Planejamento e programação

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Os problemas podem ser, por exemplo, excesso de encaminhamento por parte de um ou mais médicos, excesso de pedido de exames, deficiência na cobertura vacinal e de col-pocitologia oncótica. Esses casos devem ser trabalhados com os profissionais das equipes na direção de “notificar” o problema e oferecer capacitação.

Todo processo de capacitação deve enfocar, além de protocolos racionais e baseados em evidência, na ampliação do arsenal terapêutico, ensinando, por exemplo, escuta qualificada.

A operacionalização das ações na atenção primária passa, enfim, pela definição das necessidades primordiais da população-alvo, planejamento e programação dessas ações, execução e avaliação permanente. É função da gestão regular o sistema, evitando gastos desnecessários, bem como promover intervenções que provoquem um resultado efetiva-mente positivo.

O primeiro é quanto à coleta de dados. Um bom diagnóstico de comunidade pressu-põe uma boa coleta de dados. Na Estratégia Saúde da Família, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são fundamentais e precisam ser sensibilizados da importância do seu trabalho no planejamento e execução das ações. Se os ACS não preenchem adequada-mente uma parcela considerável dos dados, a repercussão pode levar a não confiabilida-de das informações.

O segundo passo é o registro dos dados. Em geral, os Agentes Comunitários coletam os dados e repassam-nos para as fichas A, B, C e D. O ideal é que eles façam essa atuali-zação diariamente e, depois mensalmente, para evitar perdas. É prudente que seja feita uma revisão sistemática por parte do enfermeiro, de forma aleatória, de um quantitativo de fichas por agente para dar maior consistência aos dados.

O terceiro é a transferência dos dados para o Sistema de Informação da Atenção Bá-sica (Siab). Essa etapa pode ser prejudicada a partir de um entendimento equivocado que a Estratégia Saúde da Família, por preconizar a equipe mínima, não pressupõe pla-nejamento das ações. Municípios pequenos podem aproveitar auxiliares administrativos da própria prefeitura para alimentar o Siab ou outros arranjos locais, enquanto os mu-nicípios de médio e grande porte podem necessitar de pessoal especificamente treinado.

Em quarto, vem a análise dos relatórios do Siab. Os dados contidos no Siab têm sido muito desprezados, essencialmente por falta de compreensão dos gestores da importân-cia deles e/ou por falta de confiança do gestor nos dados por ele produzidos. A melhor maneira de se quebrar esses ciclos viciosos é investir na próxima etapa.

Quinto passo: devolução dos dados para a equipe (ACS) e para a comunidade com a discussão desses. Esta é a mais importante ação e tem relação com todas as anteriormen-te descritas. Para o sucesso dessa etapa é fundamental a participação do gestor local, do coordenador da unidade de saúde e dos coordenadores das equipes (médicos, enfermei-ros e odontólogos). Mesmo que no início da implantação das equipes os dados não sejam confiáveis (pois se sabe que há falhas no processo), a devolução para a comunidade, para o digitador e para os ACS tem o potencial de envolvê-los, uma vez que o objetivo comum se tornará explícito, e as eventuais falhas humanas ou processuais poderão ser comentadas e corrigidas. É recomendável que essas devoluções ocorram pelo menos uma vez a cada seis meses.

A sexta etapa seria a atualização constante dos dados e a sensibilização de que este é um processo contínuo. Para essa sensibilização, é importante assinalar as conquistas e dificuldades a todos os envolvidos.

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O Sistema de Informação de Atenção Básica (Siab) oferece dados sobre o fornecimen-to de água potável, existência de luz elétrica, gestantes, hipertensos etc. É importante compará-los a outras fontes, como Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);

porém, nenhuma delas fornecerá dados com o potencial de se trabalhar como os dados do Siab, pois não se trata apenas de números absolutos, mas, também, de informações qualitativas importantes, em tempo real, que não constam em outros sistemas de infor-mação. Por intermédio desses dados, é possível conhecer focos de vulnerabilidade que representam ao mesmo tempo locais com grande potencial de intervenção e melhoria dos determinantes de saúde. Assim, a confecção de um mapa da saúde por meio de tachinhas coloridas que representam as informações do Siab é um exemplo de como potencializar o uso dessas informações. O mapa deve ser atualizado, de preferência mensalmente, e deve ressaltar a temporalidade das ações, por sinalizações que apontem melhora ou pio-ra dos indicadores. Dependendo da escala, o mapa pode representar a realidade de uma unidade, uma cidade ou um estado.

Além do Siab, outros sistemas de informação oficiais, como Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), fornecem dados imprescindíveis para a tarefa de conhecer a fundo o local onde se está intervindo. O processo de análise da situação de saúde é trabalhoso e passa pela sensibilização de sua importância e pela disponibilização de pessoal treinado para coordenar e executar tal tarefa. O trabalho em equipe e em rede é a chave para o sucesso.

3.2.2 Adequação das diretrizes à realidade local

Após conhecimento da realidade local, o gestor deve buscar aproximar essa realidade das diretrizes disponíveis na literatura, como os protocolos do Ministério da Saúde, da SES ou da SMS, bem como utilizar a literatura internacional, como o Canadian Task For-ce. O Programa de Gestão por Resultados da Atenção Básica (Prograb) é um instrumento desenvolvido pelo Ministério da Saúde que contém orientações e protocolos de 14 áreas programáticas com flexibilidade para ser adaptado à realidade local. Encontra-se dispo-nível nas publicações do MS e no site www.saude.gov.br/dab.

Essa tarefa é essencialmente qualitativa e visa à priorização das ações. Por exemplo, se um determinado protocolo prevê uma visita por mês para cada criança de 0 a 2 anos, em uma área com pouca prevalência de pessoas nessa faixa etária, e com pouco ou nenhum caso de desnutrição, esse protocolo pode ser flexibilizado para uma visita a cada dois meses ou até coincidindo com as consultas e calendário vacinal.

Durante a adaptação, é importante estabelecer prioridades de acordo com a realida-de local. O estabelecimento realida-de prioridarealida-des não significa o abandono realida-de todas as outras ações, ou seja, nesse exemplo, por causa de uma baixa prevalência de crianças em uma dada área, um determinado protocolo assistencial foi flexibilizado, porém, é para ser cumprido da maneira que foi pactuado e não para ser abandonado.

Além disso, os casos detectados de desnutrição devem seguir o protocolo específico, qual seja uma ou mais visitas ao serviço de saúde por mês.

É importante o envolvimento dos coordenadores regionais, locais e das equipes de saú-de para que a asaú-dequação aconteça saú-de forma pactuada, o que aumenta consisaú-deravelmente a chance de as metas serem cumpridas. A melhor maneira de se envolver as pessoas da ponta é por meio de grupos de trabalho para cada protocolo, com cronograma e roteiro a ser cumprido. O roteiro deve requisitar aos participantes as seguintes informações:

» dados da realidade local que interessa ao tema ou protocolo em questão;

» protocolos e programações disponíveis;

» adaptações necessárias aos protocolos disponíveis para a aplicação prática naquela realidade.

O processo de pactuação envolve diferentes forças que devem ser trabalhadas. Algu-mas vezes, os profissionais das equipes tendem a flexibilizar deAlgu-masiadamente as ações quando elas aumentam a carga de trabalho. É função do gestor demonstrar por que de-terminada programação ou protocolo é importante e não há como ceder na oferta desse serviço. Outras vezes, são os gestores que relutam em oferecer um serviço, em geral exa-mes diagnósticos, e precisam ter o embasamento teórico que subsidiem essa atitude. Uma vez pactuado o protocolo ou programação, é possível estabelecer o programa de metas.

3.2.3 Estabelecimento de um programa de metas

Na maioria dos estados e municípios, a utilização de metas para avaliação do desem-penho ainda está em estágio muito incipiente. As equipes gestoras, em geral, confiam nas séries históricas e só desconfiam que alguma “meta” não foi cumprida quando algum dado destoa da média dos anos anteriores sem uma explicação lógica. Mais uma vez, cabe res-saltar que as séries históricas têm seu valor, mas não podem ser a única fonte de informa-ção a ser trabalhada. Para se trabalhar com metas, é importante olhar os dados do passado e do presente, mas é imprescindível estabelecer um objetivo a ser alcançado no futuro.

Para que todas essas informações de diferentes origens, inclusive temporais, possam ser consolidadas, necessita-se de um software adequado. Para tal, o Ministério da Saúde

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disponibilizou o Programa de Gestão por Resultados da Atenção Básica (Prograb), que pode ser obtido gratuitamente no site www.saude.gov.br/dab ou instalado a partir de CD Rom distribuído pelo Ministério da Saúde. Esse programa fornece as ferramentas ade-quadas para se estabelecer metas. Basicamente, trabalha com áreas programáticas que seguem as Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde. Ele vem dividido em 14 áreas temáticas e “alimentado” com algumas informações conside-radas importantes, como estimativa das populações-alvo e metas de coberturas. Porém, o software é customizado, ou seja, passível de adaptação com os dados pactuados em cada local. Cada área programática tem suas atividades definidas, mas é possível excluir ou acrescentar atividades a partir da versão baixada. Cada atividade contém uma popu-lação-alvo que depende da faixa etária (em números absolutos e só pode ser alimentado em cada local), um percentual dessa população ou faixa etária que será atingido (estima--se, por exemplo, que 18% de todas as crianças têm asma leve ou moderada) e uma meta de cobertura (no caso de consulta médica para crianças com asma leve ou moderada, estima-se 80% de cobertura) e a concentração (quantidade de vezes que cada atividade será repetida por ano). Há ainda a informação de se a atividade é em grupo ou indivi-dual; caso seja em grupo, o Programa solicita a informação de quantas pessoas serão be-neficiadas em cada atividade, se for individual, o número um estará nessa lacuna. Todas essas informações são passíveis de alteração de acordo com os parâmetros pactuados em cada local. Uma vez “alimentado” o sistema, ele fornece a quantidade de cada atividade a ser oferecida anualmente e a quantidade de consultas médicas e de enfermagem que devem ser viabilizadas por pacientes/ano. Além disso, o Prograb possibilita monitorar os Indicadores de Incentivos Municipais e o Pacto Municipal. Ao fim de cada ano, é possível comparar os dados produzidos na realidade com o que era esperado e avaliar o desem-penho em cada área programática. A primeira versão do Prograb está disponibilizada e, à medida que as equipes e municípios avançarem na sua capacidade de trabalhar com metas, o programa avançará junto. O alcance das metas pactuadas pode ser valorizado com premiações, incentivos salariais, bônus ou outros mecanismos definidos localmente.