Instrumentos de avaliação de risco

Para além da identificação dos fatores de risco deve-se considerar o uso de uma escala validada para apoiar o julgamento clínico do enfermeiro (ex. Escala de avaliação de risco de Braden, Waterlow ou Norton) aquando da avaliação do risco e reavaliar o risco de UP, sempre que existir uma alteração no estado clínico do doente (1, 35, 36). Essa avaliação também envolve rever os antecedentes médicos, avaliar o estado de saúde atual, incluindo as co- morbilidades que podem agravar o risco e avaliação física.

As escalas de avaliação de risco foram desenvolvidas como ferramentas práticas, fáceis de utilizar e precisas para uma atuação precoce por parte dos enfermeiros, permitindo assim a melhoria da qualidade dos

31 cuidados prestados (28). São uma pequena peça do processo de avaliação de risco e utiliza-se em conjunto com o juízo clínico e não para sua substituição (1, 36). A sua utilização permite selecionar o alvo das nossas intervenções e facilita o plano de cuidados, focando-se numa dimensão específica que coloca o doente em alto risco, assim como facilita a comunicação entre pares através de uma linguagem comum (36).

Existem várias escalas de avaliação do risco, no entanto, nesta revisão só serão abordadas as utilizadas em Portugal, como é o caso da Escala de Norton, desenvolvida por Doreen Norton em 1962 e aperfeiçoada em 1975. Esta escala foi principalmente desenhada para doentes idosos internados em hospitais, e avalia cinco dimensões: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência, com um ponto de corte de catorze, em que igual ou abaixo deste score o doente encontra-se em risco. Foi utilizada até 2008, porque não abrangia grupos de indivíduos jovens e não era 100% fiável (28).

Por esta razão, foi substituída pela Escala de Braden, cuja aplicação em Portugal foi recomendada desde 2008, tendo sido testada e validada para a população portuguesa (1). Esta escala foi desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom e aplicada em 1987 com o intuito de responder a algumas limitações da Escala de Norton. Encontra-se em uso em vários países do mundo como é o caso dos Estados Unidos da América, Brasil, Coreia, França, entre outros. Esta escala avalia seis dimensões: perceção sensorial que avalia a capacidade de reação do indivíduo ao desconforto e pode subdividir-se em completamente limitada, muito limitada, ligeiramente limitada e nenhuma limitação; dimensão humidade, vai avaliar o nível de exposição da pele à humidade e divide-se em quatro níveis: pele constantemente húmida, pele muito húmida, pele ocasionalmente húmida e pele raramente húmida; dimensão atividade, pretende avaliar o nível de atividade física do individuo e subdivide-se em acamado, sentado, anda ocasionalmente e anda frequentemente; dimensão mobilidade: avalia a capacidade do individuo em alterar e controlar a posição do corpo e os níveis traduzem-se em completamente imobilizado, muito limitada, ligeiramente limitado e nenhuma limitação; dimensão nutrição, que se subdivide em muito pobre, provavelmente inadequada, adequada e excelente, e por último a dimensão fricção e forças

32 de deslizamento que se subdivide em problema, problema potencial e nenhum problema (28). O valor atribuído a cada subescala varia entre 1 e 4 (o menor valor corresponde a um maior risco de desenvolvimento de UP), (1). A pontuação final pode variar de 6 (valor de mais alto risco) até 23 (valor de mais baixo risco), (28). O ponto de corte será de 16 pontos (1). No entanto, existem autores que defendem que no caso dos idosos, o ponto de corte deveria de ser de 18 pontos de forma a abranger um número maior de doentes, tendo em conta os fatores de risco associados à idade avançada (34). O resultado desejado dessa avaliação é quantificar o risco de desenvolver UP e examinar fatores específicos que contribuem para o risco de forma a iniciar estratégias individualizadas de prevenção e reduzir a oportunidade de desenvolver uma UP.

Deve ser documentado o risco de UP no processo clínico do doente para assegurar que toda a equipa tem conhecimento do risco de desenvolvimento de UP de cada doente, assim como comunicar esse risco durante a passagem de turno dos enfermeiros (1, 36).

A tabela 4 apresenta escala de Braden - Adulto para avaliação do risco de UP.

33 Tabela 4– Escala de Braden – Adulto

Fonte: Orientação da DGS 017/2011, p. 4 (1)

A pontuação das subescalas fornece informação num défice específico como a humidade, atividade e/ou mobilidade. Estes défices devem ser especificamente focados num plano de cuidados (1). Mesmo uma

34 pontuação que indica baixo risco não garante que a pessoa não desenvolva uma UP, especialmente se as suas condições se alterarem (36).

A referida escala permite ainda a sua utilização na admissão dos utentes e em casos de alterações significativas do estado de saúde geral e posteriormente, é aconselhada a sua utilização a cada 24 horas, “(…) em serviços de urgência e cuidados intensivos, e a cada 48 horas noutro tipo de serviços hospitalares. Em cuidados domiciliários, o instrumento pode ser aplicado mensalmente em utentes crónicos e, em casos de estado geral mais débil, a cada visita (…)” (28), citado por Apóstolo (40).

É ainda aconselhada a aplicação desta escala associada a instrumentos de avaliação da pele (Ver Tabela 5 – Instrumento de Avaliação de Pele), no sentido de se observarem ou detetarem alterações cutâneas precocemente, sendo aconselhado ainda, em contexto de cuidados de enfermagem, que se (…) estabeleçam intervalos de risco (baixo, médio e alto risco), com periodicidade de avaliação estabelecida para cada risco. Desta maneira, os utentes que numa primeira avaliação obtenham um score correspondente a alto risco de desenvolvimento de UP seriam sujeitos a nova avaliação num período de tempo mais curto que os utentes que se situassem em médio ou baixo risco de desenvolvimento de UP. (40).

Neste âmbito, é de todo pertinente que se apliquem os instrumentos considerados necessários e aconselhados pelas instituições mundiais, na prevenção, análise e avaliação do risco de aparecimento das UP, quer pela redução dos custos económicos que acarretam, mais essencialmente para evitar o sofrimento dos utentes e promover a sua qualidade de vida.

35 Tabela 5– Instrumento de Avaliação de Pele

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