Indução de células Th2-símiles, regulatórias e reativas ao AG, que medeiam supressão local por efeito de presença ( local bysta nder suppression ).

Os dois primeiros mecanismos são observados in vitro; os dois últimos, mais provavelmente ocorrem também in vivo e poderiam contribuir para os efeitos antiinflamatórios do AG.

Merecem menção algumas evidências de efeitos neuroprotetores do AG:

a) O uso de AG reduz significativamente o número de black holes em T1 na imagem por RM em séries de pacientes com EM (FILIPPI et al., 2001).

b) A espectroscopia por RM revelou uma razão N-acetil-aspartato / creatina (indicativa de preservação de neurônios) mais alta em pacientes tratados com AG do que nos não tratados (KHAN et al., 2005).

c) Os pacientes tratados com AG apresentam menos atrofia cerebral do que os tratados com placebo (ROVARIS et al., 2005).

d) Os linfócitos T humanos ativados e reativos a AG secretam fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF = brain derived neurotrophic factor), o qual exerce propriedades neuroprotetoras (ZIEMSSEN et al., 2002). Células T com outras especificidades também secretam BDNF, porém em baixas concentrações.

Um sumário dos mecanismos de ação presumidos do acetato de glatiramer é apresentado na Quadro 24.

QUADRO 24 - Mecanismos de ação do acetato de glatiramer (AG)

__________________________________________________________________

-Modula a ativação e/ou proliferação de células T :

Compete por sítios de ligação de antígenos do MHC classe II Pode modificar processos de co-estimulação de células dendríticas Ação fraca/parcial de agonista de receptor de célula T

Reduz proliferação de células T reativas à MBP Ativa células Th1 e Th2

-Aumenta a razão de citocinas anti-inflamatórias (Th2) em relação às pró- inflamatórias (Th1) :

Aumenta a produção de IL-10, IL6 e IL-4 Diminui a produção de IL-12

Aumenta e depois reduz a secreção de IFN- ( com repetição do estímulo antigênico).

Supra-regula resposta de células T CD8+

Induz células Th2/3-regulatórias que penetram o sistema nervoso central e aí expressam suas citocinas antiinflamatórias e fatores neurotróficos (in situ, em modelos animais de EM)

-Induz a produção de TNF-α e IFN-

-Aumenta a produção de BDNF (brain-derive nervegrowth factor) (= fator de crescimento neural derivado do cérebro)

-Reduz o funcionamento dos monócitos e de células apresentadoras de antígeno

________________________________________________________________ MHC = major histocompatibility complex (complexo maior de histocompatibilidade); IL = interleucina TNF = tumor necrosisfactor (fator de necrose tumoral); MBP = myelin basic protein (proteína básica da mielina); PLP = proteolipidprotein (proteína proteoliídica); MOG = myelinoligodendrocyteglycoprotein (glicoproteina da mielina do oligodendrócito); Th = T-helpercell ( célula T auxiliar)

Fonte: ZHANG et al., 2002

h) Natalizumabe (anti-VLA4)

Faz parte da estratégia de imunoterapia com alvos específicos. Natalizumabe (NTZ) é um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia a molécula de adesão α4 integrina ligando-se a ela na superfície dos leucócitos, reduzindo, assim, a migração celular através da barreira hematoencefálica (BHE) e, por esse mecanismo, reduzindo a inflamação.

Estudo seriado de imagem por ressonância magnética (IRM) com gadolínio- DTPA, mostrou que a ruptura da BHE sempre ocorre nas novas lesões (ativas e inflamatórias) de EM, antes até de manifestações clínicas e de outras manifestações por IRM (KERMODE et al., 1990); logo, o potencial terapêutico do NTZ na fase inflamatória da EM, reduzindo essa ruptura inflamatória da BHE passou a ser explorado.

Dados derivados de estudos com o modelo experimental de EM (Encefalomielite Autoimune Experimental = EAE) já indicavam que a inibição de moléculas de adesão poderia ter efeitos terapêuticos sobre doença inflamatória cerebral (ENGELHARDT et al., 1998; VAN DER LAAN et al., 2002). Um estudo piloto, placebo-controlado, de NTZ em 72 pacientes com EM mostrou significativa redução da atividade na IRM (TUBRIDY et al., 1999; SCHWID; NOSEWORTHY, 1999).

Seguiu-se o estudo fase dois, duplo-cego e placebo-controlado (MILLER et al., 2003), no qual 213 pacientes com EM-RR foram randomizados para comparar 2 doses ( 3 e 6 mg/kg ) de natalizumabe (NTZ) por via EV, uma vez por mês, durante 6 meses; o desfecho primário foi o número de novas lesões cerebrais na IRM com gadolínio, realizada mensalmente durante os 6 meses de tratamento. Foram adotados como desfechos clínicos o número de surtos e o nível de bem estar (auto-referido) do paciente. Foram documentadas, nos pacientes tratados com ambas as doses, menos lesões inflamatórias no cérebro e redução do número de surtos; tais efeitos, todavia, não se prolongaram além dos 6 meses de tratamento. Em estudo de acompanhamento desses pacientes, até 2004, foi observado, que, após um ano, as lesões captantes de gadolínio na IRM que surgiram nos pacientes tratados com NTZ apresentavam menos probabilidade de se transformarem em lesões hipo-intensas em T1 (black holes em T1) em comparação com os tratados com placebo (DALTON et al., 2004); esses achados sugerem um efeito benéfico prolongado do NTZ, ainda por comprovar.

Em face desses resultados animadores foram realizados dois grandes estudos fase III. Novecentos e quarenta e dois (942) pacientes com EM-RR, não submetidos a nenhum outro tratamento nos seis meses anteriores, foram randomizados para receber natalizumabe (300 mg) ou placebo, por via EV, a cada 4 semanas, durante 28 meses; foi observada, nos pacientes tratados, notável e significativa redução da taxa anual de surtos (0,25 nos tratados, versus 0,74 no grupo placebo) e no percentual de pacientes permanecendo livres de surtos ( 76 % nos tratados versus 53 % no grupo placebo) (POLMAN et al., 2006). Outro estudo placebo-controlado (RUDICK et al., 2006), foi desenhado com objetivo de determinar se a administração por longo período de tempo do natalizumabe (300 mg E.V., a cada 4 semanas) acrescentaria algum benefício ao uso de interferona beta-1a (IFN- 1a), em 1171 pacientes que

já haviam sofrido pelo menos um surto enquanto usavam o IFN- 1a; foram obtidos resultados muito favoráveis com a associação de NTZ (os desfechos primários foram a taxa anual de surtos e a probabilidade acumulada de progressão sustentada por 12 semanas).

Em ambos os estudos foi também documentada redução da atividade da doença avaliada por IRM (menor número de lesões - novas ou aumentando de tamanho – na IRM ponderada em T2) nos pacientes tratados com NTZ.

Os resultados ainda preliminares (duração média de 13 meses de tratamento) muito favoráveis desses dois estudos levaram o FDA a licenciar o natalizumabe em novembro de 2004, antes da publicação dos referidos ensaios clínicos (NOSEWORTHY; KIRKPATRICK, 2005). Houve, todavia, no estudo de associação de NTZ com IFN- 1 a dois casos (um deles fatal) de Leucoencefalopatia Progressiva Multifocal (LEMP) em pacientes que fizeram uso do natalizumabe associado ao IFN- 1a (RUDICK et al., 2006).

Esses casos motivaram, já em 28 de fevereiro de 2005, a retirada do natalizumabe para uso clínico ou investigativo por seu próprio fabricante / patrocinador (Biogen Idec e Elan Pharmaceuticals). Um terceiro caso de LEMP foi relatado pouco depois (VAN ASSCHE, et al., 2005) em paciente tratado com NTZ para doença de Crohn ( nesse caso o paciente recebera tratamento com infliximab, azatioprina e corticóides orais). A patogênese da LEMP relacionada ao natalizumabe continua desconhecida e sob intensa investigação. Após 16 meses de retirada do mercado, o natalizumabe foi reintroduzido nos EUA juntamente com um programa de distribuição sob vigilância do FDA ( Programa TOUCH = Tysabri Outreach: Unified Commitment to Health ). Até outubro de 2009, mais de 60.000 pacientes haviam sido tratados com monoterapia com natalizumabe, com 24 casos confirmados de LEMP (1 caso em 60.000 pacientes tratados) (TORNATORE; CLIFFORD, 2009). A despeito desse risco aparentemente pequeno, a LEMP representa uma complicação tão grave que justifica intensa vigilância e protocolos rígidos de administração e acompanhamento. A esperança inicial de que LEMP ocorreria somente com uso simultâneo de natalizumab e interferona desapareceu. Até abril, 2011, 75 casos de LEMP foram observados em usuários de natalizumab como monoterapia, após a reintrodução do medicamento no mercado americano, em julho de 2006. Esse número deve ser considerado no contexto do uso total do natalizumab em todo o mundo, já acima de 75.000 pacientes. O risco de LEMP aumenta com a duração da exposição, pelo menos até dois anos de tratamento. Nenhum caso de LEMP ocorreu com uso de natalizumab por menos de 14 meses, e a incidência de LEMP para todos os pacientes que receberam pelo menos 24 infusões é de 1,97 / 1.000 ( KAPPOS et al., 2007; TORNATORE; CLIFFORD, 2009).

O natalizumabe (NTZ) ( 300 mg, por via intravenosa, uma vez por mês) foi recentemente incluído pelo Ministério da Saúde no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Esclerose Múltipla, objeto da Portaria SAS / MS nº 493, de 23 de setembro de 2010.

Os seguintes citérios de inclusão são exigidos para uso de NTZ : - Diagnóstico de EM pelos Critérios de McDonald revisados; - EM-RR ou EM-SP;

- lesões desmielinizantes à RM;

- diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;

- falha terapêutica com glatiramer e betainterferona anteriormente;

- pacientes devem estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;

- pacientes não podem ter sido diagnosticados com micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave nos últimos 3 meses, infecção por HIV, qualquer outra infecção oportunista nos últimos 3 meses ou infecção atual ativa ;

- devem ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; e

- devem apresentar, ao hemograma, neutrófilos acima de 1.500 mm3 e linfócitos acima de 1.000 mm3

Até 28 de fevereiro de 2011, 102 casos de LEMP foram relatados dentre 82.732 pacientes tratados com natalizumabe em todo o mundo, conforme relatório do FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION-FDA, 2011) . Foi possivel tabular as taxas de incidência postmarketing de LEMP segundo o nível de exposição ao produto: a incidência de LEMP por 1.000 pacientes foi de 0,3 nos pacientes que receberam menos de 25 infusões, de 1,5 nos que receberam de 25 a 36 infusões e de 0,9 naqueles que receberam de 37 a 48 infusões. O alerta do FDA considera mais informativas as incidências de LEMP de acordo com a intensidade de exposição ao NTZ do que os números acumulados de casos, pois parece haver aumento de risco de LEMP com uso mais prolongado do NTZ.

A Leucoencefalopatia Progressiva Multifocal (LEMP) é causada por infecção dos oligodendrócitos pelo virus JC (JCV), um membro do gênero Polyomavirus, da família Papovaviridae (juntamente com os vírus BK e SV40). Desde 1930 havia, na literatura, relatos esporádicos de doenças desmielinizantes inusitadas que, em retrospecto, parecem ter sido casos de LEMP (TORNATORE; CLIFFORD, 2009). Em 1958, foi descrita em detalhe

uma doença desmielinizante progressiva, associada a neoplasias malignas hematológicas, denominada, então, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), com base nas características clínicas e anatomopatológicas (ǺSTRÖM et al., 1958). Estudos subsequentes de microscopia eletrônica mostraram tratar-se de uma infecção dos oligodendrócitos por um poliomavirus (ZU RHEIN, 1967). Em 1971 o vírus foi isolado e cultivado a partir de tecido cerebral de necropsia de um paciente com diagnóstico clínico de LEMP; o vírus foi denominado JC, as iniciais do paciente do qual foi isolado (PADGETT et al., 1971).

O vírus JC (JCV) revelou-se notoriamente ubíquo na população em geral; levantamentos epidemiológicos encontraram soro-conversão para o JCV na maioria da população jovem, com 65% dos adolescentes apresentando resultados positivos para anticorpos anti-JCV (PADGETT; WALKER, 1973); essa percentagem aumentava para quase 80 % pelos 50 anos de idade (BROWN; TSAI; GAJDUSEK, 1975; KNOWLES, 2006). Todos os estudos têm indicado que, após exposição ao JCV, o vírus permanece latente ou persistente no trato geniturinário, medula óssea e tonsilas palatinas (HOUFF et al., 1988; KATO et al., 2004). A despeito da presença do JCV em todos esses órgãos, a infecção do cérebro é rara e quase sempre ocorre quando a imunidade celular está suficientemente comprometida, fazendo com que aqueles outros tecidos não mais contenham o vírus de maneira assintomática.

A epidemia da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS) durante os últimos 25 anos, com sua imunodeficiência característica, tem sido a causa isolada principal do ressurgimento da LEMP (SAN-ANDRES et al., 2003; ENG et al., 2006), provavelmente em virtude da desregulação do braço celular do sistema imune, com frequente viremia JC. O JCV é ocasionalmente encontrado, associado a células ou em livre circulação, em pacientes imunossuprimidos (DUBOIS et al., 1998). Acredita-se que a disseminação hematógena do vírus permita ao JCV ganhar acesso ao SNC, onde infecta produtivamente os oligodendrócitos. A infecção letal causa lise dos oligodendrócitos, que dão suporte à mielina do SNC, induzindo, assim, áreas de axônios desmielinizados, nas quais restam poucos oligodendrócitos. Os núcleos ficam aumentados e intensamente basofílicos, com apagamento do padrão da cromatina e frequentemente contendo inclusões eosinofílicas; na microscopia eletrônica essas inclusões consistem em partículas virais filamentosas e cristalinas. Mesmo oligodendrócitos normais, de áreas sem desmielinização, podem conter DNA e antígeno viral (ITOYAMA et al., 1982). De modo geral, o número de células infectadas é maior em torno dos vasos sanguíneos cerebrais, indicando que o vírus se dissemina para o SNC por via hematógena; os vírus dos oligodendrócitos liticamente infectados se espalham para os

oligodendrócitos contíguos e perpetuam a infecção. Em virtude da disseminação hematógena, o material microbiológico é depositado na junção da substância cinzenta com a substância branca, de tal modo que a maioria das placas de desmielinização induzidas pelo JCV ocorrem em um padrão centrípeto. Esse comportamento biológico tem significado clínico e radiológico, importantes na diferenciação entre lesões por EM e lesões por LEMP.

O reconhecimento clínico e laboratorial (principalmente por IRM) da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) é, presentemente, uma habilidade necessária para o manuseio de pacientes com Esclerose Múltipla tratados com natalizumabe (BROOKS; WALKER, 1984; WEBER, 2008; TORNATORE; CLIFFORD, 2009). Ambas as condições (EM e LEMP) causam sintomas e sinais clínicos, e alterações da IRM, decorrentes de lesões da substância branca do SNC; esse é um dilema de conduta médica, no qual a doença (EM), quando em surto ou atividade, pode desenvolver sintomas e manifestações de IRM muito semelhantes aos causados pela grave complicação do tratamento dela com natalizumabe (LEMP). O quadro 25 sumariza as características clínicas e de IRM úteis no diagnóstico diferencial entre LEMP e surto de EM, em pacientes tratados com natalizumabe (YOUSRY et al., 2006).

QUADRO 25 - Diagnóstico diferencial entre surto de Esclerose Múltipla (EM) e Leucoencefalopatia Progressiva Multifocal (LEMP)

Surto de EM LEMP Sintomas com início subagudo

(poucos dias)

Sintomas progressivos, início indolente, em várias semanas Plateau ou resolução de sintomas

(várias semanas)

Progressão e piora

Sintomas mais comuns: Neurite óptica. Mielopatia. Oftalmoplegia internuclear

Sintomas mais comuns: Hemianopsia homônima; paralisia ; afasia ;

alterações cognitivas IRM Surto de EM LEMP

Efeito de massa Pode ocorrer Muito raro

Localização e forma

Periventricular.

Perpendicular aos ventrí- culos;

Ovóide, bordas bem delimitadas

Centrípeta e subcortical. Típica de disseminação hematógena .

Bordas mal definidas. Córtex poupada Realce ao gadolínio Frequente com

lesões agudas

Incomum Sinal característico em T1 Hipointenso Hipointenso Sinal característico em T2 Placas hiperintensas que

podem regredir com o tempo

Placas hiperintensas que tipicamente não regridem com o tempo

Seqüencia FLAIR

(Fluid-attenuated inversion recovery )

Hiperintenso Hiperintenso

Mudanças com o tempo Realce ao gadolínio →

→ aumento de tamanho e de sinal + edema e efeito de massa

Geralmente pouca ou nenhuma captação Fonte: YOUSRY et al., 2006

i) Fingolimod (FTY720)

Este modulador do receptor de esfingosina 1-fosfato é a primeira droga imunomoduladora oral aprovada (Janeiro de 2010) pelo FDA e em processo de introdução no Brasil; é indicada para tratar formas recorrentes-remitentes de Esclerose Múltipla.

O fingolimod é um análogo oral da esfingosina-1- fosfato (S1P) que age como agonista parcial nos receptores S1P, bloqueando, assim, o mecanismo que permite a migração dos linfócitos para fora das estruturas linfóides secundárias (COHEN et al., 2010). Após fosforilação, o fingolimod atua como um antagonista funcional do receptor tipo 1 de

esfingosina-1-fosfato, induzindo internalização do receptor e tornando as células T e B insensíveis ao sinal necessário para sua saída dos tecidos linfóides secundários. A resultante redistribuição pelos linfonodos reduz a recirculação de linfócitos autoagressivos para o sistema nervoso central (SNC). Fingolimod é lipofílico, cruza facilmente a barreira hemato- encefálica e é fosforilado dentro do SNC. Através de interação com receptors de esfingosina- 1-fosfato nas células neurais, o fingolimod pode exercer efeitos neuroprotetores ou reparadores. No estudo acima citado, financiado pela companhia farmacêutica fabricante, de 1292 pacientes, foi comprovada eficácia do fingolimod oral (1,25 ou 0,5 mg por dia) superior à do interferon beta-1a intramuscular semanal, com relação à redução de surtos e de lesões na RM. Duas infecções fatais ocorreram no grupo que recebeu a dose de 1,25 mg de fingolimod: varicella zoster primária disseminada e encefalite por herpes simplex. Outros efeitos adversos dos pacientes que receberam fingolimod foram: infecções herpéticas não fatais, bradicardia e bloqueio atrioventricular, hipertensão, edema macular ( 0,4 %), cancer de pele e aumento de enzimas hepáticas.

Com a vantagem de via de administração oral, 0,5 mg uma vez ao dia, o fingolimod passará a ser mais uma alternativa na terapêutica modificadora da EM; deve ser usado sem associação com outros imunomoduladores ou imunossupressores. Pacientes com títulos negativos de anticorpos anti-VZV (varicela – zoster) devem receber vacina contra VZV um mês antes de iniciar o fingolimod.

Embora o mecanismo de ação do fingolimod seja diferente daquele do natlizumab, ambos os agentes têm em comum a redução do trânsito de linfócitos para o SNC; isso nos obriga a temer o aparecimento de LEMP em pacientes tratatados com fingolimod por longos períodos, embora nenhum caso tenha sido relatado.

j) Azatioprina

Este agente citotóxico interfere na síntese de purinas pelo seu metabólito mercaptopurina, um análogo da purina que inibe a síntese de DNA. As reações imunes, tanto mediadas por células como mediadas por anticorpos, são deprimidas pela azatioprina, visto que essa substância inibe a proliferação clonal na fase de indução da resposta imune, através deuma ação citotóxica sobre as células em divisão. A azatioprina (AZA) é o único agente imunossupressor com uso indicado e aprovado pelo Ministério da Saúde para tratar Esclerose Múltipla, no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Esclerose Múltipla, objeto da Portaria SAS/MS nº 493, de 23 de setembro de 2010. Essa indicação se baseia em meta- análise recente (CASETTA; IULIANO; FILIPPINI, 2011), na qual se conclui que a AZA

apresenta alguma eficácia na prevenção de recorrências dentro de uma perspectiva de tempo de três anos de estudos randomizados e controlados por placebo; estaria indicada para pacientes com resposta insuficiente aos imunomoduladores, com surtos frequentes. Há um risco possível de câncer com tratamento a longo prazo – acima de 10 anos – e doses cumulativas acima de 600 g; esta dose cumulativa, portanto, não deve ser ultrapassada. Importante apontar a inexistência de estudos comparativos diretos entre azatioprina e as beta- interferonas.

k) Mitoxantrona

O papel da mitoxantrona no tratamento da EM é controvertido, principalmente em consequência do acúmulo de novas evidências de efeitos colaterais graves (como leucemia e cardiotoxicidade, antes referidos) dificilmente justificados em enfermidade crônica com longa sobrevida como a EM (BOSCA et al., 2008).

A incidência de leucemia deve ser levada em séria conta, pois é próxima de 1% e pode se manifestar até 6 anos após o tratamento. Estudo recém-publicado (MARTINELLI et al., 2011), de todos os centros que tratam EM na Itália, identificou 3.220 pacientes tratados com mitoxantrona, num período de 10 anos (1998 a 2008). A incidência de leucemia mielóide aguda (LMA) foi de 0,93 %, em um tempo mediano de 33 meses após início do tratamento; a mortalidade foi de 37 %.

O ―Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas -esclerose múltipla‖ (PCDT-EM) do Ministério da Saúde, Portaria nº 493, de 23 de setembro de 2010, recomenda evitar o uso de mitoxantrona em virtude do ―baixo perfil de segurança‖ (BRASIL, 2010).

Até o término do presente estudo, onze pacientes com EM-RR grave ou com EM- SP ou EM-P, haviam recebido tratamento com mitoxantrona no Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará; em um dos casos o tratamento foi interrompido em virtude de sinais iniciais de cardiotoxicidade.

l) Ciclofosfamida

Um ensaio clínico multicêntrico do uso da ciclofosfamida (CF) em EM, durando 5 anos, foi publicado por WEINER et al., (1993a), com relato de efeitos benéficos a longo prazo, porém com significativo e perturbador rol de efeitos adversos. Os resultados desse estudo são questionados por estudo multi-cêntrico canadense no qual não foram demonstrados efeitos benéficos, senão efeitos adversos significativos (NOSEWORTHY; EBERS; GENT, 1991). O debate continua, estando a CF reservada, como uma das opções terapêuticas, na

maioria dos centros, para casos graves e de progressão rápida. Estudo recente (ELKHALIFA; WEINER, 2010) revê as doses de CF recomendadas.

O “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas esclerose múltipla” (PCDT-EM ) do Ministério da Saúde Portaria nº 493, de 23 de setembro de 2010 não aconselha o uso de ciclofosfamida porque ―não foram localizados estudos clínicos relevantesparao uso da ciclofosfamida no tratamento da esclerose múltipla‖ (BRASIL, 2010).

A ciclofosfamida merece menção em razão do seu amplo uso no tratamento de diversas doenças autoimunes e porque tem sido ainda usado para tratar casos mais difíceis de EM em alguns centros hospitalares universitários brasileiros (OLIVEIRA; GABBAI, 2011).

2.9.4 Estratégias de imunossupressão intensa

Não existe evidência Classe I a dar suporte inequívoco ao uso de imunossupressão intensa em pacientes com EM que estão piorando rapidamente (BOSTER et al., 2008). Os comentários que se seguem partem dessa premissa.

Imunosupressão intensa é reservada como opção para casos muito graves, com rápida deterioração (NEUHAUS; KIESEIER; HARTUNG, 2007). É importante identificar a ―janela de oportunidade‖ quando imunussupressão intensa tenderia a ser mais eficaz; demora