Instrumentos com características de Gestão

Em relação aos instrumentos com características de gestão ou de apoio à gestão, considerou- se o Instrumento de Gestão da Administração Direta (IGAD), o Instrumento de Gestão da Administração Indireta (IGAI) e o Instrumento de Regulação da Demanda (IRD).

5.1.1.1 Instrumento de Gestão da Administração Direta (IGAD)

Como não foi realizada entrevista com o representante desse instrumento, como informado anteriormente, realizou-se análise das informações disponibilizadas em sua página de internet, que está vinculada como Diretoria Adjunta, a exemplo do IGAI, no site da Diretoria Geral

responsável pela rede própria sob gestão direta (responsável pelo acompanhamento da UHAD e demais unidades da Administração Direta) e indireta (PPP, OS e unidades terceirizadas).

As informações constatadas no site que congrega esse instrumento mencionam como sendo sua atribuição acompanhar e avaliar o total de 35 unidades de saúde, sendo 24 hospitais, sete centros de referência e quatro pronto-atendimentos, contando com equipes de supervisão e apoio institucional com vistas a possibilitar a execução de processos de trabalho de acordo com os princípios e diretrizes do SUS.

O instrumento menciona em seu site as unidades sobre a sua responsabilidade, mas não trata sobre fixação de metas, prestação de contas ou quaisquer informações que porventura tenham relação com suas atribuições junto às unidades de saúde. Salienta-se, inclusive, que faz menção à sua agenda, no entanto, ao acessá-la, continha a informação “Em construção”.

Diante do exposto, verificou-se que esse instrumento não disponibiliza informações que tratem sobre a fixação de metas para a UHAD do presente estudo nem à sua prestação de contas, bem como não disponibiliza informações concernentes aos resultados de sua atuação junto às unidades de saúde. Assim, apresenta deficiência de accountability, principalmente na perspectiva da transparência, mesmo possuindo o meio tecnológico disponível à sua promoção, o que se coaduna com o estudo de Loureiro, Teixeira e Prado (2008), que detectaram um descompasso entre o nível de desenvolvimento sócio-econômico e o nível de transparência democrática existente.

5.1.1.2 Instrumento de Gestão da Administração Indireta (IGAI)

Esse instrumento é responsável pelo gerenciamento, controle e avaliação das unidades de saúde da rede própria do estado, sob administração indireta. Segundo o entrevistado, a atuação desse instrumento em relação ao contrato da PPP tem se dado por meio da comissão de monitoramento e acompanhamento composta por técnicos do setor, embora entenda que a complexidade do contrato requeira uma estrutura própria para a PPP, com mais servidores qualificados.

A mencionada comissão foi instituída por portaria do Secretário de Saúde e tem verificado o atingimento das metas, bem como o excesso de demanda de pacientes na unidade sob PPP, o

que tem gerado solicitações de ajustamento com vistas ao reequilíbrio financeiro do contrato, tendo em vista o risco de demanda caber ao Estado. Isso corrobora com o mencionado por Hart (2003), quanto à natureza da incompletude dos contratos, recaindo em esforço de governança para o seu alinhamento.

Para o desenvolvimento de suas atividades, a comissão conta com o apoio de um Verificador Independente na apuração das metas trimestrais, que é utilizada para embasar o pagamento ao parceiro privado, bem como para opinar tecnicamente acerca de conflitos que surgem entre o parceiro público e o privado, como os relacionados a ajustes no valor do contrato. O Verificador Independente, inclusive, foi indicado pela Secretaria de Saúde e contratado pela SPE, conforme previsto no contrato. O caráter da atuação dessa comissão é de natureza contínua.

As atividades da mencionada comissão resultam em garantir o cumprimento estrito do preceituado no contrato. Quando ocorre descumprimento de algum elemento do contrato, a comissão dá conhecimento da pendência ao parceiro privado, que tem prazo para defesa, que não sendo acatada, poderá recair em penalidade e/ou redução de pagamento, de acordo com o caso. No caso de não conformidades reconhecidas pelo parceiro privado, o tempo de resposta para solução tem sido considerado adequado e o índice de satisfação dos usuários da unidade tem sido superior a 90%.

Com relação às penalidades, informou-se que estão previstas no contrato e especificadas em portaria que contém dosimetria das multas de acordo com a gravidade, bem como o fato de que tramitam administrativamente na Secretaria processos relacionados a penalidades. Informou-se, ainda, sobre a disponibilização na internet pelo Conselho Gestor de Parcerias, do contrato celebrado, aditivos e atas do Conselho Gestor, inclusive tratando de penalidade aplicada à SPE.

No que se refere à disponibilização de relatórios elaborados pela comissão e Verificador Independente, informou-se que não estão disponíveis para o público, mas são encaminhados para o Secretário Estadual de Saúde, o Conselho Gestor de Parcerias (vinculado à Secretaria Estadual da Fazenda) e Tribunal de Contas do Estado.

Nesse sentido, identificou-se a adoção de práticas promotoras de accountability de resultado, característica inerente aos contratos de parcerias, conforme Demirag e Khadaroo (2011) e Willems e Van Dooren (2011), tendo em vista o fato da atuação do instrumento resultar especificamente na avaliação do cumprimento do termo contratual, com suas metas quantitativas e qualitativas. Outro ponto se refere ao fato da complexidade inerente ao processo de governança do contrato de PPP, identificado por Shaoul, Stafford e Stapleton (2012), em que o entrevistado aponta sobre a necessidade da Secretaria implantar uma estrutura própria para esse modelo.

5.1.1.3 Instrumento de Regulação da Demanda (IRD)

Já esse instrumento tem dentre suas atribuições, o papel de regular permanentemente os leitos hospitalares da capital, bem como fazer a regulação do Estado. Assim, segundo o entrevistado, num conceito macro, o papel da regulação é garantir o acesso do paciente ao recurso/equipamento.

Com relação à UHAD e à PPP, o entrevistado mencionou que são hospitais que atendem por demanda espontânea (porta aberta), sempre muito lotados, que possuem o sistema de informação para receber os pacientes do IRD, embora tenha relatado que a PPP não atende ilimitadamente, porém tem a obrigação de receber a todas as demandas espontâneas.

No que diz respeito à assistência à saúde, relatou que a atitude dos dois hospitais é a mesma, sendo que a PPP tem sistemas internos mais eficientes, em que a quebra de um aparelho dessa unidade não compromete a assistência, diante da redução do tempo de reposição do equipamento, de forma a não comprometer as metas previstas no contrato, com a consequente redução do repasse previsto e até multa pelo não atendimento. Já em relação à UHAD, um equipamento com defeito poderá demorar tempo para ser consertado, comprometendo a eficiência da unidade.

Em relação ao tempo de resposta, o entrevistado percebe que a PPP dá resposta rápida, pois tem mecanismos que garantem o giro mais rápido dos leitos, uma vez que pacientes internados acima do tempo previsto na unidade poderá resultar em penalidade, o que não ocorre na UHAD. Embora isso ocorra, o IRD disponibilizou informações dos encaminhamentos feitos por meio dos dois sistemas de informações existentes, em que se

pode observar indícios de que o IRD contou mais com a UHAD do que com a PPP, tendo vista que o IRD encaminhou para a UHAD, nos dois últimos dois anos, uma relação de 20 pacientes/leito, ao passo que para a PPP, encaminhou numa relação de 15 pacientes/leito. Essa situação pode corroborar com o entendimento de Smith, Mathur e Skelcher (2006), de que as parcerias são para a sociedade, mas não da sociedade, tendo em vista que a maior relação paciente/leito da UHAD pode significar maior inclusão em relação à PPP.

No entanto, torna-se necessário realizar estudos para verificar se a maior inclusão de fato ocorre diante da busca em garantir assistência à saúde no nível de risco aceitável para a unidade de saúde, bem como mencionar que a UHAD não tem limites para atendimentos nem é penalizada por não atingir metas ou girar leitos, ao passo que a PPP pode ser penalizada caso realize atendimentos, em mais de 10%, de pacientes com classificação de baixo risco que deveriam ser encaminhados para uma unidade de saúde de menor complexidade.

Em relação à responsabilização das unidades e de seus responsáveis, o entrevistado mencionou que não é papel do setor agir nesse sentido, embora possa alertar setores da Secretaria a respeito de irregularidades que possam ocorrer.

Salienta-se que no discurso apresentado pelo entrevistado, identificou-se que o IRD atua tanto na PPP como na UHAD. Ressalta-se, ainda, o fato do representante ter mencionado por diversas vezes sobre o contrato celebrado entre a Secretaria e a PPP, as metas fixadas, as penalidades previstas, a eficiência, demonstrando a influência do contrato de PPP no processo de regulação da demanda. Já em relação à UHAD, tratou sobre o processo burocrático relacionado à gestão da unidade, sobre a prática de intervenção no giro de leitos, sobre a absorção da demanda além da capacidade instalada e sobre a dificuldade na reposição de equipamentos, demonstrando a influência do processo burocrático na regulação. Portanto, essa situação coaduna-se com o previsto no estudo Rocha AC (2011), no que diz respeito aos modelos de gestão e às abordagens da accountability.