INSTRUMENTOS LEGAIS

CONDIÇÕES DE GESTÃO AÇÕES/PRINCÍPIOS DIMENSÃO ESCALAR GEOGRAFICIDADE NOB 91 e 92 –

Gov. Collor Sem habilitações

Criação do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e do Sistema de Informação Ambulatorial (SAI) para o pagamento aos prestadores de serviços. Repasse de recursos feitos através de convênios. Visão exclusivista de saúde ligada à assistência. Cultura Inampsiana

Centralizada na União - INAMPS

Subordinação dos

municípios. Agravamento da distribuição irregular dos serviços de saúde. Articulação de municípios para formar consórcios e desenvolver ações e serviços de saúde. NOB 93 – Gov. Itamar Franco · Incipiente · Parcial · Semi-plena Assistência integral, universalizada, regionalizada e hierarquizada e cada esfera de governo responsável em todos os pontos do sistema.

Municípios prestadores dos serviços e ações de saúde na gestão incipiente. Repasse de recursos fundo a fundo somente na gestão semi-plena Centralizada no município – desencadeia o processo de municipalização Ênfase na esfera municipal (municípios eram prestadores dos serviços de saúde) - fortalecimento do município através de repasses de recursos e dos bens móveis e imóveis. Manutenção da distribuição desigual dos serviços, uma vez que os

recursos eram

distribuídos segundo a rede instalada e a capacidade de produzir. Regionalização a partir das características dos municípios e formação de consórcios NOB/96 (munic. autárquica) – Gov. FHC · Plena da Atenção Básica · Plena do Sistema Municipal Consolida a responsabilidade do município pela gestão da atenção da atenção à saúde de maneira integral. Enfatiza a regionalização,

Centralizada no município – consolida o processo de A vinculação entre recursos e adesão às habilitações da NOB 96 provocou uma rápida

o cadastramento e vinculação da clientela, fluxos de referência e contra-referência, através do Cartão-SUS. Indução da mudança de modelo assistencial com o incentivo ao PACS e PSF. Ampliação das transferências regulares e automáticas para todos os níveis de gestão (o financiamento passou a ser per capita – um teto único).

municipalização municipalização.

Polarização entre o governo federal com o poder financeiro e normatizador e os municípios que surgiram como um novo ator social. Municípios eram gestores do sistema. Esvaziamento dos estados NOAS 2001- revista em 2002 – Gov. FHC · Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada · Gestão Plena do Sistema Municipal

Estabelece a regionalização como a estratégia de hierarquização dos serviços de saúde. Aponta para a necessidade de ganho de escala, ampliação da responsabilidade do município na atenção básica. Fortalecimento do PSF como modelo de atenção à saúde.

Centralizada no município com

ênfase na

regionalização

Organização da

distribuição dos serviços e ações de saúde de acordo

com a densidade

tecnológica do município,

criando uma

hierarquização baseada na oferta dos serviços e ações e não em sua demanda. O acesso e o fluxo da população são regulados. Propõe a regionalização com a definição de regiões, microrregiões e módulos assistenciais. PACTO PELA SAÚDE 2006 (Diretrizes operacionais) – Gov. Lula · Pactuação entre os entes federados. Substituição do atual processo de habilitação pela adesão aos Termos

Universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilização, vínculo,

equidade. Avançar na

regionalização e descentralização. Saúde da Família como estratégia

· Ênfase na regionalização como eixo estruturante que deve orientar a descentralização e Rede regionalizada (regionalização cooperativa) – redes assistenciais articuladas territorialmente; coordenação de fluxos e

Figura 18

Síntese da Operacionalização do SUS 1991 - 2006 Fonte: Elaboração da autora, 2007

de Compromisso de Gestão. Define prioridades articuladas e integradas nos seguintes componentes: · Pacto pela vida · Pacto em Defesa do SUS

· Pacto de Gestão do SUS

de fortalecimento da Atenção Básica. Propõe desburocratizar os processos normativos. Gestão de compromissos solidários. Integração das várias formas de repasse dos recursos federais. Foco na necessidade da população. os processos de negociação e pactuação entre os gestores. Fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS

contrafluxos das pessoas pelos diversos serviços; em conformidade com os princípios de economia de escala, do acesso a serviços e de acordo com os fluxos assistenciais e as redes viárias existentes. Reforço nas regiões sanitárias.

Com a NOB 91 foi criada a Unidade de Cobertura Ambulatorial65 (UCA), assim como foram definidos os critérios de transferências de recursos federais para os estados e municípios. Silva e Mendes (2004) afirmam que a cultura inampsiana expressava esta Norma pela instituição do pagamento por produção de serviços, transformando os prestadores públicos em vendedores de serviços. Os municípios apoiaram esta Norma por ela permitir que os recursos pudessem ser enviados diretamente da União, sem a intermediação dos estados.

A NOB 9366 tinha como objetivo disciplinar o processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, estabelecendo que o processo descentralizatório deveria ser entendido como uma redistriubuição de poder, redefinição de papéis e o estabelecimento de novas relações entre os entes federados. O pressuposto da descentralização é a reformulação do modelo assistencial (de assistência médico-hospitalar individual) para uma assistência integral, universalizada, regionalizada e hierarquizada. Consta na sua prerrogativa a responsabilidade sanitária em cada esfera de governo em todos os pontos do sistema.

Apesar da NOB 93 ter começado a descentralizar o sistema de saúde e enfatizado a municipalização, não apontou, segundo Levcovitz; Lima; Machado, (2001a), para a configuração das novas funções dos estados no sistema de saúde, como também não definiu e nem garantiu os recursos e instrumentos necessários a sua implementação.

A preocupação última posta na NOB 93 era a reformulação do modelo assistencial até então dominante que estava centrado na assistência médico-hospitalar individual assistemática, fragmentada e sem garantia de qualidade. O novo modelo proposto pretendia garantir uma assistência integral, universalizada, regionalizada e hierarquizada. A regionalização era entendida

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A UCA foi instituída como critério para o pagamento das ações e serviços públicos e privados prestados enquanto não se regulamentava a LOS 8080/90

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A NOB 93 foi publicada no Governo de Itamar Franco que foi marcado por uma dualidade, conforme análise de Antunes (2004). Ao mesmo tempo em que aceitou e assimilou os interesses da ordem e abraçou o projeto de modernização da fase Collor, tinha um passado pontilhado por traços reformistas e nacionalistas. Para Antunes (2004, p.22), o governo Itamar “propõe crescimento da economia – como se ela fosse o antídoto essencial contra a miséria – mas intensifica a privatização, fala de combate à fome através de um assistencialismo estatal minguado, mas nem de longe toca no padrão de acumulação que gera uma sociabilidade atravessada pela pauperização absoluta”.

como uma articulação e mobilização municipal que leva em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer relação de caráter cooperativo (NOB/93, p. 2).

A experiência dos consórcios foi um instrumento para o enfrentamento das dificuldades dos municípios na oferta das ações e serviços de saúde. Tanto na LOS 8080/90 quanto na 8142/9067, os consórcios foram apresentados como competência dos municípios para executarem as ações e serviços de saúde, remanejando os recursos. Foi uma estratégia de viabilização financeira de investimentos, ao mesmo tempo em que pretendeu oferecer à população atendimento de maior densidade tecnológica, dentro da lógica de regionalização e hierarquização dos serviços.

Embora os consórcios e a cooperação entre os municípios e os estados estivessem legalmente instituídos, a articulação entre os municípios estava submetida aos interesses dos gestores municipais e das relações político-partidárias entre eles. O que se observa no exercício das relações entre os entes federados municipais são práticas clientelísticas, escassez de recursos, o seu uso inapropriado e ainda as disputas entre os governos municipais que ora não asseguram o cumprimento do pagamento dos serviços de saúde ao município onde são ofertados, ora por questões político-partidárias não se consorciam68.

Sob a NOB 93, a maior parte dos municípios brasileiros foi habilitada na gestão incipiente, o que significou apenas assumir a responsabilidade pela contratação e autorização do cadastramento dos prestadores, da utilização de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), autorização dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares e o gerenciamento das unidades ambulatoriais existentes no município.

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Na LOS 8080/90, artigo 18, parágrafo VII compete aos municípios a formação de consórcios administrativos municipais. Na LOS 8142/90, o artigo 3º, parágrafo 3º sobre os recursos e o seu repasse, o consórcio é uma maneira de o município oferecer a cobertura das ações e serviços de saúde com o uso do remanejamento de parcelas de recursos previstos em lei.

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Numa tentativa de resolver os problemas decorrentes dos conflitos e tensões entre os municípios em 2006, o Governo Federal lançou o Pacto pela Saúde, uma nova estratégia de consolidar o SUS pela descentralização, organização e gestão. Ainda neste capítulo se tecerá considerações sobre este pacto.

Apenas 24 municípios no Brasil estavam habilitados na gestão semiplena em 1994 (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001), enquanto 57% aderiram à gestão incipiente, fato que demonstra a fragilidade dos municípios para atender as prerrogativas do que a NOB 93 exigia.

Além da gestão incipiente, os municípios podiam ser habilitados na gestão parcial e na gestão semiplena. Nesta última, o município assumia a totalidade da prestação dos serviços de saúde, mas entre os anos de 1993 e 1996, somente 124 dos municípios brasileiros tinham assumido a gestão semiplena (BUENO; MERHY, 1997), enquanto os demais permaneceram como prestadores dos serviços.

A dificuldade dos municípios para assumir a totalidade dos serviços e ações de saúde era também decorrente dos obstáculos que os estados criaram, na medida em que não cumpriram suas atribuições por se sentirem desprestigiados diante da perda do poder e de recursos. Como a Norma Operacional Básica (NOB 93) impunha as condições para a habilitação e gestão da saúde, era necessário que os estados assumissem o papel de formar o Conselho de Saúde e organizar as Comissões Intergestores Bipartites69 _{para atender os princípios de participação e controle social}

estabelecidos na legislação do SUS.

As condições financeiras adversas para o setor de saúde dentro da economia brasileira inviabilizou a disponibilização de recursos suficientes para regularizar o repasse de recursos para a gestão parcial e semiplena dos estados. A busca de uma proposta consensual resultou na formulação da NOB 96 que para Gilson Carvalho, (2001); Levcovitz; Lima; Machado (2001) nunca foi implementada, sendo considerada natimorta porque várias portarias mudaram o seu conteúdo original, principalmente no que se refere ao financiamento e à relação entre os gestores.

69 _{A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) foi constituída como foro de negociação e deliberação quanto}

aos aspectos operacionais do SUS no âmbito dos estados. Fazem parte dela os representantes da Secretaria Estadual de Saúde e da representação dos Secretários Municipais de Saúde. É submetida ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Estadual. No âmbito federal, é a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) que assume o papel de assistir o Ministério da Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS. É submetida ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Saúde. Em sua composição estão representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação dos secretários estaduais e do conjunto dos secretários municipais. A CIT e as CIBs deveriam funcionar como contrapeso à concentração de autoridade que a distribuição de funções confere ao poder executivo, mas assim como os Conselhos de Saúde têm se transformado em tentáculo dos Governos (federal e estadual).

Na NOB 9670 a descentralização e a articulação entre os municípios foram anunciadas com a instituição da Programação Pactuada e Integrada (PPI)71 que envolve as atividades desde a assistência ambulatorial até a vigilância epidemiológica. Tal instrumento foi pensado para reorganizar o modelo de atenção e gestão, de alocação de recursos e para explicitar o pacto entre as três esferas de governo. Mas dificilmente, os governos estaduais e municipais se despem do tratamento da coisa pública como de domínio privado, criando com isso obstáculos e conflitos para a formação de pactos quando os governos envolvidos estão em oposição.

A NOB 9672 foi criada como tentativa de buscar a superação dos impasses provocados pela NOB 93, enfatizando a regionalização, o cadastramento e vinculação da clientela, fluxos, transferências de recursos e ampliação da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Pretendeu fortalecer a hierarquia, usando como critério a densidade tecnológica, estabelecendo três níveis de atenção (básica, alta complexidade e hospitalar). A NOB 96 conduziu a uma “municipalização autárquica”, expressão de Silva e Mendes (2004) para designar a gestão dos serviços de saúde, no âmbito local sob responsabilidade dos municípios.

Santos A. (1999) chamou de “municipalização restringida”, pois os munícipes tinham acesso aos serviços de saúde apenas dentro dos limites territoriais do seu município, impondo um controle sobre o movimento da população na busca da realização dos cuidados com a saúde. Como os recursos eram destinados apenas para atender a população municipal, cada município criava dificuldades de atendimento de pessoas que não residissem em seu território.

70 _{A NOB 96, NOAS 2001 e 2002 foram publicadas no Governo de Fernando Henrique Cardoso que}

tratou de consolidar o projeto neoliberal no Brasil, privatizando as empresas estatais, desestruturando as organizações sindicais, integrando o Brasil de maneira servil à ordem mundializada, convertendo-nos em país cassino financeiro internacional. A conseqüência do neoliberalismo e da reestruturação produtiva é um acentuado desemprego que fragiliza ainda mais as condições de saúde da classe que vive do trabalho, e por isso, pressiona os serviços e ações de saúde que não atendem às necessidades de uma população que sem trabalho se torna pauperizada.

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A Programação Pactuada Integrada diz respeito aos acordos entre os municípios para alocar os recursos financeiros que cabe a cada unidade administrativa a fim de atender a população referenciada. A coordenação da Programação Pactuada Integrada cabe à Secretaria Estadual de Saúde.

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A Norma Operacional Básica (NOB 96) foi efetivada somente em 1998 por problemas políticos, como a troca de ministro (Jamil Haddad por Henrique Santillo e este último por Adib Jatene). Essa situação resultou na paralisia do processo de implantação do SUS pela NOB 93, justamente pela indefinição do repasse de recursos que legalmente deveria ter como critério de repasse o número de habitantes independente da prestação dos serviços.

Silva e Mendes (2004) consideram que a municipalização autárquica foi consolidada com a NOB 96 por colocar a responsabilidade maior nos municípios pela gestão local do sistema de serviços de saúde, apresentando competências concorrentes entre os estados e a União. Conforme estes autores, a municipalização autárquica é um modelo que transforma o município num sistema fechado, levando a deseconomias de escala, fragmentação dos serviços e perda de qualidade. O texto da NOB 96 afirma como finalidade normativa a busca pela

plena responsabilidade do poder público municipal. Assim, esse poder se responsabiliza como também pode ser responsabilizado, ainda que não isoladamente. Os poderes públicos estadual e federal são sempre co-responsáveis, na respectiva competência ou na ausência da função municipal (inciso II do Artigo 23, da Constituição Federal). Essa responsabilidade, no entanto, não exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios indivíduos, na promoção, proteção e recuperação da saúde.

Isso implica aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território (NOB 96, p. 1-2).

Aciole (2006) destaca que a lógica de financiamento obriga os municípios a aderir aos programas para receber recursos, constituindo-se em um produto de intervenções periféricas direcionadas para a consolidação de um sistema pobre para os pobres. Desse modo,

é nítida a consonância com o espírito neoliberal do governo que a edita, ao constituir ‘cestas básicas’ de procedimentos, reservando nichos de mercado aos interesses econômicos. Estas cestas básicas são, principalmente, os Programas de Saúde da Família e programa de Agentes Comunitários de Saúde (ibid., p. 205)

Os entraves provocados por uma municipalização fortemente centralizada pelos recursos na esfera federal e pulverizada nos municípios quanto à oferta de serviços e

ações de saúde levaram à formulação da NOAS 200173, reeditada em 2002. Entra em cena, a escala mesorregional com o fim de descentralizar sem ter deseconomias e otimizar os serviços e ações de saúde. No texto da NOAS 2002 são apresentadas considerações a respeito de aspectos críticos para a consolidação do SUS. Entre esses aspectos é apresentada a complexidade da estrutura político-administrativa estabelecida pela Constituição de 1988, na qual os três entes federados são autônomos, sem vinculação hierárquica, o que é colocado como dificuldade para a construção de um sistema funcional de saúde.

A justificativa utilizada para o enfrentamento de tal situação é a diversidade dos municípios brasileiros que em sua maioria são muito pequenos para gerirem um sistema de saúde completo em seu território. Por outro lado, muitos municípios demandam mais de um sistema de saúde em sua área de abrangência dada sua condição de pólo de atração regional.

Conforme Mendes entre os problemas resultantes das NOBs estão

as dificuldades de gestão eficaz, a difusão das responsabilidades pela saúde dos cidadãos, o incremento dos custos de administração do SUS, a atomização dos serviços com deseconomias de escala e de escopo, a incorporação tecnológica irracional, a imposição de barreira de acesso a usuários e a baixa qualidade dos serviços (2002, s/p).

Esses argumentos foram usados para a publicação da NOAS/2001 que pretendeu fortalecer a NOB 96, ampliando as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica e definindo mais uma vez o processo de regionalização da assistência. Para aprofundar o processo de descentralização propõe ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, “buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES” (NOAS/2001). A descentralização presente na NOAS chama atenção para a coordenação do sistema de

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A NOAS 2001 teve uma curta duração (de janeiro de 2001 a fevereiro de 2002) quando foi substituída pela NOAS 2002 na intenção de superar problemas operacionais relacionados à dificuldade de gestão regionalização do sistema de saúde.

saúde, sob a responsabilidade das secretarias estaduais até então sem ter assumido o papel de coordenação do sistema de saúde.

Segundo o Informe de Atenção Básica, publicado pelo Ministério da Saúde (2001) a NOAS 2001 aponta três grupos de estratégias prioritárias que visam contribuir para a organização dos sistemas de saúde: a elaboração do Plano Diretor de Regionalização74, sob coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde; o fortalecimento da capacidade gestora do SUS para consolidar o caráter público da gestão do sistema e a atualização dos critérios e do processo de habilitação dos estados e municípios. Essas estratégias foram pensadas para romper com o caráter cartorial e burocrático que envolve a gestão do SUS para uma responsabilização real, com a pactuação entre os gestores.

A NOAS/2002 foi formulada para superar também os impasses e dificuldades das normas anteriores. Buscou estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de maior equidade. As regiões de saúde continuaram sendo um dos conceitos-chaves para a operacionalização da descentralização do SUS. Assim, se justifica “a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES” (NOAS, 2002, p. 6).

Pelo exposto, a NOAS 2002 foi apresentada como uma solução para uma multiplicação de sistema completo de saúde existente nos municípios brasileiros, o que não corresponde à realidade, na medida em que o máximo que a maioria dos municípios oferece é o serviço de Atenção Básica. Quando a procura dos serviços e ações de saúde é feita fora do limite territorial municipal se dá pelas péssimas condições em que são ofertados ou mesmo pela maior proximidade de outros municípios. Os serviços de média e alta complexidade não foram distribuídos pelos municípios e se desde a LOS 8080/90 e 8142/90, o SUS compõe uma rede

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O Plano Diretor de Regionalização é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado, devendo ser elaborado de acordo com a definição das prioridades de intervenção, as necessidades de saúde da população e a garantia de acesso dos cidadãos a todos os