam cadastradas. Esta ação teve como importância a conscientização da equipe em cadastrar todas as gestantes da área para que elas sejam acompanhadas desde o início da gravidez e assim a equipe possa ter o controle sobre suas faltas, consultas, exames e vacinas realizadas. Para que essa meta fosse alcançada, tivemos ajuda dos ACS que realizaram visitas periódicas a fim de identificar novas gestantes e orientá-las a realizar o cadastramento do pré-natal. No decorrer da intervenção, vimos que é de fundamental importância realizar grupos de Educação em Saúde com mulheres da área para conscientizá-las de realizar o cadastro do pré-natal logo que confirmarem a gravidez.
Meta 2: Garantir a 100% das gestantes o ingresso no Programa de Pré-Natal no primeiro trimestre de gestação.
No primeiro mês foram captadas apenas 57,1% (8/14) das gestantes porque a equipe ainda estava em fase de adaptação com as fichas espelhos e as planilhas de coleta de dados e realizando capacitação dos ACS, no segundo (14/14) e terceiro mês (13/13) a meta foi alcançada com 100%, pois a equipe já havia se adaptado (Figura 1). Durante a intervenção, foram captadas mais três gestantes antes do terceiro trimestre de gestação. A ação que mais auxiliou na captação das gestantes foi a capacitação dos ACS na busca daquelas que não estão realizando pré-natal em nenhum serviço e para que eles encaminhassem as gestantes para a UBS. Para que esta intervenção continue a se desenvolver de forma espontânea é necessário que os profissionais intensifiquem o esclarecimento à comunidade sobre a importância da realização do pré-natal e sobre as facilidades de realiza-lo na unidade de saúde.
Figura 1. Proporção de gestantes captadas no primeiro trimestre de gestação, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
A ação que ajudou muito no alcance das próximas metas que serão descritas (3 a 8) foi a capacitação da equipe para realizar os atendimentos de acordo com o Protocolo, fazendo com que a equipe expusesse à comunidade, através de vídeo aulas e da técnica mostrar-fazer, a importância de cada procedimento durante o pré- natal. A partir de então os profissionais solicitaram e prescreveram todos os procedimentos (vacinas, uso de sulfato ferroso e ácido fólico, exames laboratoriais, exame ginecológico e das mamas) de forma conjunta para que não fosse esquecido nenhum e para que as gestantes realizassem todos em tempo hábil.
Meta 3: Realizar pelo menos um exame ginecológico por trimestre em 100% das gestantes.
Meta 4: Realizar pelo menos um exame de mamas em 100% das gestantes. Após a captação e cadastro das gestantes foram realizados todos os procedimentos que estavam previstos na intervenção, alcançando ao final de três meses uma cobertura de 100%. Ao iniciar a intervenção apenas 57,1% (8/14) das gestantes tinham realizado exame ginecológico e exame das mamas, mas no segundo e no terceiro mês todas estavam com os exames em dia, conforme ilustrado na figura 2.
No primeiro mês não foi possível atingir a meta de 100% porque a equipe ainda estava em fase de adaptação das fichas espelhos que foram adotadas, no qual serviria como roteiro para que os profissionais não deixassem passar despercebidos tais exames. Antes da intervenção, a equipe realizava os exames ginecológicos e de mama, mas não para todas as mulheres e sem a periodicidade esperada e, em alguns casos, sem o registro adequado.
Figura 2. Proporção de gestantes com pelo menos um exame ginecológico por trimestre e pelo menos um exame das mamas durante o pré-natal, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 5: Garantir a 100% das gestantes a solicitação de exames laboratoriais de acordo com protocolo.
Ao longo da intervenção todas as gestantes receberam solicitação para exames laboratoriais, no qual foram agendados na recepção para que fossem
realizados na UBS tendo como finalidade que todas as gestantes da área realizassem os exames.
Meta 6: Garantir a 100% das gestantes a prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico conforme protocolo.
No primeiro mês oito mulheres receberam prescrição para uso do sulfato ferroso (SF) e do ácido fólico (AF), o que representa 57,1% (8/14), porém, nos próximos dois meses todas as gestantes receberam prescrição e tiveram acesso aos medicamentos, alcançando o percentual de 100%, conforme pode se ver na figura 3.
Figura 3. Proporção de gestantes com prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 7: Garantir que 100% das gestantes estejam com vacina antitetânica em dia.
Meta 8: Garantir que 100% das gestantes estejam com vacina contra hepatite B em dia.
Conforme a figura 4, novamente a equipe registrou apenas 57,1% (8/14) gestantes com vacinas em dia no primeiro mês. E, mais uma vez, a porcentagem aumentou e alcançou 100% nos próximos dois meses da intervenção, possibilitando a imunização de todas as gestantes cadastradas de acordo com o preconizado (vacina contra hepatite B e vacina antitetânica).
Figura 4. Proporção de gestantes com vacina contra hepatite B e vacina antitetânica em dia, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 9: Realizar busca ativa de 100% das gestantes faltosas às consultas de pré-natal.
No primeiro mês nos deparamos com três gestantes faltosas, as quais foram buscadas pelos ACS em suas residências. Nos meses seguintes não foi necessário realizar busca ativa, conforme ilustrado na figura 5. As faltas ocorridas no primeiro mês podem ser explicadas, em certa medida, pelo desconhecimento das gestantes em relação à importância da saúde bucal e dos procedimentos que podem ser realizados durante a gestação. As ações educativas, certamente, contribuíram muito para a redução do número de gestantes faltosas.
A ação que mais contribuiu para o alcance da meta foram os treinamentos aos ACS que, após vários encontros, compreenderam a importância da busca ativa e se reorganizaram para a atividade.
Figura 5. Proporção de gestantes faltosas às consultas que receberam busca ativa, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 10: Manter registro na ficha espelho de pré-natal/vacinação em 100% das gestantes.
Para iniciar esta intervenção foi preciso que as gestantes fossem captadas e em seguida cadastradas para que seus registros na ficha fossem atualizados de forma constante. Ao longo da intervenção todas as gestantes eram mantidas com seus registros atualizados na ficha, pois a cada retorno elas eram questionadas e/ou avaliadas, gerando alguma alteração nos dados. As ações que mais auxiliaram no desenvolvimento da intervenção foram: a organização do acolhimento das gestantes e a reorganização nos cadastros das gestantes da área de abrangência através de fichas utilizadas e preenchimento pelos profissionais, tudo isso aconteceu através dos treinamentos com a equipe no qual foi enfatizado manter sempre atualizado e totalmente preenchidos os registros.
Meta 11: Avaliar risco gestacional em 100% das gestantes.
Do início ao fim da intervenção, todas as gestantes passaram por esta avaliação, pois era de responsabilidade do profissional a avaliação do risco gestacional durante as consultas de acompanhamento do pré-natal que as gestantes faziam. A ação que mais auxiliou esta intervenção foi a capacitação da equipe para que ela voltasse sua atenção durante as consultas, de modo a identificar gestantes que poderiam ter um provável risco durante a gestação, com a finalidade de intervir antes que fosse desenvolvido algum agravo à saúde da gestante e/ou do bebê.
Cabe ressaltar que durante a intervenção não foi detectada nenhuma gestação de alto risco na área.
Meta 12: Garantir a 100% das gestantes, orientação nutricional durante a gestação.
Meta 13: Promover o aleitamento materno junto a 100% das gestantes.
Meta 14: Orientar 100% das gestantes sobre os cuidados com o recém- nascido.
Meta 15: Orientar 100% das gestantes sobre anticoncepção após o parto. Meta 16: Orientar 100% das gestantes sobre os riscos do tabagismo e do uso de álcool e drogas na gestação.
Todas as gestantes da área participaram das ações educativas, recebendo as orientações pertinentes ao período de pré-natal e puerpério. Desde o início da intervenção a equipe esforçou-se para que todas as gestantes que tivessem cadastro, fizessem acompanhamento na UBS e participassem das atividades de educação em saúde, ação esta que fez com que as gestantes tivessem uma visão diferente e voltada para a busca da saúde de forma mais intensa. Isso também só foi possível através da ajuda de cada profissional da equipe que no decorrer do trabalho mostrou ao grupo a importância de realizar uma alimentação saudável e de amamentar, além de orientar sobre os cuidados com o bebê, anticoncepção e riscos do tabagismo e uso de álcool e drogas.
4.1.2 Puerpério
Meta 1: Garantir a 100% das puérperas cadastradas no programa de Pré- Natal e Puerpério da Unidade de Saúde consulta puerperal antes dos 42 dias após o parto.
Na área adstrita à UBS, no primeiro mês de intervenção, existiam quatro puérperas, no segundo mês, seis puérperas e no terceiro mês, sete puérperas. As mesmas realizaram a consulta em até 42 dias, alcançando ao final da intervenção uma cobertura de 100%. Durante a intervenção contamos com ações que nos auxiliaram a desenvolver o que era planejado e a ação fundamental para o atendimento das puérperas foi o cadastramento de todas as mulheres que tiveram parto no último mês, no qual o acompanhamento era realizado através da análise das fichas espelho que continham a data provável e das visitas realizadas pelos
ACS. Com isso, a equipe podia ter o controle de fazer a busca ativa das mulheres que ainda não haviam realizado a consulta.
Meta 2: Examinar as mamas em 100% das puérperas cadastradas. Meta 3: Examinar o abdome em 100% das puérperas cadastradas.
Meta 4: Realizar exame ginecológico em 100% das puérperas cadastradas. Meta 5: Avaliar o estado psíquico em 100% das puérperas cadastradas. Meta 6: Avaliar intercorrências em 100% das puérperas cadastradas.
As metas acima (2 a 6) tratam da proporção de puérperas que realizaram os exames e avaliações da rotina puerperal. Alcançamos ao final da intervenção uma cobertura de 100%, destacando que não houve nenhuma puérpera com intercorrências ou alterações consideradas de alto risco. As fichas espelho das puérperas serviram de orientação para os profissionais que atenderam cada puérpera com a finalidade de realizar todos os cuidados durante a primeira consulta, e após o parto para que fossem instituídos à mãe e ao recém-nascido todos os cuidados previstos a esta fase. Tais ações eram todas realizadas de forma conjunta pela equipe ao realizar a primeira consulta em até 42 dias após o parto.
Meta 7: Prescrever a 100% das puérperas um dos métodos de anticoncepção.
Ao iniciar a intervenção 75% (3/4) das puérperas receberam prescrição de método de anticoncepção, no segundo mês 66,7% (4/6) e no final 71,4% (5/7), conforme se vê na figura 6. A orientação sobre métodos de anticoncepção foi ofertada durante as rodas de conversas que os profissionais realizavam. As puérperas que faltaram durante as rodas de conversas não receberam orientações sobre o método de anticoncepção, fato este que será mudado, pois as orientações sobre o tema serão abordadas enfaticamente durante as consultas. É relevante salientar que as poucas mulheres que não receberam prescrição de métodos contraceptivos já haviam aderido a outros (laqueadura, por exemplo).
Figura 6. Proporção de puérperas com prescrição de algum método de anticoncepção, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 8: Realizar busca ativa em 100% das puérperas que não realizaram a
consulta de puerpério até 30 dias após o parto.
Em nenhum dos meses de intervenção foi necessário realizar buscas de puérperas faltosas, pois não registramos nenhuma mulher sem consulta de puerpério em até 30 dias após o parto. Esse fato foi possível por meio de ações de educação em saúde que conscientizaram as puérperas a retornarem à unidade até os 42 dias após o parto.
Meta 9: Manter registro na ficha de acompanhamento do Programa 100% das
puérperas.
Ao final da intervenção alcançamos uma cobertura de 100% em relação aos registros. Isto só foi possível por meio da ação que implantou ficha espelho de puerpério, as fichas permitiram realizar o registro, o acompanhamento e a atualização de dados durante as consultas.
Meta 10: Orientar 100% das puérperas cadastradas sobre os cuidados do recém-nascido.
Meta 11: Orientar 100% das puérperas cadastradas sobre aleitamento materno exclusivo.
Meta 12: Orientar 100% das puérperas cadastradas sobre planejamento familiar.
Alcançamos ao final da intervenção uma cobertura de 100% nas metas citadas acima (10 a 12). A ação que mais auxiliou no desenvolvimento destes itens foi a reunião da equipe para estabelecer a função de cada um durante as rodas de conversas sobre a promoção de saúde. Essas reuniões impactaram positivamente nas orientações à comunidade, pois a partir das ações educativas as puérperas passaram a colocar em prática o que compreenderam.
4.1.3 Saúde Bucal
Meta 1: Ampliar a cobertura de primeira consulta odontológica programática
para 100% das gestantes e puérperas cadastradas.
Durante os dois primeiros meses de intervenção a equipe conseguiu realizar atendimento às gestantes, mantendo a cobertura de primeira consulta odontológica programática em 100% e no terceiro mês atingimos apenas 92,9% da meta estabelecida (Figura 7).
Figura 7. Proporção de gestantes e puérperas com primeira consulta odontológica programática, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
A ação que mais auxiliou para o alcance da meta foram o monitoramento e a organização do número de gestantes inscritas no pré-natal, pois a partir daí os profissionais tinham controle sobre o número de gestantes da área e as encaminhavam para o tratamento odontológico. Além desta ação, outra que auxiliou bastante foi a orientação à comunidade e às famílias sobre a importância da realização da primeira consulta odontológica programática durante a gestação. A grande dificuldade encontrada no decorrer desta intervenção foi conscientizar as gestantes a realizarem o acompanhamento odontológico durante o pré-natal, pois as
crendices populares atrapalhavam bastante o acompanhamento deste público. Algumas gestantes relataram que suas mães, amigas ou avós referiam que o tratamento dentário durante a gestação era perigoso ou danoso para o bebê, portanto, a equipe se deparou com muitos mitos e receios que, com as ações educativas, foram elucidadas satisfatoriamente.
Meta 2: Concluir tratamento odontológico em 100% das gestantes que realizaram a primeira consulta odontológica programática.
No primeiro mês de intervenção 28,6% (4/14) das gestantes haviam concluído o tratamento odontológico, no segundo mês tivemos um aumento para 64,3% (9/14) e no terceiro mês 71,4%, (10/14), conforme mostra a figura 8.
Após o término da intervenção algumas gestantes ainda não haviam concluído o tratamento ao final da intervenção, mas continuaram o tratamento e por isso não aparecem na planilha de coleta de dados como tratamento concluído.
As estratégias que mais auxiliaram no desenvolvimento das ações foram: a elaboração do plano terapêutico/profilático, a avaliação da necessidade de consultas subsequentes, o agendamento das consultas subsequentes e o monitoramento do número de gestantes que tiveram o tratamento odontológico concluído, através destas ações pudemos realizar a intervenção de forma organizada e dentro do prazo estabelecido.
Figura 8. Proporção de gestantes com primeira consulta odontológica programática e com tratamento odontológico concluído, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 3: Realizar busca ativa de 100% das gestantes e puérperas que não realizaram a primeira consulta odontológica programática.
Meta 4: Realizar busca ativa de 100% das gestantes e puérperas, com primeira consulta odontológica programática, faltosas às consultas subsequentes.
No primeiro mês 100% (3/3) das faltosas à primeira consulta foram buscadas, nos dois meses seguintes não houve gestantes faltosas, conforme ilustrado na figura 9. Por isso não houve necessidade de busca, a ação que mais contribuiu para o alcance da meta foram os treinamentos aos ACS que, após vários encontros, compreenderam a importância da busca ativa e se reorganizaram para a atividade.
Para as consultas subsequentes foram registradas seis faltas no primeiro mês e uma nos meses seguintes, mas todas as mulheres receberam busca ativa dos ACS de sua área, portanto, o indicador se manteve em 100%. A ação que auxiliou foi a criação do mapa que apoiou os profissionais quanto às gestantes que faltaram ao acompanhamento.
Figura 9. Proporção de busca ativa realizada às gestantes que não realizaram a primeira consulta odontológica programática, UBS Francisco da Costa Veloso, Cabeceiras do Piauí, PI, 2014.
Meta 5: Manter registro atualizado em planilha/prontuário/ficha de 100% das gestantes e puérperas com primeira consulta odontológica programática.
Alcançamos ao final da intervenção uma cobertura de 100%. O registro foi mantido atualizado em planilha e a inserção de dados foi realizada semanalmente durante as consultas. O registro adequado dos atendimentos foi tema de alguns diálogos com a equipe, portanto, provavelmente houve maior adesão à prática de manter registros atualizados e corretamente preenchidos.
Meta 6: Orientar 100% das gestantes e puérperas sobre higiene bucal.
Meta 7: Orientar 100% das gestantes e puérperas sobre os cuidados com a higiene bucal do recém-nascido.
Durante os três meses de intervenção 100% das mulheres receberam orientação, através das palestras realizadas pela equipe de saúde bucal com os grupos.
A ação que nos auxiliou durante a intervenção foi a definição do papel de cada profissional da equipe na promoção da saúde através de orientações às gestantes sobre cada tema citado acima.
4.2 Discussão
A intervenção, em minha unidade básica de saúde, propiciou a ampliação da cobertura da atenção ao pré-natal e puerpério, a melhoria dos cadastros e consequentemente o monitoramento dos registros, além disso, facilitou a busca ativa das gestantes e puérperas faltosas e a qualificação da atenção com destaque para as atividades de educação em saúde proposta pelos profissionais voltadas para cada grupo.
A intervenção exigiu que a equipe se capacitasse para que durante o desenvolvimento do projeto houvesse um melhor desempenho das ações estabelecidas. O médico, o enfermeiro e a cirurgiã-dentista receberam uma capacitação relacionada ao atendimento específico de gestantes e puérperas, forma com que elas seriam registradas, monitoramento dos indicadores e do cronograma e propostas de temas relacionados à promoção e prevenção da saúde. A recepcionista foi capacitada para que realizasse o acolhimento inicial e o agendamento. A ASB e o enfermeiro foram capacitados para que organizassem a agenda e monitorassem as gestantes faltosas. Os ACS também foram capacitados para que ao serem comunicado das gestantes e puérperas faltosas realizassem a busca ativa. Esta atividade promoveu o trabalho integrado, através de reuniões da equipe, no qual também era apresentado e discutido o desenvolvimento das metas através dos indicadores e a realizações de propostas para que as atividades fossem intensificadas.
Antes da intervenção as gestantes realizavam apenas o pré-natal, seus