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Estratégias na prevenção de úlceras por pressão:
revisão integrativa da literatura
Sava Yashchuk
Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Cuidados Paliativos apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto sob a orientação do Mestre Fábio Ikedo
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RESUMO
Introdução: As úlceras por pressão (UP) são um problema de saúde pública
e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Causam sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, podendo levar à morte. Constituem um problema recorrente em Portugal. Estima-se que cerca de 95% das úlceras por pressão são evitáveis através da identificação precoce do grau de risco. O conhecimento da etiologia e fatores de risco associados ao desenvolvimento de úlceras por pressão são a chave para o sucesso das estratégias de prevenção.
A avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão é fundamental no planeamento e implementação de medidas para a sua prevenção e tratamentoSaúde (1).
Objetivos: Investigar as evidências científicas sobre as principais estratégias
de enfermagem para prevenção de úlceras por pressão.
Métodos: Revisão integrativa com busca na base dos dados MEDLINE,
LILACS, BDENF com vistas a responder à questão: Quais estratégias têm sido usadas pela equipa de enfermagem para prevenir úlceras por pressão (UP)? No período de 2015 – 2018 (anos de publicação), divulgados em língua portuguesa e inglesa.
Resultados: A amostra constituiu-se de 12 artigos. Quatro categorias foram
identificadas: Programas e/ou protocolos para prevenção de UP; Uso de superfícies de apoio; Fatores de risco e Mudanças de decúbito.
Conclusão: A condução da revisão integrativa reforçou a importância de
implementar medidas preventivas embasadas cientificamente na assistência de enfermagem.
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ABSTRACT
Introduction: Pressure ulcers (PU) are a public health problem and an
indicator of the quality of care provided. They cause suffering and decrease the quality of life of patients and their caregivers, which can lead to death. They are a recurring problem in Portugal. It is estimated that about 95% of pressure ulcers are preventable through early identification of the degree of risk. Knowledge of the etiology and risk factors associated with the development of pressure ulcers is the key to the success of prevention strategies.
The evaluation of the risk of developing pressure ulcers is fundamental in the planning and implementation of measures for their prevention and treatment (1).
Objective: To investigate the scientific evidence on the main nursing strategies
for the prevention of pressure ulcers.
Method: Integrative review with search in the database MEDLINE, LILACS,
BDENF to answer the question: What strategies have been used by the nursing team to prevent pressure ulcers (UP)? In the period of 2015 - 2018 year of publication, published in Portuguese and English.
Results: The sample consisted of 12 articles. Four categories were identified:
Programs and / or protocols for PU prevention; Use of support surfaces: Risk factors and Change position.
Conclusion: The conduction of the integrative review reinforced the
importance of implementing preventive measures scientifically based on nursing care.
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LISTA DE SIGLAS
DGS Direção geral de saúde
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
GAIF Grupo Associativo Investigação e Feridas
IMC Índice de Massa Corporal
NPUAP Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel
NE Níveis de evidência
NICE Nacional Institute for Health and Care Excellence
OMS Organização mundial de saúde
PPPIA Pan Pacific Pressure Injury Alliance
SNS Serviço Nacional de Saúde
SU Serviço de Urgência
UMCCI Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados
UP Úlcera(s) por pressão
UPABE Unidade de Promoção de Autonomia e Bem-Estar da Encarnação
5 ÍNDICE RESUMO ... 2 LISTA DE SIGLAS ... 4 ÍNDICE ... 5 INTRODUÇÃO ... 7
Parte I - Construto Teórico ... 9
1. Feridas em Cuidados paliativos ... 9
2. Úlceras por Pressão ... 11
2.1 Epidemiologia e Definição ... 14
2.2 Classificação e avaliação ... 16
2.3 Processo de desenvolvimento ... 20
2.4 Fatores de risco ... 28
2.4.1. Instrumentos de avaliação de risco ... 30
2.5 Intervenções recomendadas na prevenção de UP ... 36
2.5.1. Cuidados com a pele ... 38
2.5.2. Redistribuição da Pressão ... 39
2.5.3. Nutrição e hidratação ... 43
Parte II – Trabalho de Investigação ... 46
3. Metodologia ... 46
4. Resultados e Discussão ... 50
5. Conclusão ... 58
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ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Períodos recomendados do risco de desenvolvimento de úlceras por
pressão, com a utilização da Escala de Braden (versão adulto) e Braden Q (versão
pediátrica) ………. 13
Tabela 2 - Avaliação das Úlceras por pressão segundo o NPUAP (2014) ………... 17
Tabela 3 - Condições predisponentes, fatores de risco intrínsecos e extrínsecos segundo categorias. Natal/RN, 2005... 29
Tabela 4 – Escala de Braden - Adulto ……….. 33
Tabela 5 – Instrumento de Avaliação de Pele….………...35
Tabela 6 – Etapas da revisão integrativa... 48
Tabela 7 - Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa …… 50
Tabela 8 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à primeira categoria (programas e/ou protocolos para prevenção de UP) ………. 51
Tabela 9 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à segunda categoria (uso de superfícies de apoio) ………. 53
Tabela 10 - Títulos, medidas de prevenção, nível de evidência e recomendações das publicações pertinentes à terceira categoria (influência dos fatores de risco no de UP) ………...… 55
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INTRODUÇÃO
A prestação de cuidados aos doentes com doenças graves e/ou avançadas e progressivas com o objetivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida, é um elemento qualitativo essencial do sistema de saúde, devendo garantir-se o seu adequado desenvolvimento na continuidade dos cuidados de saúde, tendo por base os princípios de equidade e de cobertura universal, de acordo com a estratégia do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Portugal.
É hoje internacionalmente reconhecido que, quando aplicados precocemente, os Cuidados Paliativos (CP) trazem benefícios para os doentes e suas famílias, diminuindo a carga sintomática dos pacientes e a sobrecarga dos familiares. Para além disso, os CP diminuem os tempos de internamento hospitalar, os reinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos serviços de urgência e aos cuidados intensivos e, consequentemente, diminuem os custos em saúde (2).
Cuidado Paliativo é o exercício da arte do cuidar aliado ao conhecimento científico, em que a associação da ciência à arte proporciona o alívio do sofrimento relacionado com a doença. Por ser parte fundamental da prática clínica, pode ocorrer de forma paralela às terapias destinadas à cura e ao prolongamento da vida. A evolução do conhecimento na área do Cuidado Paliativo é exponencial. Não há dúvida de que ocorreu um grande progresso na ciência médica como um todo e, como consequência, tem-se uma sobrevida de pacientes com doenças crônicas e limitantes de vida cada vez maior. Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivência implica qualidade de vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cancro no mundo desenvolvido morrerão da progressão da doença, sendo essa trajetória normalmente acompanhada de grande sofrimento físico, psíquico, espiritual e social. Devido à natureza complexa, multidimensional e dinâmica da doença, o Cuidado Paliativo abrange um modelo terapêutico com foco e proposta terapêutica aos diversos sintomas responsáveis pelos sofrimentos físico, psíquico, espiritual e social, responsáveis por diminuir a qualidade de vida do paciente. Trata-se de uma área em crescimento e cujo progresso compreende
8 estratégias diversas que englobam bioética, comunicação e natureza do sofrimento. A necessidade desse cuidado independe da faixa etária, pois é um tipo de cuidado universal, que se amplia para o paciente e sua família. Os Cuidados Paliativos devem priorizar a adequada avaliação e o manuseio dos sintomas físicos, psíquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua família e estarem presentes em todas as fases da trajetória da doença. Neles, há maior entendimento dos mecanismos das doenças e dos sintomas, além das diversas opções terapêuticas para os sintomas físicos e psíquicos (3).
A prevalência de úlceras por pressão (UP) tem aumentado nos últimos anos devido à elevação da expectativa de vida da população, somada aos avanços da medicina moderna, o que tornou possível a sobrevivência de pacientes com doenças graves e anteriormente letais, as quais foram transformadas em doenças crônicas e lentamente debilitantes. Apesar desses avanços nos cuidados em saúde, a UP ainda vem sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e de seus familiares (4).
Os Cuidados Paliativos definem-se como uma resposta ativa aos problemas decorrentes da doença prolongada, incurável e progressiva, na tentativa de prevenir o sofrimento que ela gera e de proporcionar a máxima qualidade de vida possível a estes doentes e suas famílias. São cuidados de saúde ativos, rigorosos, que combinam ciência e humanismo.
As UP são, em sua maioria, eventos evitáveis. Para tanto, é importante adotar métodos e práticas que potencializem a prevenção, que se inicia por uma avaliação de risco individualizada. Lesões por pressão afligem e desencorajam os pacientes, bem como constituem-se em uma porta de entrada para a infecção, dificultam a recuperação e aumentam o tempo de internação e, consequentemente, os custos. As UP seguem como um grave e rotineiro problema nos serviços de saúde, pelas elevadas incidências, pelo aumento da mortalidade e pelos custos delas advindos (5).
A prevenção de UP tem um papel fundamental quer na qualidade de vida do indivíduo e dos seus cuidadores, quer na gestão económica dos
9 serviços de saúde. São consideradas um preditor independente e significativo de uma hospitalização prolongada, para indivíduos idosos. Contudo, é também reconhecido que as comorbilidades, os fatores sociais e cuidados prestados nos hospitais desempenham um papel significativo no seu desenvolvimento (6). Elevam o risco de morte 4 a 5 vezes comparativamente a indivíduos que tendo o mesmo risco de mortalidade não desenvolveram UP, sendo consideradas uma importante causa de morbilidade e mortalidade (7). Continuam a ser um grande problema em todo o mundo e a sua avaliação e intervenção continuam a ser inadequadas (8).
O presente estudo encontra-se dividido em duas partes essenciais que se relacionam mutuamente. Numa primeira parte desenvolveu-se o constructo teórico relacionado com as UP, organizada em subcapítulos, pela pertinência e abrangência da temática, onde se define e carateriza a área, bem como os riscos do seu desenvolvimento e estratégias para prevenção. Na segunda parte encontra-se descritiva empírica, onde se identifica o tipo de estudo, os procedimentos adotados, as técnicas de recolha de dados, bem como a análise, apresentação e discussão dos resultados finalmente as conclusões.
Parte I - Construto Teórico
1. Feridas em Cuidados paliativos
O crescimento da população idosa é um traço significativo na evolução das sociedades modernas. As projeções para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto país da União Europeia mais envelhecido. Com uma população cada vez mais idosa, é de prever que haja um aumento exponencial das comorbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crónicas, concorrendo para a hospitalização, institucionalização, diminuição da qualidade de vida e do declínio funcional, traduzindo-se em elevados gastos económicos para o Sistema Nacional de Saúde.
10 Em CP, as feridas resultam, na sua maioria, do avanço da doença e do mau estado geral. Neste âmbito em particular, Graves & Sun (9), referem a existência de quatro tipos de feridas comuns em CP:
1. Úlceras de Decúbito ou Úlceras por Pressão são lesões
localizadas na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, resultantes da pressão ou da combinação entre esta e forças de torção. Às UP também estão associadas a outros fatores contribuintes ou de confusão, cujo papel ainda não se encontra totalmente esclarecido (NPUAP, 2014, p. 13)(10).
2. As feridas consideradas suspeitas de lesões de tecido profundo apresentam área vermelha escura ou púrpura localizada em pele
intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais, mesmo que estas recebam o tratamento adequado (NPUAP, 2014, p. 13)(10).
3. As feridas oncológicas ocorrem por causa da migração
infiltrativa das células tumorais para o meio externo, tornando-se assim um cancro de pele, ou seja, uma metástase de pele, que pode ulcerar e assumir características de uma ferida não maligna (11). As feridas neoplásicas podem surgir a partir de três eventos: o crescimento do próprio tumor, o qual produz ruptura do tegumento; a neovascularização, a qual fornece substratos para o crescimento do tumor e a invasão da membrana basal das células saudáveis, levando a uma expansão da ferida sobre a superfície atingida (12;). Essas feridas podem surgir em qualquer parte do corpo, mas são mais frequentemente encontradas nas mamas, cabeça, face, pescoço, virilha,
11 genitália e região anal (13).
4. As úlceras venosas, as úlceras arteriais, as úlceras de pé diabético e as feridas traumáticas, frequentemente designadas como “outras feridas”, nas quais se incluem também a Úlcera Terminal de Kennedy (UTK)
como um tipo de úlcera experimentada por pessoas que se aproximam do fim da vida. Existem alterações da pele que não são evitáveis, ocorrendo mesmo após a aplicação de intervenções adequadas ou excedentes de padrões de cuidado. São alterações fisiológicas que acometem os mecanismos homeostáticos do organismo e ocorrem como resultado do processo de morrer. Afetam a pele e os tecidos moles onde há baixa perfusão de oxigênio e diminuição de processos metabólicos, fazendo com que o menor insulto à pele possa conduzir a complicações como hemorragias, infeções, gangrenas e ulcerações. A pele, como maior órgão do corpo humano, tem a propriedade de refletir externamente a situação em que se encontra o organismo (14).
2. Úlceras por Pressão
No caso especifico das UP, o Ministério da Saúde apresenta como análise no nosso país, o Despacho 1400-A/2015, onde se definem como “(…) um problema de saúde pública mundial e um indicador da qualidade dos cuidados prestados.”, incluídas já no Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (p. 3882-(8)) (15) como área emergente que promove ou diminui a qualidade de vida dos utentes.
A este respeito o mesmo despacho (15) considera que as UP, em particular, e as feridas crónicas, em geral, causam sofrimento, aumentam a prevalência de infeções, diminuem a qualidade de vida dos doentes e dos seus cuidadores podendo, em situações extremas, levar à morte. Para além do impacto na qualidade de vida das pessoas, as UP estão na origem do aumento de dias de internamento e de readmissões hospitalares e, por conseguinte, do aumento dos encargos para os serviços de saúde.
No Reino Unido, num serviço de Cuidados Paliativos chegou-se a uma incidência de UP de 12%, numa população de 542 utentes (16).
12 Na Itália estudo realizado por Hendrichova e colegas (17) numa população de doentes oncológicos a receber cuidados paliativos investigou a incidência e prevalência de UP através de uma análise retrospetiva de 414 processos clínicos dos doentes internados com mais de 6 meses cujos resultados demonstraram uma prevalência de 22,9% e uma incidência de 6,7%.
Nos Estados Unidos da América, o estudo realizado em várias unidades de cuidados agudos por Wu e Stotts (18) a incidência de UP apresentou a taxa média de 7%.
Em 2011, a DGS (1) descreve que (…) cerca de 95% das UP são evitáveis através da identificação precoce do grau de risco. O conhecimento da etiologia e fatores de risco associados ao desenvolvimento de UP são a chave para o sucesso das estratégias de prevenção. A avaliação do risco de desenvolvimento de UP é fundamental no planeamento e implementação de medidas para a sua prevenção e tratamento. O registo e a caracterização das UP são fundamentais para a monitorização adequada dos cuidados prestados aos doentes, uma vez que permitem estabelecer corretamente medidas de tratamento e melhorias nos cuidados aos doentes. Os dados epidemiológicos portugueses mais recentes são relativos aos cuidados hospitalares, onde a prevalência média de UP é de cerca de 11,5%. Estratificando por serviços específicos, como os serviços de Medicina, a prevalência média sobe para 17,5%. Os doentes com UP têm um maior número de dias de internamento e readmissões, o que se traduz em maiores encargos financeiros para o Serviço Nacional de Saúde.
Com a publicação da orientação n.º 017/2011 (1), a DGS revoga as anteriores e apresenta critérios muito específicos para a manutenção da integridade cutânea e para os meios de prevenção, obedecendo a normas e protocolos, nomeadamente
1. Deve proceder-se à avaliação do risco de desenvolvimento de UP nos doentes, em todos os contextos assistenciais, independentemente do diagnóstico clínico e necessidades em cuidados de saúde, nas primeiras seis horas após a admissão do doente.
2. A aplicação da Escala de Braden no domicílio deve ser realizada durante a primeira visita domiciliária.
13 3. Os instrumentos validados em Portugal para a avaliação do risco no adulto são a Escala de Braden e o instrumento da avaliação da pele.
4. Na criança é utilizada a Escala de Braden Q e o instrumento de avaliação da pele.
5. Os resultados obtidos através da aplicação da Escala devem ser registados no processo clínico.
6. A avaliação clínica complementa, obrigatoriamente, os instrumentos referidos anteriormente.
7. O risco de desenvolvimento de UP deve ser reavaliado periodicamente.
8. Os doentes em que foi aplicada a Escala de Braden devem ser estratificados nas categorias de baixo e alto risco de desenvolvimento de UP.
A reavaliação do risco de desenvolvimento da UP deverá cumprir os critérios que se ilustram na figura seguinte:
Tabela 1 - Períodos recomendados do risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, com a utilização da Escala de Braden (versão adulto) e Braden Q (versão pediátrica)
Internamentos hospitalares Serviços de urgência e Unidades de Cuidados Intensivos Unidades de Cuidados Continuados e Paliativos Cuidados Domiciliários
Doentes que não permaneçam mais
de 48 horas no serviço 48/48 horas 24/24 horas 48/48 horas Semanalmente Apenas se existir alguma
intercorrência Fonte: DGS (2011, p. 1)(1)
A prevenção de desenvolvimento de UP apresenta-se como um foco importante para os cuidados de enfermagem. O planeamento, execução e avaliação de cuidados na prevenção de UP na pessoa idosa exigem competências específicas de enfermagem para o contexto da prevenção de UP, para além das competências gerais do cuidado ao idoso. Segundo Benner (2001, p. 43) (19), «(...) “Competência” e “praticas competentes” (...) englobam a noção de cuidados de enfermagem competentes e as capacidades de julgamento clínico”. A atuação do enfermeiro especialista demonstra a sua competência através de uma elevada capacidade de conceção, gestão e supervisão de cuidados e de suporte na área da formação, investigação e assessoria, incluindo os cuidados para prevenção de UP
14
2.1 Epidemiologia e Definição
Apesar da crescente tomada de consciência da incidência e prevalência de UP e de feridas crónicas nos cuidados de saúde, dos progressos na avaliação do risco e da investigação extensiva sobre prevenção e opções de tratamento, estas são ainda uma das complicações mais comuns e onerosas nos cuidados de saúde.
Os doentes com UP têm um maior número de dias de internamento e readmissões, o que se traduz em maiores encargos financeiros para o Serviço Nacional de Saúde (Orientação Direção Geral da Saúde (DGS, 19.05.2011, p.2)(1). Assim, um dos desafios que se encontram relacionados com o Plano Nacional para a segurança dos Doentes 2015-2020 é a prevenção da ocorrência de UP (15), que exige (…) uma abordagem interdisciplinar e adaptada ao risco específico de cada doente, sendo, também, necessário existir uma cultura organizacional que promova o trabalho em equipa e a comunicação eficaz. De facto, as instituições prestadoras de cuidados de saúde devem ter sistemas e estruturas de governação para a prevenção e a gestão de UP, designadamente, a implementação de procedimentos e protocolos baseados na melhor evidência e a avaliação do risco e sistemas de notificação para identificar, investigar e atuar com prontidão para reduzir a frequência e a severidade das UP. As instituições devem, igualmente, implementar planos de gestão do tratamento da UP e de comunicação/educação ao doente e ao cuidador.
No estudo de Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg, & Defloor (20) foi estabelecido como principal objetivo a elaboração de um instrumento para uniformização da colheita de dados de prevalência das UP. Este foi desenvolvido pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), e analisa: (i) dados operacionais relacionados com a tipologia do hospital; (ii) dados do indivíduo, género, idade, tempo de permanência esperado e área de cuidados; (iii) avaliação de risco, utilizando a escala de Braden, e a escala de Norton para o item da incontinência; (iv) a UP mais grave consoante o sistema de classificação da EPUAP, e a sua localização; (v) a localização anatómica de
15 todas as UP; (vi) o equipamento utilizado para alívio de pressão; (vii) o esquema de posicionamentos tanto no leito como na cadeira. Além da proposta deste instrumento, o mesmo estudo estabelece como objetivo a aplicação desse instrumento em diferentes grupos de indivíduos em cinco países europeus. A colheita de dados foi desenvolvida na Bélgica, Itália, Portugal, Reino Unido e Suécia, abrangendo um total de 5.947 indivíduos em contexto de cuidados hospitalares. Na população deste estudo cerca de 18,1% (n=1078) dos indivíduos apresentava pelo menos uma UP. Os países com as taxas de prevalência mais elevadas foram a Bélgica, Suécia e Reino Unido, entre 21,1% e 23%. A Itália (8,3%) e Portugal (12,5%) apresentaram taxas de prevalência inferiores. Os 1.078 indivíduos eram portadores de um total de 1860 UP, perfazendo uma média de 1,73 UP por indivíduo. Foram identificadas como localizações anatómicas mais afetadas a região sagrada (n=532, 28,6%) e os calcâneos (n=484, 26%). A maioria (42,1%) dos indivíduos com UP eram portadores de um eritema não branqueável (categoria I). Apenas em Portugal o tipo de UP mais comum era a de categoria III, com uma prevalência de 30,6%. No geral, as UP consideradas de maior gravidade (categorias III e IV) encontravam-se na região sacrococcígea. Ao nível da avaliação de risco, a média no valor da escala de Braden foi de 19 para os 5 países e, com base nos valores desta escala, determinou-se que cerca de 2.114 indivíduos (35,5%) se encontravam em risco de desenvolver uma UP (valor na escala de Braden <17). Destes, apenas 9,7% dos indivíduos recebiam cuidados de prevenção adequados (posicionamento e material de alívio de pressão) (20).
Através da aplicação da mesma metodologia desenvolvida pela EPUAP no estudo de Vanderwee et al. (20) foi realizado em 2011 na Suécia um dos maiores estudos de prevalência de UP a nível europeu, incluindo tanto hospitais como lares de idosos, abrangendo uma população de 35.508 indivíduos. A nível hospitalar a população era representada por 16.466 indivíduos, dos quais 16,6% (n=2337) apresentavam pelo menos uma UP (categorias I-IV). O número total de UP foi de cerca de 3276, representando uma média de 1,4 UP por indivíduo. A região sagrada e os calcâneos eram as regiões mais afetadas, com prevalências de 5,7% e 2,9% respetivamente. As UP de categoria I representam neste estudo 50% de todas as UP identificadas. A proporção de indivíduos em risco de desenvolver UP era de cerca de 18,6% (21).
16 Alguns destes estudos apuraram que a localização mais comum das UP era a região sacrococcígea representando 30,7-47,3% da totalidade das UP (22, 23, 24, 25). De seguida surgem os calcâneos com uma percentagem de 24-28,6% e a região trocantérica 5-10% (22, 23, 24). O estudo de Adegoke et al. (26) determina como mais frequente a região isquiática com 43,5%. No estudo de Barrois et al. (27) a maioria das UP encontrava-se nos calcâneos (46%) e região sagrada (37%).
Em Portugal pensa-se que as UP assumem números muito importantes, embora não existam indicadores oficiais para as mesmas. Os dados epidemiológicos portugueses, segundo Ferreira et al (28), são relativos aos cuidados hospitalares, onde a prevalência média de UP é de cerca de 11,5%. Estratificando por serviços específicos, como os serviços de Medicina, a prevalência média sobe para 17,5%.
Ainda em Portugal, Costeira (29) divulga que os estudos de referência apontam para valores de prevalência de UP de 17,4% em Medicinas, 7,1% em Cirurgias, 16,6% em Unidades de Cuidados Intensivos, 15,3% nas Urgências, 8,0% em Especialidades Médicas e 8,6% em Especialidades Cirúrgicas.
Similarmente, Pini (30), num estudo transversal e quantitativo, realizado em unidades de cuidados de longa duração, englobando 545 doentes, e estimou-se uma prevalência de UP na ordem dos 23%.
Mais recentemente o Relatório de Monitorização da RNCCI (31), refere que a prevalência de UP na RNCCI foi de 15.9% (19% em 2016), do total das UP 77,4% (73% em 2016) existiam na admissão na RNCCI, enquanto a incidência de UP observada na rede foi de 3,6% (5,1% em 2016).
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2.2 Classificação e avaliação
Na classificação das UP a NPUAP (2014, p. 13)(10) apresenta seis graus de classificação, onde se incluem a Categoria/Grau I: Eritema Não branqueável; a Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele; a
17 Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele; a Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos em que das seis classificações, duas apresentem características específicas, a saber, Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada e Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada.
A mesma classificação apresenta a avaliação por grau ou categoria, conforme se pode observar da tabela seguinte
Tabela 2 - Avaliação das Úlceras por pressão segundo o NPUAP (2014) (10) Categoria I
Eritema não branqueável em pele
intacta
Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada normalmente sobre uma proeminência óssea; descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento, pode ser indicativo de pessoas "em risco".
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Categoria II Perda parcial da espessura da pele ou
flitena
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como flitena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou sero-hemático.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) Categoria III Perda total da espessura da pele (Tecido subcutâneo Visível)
Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (Fibrina húmida). Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.
18 Categoria IV
Perda total da espessura dos tecidos
(músculos e ossos visíveis)
Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e músculos.
Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou necrótico.
Frequentemente são cavitários e fistuladas.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) Categoria não
graduável/inclassificável Perda total da pele ou tecidos, profundidade indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença do tecido necrótico.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
Suspeita de lesão profunda dos tecidos
Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocada com danos no tecido mole subjacente pela pressão e ou forças de torção.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)
A avaliação das UP pressupõe ainda uma observação sistemática que permita “(…) descrever objetivamente a evolução da ferida e da pele perilesional; elaborar um plano de cuidados adequado; assegurar a eficácia das estratégias de tratamento e monitorizar a avaliação da ferida. (32).
A pele é o maior órgão do corpo humano responsável por 15% do peso corporal e reflete o bem-estar físico e emocional da pessoa. Tem funções como proteção, barreira para as infeções, recetor da dor, manutenção da temperatura corporal, produção de vitamina D, produção de melanina, comunicação através do toque e da aparência. O envelhecimento afeta a integridade da pele tornando-a vulnerável a lesões. Existe um achatamento entre as camadas epiderme e derme tornando a pele mais suscetível a forças de fricção, a pele torna-se tipo folha de papel devido a redução de 20% da derme e assim mais suscetível de ferir. A incontinência pode ser um problema associado ao envelhecimento, não só porque a urina e as fezes alteram o Ph da pele de ácida para alcalina como também aumenta a necessidade de limpar a pele com mais frequência, provocando lesão através do uso de sabão tradicional,
19 desidratação e altera a flora bacteriana permitindo a colonização de outras espécies patogénicas (33).
A avaliação da pele deve ser realizada no momento da admissão, nas primeiras 6 horas e após 24h no serviço de urgência ou sempre que exista instabilidade hemodinâmica. Estas avaliações devem ser registadas, mesmo que não se verifique alteração da pele (1, 10, 34, 35), deve ter em consideração qualquer dor ou desconforto descrito pelo doente e deve ser inspecionada da cabeça aos pés (36) de forma a avaliar a integridade da mesma em áreas de pressão; alteração da cor ou descoloração; variações no calor, firmeza e humidade (10, 35), usando a técnica da palpação através do dedo ou o uso de um diascópio para determinar se o eritema ou descoloração são branqueáveis (35).
Avaliar a pele à procura de lesões e a sua condição no geral (envelhecimento da pele, seca, constantemente húmida, fria ou muito quente) em especial atenção nas proeminências ósseas, testar áreas de vermelhidão/descoloração branqueável (para realização deste teste, pressionar um dedo com luva numa área de vermelhidão/descoloração durante 10 segundos (33), o que normalmente põe a pele branca, remover o dedo e avaliar se a parte branqueável retorna a sua cor em poucos segundos. Se manter-se não branqueável indica diminuição da circulação e possível lesão dos tecidos. De preferência, a avaliação da pele deve ser realizada por um profissional de saúde com experiência (35) porque se não for realizado um diagnóstico adequado dos problemas na pele, pode conduzir a uma seleção não adequada do tratamento levando a tratamentos desnecessários e até atrasos na cicatrização (37).
Examinar locais de anteriores UP, porque estas áreas são mais suscetíveis de desenvolver UP (36) assim como inspecionar o colchão onde o doente se encontra e identificar outros fatores ambientais (soroterapia, cateteres, cânula nasal, tubo endotraqueal), que podem estar a provocar pressão ou alterar a pele. Estes dispositivos devem ser reposicionados para aliviar a pressão ao mesmo tempo que se evita o deslocamento e a pressão entre as proeminências ósseas .
20 Uma avaliação compreensiva da pele não é um evento único limitado à admissão, é necessário repetir regularmente para determinar se ocorreram alterações da condição da mesma. Essa avaliação é importante na chegada ao Serviço de Urgência (SU) e a equipa de enfermagem deve ter conhecimento de quando a avaliação compreensiva da pele deve ser realizada (36). Muitas vezes na admissão do doente, o enfermeiro tem a colaboração dos auxiliares para retirar a roupa do doente e vestir com a bata do hospital. Estes podem reportar áreas suspeitas na pele (36), no entanto, essa avaliação dever ser validada pelo enfermeiro. A inspeção da pele ao corpo inteiro não significa visualizar todos os aspetos da pele do doente no mesmo período de tempo. A pele pode ser observada de forma faseada, como, por exemplo: quando aplicar oxigénio, observar as orelhas para possíveis zonas de pressão pelo tubo, observar a região posterior da cabeça quando reposicionar, aquando do teste da permeabilidade do soro, observar os braços e cotovelos e cada vez que levantar o doente ou prestar cuidados observar a área da pele exposta, especialmente nas proeminências ósseas (36).
Encontrar o tempo para uma avaliação da pele adequada, determinar a correta etiologia da ferida, uso de documentos que não são consistentes com os componentes da avaliação da pele e existência de enfermeiros que não se sentem motivados para reportar alterações anormais da pele são algumas das barreiras descritas por Berlowitz et al, (36).
2.3 Processo de desenvolvimento
Considerando que as UP, segundo a sua definição e classificação, podem ocorrer e desenvolver-se em quaisquer situações, particularmente quando existe imobilização, ou em situações em que a pele se encontra mais sensibilizada, todo o seu processo de desenvolvimento deve ser acompanhado, observado, analisado e avaliado constantemente, no sentido de prevenir situações de maior gravidade (38).
A lesão pode se apresentar como pele intacta ou úlcera aberta, bem como ser dolorosa, resultado de pressão intensa e/ou prolongada em
21 combinação com o cisalhamento. Cisalhamento, por sua vez, é causado pela interação da gravidade com a fricção, exercendo forças paralelas na pele. É o que ocorre quando a cabeceira da cama é elevada acima de 30°, na qual o esqueleto tende a escorregar, obedecendo a força da gravidade, mas a pele permanece no lugar (39).
A fricção é criada pela força de duas superfícies, movendo-se uma sobre a outra, provocando a remoção das células epiteliais e causando abrasões e lesões semelhantes a queimaduras de segundo grau. Exemplo disso é o fato de arrastar o paciente no leito ao invés de levantar (39). A tolerância do tecido à pressão e isquemia depende da natureza do próprio tecido e é influenciada pelas estruturas de suporte, como vasos sanguíneos, colágeno e fluido intersticial. O tecido muscular é mais sensível à pressão que a pele. A tolerância do tecido à pressão também pode ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e condição do tecido mole.
A lesão por pressão apresenta um sistema de classificação bem definido, de acordo com a extensão do dano tissular. Nas imagens seguintes encontra-se ilustrado cada nível de gravidade e a possível forma de deencontra-senvolvimento da UP, cuja avaliação deverá respeitar as recomendações da NPUAP (2014, p. 13) (10).
22
Imagem 1 - Ilustração da pele Grau I de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 1 ilustra uma lesão de grau I e, quando observada, deverá apresentar,
Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele da área circundante. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A Categoria/Grau I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco” (sinal precoce de risco).
23
Imagem 2 - Ilustração da pele Grau II de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 2 ilustra uma lesão de grau II e, quando observada, deverá apresentar,
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se como flitena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem tecido desvitalizado ou equimose. Esta Categoria/Grau não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações. A equimose é um indicador de uma suspeita de lesão nos tecidos profundos.
24
Imagem 3 - Ilustração da pele Grau III de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 3 ilustra uma lesão de grau III e, quando observada, deverá apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavidadas e fistuladas. A profundidade de uma UP de Categoria/Grau III varia de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e as úlceras de Categoria/Grau III podem ser superficiais. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se UP de Categoria/Grau III extremamente profundas. Tanto o osso como o tendão não são visíveis nem diretamente palpáveis.
25
Imagem 4 - Ilustração da pele Grau IV de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 4 ilustra uma lesão de grau IV e, quando observada, deverá apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou dos músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (húmido) ou necrose (seca). Frequentemente são cavidadas e fistuladas. A profundidade de uma UP de Categoria/Grau IV varia de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de Categoria/Grau IV pode atingir o músculo e/ou as estruturas de suporte (ou seja, fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando possível a osteomielite. Tanto o osso como o tendão exposto são visíveis ou diretamente palpáveis.
26
Imagem 5 - Ilustração da pele Grau Inclassificável de UP
Fonte: NPUAP (2014, p. 13)(10)
A imagem 5 ilustra uma lesão de grau V e, quando observada, deverá apresentar,
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/Grau, não podem ser determinadas. Um tecido necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “penso (biológico) natural” e não deve ser removido.
27
Imagem 6 - Ilustração da pele Grau Suspeita de Lesão nos Tecidos
Profundos de UP
Fonte: NPUAP, 2014, p. 13(10)
A imagem 6 ilustra uma lesão de grau VI e, quando observada, deverá apresentar,
Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais, mesmo que estas recebam o tratamento adequado.
Do que se explanou, verifica-se a necessidade de uma avaliação e observação constantes e contínuas, aliadas à preparação especializada de profissionais de saúde que, em todos os contextos de prestação de cuidados,
28 possam identificar situações de possibilidade de desenvolvimento de UP, não só pelos custos económicos que acarretam, quando aparecem, mas em primeiro lugar pelo sofrimento que suscitam.
Assim, a NPAUP, a nível mundial e a DGS, a um nível nacional, consideram essencial que se previnam as possíveis situações de desenvolvimento de UP, para evitar as suas consequências concomitantes.
2.4 Fatores de risco
A avaliação do risco de desenvolvimento de UP é fundamental no planeamento e implementação de medidas para a sua prevenção e tratamento (1). A utilização de escalas e o juízo clínico são fundamentais na avaliação de risco de desenvolvimento e na sua estratificação.
Todos os doentes estão em risco potencial de adquirir uma UP, no entanto, é mais provável acontecer a quem está gravemente doente, com alteração neurológica, compromisso da mobilidade, da nutrição ou alteração postural (10, 35).
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de UP a mobilidade limitada, perda de sensibilidade, história de UP prévia ou presente, défice nutricional, défice cognitivo (Doença de Alzheimer e Parkinson), impossibilidade de se reposicionar sem ajuda (10, 35), compromisso da perfusão e oxigenação, aumento da humidade da pele ou pele seca, aumento da temperatura corporal, idade avançada devido às alterações inerentes ao envelhecimento como a redução da elasticidade e do colagénio da pele, diminuição da resposta inflamatória, resultando numa cicatrização mais lenta; alteração hematológica (anemia-reduz a oxigenação dos tecidos), tabagismo associado ao compromisso circulatório e estado geral de saúde (10).
Aliados aos fatores supramencionados, identificam-se os intrínsecos e extrínsecos que podem promover o aparecimento de UP, pela maior ou menor sensibilidade individual em desenvolver esta patologia e por possíveis alterações à perfusão tecidular exteriores (30).
29 A tabela 3 apresenta, de uma forma sistematizada condições
predisponentes, fatores de risco extrínsecos e intrínsecos, anteriormente descritos.
Tabela 3 - Condições predisponentes, fatores de risco intrínsecos e extrínsecos segundo categorias. Natal/RN, 2005
VARIÁVEIS CATEGORIAS
Condições predisponentes
Anemia, hipotensão, leucocitose, outra doenças (HAS, ICO, PNM*), ansiolíticos, analgésicos, diabetes, AVC*, insuficiência renal, emagrecimento, ICC*, agitação psicomotora, desnutrição, DPOC*, enfisema pulmonar, bronquite, asma crônica,
bradisfigmia, caquexia, outra (ELA*, Convulsão), obesidade, cancro, hipotireoidismo, leucopenia, doença de Alzheimer, estupor depressivo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite, hipertireoidismo, doença de Addison, síndrome de
Cushing, esclerose múltipla, mal de Parkinson, depressão aguda.
Fatores de risco intrínsecos
Idade (maior ou igual a 60 anos), pele seca, força, controle e/ou massa muscular diminuída, pele áspera, turgor e elasticidade da pele diminuídos, coordenação motora parcialmente prejudicada, edema discreto, coordenação motora totalmente
prejudicada, proeminência óssea evidenciada (sacro, calcâneo, omoplata e cristas ilíacas), inabilidade total para movimentação no leito significativamente, hiper/hipotermia, edema intenso, pele úmida ou sudoréica, relutância em
tentar movimentar-se, anasarca.
Fatores de risco extrínsecos
Colchão inadequado (densidade, tempo de uso, espessura<13cm), posicionamento em um mesmo decúbito por + de 2 horas, roupas de cama com dobras deixando
marcas no corpo, elevação da cabeceira do leito até 30 graus, força de cisalhamento/fricção, elevação da cabeceira do leito de 30 a 45 graus, presença de
áreas com rubor e/ou marcas em partes do corpo (força de pressão), contensão parcial de movimento, elevação da cabeceira do leito > 45 graus, forro do colchão
com dobraduras, higiene corporal inadequada (sangue, suor, alimentos, outros), condições de roupa de cama inadequada (sudorese, medicamentos e restos alimentares), repouso absoluto - prescrição médica, contensão total, restrição
parcial de movimento (tração esquelética).
Nota: *HAS = hipertensão arterial sistêmica; ICO = Insuficiência coronariana;
PNM = Pneumonia; ELA = esclerose lateral amiotrófica; AVC = Acidente Vascular Cerebral; ICC = Insuficiência Cardíaca; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.
Já em relação a outros fatores extrínsecos, a NPUAP (10) identifica não só os fatores químicos associados à exposição a estes produtos que podem provocar a irritação local e danificar a pele, mas também os que se relacionam com a medicação (sedativa, analgésicos e corticosteroides) que provocam alterações na imunidade do organismo, na perceção sensorial e na mobilidade dos indivíduos.
No que se refere aos fatores intrínsecos, Trindade (32), Pini (30) entram em acordo com a NPUAP (10) quando consideram que a idade, o peso,
30 a mobilidade, o estado nutricional, a desidratação, a incontinência urinaria e fecal são os fatores que mais influem no desenvolvimento das UP.
Salienta-se que com a publicação do Despacho 1400-A/2015 (38) foram definidos em Portugal alguns dos fatores de risco que acompanham o aparecimento e desenvolvimento de UP, a saber as UP podem ocorrer não só em doentes geriátricos, mas em todos os doentes com algum ou todos os fatores de risco associados. Estes fatores não se limitam à imobilidade, frequentemente associada à permanência numa cama hospitalar, mas incluem fatores como o estado nutricional, a integridade da pele, a idade e o nível de oxigenação do sangue. Uma UP pode começar a desenvolver- se em qualquer contexto assistencial, incluindo num bloco operatório ou numa unidade de cuidados intensivos.
O mesmo despacho (38) considera ainda a necessidade da intervenção direta das instituições, no sentido de avaliarem o risco, sistemática e continuamente, (…) para a prevenção e o tratamento das UP, de acordo com a realidade institucional, e que realizem auditorias internas para assegurar a melhoria contínua destas práticas. Os resultados destas auditorias devem ser reportados à Direção-Geral da Saúde, que deve proceder à revisão das orientações nacionais em vigor.
2.4.1. Instrumentos de avaliação de risco
Para além da identificação dos fatores de risco deve-se considerar o uso de uma escala validada para apoiar o julgamento clínico do enfermeiro (ex. Escala de avaliação de risco de Braden, Waterlow ou Norton) aquando da avaliação do risco e reavaliar o risco de UP, sempre que existir uma alteração no estado clínico do doente (1, 35, 36). Essa avaliação também envolve rever os antecedentes médicos, avaliar o estado de saúde atual, incluindo as co- morbilidades que podem agravar o risco e avaliação física.
As escalas de avaliação de risco foram desenvolvidas como ferramentas práticas, fáceis de utilizar e precisas para uma atuação precoce por parte dos enfermeiros, permitindo assim a melhoria da qualidade dos
31 cuidados prestados (28). São uma pequena peça do processo de avaliação de risco e utiliza-se em conjunto com o juízo clínico e não para sua substituição (1, 36). A sua utilização permite selecionar o alvo das nossas intervenções e facilita o plano de cuidados, focando-se numa dimensão específica que coloca o doente em alto risco, assim como facilita a comunicação entre pares através de uma linguagem comum (36).
Existem várias escalas de avaliação do risco, no entanto, nesta revisão só serão abordadas as utilizadas em Portugal, como é o caso da Escala de Norton, desenvolvida por Doreen Norton em 1962 e aperfeiçoada em 1975. Esta escala foi principalmente desenhada para doentes idosos internados em hospitais, e avalia cinco dimensões: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência, com um ponto de corte de catorze, em que igual ou abaixo deste score o doente encontra-se em risco. Foi utilizada até 2008, porque não abrangia grupos de indivíduos jovens e não era 100% fiável (28).
Por esta razão, foi substituída pela Escala de Braden, cuja aplicação em Portugal foi recomendada desde 2008, tendo sido testada e validada para a população portuguesa (1). Esta escala foi desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom e aplicada em 1987 com o intuito de responder a algumas limitações da Escala de Norton. Encontra-se em uso em vários países do mundo como é o caso dos Estados Unidos da América, Brasil, Coreia, França, entre outros. Esta escala avalia seis dimensões: perceção sensorial que avalia a capacidade de reação do indivíduo ao desconforto e pode subdividir-se em completamente limitada, muito limitada, ligeiramente limitada e nenhuma limitação; dimensão humidade, vai avaliar o nível de exposição da pele à humidade e divide-se em quatro níveis: pele constantemente húmida, pele muito húmida, pele ocasionalmente húmida e pele raramente húmida; dimensão atividade, pretende avaliar o nível de atividade física do individuo e subdivide-se em acamado, sentado, anda ocasionalmente e anda frequentemente; dimensão mobilidade: avalia a capacidade do individuo em alterar e controlar a posição do corpo e os níveis traduzem-se em completamente imobilizado, muito limitada, ligeiramente limitado e nenhuma limitação; dimensão nutrição, que se subdivide em muito pobre, provavelmente inadequada, adequada e excelente, e por último a dimensão fricção e forças
32 de deslizamento que se subdivide em problema, problema potencial e nenhum problema (28). O valor atribuído a cada subescala varia entre 1 e 4 (o menor valor corresponde a um maior risco de desenvolvimento de UP), (1). A pontuação final pode variar de 6 (valor de mais alto risco) até 23 (valor de mais baixo risco), (28). O ponto de corte será de 16 pontos (1). No entanto, existem autores que defendem que no caso dos idosos, o ponto de corte deveria de ser de 18 pontos de forma a abranger um número maior de doentes, tendo em conta os fatores de risco associados à idade avançada (34). O resultado desejado dessa avaliação é quantificar o risco de desenvolver UP e examinar fatores específicos que contribuem para o risco de forma a iniciar estratégias individualizadas de prevenção e reduzir a oportunidade de desenvolver uma UP.
Deve ser documentado o risco de UP no processo clínico do doente para assegurar que toda a equipa tem conhecimento do risco de desenvolvimento de UP de cada doente, assim como comunicar esse risco durante a passagem de turno dos enfermeiros (1, 36).
A tabela 4 apresenta escala de Braden - Adulto para avaliação do risco de UP.
33 Tabela 4– Escala de Braden – Adulto
Fonte: Orientação da DGS 017/2011, p. 4 (1)
A pontuação das subescalas fornece informação num défice específico como a humidade, atividade e/ou mobilidade. Estes défices devem ser especificamente focados num plano de cuidados (1). Mesmo uma
34 pontuação que indica baixo risco não garante que a pessoa não desenvolva uma UP, especialmente se as suas condições se alterarem (36).
A referida escala permite ainda a sua utilização na admissão dos utentes e em casos de alterações significativas do estado de saúde geral e posteriormente, é aconselhada a sua utilização a cada 24 horas, “(…) em serviços de urgência e cuidados intensivos, e a cada 48 horas noutro tipo de serviços hospitalares. Em cuidados domiciliários, o instrumento pode ser aplicado mensalmente em utentes crónicos e, em casos de estado geral mais débil, a cada visita (…)” (28), citado por Apóstolo (40).
É ainda aconselhada a aplicação desta escala associada a instrumentos de avaliação da pele (Ver Tabela 5 – Instrumento de Avaliação de Pele), no sentido de se observarem ou detetarem alterações cutâneas precocemente, sendo aconselhado ainda, em contexto de cuidados de enfermagem, que se (…) estabeleçam intervalos de risco (baixo, médio e alto risco), com periodicidade de avaliação estabelecida para cada risco. Desta maneira, os utentes que numa primeira avaliação obtenham um score correspondente a alto risco de desenvolvimento de UP seriam sujeitos a nova avaliação num período de tempo mais curto que os utentes que se situassem em médio ou baixo risco de desenvolvimento de UP. (40).
Neste âmbito, é de todo pertinente que se apliquem os instrumentos considerados necessários e aconselhados pelas instituições mundiais, na prevenção, análise e avaliação do risco de aparecimento das UP, quer pela redução dos custos económicos que acarretam, mais essencialmente para evitar o sofrimento dos utentes e promover a sua qualidade de vida.
35 Tabela 5– Instrumento de Avaliação de Pele
36
2.5 Intervenções recomendadas na prevenção de UP
A prevenção da UP é bastante mais importante que as propostas de tratamento, visto que o custo é menor e o risco para o utente é praticamente inexistente. Porém, este processo deve envolver uma equipe multidisciplinar integrada para a obtenção dos melhores resultados. O conhecimento e entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos profissionais da saúde é fundamental, pois só assim se podem implementar medidas de prevenção e tratamento mais eficazes.
São muitas as orientações para a prevenção de UP baseadas na evidência disponível, no entanto os doentes continuam a sofrer devido às UP e os custos nos seus tratamentos são elevados. Apesar de existirem orientações de boas praticas disponíveis, dispositivos de alívio de pressão e formação nas equipas, as UP continuam a ser um problema (41).
Enquanto ponto de partida para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, a NPUAP, de uma forma internacional e a Direção-Geral de Saúde, a nível nacional, aconselham que se implementem estratégias de prevenção das UP, pelos custos que acarretam ao Serviço Nacional de Saúde, no seu tratamento, e particularmente pelo sofrimento que lhes está associado, sendo aconselhadas algumas novas e emergentes terapias neste contexto, incluindo a manipulação microclimática, têxteis concebidos para reduzir o cisalhamento e a fricção, pensos de proteção e estimulação elétrica dos músculos em indivíduos com lesão medular.
Sobre o controlo microclimático
• Considerar a necessidade de características adicionais ao selecionar uma superfície de apoio, tais como a capacidade de controlar a humidade e a temperatura. A utilização de superfícies especializadas, que entram em contacto com a pele, pode alterar o microclima, alterando a taxa de evaporação da humidade e a taxa de dissipação do calor da pele.
37 • Considerar a necessidade de controlar a humidade e a temperatura durante
a seleção de uma cobertura para a superfície de apoio. Qualquer superfície que esteja em contato com a pele tem o potencial de afetar o microclima. O efeito global depende da natureza e do tipo de cobertura da superfície de apoio.
• Não aplicar dispositivos de aquecimento (por exemplo, sacos de água quente, almofadas térmicas, sistemas integrados de aquecimento das superfícies de apoio) diretamente sobre superfícies cutâneas ou UP. O calor aumenta a taxa metabólica, induz a transpiração e diminui a tolerância do tecido à pressão (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 20)(10).
Sobre os pensos de proteção
• Considerar a aplicação de pensos de espuma de poliuretano nas proeminências ósseas (por exemplo, calcâneos ou sacro) para prevenir UP em zonas anatómicas frequentemente submetidas a fricção e cisalhamento • Ter em conta os seguintes aspetos na escolha de um penso de proteção:
- Capacidade de gerir o microclima; - Facilidade de aplicação e remoção; - Capacidade de avaliação regular da pele; - Região anatómica para a aplicação do penso; - Tamanho correto do penso.
Os pensos de proteção têm qualidades diferentes. Assim, é importante selecionar um penso que seja adequado ao indivíduo e ao seu uso clínico. • Continuar a utilizar todas as restantes medidas preventivas paralelas à
utilização de pensos de proteção.
• Avaliar eventuais sinais de desenvolvimento das UP na pele cada vez que o penso é substituído, ou pelo menos uma vez por dia, e confirmar a adequação do atual regime de aplicação dos pensos de proteção.
• Substituir o penso de proteção caso este se danifique, desloque, solte ou esteja excessivamente húmido.
Os pensos de proteção não anulam a necessidade de avaliação rigorosa e regular da pele, portanto, este tipo de pensos facilita, muitas vezes, as avaliações regulares da pele (p. ex., bordas de silicone suaves, fáceis de levantar para ajudar a avaliar regularmente a pele sem provocar queimaduras
38 por abrasão ou outras lesões cutâneas (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 20 e 21)(10).
Sobre tecidos e têxteis
• Considere a utilização de tecidos do tipo seda em vez de tecidos de algodão ou de mistura de algodão para reduzir o cisalhamento e a fricção (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 21)(10).
Sobre estimulação elétrica dos músculos para prevenção das UP existem evidências emergentes de que a estimulação elétrica (ES) induz contrações musculares isométricas intermitentes e reduz o risco de desenvolvimento das UP em zonas corporais de risco, especialmente em indivíduos com lesão medular (LM).
• Considerar a utilização da estimulação elétrica em localizações anatómicas de risco para o desenvolvimento das UP em doentes com lesão medular (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014, p. 21)(10).
2.5.1. Cuidados com a pele
Manter a integridade da pele do doente é vital em qualquer protocolo de prevenção e é um desafio para qualquer profissional de saúde (42). A integridade da pele na pessoa idosa fica em risco quando ocorre interação entre o envelhecimento natural da pele, a presença de múltiplas comorbilidades, polimedicação, alterações na mobilidade, continência e alteração cognitiva assim como o risco de doença aguda e consequente hospitalização (42).
De acordo com os conselhos fornecidos pela NPUAP (2014, p. 19)(10) na prevenção das UP devem ter-se alguns cuidados com a pele, a saber • Sempre que possível, evitar posicionar o indivíduo numa superfície corporal
que esteja ruborizada. O eritema indica que o corpo ainda não recuperou da pressão anterior e exige um intervalo de tempo maior entre pressões repetidas. - Manter a pele limpa e seca.
39 • Não massajar nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das
UP. Além de ser doloroso, esfregar a pele pode também provocar uma ligeira destruição tecidular ou uma reação inflamatória, especialmente na pele mais frágil dos idosos.
• Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da incontinência.
- Limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência • Proteger a pele da exposição à humidade excessiva através do uso de
produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de pressão.
É importante referir que os danos na pele resultantes da humidade não são uma UP, mas que a presença desses danos pode aumentar o risco de desenvolvimento das UP.
• Considerar a utilização de emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de dano da pele.
- Não utilizar sulfóxido de dimetilo (DMSO) sob a forma de creme para prevenir UP. Atenção: Os cremes de DMSO não estão aprovados para uso em seres humanos nos Estados Unidos, mas, por vezes, são utilizados topicamente noutros países.
2.5.2. Redistribuição da Pressão
A intervenção para prevenir o desenvolvimento da UP incide diretamente na redução dos efeitos da pressão no corpo e no aumento da tolerância dos tecidos (34); no entanto, é impossível remover pressão de todas as proeminências ósseas ao mesmo tempo. O desafio é assegurar que a pressão é mantida dentro de níveis seguros ou por um período de tempo seguro. Isto geralmente é conseguido através da redistribuição da pressão tanto manualmente ou “espalhando a pressão” de forma a limitar o tempo que a zona óssea permanece em contacto com a superfície de apoio.
Os posicionamentos e mobilizações dos doentes encontram-se definidos e regulamentados, como áreas de intervenção para a prevenção das UP, pelo NPUAP (10), quando considera que para uma boa prevenção devem-se
40 • Reposicionar todos os indivíduos que estejam em risco de desenvolver ou
que já tenham desenvolvido UP, a menos que contraindicado. O reposicionamento visa reduzir a duração e a magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo e contribuir para o conforto, a higiene, a dignidade e a capacidade funcional do indivíduo.
• Ter em conta a condição clínica do indivíduo e a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso no momento de decidir se o reposicionamento deve ser implementado como estratégia de prevenção. Alguns indivíduos não podem ser reposicionados com regularidade devido à sua condição clínica. Nesses casos, poderá ter de ser considerada uma estratégia de prevenção alternativa, tal como a disponibilização de um colchão ou de uma cama de alta especificidade. No caso de indivíduos em CP, tentar reposicioná-los pelo menos de 4 em 4 horas num colchão que redistribua a pressão, como, por exemplo, um colchão de espuma viscoelástica, ou de 2 em 2 horas num colchão normal.
Dentro do reposicionamento, a frequência é um fator imprescindível a ter em conta, pois, segundo o NPUAP (2014, p. 26)(10), deve-se
• Considerar a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso para determinar a frequência do reposicionamento.
• Determinar a frequência do reposicionamento tendo em conta os seguintes aspetos do indivíduo: tolerância tecidular, nível de atividade e mobilidade, condição clínica geral, objetivos gerais do tratamento, condição da pele, conforto.
• Estabelecer planos de reposicionamento onde constem a frequência e a duração da alternância dos posicionamentos.
- Ensinar aos indivíduos “elevações para o alívio da pressão” ou outras manobras de alívio adequadas.
• Avaliar regularmente a condição da pele e o conforto geral do indivíduo. Reconsiderar a frequência e o método de reposicionamento se o indivíduo não responder como esperado ao regime de reposicionamento. A avaliação frequente da condição da pele irá ajudar a identificar os primeiros sinais de danos devido a pressão e, como tal, a tolerância do indivíduo ao plano de reposicionamento acordado. Caso ocorram alterações na condição da pele, o plano de reposicionamento deve ser reavaliado.
41 Dentro ainda do reposicionamento, a NPUAP (10) identifica como técnicas, o
• Reposicionar o indivíduo de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. Ao escolher uma determinada posição para o indivíduo, é importante avaliar se a pressão é realmente aliviada ou redistribuída.
• Evitar posicionar o indivíduo sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável. O eritema não branqueável é indicador de sinais iniciais de danos resultantes das UP. Se um determinado indivíduo estiver posicionado diretamente sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável, a pressão e/ou as forças de cisalhamento impedirão ainda mais o fornecimento de sangue à pele, agravando, deste modo, os danos e provocando UP mais graves.
• Evitar sujeitar a pele à pressão ou a forças de cisalhamento.
- Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o cisalhamento. Levante - não arraste- o indivíduo enquanto o reposiciona. Na maioria das situações, podem ser utilizadas técnicas simples como resguardos de levantamento. Os princípios de uma transferência manual segura devem ser utilizados para garantir a segurança do indivíduo e do profissional de saúde.
- Sempre que possível, utilizar um elevador ou grua de elevação elétrica com sistema de abertura das pernas para transferir o indivíduo para uma cadeira de rodas ou para uma cadeira junto ao leito quando este estiver totalmente dependente de ajuda para realizar a transferência. Retirar o elevador/grua imediatamente após a transferência.
- Não deixar o equipamento de movimentação e ajuda à transferência por baixo do indivíduo após a utilização, a menos que o equipamento tenha sido concebido especificamente para essa finalidade.
• Evitar posicionar o indivíduo em contacto direto com dispositivos médicos, tais como tubos, sistemas de drenagem ou outros objetos estranhos.
• Não deixar o indivíduo numa arrastadeira mais tempo do que o necessário.
O material profilático que promove alterações aos casos de UP identifica-se, essencialmente, pelas camas articuladas, pelas cadeiras de rodas, almofadas de descanso, bem como as superfícies de apoio em silicone redistribuidoras de pressão, tendo sido definidas orientações para o seu uso, a saber,
42 • Utilizar uma inclinação de 30° para posições laterais (alternadamente para o
lado direito, para o lado dorsal e para o lado esquerdo) ou para a posição de pronação se o indivíduo assim o tolerar e a condição clínica o permitir.
- Incentivar os indivíduos capazes de se reposicionar a dormirem deitados de lado entre 30° a 40°, ou na horizontal, se tal não for contraindicado. - Evitar posturas deitadas que aumentem a pressão, tais como estar deitado de lado a 90° ou estar semi-reclinado.
• No caso de um indivíduo em repouso no leito, limitar a elevação da cabeceira da cama a 30°, salvo contraindicação devido à condição clínica ou a aspetos digestivos e relacionados com a alimentação. Elevar a cabeceira da cama pode ser clinicamente necessário para facilitar a respiração e/ou prevenir a aspiração e a pneumonia associada à ventilação mecânica. Nestes casos, a posição semi-Fowler é a mais aconselhada. Os indivíduos devem ser posicionados e apoiados de forma a evitar que deslizem na cama e criem forças de cisalhamento.
- No caso de ser necessário estarem sentados na cama, evitar elevar a cabeceira e evitar posições incorretas que centrem a pressão e o cisalhamento ao nível do sacro e do cóccix. (NPUAP, 2014, p. 26)(10)
Relativamente aos dispositivos de reposicionamento, a mesma organização (NPUAP, 2014, p. 28)(10) recomenda
• Não utilizar dispositivos em forma de anel ou argola. As bordas destes dispositivos criam áreas de elevada pressão que podem danificar os tecidos. • Os seguintes “dispositivos” não devem ser utilizados para elevar os
calcâneos:
- Almofadas em pele de carneiro sintética;
- Dispositivos recortados em forma de anel ou “donut”; - Sacos de fluidos intravenosos;
- Luvas cheias de água.
Todos estes produtos provaram ter limitações.
• As almofadas em pele de carneiro natural podem ajudar a prevenir as UP.
A mesma organização (10) recomenda ainda que a mobilização cumpra determinados critérios, a saber,
