Indicadores de segurança do paciente

A qualidade em saúde pode ser entendida como os serviços de saúde aumentam a probabilidade de alcançar os resultados/desfechos de saúde desejados tanto nos indivíduos quanto nas populações, de acordo com o conhecimento profissional atual. A qualidade engloba dimensões relacionadas à segurança, eficiência, eficácia, equidade, foco centrado no paciente e no momento oportuno/oportunidade (IOM, 2001; NOVELLO et al., 2011).

A Agency for Healthcare Research and Quality (ARHQ) nasceu a partir da necessidade multidimensional para o desenvolvimento de Indicadores de Qualidade (IQ) em saúde acessíveis. No início de 1990, a AHRQ desenvolveu um conjunto de medidas de qualidade que exigiam apenas o tipo de informação encontrada no hospital: rotina administrativa de dados de diagnósticos e maiores procedimentos, idade do paciente, sexo, fonte de admissão e tipo de saída. A partir deste conjunto de medidas, a Agência construiu bases de dados administrativos uniformes baseados em dados hospitalares (AHRQ, 2007).

Em 2003, a AHRQ publicou o primeiro Relatório Nacional da Qualidade de Saúde (NHQR) e o Relatório Nacional de Disparidades de Saúde (RNDH). Estes relatórios trouxeram uma visão abrangente do

nível e da variação de qualidade dentro dos componentes, eficácia, segurança, pontualidade e centrado no paciente e, incorporaram quatro categorias de Indicadores de Qualidade, conforme explicitado na Figura 2.

Figura 2: Categorias de Indicadores de Qualidade em saúde da AHRQ, 2007.

Fonte: BARRA; SASSO, 2012.

Nomeadamente, os Indicadores de Segurança do Paciente (Patient Safety Indicators) –PSIs – abordam um conjunto de medidas que podem ser utilizadas para obter uma perspectiva sobre a segurança do paciente. Os PSIs rastreiam, especificamente, problemas que os pacientes vivenciam como resultado da exposição ao sistema de saúde, e que são susceptíveis à prevenção, através de mudanças ao nível do sistema ou do prestador (AHRQ, 2007).

Esses indicadores estão definidos em dois níveis: indicadores de segurança do paciente hospitalares (20 indicadores) e indicadores de segurança do paciente de área (07indicadores) (AHRQ, 2007).

Os PSIs hospitalares fornecem uma medida de complicações potencialmente evitáveis para os pacientes que receberam os cuidados iniciais e suas complicações de saúde dentro de uma mesma internação, ou seja, incluem somente os casos em que um diagnóstico secundário foi realizado para uma complicação potencialmente evitável. Os 20 indicadores deste nível são: (PSI 1) complicações da anestesia; (PSI 2) morte em doenças ou situações clínicas de baixa mortalidade; (PSI 3) úlcera de decúbito; (PSI 4) falha de resgate; (PSI 5) corpo estranho deixado no paciente durante a cirurgia; (PSI 6) pneumotórax iatrogênico; (PSI 7) infecções devido a cuidados médicos; (PSI 8) fratura de quadril pós-operatória; (PSI 9) hemorragia ou hematoma pós-

operatória; (PSI 10) alterações fisiológicas ou metabólicas no pós- operatório; (PSI 11) disfunção respiratória no pós-operatório; (PSI 12) trombose venosa profunda ou embolia pulmonar no pós-operatório; (PSI 13) sepse pós-operatória; (PSI 14) deiscência de sutura no pós- operatório de pacientes de cirurgia abdominal ou pélvica; (PSI 15) punção acidental ou laceração; (PSI 16) reação transfusional; (PSI 17) trauma de nascimento – dano ao neonato; (PSI 18) trauma obstétrico – em parto vaginal com instrumento; (PSI 19) trauma obstétrico – em parto vaginal sem instrumento e; (PSI 20) trauma obstétrico – parto por cesariana (AHRQ, 2007).

Os PSIs de área englobam todos os casos de uma complicação potencialmente evitável que ocorrem numa determinada área (exemplo: área metropolitana, ou comarca/comunidade) durante a hospitalização ou posterior a uma internação. Estes indicadores são especificados para incluir o diagnóstico principal e os diagnósticos secundários para as complicações decorrentes do cuidado durante uma determinada internação. Os sete indicadores regionais são: (PSI 21) corpo estranho deixado no paciente durante a cirurgia; (PSI 22) pneumotórax iatrogênico; (PSI 23) infecções relacionadas a cuidados médicos; (PSI 24) deiscência de sutura no pós-operatório de pacientes de cirurgia abdominal e pélvica; (PSI 25) punção acidental e laceração; (PSI 26) reação transfusional e; (PSI 28) hemorragia ou hematoma pós-operatório (AHRQ, 2007).

Atualmente, verifica-se a existência de um amplo consenso mundial entre as organizações/serviços de saúde referente à necessidade de redução de lesões/eventos adversos nos pacientes. Acredita-se que algumas mudanças técnicas como sistemas de prontuários eletrônicos e sensibilização dos profissionais de saúde para a segurança, podem melhorar o ambiente de segurança para o paciente. Nesta perspectiva, os PSIs, conforme a AHRQ (2007), podem ser utilizados para avaliar e priorizar iniciativas locais e nacionais com ações potenciais que incluem: a) rever e sintetizar a base de dados e de melhores práticas a partir de literatura científica; b) trabalhar com as múltiplas disciplinas e departamentos envolvidos no atendimento dos pacientes cirúrgicos para redesenhar cuidados baseados nas melhores práticas, com ênfase na coordenação e colaboração; c) avaliar soluções da tecnologia da informação e; d) implementar medidas para melhorar o desempenho e prestação de contas.

A partir dos indicadores de segurança estabelecidos pela AHRQ, entende-se que os mesmos visam garantir a segurança do paciente uma vez que abordam a criação de sistemas e processos operacionais para

minimizar a probabilidade de erros e maximizar a probabilidade de interceptação dos erros/eventos adversos antes que os mesmos ocorram (AHRQ, 2007).

No que se refere à qualidade em saúde, a mesma pode ser entendida como os serviços de saúde que aumentam a probabilidade de alcançar os resultados/desfechos de saúde desejados tanto nos indivíduos quanto nas populações, de acordo com o conhecimento profissional atual. A qualidade engloba dimensões relacionadas à segurança, eficiência, eficácia, equidade, foco centrado no paciente e no momento oportuno/oportunidade (IOM, 2001; NOVELLO et al 2011).

Nesta perspectiva, os Indicadores de Qualidade do Cuidado, segundo Donabedian (1988), devem possuir bons atributos para que possam ser mensuráveis, tais como: quantificável; confiável quanto à fonte de dados; comparável a outros referenciais (média histórica do próprio serviço, outros serviços semelhantes, parâmetros de literatura); temporal (permite evolução do evento estudado e melhorias implementadas); facilmente interpretável e; válido, objetivo.

Vale ressaltar que o Indicador de Qualidade do Cuidado deve ser importante para equipe e pacientes; estar baseado em evidências científicas para assegurar sua validade; ser confiável (reprodutível) e benéfico para profissionais e pacientes, e ainda; responder às mudanças na prática (DONABEDIAN, 1988).

A AHRQ (2007) aponta que os Indicadores de Qualidade são importantes ferramentas de triagem com a finalidade de identificar áreas potenciais de preocupação com a qualidade do atendimento clínico; refletem a qualidade do atendimento dentro dos hospitais e; podem avaliar qualquer um dos quatro componentes do sistema de qualidade de cuidados de saúde, ou seja, segurança do paciente; eficácia; centralização no paciente e oportunidade.

Ressalta-se que a orientação da AHRQ para a criação de sistemas e processos operacionais fundamentados nos PSIs direcionados para a segurança do paciente, estabelece relações diretas com o Processo de Enfermagem Informatizado (PEI) de acordo com a CIPE® versão 1.0 desenvolvido e avaliado previamente. Destaca-se que tais relações se encontram na forma dos sistemas de alerta existentes no PEI.

Estes sistemas de alerta foram construídos durante o mestrado de Antunes (2006) e possuíam como finalidade identificar precocemente os riscos do paciente de UTI em três situações e amparar o enfermeiro frente ao processo decisório para o cuidado de Enfermagem e a segurança dos pacientes. Os alertas eram visualizados no sistema informatizado via web (desktop) a partir das condições clínicas e dos

diagnósticos de Enfermagem selecionados durante a avaliação do enfermeiro no ambiente móvel (PDA), conforme demonstrado na Figura 3.

Figura 3: Tela de pacientes internados no ambiente fixo com o Sistema de Alerta em destaque.

Fonte: BARRA, 2008.

O enfermeiro, ao visualizar a mensagem “em alerta” ao lado do paciente internado, constatava que o mesmo podia estar:

 Apresentando o mesmo diagnóstico de Enfermagem por mais de três dias e/ou;

 Utilizando drogas vasoativas em doses alfa (α) ou beta (β) adrenérgicas e/ou;

 Apresentando potencial para úlcera de decúbito.

Para o enfermeiro conhecer qual/quais destes três Sistemas de Alerta o paciente apresentava, bastava somente clicar no alerta referido e, automaticamente, o profissional era remetido para a Tela de avaliação inicial onde, então, aparecia o alerta destacado em vermelho.

O que se observa atualmente no PEI, portanto, é a relação entre o PSI 3 – úlcera de pressão com o sistema de alerta “potencial para úlcera de pressão”. Nesta Tese de Doutorado se estabeleceu novas associações entre os dados, diagnósticos e intervenções de Enfermagem do PEI de acordo com a CIPE® versão 1.0 com outros PSIs da AHRQ e Indicadores de Qualidade em saúde, por meio da criação de novos sistemas de alerta para visualização do enfermeiro. Os novos sistemas de alerta desenvolvidos a partir dos PSIs foram: a) potencial para pneumotórax iatrogênico (PSI 6); b) potencial para infecções secundárias ao cuidado prestado (PSI 7) e; c) potencial para deiscência de sutura no pós-operatório de pacientes de cirurgia abdominal ou pélvica (PSI 14). E os alertas criados a partir de Indicadores de Qualidade em saúde foram: d) potencial para perda de acesso vascular; e) potencial para extubação endotraqueal.