Euloir Passanezi1, Maria Christina Brunetti2, Adriana Campos Passanezi Sant’ana3
RESUMO
Ao longo da vida da mulher, características próprias do sexo feminino envolvendo a saúde e a doença podem afetar as condições bucais. As variações hormonais, além de interferi-rem no sistema reprodutivo (puberdade, ciclo menstrual, uso de contraceptivos orais, gestação, climatério, menopausa e durante terapia de reposição hormonal), exercem forte influ-ência na cavidade bucal, em condições fisiológicas ou não, incluindo significativamente o comportamento dos tecidos periodontais. Essa influência é de tal ordem que de longa data tem-se aceito a exacerbação das alterações gengivais produzi-das durante a gravidez. Entretanto, recentemente a literatura encontrou evidências da provável participação de componen-tes bacterianos associados à infecção periodontal e/ou de seus produtos, bem como de componentes bioquímicos associa-dos ao processo inflamatório periodontal, reversamente influ-enciando o nascimento de bebês prematuros de baixo peso corporal. O propósito deste capítulo é pois, o de apresentar considerações sobre essas evidências.
UNITERMOS:
1 Professor Titular Responsável da Área Departamental de Periodontia da FOBUSP
2 Professora Doutora da Equipe Multiprofissional do Atendimento Pré Natal Fisiológico da UNIFESP
3 Professora Assistente Doutora da Área Departamental de Periodontia da FOBUSP
Recebimento: 15/06/07 - Correção: 20/06/07 - Aceite: 30/06/07
doença periodontal, gengivite, prematu-ridade, periodontite, gravidez. R Periodontia 2007; 17:32-38.
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efetividade da defesa que a barreira epitelial exerce no organis-mo. Além disso, pode promover retenção de nitrogênio, acúmulo de água no tecido conjuntivo, aumento de mucopolissacarídeos ácidos da substância intercelular do tecido conjuntivo da mucosa e regular a tendência de hiperceratose associada à diminuição da espessura do epitélio escamoso estratificado08,16.No tecido gengival, não só estimula a prolifera-ção de fibroblastos gengivais e síntese e maturaprolifera-ção de tecido conjuntivo gengival, como também aumenta a severidade da inflamação gengival, independentemente da quantidade de pla-ca presente25.
A progesterona tem ação vasodilatadora, levando a um au-mento da permeabilidade vascular, estimula a produção de prostaglandinas (maiores níveis de PGE2 - prostaglandina E2) e de leucócitos polimorfonucleares no fluido gengival09. Não só inibe a síntese de proteínas colágenas e não colágenas por fibroblastos do ligamento periodontal e a proliferação de fibroblastos gengivais, alterando a taxa e padrão do colágeno na gengiva, como também aumenta a degradação metabólica do folato, influenciando assim, o processo de reparo e manuten-ção tecidual28.
Concluindo, enquanto a progesterona promove uma dila-tação dos microvasos gengivais, tornando-os mais suscetíveis à injúria e exsudação, o fator útero-relaxante (ou relaxina) causa despolimerização das fibras colágenas e torna os tecidos periodontais mais suscetíveis á ação do estrógeno, fato este re-levante pelo aumento que este hormônio sofre com o decorrer da gravidez, atingindo seu pico máximo na parturição20.
Alterações Gengivais associadas à Gravidez Gengivite
A gengivite na gravidez é a manifestação bucal predomi-nante neste período da vida da mulher, afetando entre 30 e 100% das gestantes. Embora seja desencadeada pelo acúmulo da placa bacteriana, não parece estar relacionada diretamente com a quantidade de placa presente e sim ser exacerbada por mudanças vasculares e hormonais, que por si só não determi-nam a instalação de processos infecciosos, mas agravam a res-posta dos tecidos à presença da placa bacteriana. Esse quadro se produz em consonância com um aumento da porcentagem de bactérias anaeróbicas, em especial de Prevotella intermedia, decorrente do aumento dos níveis séricos de hormônios sexuais em circulação, estrogênio e progesterona, com o transcorrer da gestação.
O aumento da ocorrência de P. intermedia no interior do sulco gengival das gestantes se deve à sua capacidade de utilizar hormônios sexuais, tais como, estradiol, estrógeno e progesterona como substitutos da menadiona para seu cresci-mento17. Como a presença de P. intermedia ocorre mais
tardia-mente no processo seletivo de colonização bacteriana da super-fície dental, é de se considerar que o seu crescimento se dê em sítios previamente inflamados, contribuindo para a exacerbação da resposta tecidual18.
Portanto a gravidez não é o fator etiológico primário da gengivite mas sim, um fator agravante de quadro gengival infec-cioso clínico ou subclínico estabelecido anteriormente à gestação19(gengivite prévia13).
Essas alterações gengivais, que se iniciam por volta do 2º mês de gravidez18, aumentam progressiva e conjuntamente com o aumento hormonal do 4º ao 9º mês da gestação, entrando em regressão pós-parto, quando os níveis hormonais normais repentinamente são restabelecidos, involuindo até que as altera-ções gengivais retornem (em geral) aos níveis existentes no 2º mês de gravidez18,22. A redução parcial da severidade ocorre por volta do 2º mês pós-parto sendo que após um ano, a condição gengival é comparável àquela de pacientes não grávidas16.
Clinicamente, durante a gestação o tecido gengival inflama-do (gengiva marginal e papilas interdentais) caracteriza-se pela cor vermelho-viva e pela presença de um tecido edematoso (su-perfície lisa e aspecto brilhante), com propensão a ter maior volume na região interproximal do que nas superfícies vestibular e/ou lingual ou palatina e com grande tendência a sangrar du-rante a mastigação e deglutição (sangramento provocado ou espontâneo)13 (Figura 1).
Durante o período gestacional, em algumas situações, é possível verificar a ocorrência de um aumento da mobilidade dental, da profundidade de sondagem e da severidade da gengivite08 sem que ocorra, entretanto, um envolvimento dos tecidos que compõem o periodonto de inserção (instalação e/
ou progressão da perda dos tecidos conjuntivo e ósseo alveolar)01,18,19.
Fig. 1 - Paciente com 23 anos de idade, 5º mês gestacional, apresentando inflamação gengival generalizada (gengiva edemaciada, com aumento de volume, brilhante e sem aspecto de casca de laranja, com coloração alterada). O sangramento a qualquer estímulo era imediato e abundante. Clinicamente não se detectou evidências de perda óssea
Comumente, a gengivite na gravidez apresenta-se como uma situação transitória e autolimitante. Contudo, em mulheres susceptíveis à destruição periodontal - com histórico de recor-rentes processos inflamatórios gengivais e/ou perdas de inser-ção conjuntiva e óssea alveolar prévias - adequados cuidados periodontais devem ser instituídos, como forma de prevenir a instalação ou a recorrência de uma periodontite.
Granuloma Gravídico
O granuloma14,18 ou tumor gravídico é uma lesão benigna associada com a gravidez, cuja etiologia não está totalmente esclarecida, embora se acredite ter sua ocorrência associada a uma intensa reação do tecido gengival à placa bacteriana, estan-do presente em menos de 10% (sua prevalência é variável de 0 a 9,6%) de todas as gestações. Devido ao prejuízo psicológico que o uso do termo “tumor gravídico” poderia promover no desenvolvimento do feto, é conveniente que o cirurgião-dentis-ta dê preferência ao termo “granuloma gravídico”.
Com freqüência o surgimento da lesão está associado a uma resposta inflamatória exagerada (área com gengivite infla-matória estabelecida previamente) a um fator irritante represen-tado, na maioria das vezes, pelo próprio cálculo dental recoberto por placa bacteriana. A causa pode ser atribuída em parte aos efeitos gerais da progesterona e do estrogênio no sistema imu-nemas também, como uma consequência das alterações vasculares decorrentes da inibição da colagenase induzida pela progesterona, promovendo um acúmulo de colágeno no teci-do conjuntivo03.
A ocorrência da lesão se dá principalmente na superfície vestibular e interproximal da região anterior da maxila, junto da
margem gengival, a partir do espaço proximal (na papila interdental), durante o segundo trimestre da gestação.
Clínica e histologicamente assemelha-se a granulomas piogênicos que acometem não grávidas.
Caracteriza-se por aumento tecidual isolado na margem gengival, do tipo tumoral - massa tecidual exofídica granulomatosa séssil ou pediculada junto à superfície dental em direção coronal - de modo geral indolor, mole à palpação, com grande velocidade de crescimento, embora raramente venha a ultrapassar 2 cm de diâmetro. Apresenta coloração variando entre o vermelho púrpura até o vermelho azulado, dependendo da vascularização da lesão (em geral altamente irrigada por va-sos sanguíneos) e do grau de insuficiência venosa, sendo que a simples manipulação desse tecido pode facilmente originar um processo hemorrágico. A superfície da lesão também pode se apresentar ulcerada e coberta por exsudato amarelado, às vezes com aspecto globular (Figuras 2 e 3).
É comum a lesão regredir espontaneamente após o parto, mesmo se deixada sem tratamento, embora possa se
transfor-Fig. 3 - Paciente com 32 anos de idade, desenvolveu granuloma gravídico detectado no 5º mês de gestação, mantido até o 5º mês pós-gestacional. Observe que o granuloma apresenta volume acentuado e aspecto clínico fibrosado
Fig. 2 - Vista posterior da mesma paciente da fig. 1,
destacando-se não apenas as características inflamatórias já citadas, como também o crescimento localizado da gengiva entre os dentes 35 e 36, caracterizando um granuloma gravídico
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mar numa massa fibrosa residual estável, cuja remoção deve ser cirúrgica (Figura 4) .
Desta forma, o tratamento de eleição durante a gestação envolve raspagem e alisamento dental associados com adequa-do controle profissional e caseiro da placa bacteriana. Quanadequa-do o granuloma provocar desconforto muito grande à paciente (es-tético, psicológico e/ou funcional), tais como, alterações no ali-nhamento dos dentes ou mesmo fácil sangramento durante a mastigação, recomenda-se a remoção cirúrgica do tumor du-rante o próprio período gestacional (segundo trimestre da ges-tação), embora o mais prudente fosse marcar a cirurgia somen-te após a ocorrência do parto pelo risco que a gestansomen-te corre da lesão sofrer recidiva05.
Doença Periodontal como Fator de Risco para Parto Prematuro e Nascimento de Bebês de Baixo Peso Corporal
O parto prematuro é aquele cuja ocorrência se dá anterior à 37ª semana completa de gestação, tendo-se como base a data do primeiro dia da última menstruação confiável (DUM), sendo decorrente de ruptura prematura de membrana ou de trabalho de parto prematuro propriamente dito (TPP), segundo a Organi-zação Mundial de Saúde, 1972. O baixo peso ao nascer é todo bebê nascido com menos de 2.500 g (OMS, 1972).
Múltiplas linhas de pesquisa sustentam o papel da infecção materna como fator predisponente para o nascer prematuro.
Através da utilização de modelos de gestação em animais, foi possível demonstrar que a ocorrência de infecções em ani-mais prenhes pode responder por muitos episódios indesejáveis durante o período gestacional, incluindo o aborto espontâneo, necrose placentária, dano aos órgãos fetais, baixo peso ao nas-cimento e retardo do cresnas-cimento fetal06,07.
O desenvolvimento desses experimentos forneceu a base para que associações similares em humanos fossem investigadas.
Uma das mais importantes exposições infecciosas maternas que implica nascimento prematuro, ruptura prematura de membra-nas e baixo peso ao membra-nascer é a infecção aguda do trato genitourinário, dentre elas, a vaginose bacteriana por sua capa-cidade de promover infecções uterinas, principalmente, pela migração cer vical de bactérias da vagina para o espaço coriodecidual em algum momento da gestação08,09.
Entretanto, a ocorrência de tais infecções pode explicar so-mente uma pequena parcela dos resultados gestacionais adver-sos09. A ocorrência de casos subclínicos ou não detectáveis de vaginose bacteriana ou outros tipos de infecção do trato genitourinário, eventos no pré-natal não relacionados a proces-sos infeccioproces-sos ou outras formas desconhecidas de infecção também pode estar relacionada a desfechos indesejáveis da ges-tação. A hipótese que associa a infecção subclínica ao
nasci-mento prematuro é a de que os próprios microrganismos ou suas toxinas entram na cavidade uterina durante a gravidez pela corrente sanguínea, a partir de um foco não-genital ou por uma rota ascendente do trato genital inferior.
A doença periodontal, enfermidade de natureza infecciosa associada primariamente à colonização das superfícies dos den-tes por bactérias anaeróbicas Gram negativas, apresenta meca-nismo biológico com potencial para afetar o desenvolvimento da gestação mesmo com ocorrência a distância07.
Através de uma série de experimentos animais, foi possível demonstrar que, embora o risco obstétrico esteja aumentado perante a presença de processos infecciosos agudos, a exposi-ção crônica de patógenos bucais aumenta a possibilidade de complicações na prenhez de animais, fornecendo, assim, im-portantes evidências aos experimentos em humanos07. A expo-sição crônica da mãe aos patógenos bucais não garante imuni-dade ao feto, mas o expõe a diferentes toxinas bacterianas06, podendo a cavidade bucal representar uma ameaça infecciosa para a ocorrência de complicações durante o período gestacional.
A influência da doença periodontal no nascimento de be-bês prematuros e/ou de baixo peso vem sendo amplamente discutida na literatura, com evidências de que ela pode agir como fator de risco independente para essas condições07,08,14, tendo como base o fato do trabalho de parto ser iniciado por aumento súbito nos níveis de PGE2 e TNF-α (mediadores químicos infla-matórios associados com processos infecciosos),usualmente aumentados na doença periodontal. A prostaglandina E2 (PGE2), presente em níveis elevados na doença periodontal, é importan-te regulador dos processos fisiológicos do parto e aumenta du-rante a gestação até atingir nível crítico para induzir contração, dilatação cervical e o nascimento. Segundo Collins et al.06, esta
Fig. 4 - Mesma paciente da fig. 3, 3 meses após a remoção do granuloma gravídico por gengivoplastia, uma vez que o crescimento estava restrito à área marginal do tecido mole, sem comprometimento ósseo
citocina (PGE2) e o TNF-α têm sido associados a uma diminuição de 15-18% do peso fetal.
A citocina IL-1ß também parece associar-se ao trabalho de parto, pois sua concentração encontra-se três vezes aumenta-da no início do trabalho de parto em relação ao 2º trimestre aumenta-da gestação23, além de induzir a síntese de prostaglandinas pela decídua e âmnion15, estar presente no fluido amniótico normal27 e ser produzida por macrófagos da placenta humana11.
Embora a origem da relação entre um processo infeccioso bucal e as mudanças no ambiente fetal ainda não esteja bem compreendida, acredita-se que a infecção periodontal, repre-sentada por um desafio anaeróbico Gram negativo estrito ou facultativo, com fatores de virulência altamente patogênicos, não só possa servir como um reservatório crônico para transfe-rência de bactérias ou produtos bacterianos (lipopolissacarídeos), através da disseminação sanguínea, para a unidade feto-placentária, desta forma induzindo a síntese de PGE2 e TNF-α pelas células corioamniônicas, como também de que seja possí-vel que os próprios sítios com infecção periodontal, ao produzi-rem mediadores inflamatórios, possam atuar como fonte sistêmica potencial de citocinas fetotóxicas (PGE2 e TNF-α) que alcançam a placenta através da circulação sanguínea07.
Diferentes espécies bacterianas anaeróbicas (B. ureolyticus, Bacteróides sp., Prevotella sp., Porphyromonas sp., Peptostreptococos sp, Fusobacterium nucleatum) foram encon-tradas no líquido amniótico de mulheres em trabalho de parto prematuro porém com as membranas (córium e âmnion) intactas (Hill)14. Várias dessas espécies são periodontopatógenos conhecidos e com alto teor de virulência, podendo migrar, atra-vés da corrente sangüínea, da cavidade bucal para a placenta.
Sendo o F. nucleatum relativamente incomum nas lesões infecciosas do trato geniturinário, mas freqüentemente encontrado nas lesões periodontais ativas, pode-se estabelecer através do mesmo a correlação entre as infecções periodontais e partos prematuros, determinando o elo com a placenta.
Em 2003, Campos05 observou que pacientes grávidas com sangramento à sondagem em mais de 80% dos sítios periodontais presentes apresentavam risco elevado de desenvol-vimento de parto prematuro e/ou nascimento de bebês de bai-xo peso. Brunetti et al.04 (2002), embora tenham encontrado uma associação significante entre doença periodontal e nascer prematuro, na análise de regressão logística binomial apenas as variáveis “número de visitas no natal”, “parto prematuro pré-vio”, “número de partos concluídos” constituíram-se em fatores de risco à prematuridade.
Recentemente, Gazolla et al.12 (2007) avaliaram a incidência de partos prematuros de crianças com baixo peso corporal em 450 pacientes que deram a luz, das quais 122 foram
classifica-das como periodontalmente saudáveis e 328 como doentes.
Destas, 266 compuseram o grupo tratado e 62 não compare-ceram às sessões de acompanhamento, de modo que não fo-ram tratadas. Enquanto no grupo saudável e no grupo tratado não houve significância de correlação entre a doença periodontal e a ocorrência de partos prematuros com bebês de baixo peso, no grupo não tratado a prevalência desse evento foi de 79%, altamente significante, portanto. Os autores consideraram su-gestivo que o tratamento periodontal deva ser incluído nos pro-gramas de cuidados pré-natais.
Estratégias de Prevenção e Tratamento da Doença Periodontal na Paciente Gestante
A terapia periodontal, seja ela realizada pelo clínico-geral ou pelo especialista, deve fundamentar seu tratamento levando-se em conta a natureza infecto-contagiosa da doença periodontal.
Seu cuidado requer não apenas a eliminação da placa bacteriana e seus perpetuadores através da raspagem e alisamento dental, mas também, um efetivo controle mecânico caseiro, principal-mente ao se levar em conta que nas pacientes gestantes os efeitos dos fatores locais sobre os tecidos gengivais são exacer-bados pela atividade hormonal. Condições anatômicas da re-gião dento-gengival e o fluxo contínuo do fluido crevicular impe-dem uma ação mais efetiva de substâncias químicas dentro do sulco/bolsa periodontal, limitando desta forma a indicação de coadjuvantes químicos para o controle da placa bacteriana subgengival13.
Quando uma gestante apresenta atividade cariosa, além da realização de um efetivo controle da placa bacteriana e de pro-cedimentos restauradores quando necessários, é de suma importância oferecer-lhe noções sobre saúde, orientando-a sobre o uso de agentes químicos coadjuvantes no controle da placa bacteriana (triclosan ou gluconato de clorhexidina), do flúor, dieta e o uso adequado de alimentos açucarados, visto que a transmissibilidade e a contaminação precoce da infecção cárie para a criança ocorrem a partir de contatos freqüentes entre a mãe e o bebê. Além do que, o paladar da criança começa a se formar a partir do quarto mês de vida intra-uterina.
Estabelecida uma rotina de procedimentos clínicos, o pri-meiro trimestre é considerado o período mais crítico e delicado da gestação para realização de um tratamento odontológico.
No primeiro trimestre, tanto órgãos como sistemas são organi-zados. O período compreendido entre o quarto e o sexto mês gestacional é o mais indicado para qualquer tipo de intervenção, pois por volta do quarto mês a maior parte da organogênese está completa. O terceiro trimestre também exige cautela, pois qualquer fator poderá antecipar o processo de parto e o nasci-mento do bebê.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sendo a gravidez um dos estágios da vida da mulher com capacidade de influenciar a sua saúde bucal, assim como um período em que os cuidados com a saúde materna e a educa-ção da paciente têm um efeito profundo na sua saúde bucal e na de seu filho, faz-se necessária uma coordenação entre profis-sionais da odontologia e obstetrícia, particularmente, da equipe odontológica, assegurando, desta forma, uma melhoria na saú-de bucal das gestantes e saú-de seus bebês26.
ABSTRACT
Throughout a woman’s life, female-specific conditions may affect oral health. Besides interfering with women’s reproductive
system, hormonal changes (puberty, menstrual cycle, use of oral contraceptives, gestation, climacteric, menopause, and hormone replacement therapy) play an important role in the oral cavity - under physiological or non physiological conditions – mainly on periodontal tissues. This influence is such that pregnancy has long been associated with gingival alterations. However, recent studies have found evidence of the probable role of bacterial components on periodontal inflammatory processes, influencing, reversely, preterm low birth weight. The objective of this chapter is to discuss some of this evidence.
UNITERMS: periodontal disease, gingivitis, prematurity, periodontitis, pregnancy
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07- Dasayanake AP. Poor periodontal health of the pregnant woman
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