Inserção da ESF na rede de atenção à saúde

4.3.1 Garantia da integração na rede: processo de referência e contrarreferência

A integração das equipes da ESF na rede de atenção à saúde é condição essencial para que as equipes possam exercer seu papel de responsabilização sanitária mediante a popu-lação de um território-área. Mesmo que alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da APS de cerca de 80-90% dos problemas de saúde, o fluxo dos usuários aos pontos de atenção dos outros níveis de atenção e ao sistema de apoio é imprescin-dível para a prática de atenção integral à saúde e para o reconhecimento, por parte da população, do papel integrador da ESF diante da rede de atenção à saúde.

De acordo com Mendes (2009), os sistemas de apoio das redes de atenção à saúde são os lugares institucionais das redes em que se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farma-cêutica e dos sistemas de informação em saúde.

A equipe de Saúde da Família deve mapear os diversos pontos de atenção, dos níveis

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secundários e terciários, que são referências para as famílias adscritas. Além disso, ainda segundo Mendes (2009), é necessário que existam os sistemas logísticos, que são solu-ções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e pessoas nas redes de atenção à saúde, permitindo um sistema eficaz de referência e contrarreferência das pessoas e trocas eficientes de produtos e informações, ao longo dos pontos de aten-ção à saúde e dos sistemas de apoio.

O CONASS, no Seminário para Construção de Consensos sobre Atenção Primária à Saúde em novembro de 2003, propôs as seguintes ações para garantir a articulação das unidades básicas de saúde da família com os outros níveis de atenção à saúde (CONSE-LHO NACIONAL DE SECRETáRIOS DE SAúDE, 2004):

a. implantar e implementar o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e o Plano Diretor de Investimento (PDI), estabelecendo reavaliação sistemática dos mesmos e articulando a participação dos diversos setores da Secretaria Estadual de Saúde, tais como planeja-mento e regulação, criando fóruns de discussão entre profissionais da Atenção Primária e diferentes pontos da rede de atenção à saúde;

b. implantar as Centrais de Regulação de forma a garantir o acesso e a formação de redes de atenção à saúde;

c. que o trabalho das equipes técnicas das Secretarias Estaduais de Saúde seja orien-tado para:

c.1 qualificar as equipes das regionais e possibilitar a participação do corpo técnico das Secretarias nos planos elaborados e difundi-los;

c.2 potencializar a construção de instrumentos de avaliação de resolubilidade da Atenção Primária que possam também identificar os nós críticos, objetivando o desen-volvimento de ações de orientação e assessoria aos municípios;

c.3 criar fóruns de discussão entre profissionais da Atenção Primária e Secundária;

c.4 utilizar a análise de indicadores da pactuação de prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Vida como instrumento de gestão e articulação;

c.5 estimular a integração docente/assistencial, por meio de estágios e intercâmbios entre serviços ambulatoriais e hospitalares e de ensino e pesquisa, dos profissionais que atuam na Atenção Primária e nos outros níveis de atenção.

4.3.2 Ameaça da fragmentação do sistema de saúde

O fortalecimento da APS, principalmente através da Estratégia de Saúde da Família (ESF) representa uma forma de organizar o sistema de atenção à saúde em redes de aten-ção à saúde. Atualmente, o modelo de atenaten-ção à saúde ainda fortemente hegemônico no SUS é fragmentado, com pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e, por consequência, incapazes de prestar atenção contínua à população. Além disso, a APS não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde, e esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. As redes de atenção à saúde são organizadas em uma rede integrada poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta assistência contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde. Entretanto, esse papel integrador só será garantido se as características essenciais da APS, já citadas anteriormente, estiverem fortemente presentes no trabalho das equipes.

O primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade da atenção e a coordenação do fluxo dos usuários dentro do sistema de saúde favorecem que os distintos pontos des-sa rede tenham como elo central de integração e comunicação a APS.

O fortalecimento dessas características será obtido pela qualificação dos profissionais, pelas condições de trabalho das equipes da SF, pelo reconhecimento por parte dos ges-tores do papel central da APS na reorganização do modelo de atenção à saúde, por um processo formativo de monitoramento e avaliação da APS e de ações que favoreçam o reconhecimento por parte dos gestores e pelos profissionais dos diversos pontos de aten-ção à saúde e da populaaten-ção.

Sistemas de saúde baseados na APS com forte extensão dessas características, apoiada por sistemas logísticos potentes, como o cartão de identificação dos usuários, o prontu-ário eletrônico, os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde e os sistemas de trans-porte em saúde, têm capacidade de impedir a fragmentação do sistema de saúde.

4.3.3 Papel das unidades de urgência/emergência em relação à ESF

Os serviços de urgência/emergência, que se configuram como portas de entrada ao sistema de saúde (mas que não preenchem as características de longitudinalidade do cuidado, integralidade e coordenação da atenção), deveriam, idealmente, ser porta de entrada somente para aqueles problemas caracterizados como urgência/ emergência, isto é, ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento médico em 24 horas ou de forma imediata (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995). Estudo realizado em Porto Alegre, na Emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição, durante 20 dias em 1996, identificou que 39% das

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consultas foram consideradas eletivas. É dessa forma que deveria ser a relação ideal entre a ESF e os serviços de urgência/emergência: as UBS responsáveis pelos atendimentos ele-tivos e pelo primeiro atendimento de urgências, enquanto os serviços de urgência/emer-gência seriam responsáveis pelas verdadeiras emerurgência/emer-gências e ururgência/emer-gências. Isso reduziria o alto percentual de consultas eletivas realizadas em serviços de urgência/emergência, como aponta o estudo citado.

A relação entre esses dois tipos de serviço deve ser colaborativa, com as equipes da SF reduzindo a demanda não urgente dos serviços de emergência e estes servindo de retaguarda para as UBS nos casos de urgência que recebem seu primeiro atendimento pelas equipes de SF.

Neste capítulo, pretendeu-se apresentar uma visão sucinta das normativas e da evo-lução conceitual da Estratégia Saúde da Família nos seus 16 anos de crescimento e, principalmente, apresentar a visão do CONASS sobre esse processo. Além disso, foram evidenciados aspectos importantes do processo de trabalho na Atenção Primária à Saúde e da sua relação com os pontos de atenção dos outros níveis de atenção à saúde impres-cindíveis para a real mudança do modelo de atenção do SUS, produzindo otimização da saúde de nossa população e equidade na distribuição de recursos.

5 As responsAbilidAdes dAs esferAs