VOL. 17 - Nº 02 JUNHO 2007
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EDITORIAL
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Bezerra, DF- Emílio B. e Silva
Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25.034) SP Editoração e Produção Gráfica: SP ARTE
Impressão: Gráfica e Editora Serrano Tiragem da Revista: 8000 Exemplares Periodicidade: Trimestral
Caros sócios,
É com grande prazer que apresentamos para este fascículo da revista Periodontia uma atualização sobre o tema Medicina Periodontal – Estado atual e prática clínica. Reunimos para a execução deste trabalho os principais professores e pesquisadores da nossa especia- lidade com a função de apresentar uma visão atual e as possíveis repercussões clínicas deste tema.
Como o leitor poderá observar durante a leitura dos textos, e nas referências bibliográficas, a contribuição científica dos nossos pesqui- sadores, de várias instituições do Brasil, é de alta relevância. A nossa produção científica nos dá, cada vez mais, capacidade, embasamento e credibilidade para divulgar para os nossos leitores trabalhos funda- mentados e atuais.
Agradecemos imensamente aos autores e co-autores deste tra- balho que dedicaram parte de seu valioso tempo para a cuidadosa elaboração dos seus textos.
Para a formulação e execução dos trabalhos aqui presentes, con- tamos com o incentivo e apoio da Colgate, parceiro constante da SOBRAPE nas suas mais importantes realizações. Gostaria de agra- decer especialmente a Ceci Moresco, Patrícia Scolletta e Flávio Namur pelo reconhecimento do valor da Periodontia nacional e pela amizade durante estes anos de convívio.
Esperamos que os nossos sócios aproveitem a leitura e que este trabalho possa contribuir na contínua formação científica de todos.
Um abraço,
Roberto F. M. Lotufo Presidente da SOBRAPE
CARTA AOS LEITORES
Prezados leitores
Uma questão importante para a profissão da Odontologia neste momento é a associação entre a doença periodontal e suas manifestações sistêmicas. É muito importante que profissionais da saúde e a população deixem de encarar a gengivite simplesmente como um percursor da periodontite, e passem a entendê-la como a gênese da inflamação bucal e seu potencial impacto negativo na saúde geral.
A Colgate Palmolive sempre atenta aos constantes avanços nas pesquisas científicas nessa área resolveu convidar pesquisadores militantes nesse campo com a finalidade de desenvolver um material rico e muito bem atualizado sobre as diversas doenças que possam ter uma relação com a doença periodontal.
Embora sejam necessárias mais pesquisas para um melhor entendimento dessa associação, o Compendium Medicina Periodontal:
Estado Atual e Prática Clínica é oferecida aos profissionais da área de saúde num esforço de desenvolver um entendimento mais amplo do nosso conhecimento atual, estimular as pesquisas necessárias e encorajar políticas e tratamento apropriado do paciente dentro da arena de doenças bucais e sistêmicas que vêm ganhando cada vez mais importância.
Boa leitura a todos!
Colgate Palmolive Divisão Profissional
VOL. 17 - Nº 02 - JUNHO 2007
APRESENTAÇÃO
Com grande satisfação a Associação Brasileira de Odontologia (ABO NACIONAL), a Sociedade Brasileira de Periodontologia (SOBRAPE) e a Associação Brasileira de Odontologia de Promoção de Saúde (ABOPREV) apresentam esse volume à comunidade odontológica brasileira. As mudanças de paradigma de prática odontológica fizeram com que nossa profissão transcendesse a boca e os dentes para atuar de forma ampliada, numa prática transdisciplinar e multiprofissional. Esse volume sobre Medicina Periodontal, escrito por importantes pesquisadores da Odontologia Brasileira retrata, de forma didática e atualizada, o novo paradigma de prática odontológica. A iniciativa e o apoio da Colgate em promover a reunião das entidades e de renomados professores, subsidiando esse suplemento para ser distribuído aos colegas brasileiros e latino-americanos é louvável e retrata a importância das parcerias entre as entidades e o setor privado na busca da ampliação das informações que proporcionem uma melhor educação continuada dos profissionais da Odontologia.
Esperamos que esse possa contribuir para uma Odontologia mais moderna e competente que promova a saúde individual e coletivamente.
Boa leitura a todos.
Norberto Francisco Lubiana Presidente da ABO NACIONAL
Roberto Fraga Moreira Lotufo Presidente da SOBRAPE
Cassiano Kuchenbecker Rösing Presidente da ABOPREV
EDITORIAL
CARTA AOS LEITORES
APRESENTAÇÃO
REVISÃO DE LITERATURA
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL NA AMÉRICA LATINA Epidemiology of periodontal disease in Latin America
Maurício G. Araújo, Flávia Sukekava
DA INFECÇÃO FOCAL À MEDICINA PERIODONTAL From Focal Infection to Periodontal Medicine
Magda Feres, Luciene Cristina de Figueiredo
INTER-RELAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS COM AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARES ISQUÊMICAS
Interrelationship of periodontal diseases with cardiovascular and cerebrovascular ischemic diseases
Eduardo Saba-Chujfi, Silvio Antonio dos Santos-Pereira, Lenize Zanotti Soares Dias
INTERAÇÃO ENTRE A DOENÇA PERIODONTAL E A GRAVIDEZ Interaction between Periodontal Disease and Pregnancy
Euloir Passanezi, Maria Christina Brunetti, Adriana Campos Passanezi Sant’ana
INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS Relationship between Periodontal disease and Diabetes Mellitus
Arthur Belém Novaes Júnior, Guilherme de Oliveira Macedo, Patrícia Freitas de Andrade
TABAGISMO E A DOENÇA PERIODONTAL Smoking and periodontal disease
Antonio Wilson Sallum, João Batista César Neto, Emerson José Sallum
INTER-RELAÇÃO ENTRE OUTRAS CONDIÇÕES SISTÊMICAS E AS DOENÇAS PERIODONTAIS
Roberto Fraga Moreira Lotufo
A PREVENÇÃO NO CONTEXTO DA MEDICINA PERIODONTAL
Cassiano Kuchenbecker Rösing, Alex Nogueira Haas, Tiago Fiorini
NORMAS PARA PREPARAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
7
14
21
39
45 3
32
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ÍNDICE
4
5
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
Doença periodontal é um grupo de doenças infla- matórias de origem infecciosa, incluindo gengivite e periodontite, que afetam os tecidos de sustentação do dente. A placa bacteriana ou biofilme microbiano que se acumula ao redor dos dentes e penetra dentro do sulco gengival é o agente etiológico primário desta do- ença (Socransky & Haffajee, 1992). A enfermidade periodontal pode levar a perda do periodonto de manei- ra irreversível e, em seus estágios mais avançados, resul- tar na perda do elemento dentário (Page & Schroeder, 1990). Este dano aos tecidos bucais causa evidente re- percussão negativa na qualidade de vida do indivíduo.
Aspectos funcionais do sistema estomatognático, como mastigação, deglutição e fala podem ficar comprometi- dos assim como a estética do sorriso e, freqüentemente, a auto-estima pessoal. Dessa forma, estudos sobre prevalência da doença periodontal são de grande im- portância para que profissionais, leigos e governantes possam identificar a prevalência e a severidade da doen- ça e ainda, traçar estratégias de saúde individuais e co- munitárias de prevenção, tratamento e controle da do- ença periodontal.
Nos últimos anos tem sido dada atenção especial à relação da doença periodontal com possíveis fatores de risco, como fumo, e condições sistêmicas específicas
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL NA AMÉRICA LATINA
Epidemiology of periodontal disease in Latin America
Maurício G. Araújo1 , Flávia Sukekava2
RESUMO
Doença periodontal é uma infecção que pode levar a per- da do periodonto de maneira irreversível e, em seus estágios mais avançados, resultar na perda do elemento dentário. Por isso, estudos sobre a prevalência da doença periodontal são de grande importância para que profissionais, leigos e governantes possam identificar a prevalência e a severidade da doença e ainda, traçar estratégias de saúde individuais e comunitárias de prevenção, tratamento e controle da doença periodontal. O objetivo da presente revisão foi analisar os aspectos epidemiológicos desta doença e a sua distribuição na América Latina. Diversos estudos foram empregados na avaliação periodontal de indivíduos de diferentes idades e localidades geográficas. Com base nos resultados e observações dos tra- balhos apresentados, a doença periodontal na forma de gengivite ou periodontite, parece ser altamente prevalente na população. Estas observações são, no entanto, derivadas de estudos realizados em um limitado número de localidades.
São necessários mais estudos epidemiológicos para traçar com exatidão o perfil desta doença na população da América Latina.
UNITERMOS:
1 Professor Associado do Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá
2 Mestranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo
Recebimento: 15/06/07 - Correção: 20/06/07 - Aceite: 30/06/07
epidemiologia, periodontite, gengivite, periodontia. R Periodontia 2007; 17:07-13.
como diabetes, problemas cardiovasculares, parto prematuro, etc (Williams & Offenbacher, 2000). Em função deste quadro de interação, tornou-se ainda mais importante estudar a prevalência da doença periodontal. Portanto, o objetivo da presente revisão é analisar os aspectos epidemiológicos desta doença e a sua distri- buição na América Latina.
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL
A epidemiologia é uma ciência indutiva que estuda a prevalência e distribuição de uma doença ou condição fisiológi- ca na população e os fatores que influenciam essa distribuição (Papapanou & Lindhe, 2004, Oppermann, 2005). O estudo da distribuição da doença periodontal e seus fatores de risco na população oferecem uma chance única para conhecer muitas de suas características. Dessa forma, é possível (i) confirmar a relação entre possíveis fatores de risco e a doença periodontal, (ii) descobrir novos fatores de risco, (iii) identificar diferenças de apa- recimento e progressão da doença em diferentes populações e (iv) fornecer informações para implementação de estratégias de prevenção e tratamento da doença periodontal (Albandar &
Rams, 2002). Em resumo, a epidemiologia da doença periodontal proporciona a oportunidade de conhecer e enten- der o impacto que esta enfermidade impõe na população.
Um aspecto importante a ser observado na interpretação de estudos epidemiológicos é que muitos deles adotaram al- gum tipo de índice periodontal como, o índice Ramfjord, o índi- ce periodontal comunitário (IPC) ou o índice periodontal comu- nitário de necessidade de tratamento (IPCNT) enquanto que, outros estudos estabeleceram a sondagem de seis sítios por dente, em todos os dentes para avaliação das condições periodontais da população estudada. De fato, a Organização Mundial de Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2001) preconiza a utilização do IPC e este índice tem sido utilizado amplamente em levantamentos epidemiológicos em diversos países, principal- mente nos países em desenvolvimento (Gjermo et al, 2002, Papapanou & Lindhe, 2004, Bassani et al, 2006). Neste índice, a boca é dividida em sextantes e 1 dente por sextante é examina- do e recebe um dos seguintes escores, 0: saúde periodontal; 1:
sangramento gengival; 2: cálculo e sangramento; 3: bolsas periodontais rasas (4 a 5 mm de profundidade); 4: bolsas periodontais profundas (6 mm ou mais de profundidade). É claro que, ao usar um índice periodontal, o estudo não tem como objetivo, nem a capacidade, de fazer uma análise porme- norizada da presença e extensão da doença, mas aplicar uma sistemática simples e reproduzível que possa ser utilizada para exame em grande escala (Greene, 1990). Infelizmente, esta sim- plificação pode causar uma avaliação incorreta da extensão do
problema e resultados díspares entre os estudos (Kingman &
Albandar, 2002). Por exemplo, quando um índice determina que apenas um pequeno grupo de dentes/quadrante será examina- do, deixamos de examinar outros dentes/quadrantes que po- dem apresentar doença e, se estes dentes-alvo não estiverem na boca do examinado ou quadrante, pior ainda, deixamos de iden- tificar completamente a presença da doença. Diferentes estu- dos avaliando a capacidade do IPC em identificar corretamente a doença periodontal confirmam que este consistentemente subestima a prevalência real da doença (Bassani et al, 2006, Sou- za & Taba Junior, 2004).
Gengivite
Estudos no Brasil que avaliaram gengivite através da presen- ça de sangramento à sondagem ao redor de todos os dentes, verificaram que a gengivite tem uma prevalência extremamente alta. Cunha & Chambrone, 1998 a, b estudaram uma popula- ção de 811 adolescentes. Destes, 320 eram de nível sócio-eco- nômico médio-alto e 491 de nível sócio-econômico baixo. Os autores observaram que 98% dos adolescentes de 7 a 14 anos, com padrão sócio-econômico mais elevado apresentaram sangramento gengival. Além disso, 100% dos indivíduos com baixa renda e mesma faixa etária também apresentaram sangramento, sem distinção estatisticamente significante entre os gêneros. Esta alta prevalência de gengivite foi confirmada por Kato Segundo et al, 2004 que examinaram 104 indivíduos de diferentes idades em Contagem, Minas Gerais e verificaram que a prevalência de sangramento à sondagem foi de 98%.
Outros estudos com populações brasileiras menores e utili- zando índices periodontais encontraram, no entanto, resulta- dos diferentes. Cangussu et al, 2001 avaliaram 157 indivíduos (107 adultos e 50 idosos) através do IPC. Os resultados mostra- ram que a freqüência de sangramento gengival por sextante em uma população de adultos jovens foi em média de 13%. Nos indivíduos acima de 65 anos, a média de sangramento gengival por sextante teve um declínio considerável (0,5%) uma vez que o número de indivíduos nesta faixa etária que ainda tinha dentes foi muito pequeno (61% dos sextantes excluídos). Utilizando a mesma metodologia, Menezes et al, 2001 observaram em um levantamento epidemiológico com 125 pacientes entre 15 e 65 anos, em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, que 17,6% des- tes apresentavam sangramento gengival. Levantamento epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Bra- sil, Ministério da Saúde, 2004) incluindo uma amostra de mais de 35 mil indivíduos também avaliados pelo índice periodontal comunitário (IPC) revelou que a prevalência de gengivite foi de 19%, 10% e 3%, respectivamente em grupos etários de 15-19, 35-44 e 65-74 anos. É importante notar que este mesmo levan- tamento alerta que devido a grande freqüência de edentulismo
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parcial ou total (por exemplo, 80% na faixa de 65-74 anos), muitos dentes ou sextantes não foram examinados resultando na baixa prevalência encontrada. Nota-se claramente uma gran- de discrepância entre os resultados obtidos pelos estudos que examinaram todos os dentes (Cunha & Chambrone 1998 a, b e Kato Segundo et al 2004) e os que utilizaram o IPC (Cangussu et al, 2001, Menezes et al, 2001, Ministério da Saúde do Brasil, 2002). A prevalência de gengivite na população é substancial- mente menor nos estudos onde IPC foi utilizado.
No México, 361 indivíduos entre 11 e 77 anos foram exami- nados periodontalmente através do uso do índice de Ramfjord (Carrillo et al, 2000). Os resultados indicaram que a presença de gengivite de leve a moderada variou de 20% a 45% em indivídu- os entre 10 e 19 anos. Na faixa etária entre 20 a 29 anos esta freqüência foi de 37%. Já na Argentina, Barletta et al, 2006 exa- minaram 149 adolescentes de 14 a 15 anos, também através do índice de Ramfjord. Os autores observaram que somente 33% do pesquisados apresentaram sangramento gengival à sondagem, sendo que 67% destes eram do sexo masculino.
Nesta população não foi encontrada profundidade clínica de sondagem e nível de inserção compatíveis com periodontite.
Periodontite
Todos os estudos epidemiológicos realizados no Brasil que são apresentados aqui usaram como metodologia o exame de profundidade à sondagem e/ou nível clínico de inserção ao re- dor de todos os dentes (Tabela 1).
Na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Susin e colaboradores fizeram uma série de estudos epidemiológicos na população metropolitana (Susin et al, 2004a,b, Susin &
Albandar, 2005, Susin et al, 2005). Estes estudos usaram uma população derivada de uma larga amostra de habitantes da ci- dade. Esta população estudada foi obtida de 11 áreas geográfi- cas distintas que incluíam indivíduos de alta e baixa condição sócio-econômica. Susin et al, 2004a, avaliaram a freqüência e extensão de perda de inserção em 853 indivíduos dentados en- tre 30 e 103 anos. Os resultados mostraram que aproximada- mente 79% e 52% dos indivíduos exibiram, respectivamente, perda de inserção > 5mm e > 7mm. Homens, não brancos, de baixa condição sócio-econômica apresentaram maior perda de inserção clínica. Fumo também mostrou ser um fator agravante para a perda de inserção. Usando esta população como amos- tra, Susin et al, 2004b observaram que 50% dos indivíduos apre- sentaram > 30% dos dentes com perda de inserção > 5 mm.
Em seguida, a ocorrência de diferentes profundidades de bolsa periodontal nesta população foi analisada (Susin et al, 2005). Os autores observaram que 65% e 25% dos indivíduos apresenta- ram, respectivamente, profundidade de bolsa > 5 mm e > 7 mm. Destes, 32% tinham bolsas generalizadas enquanto 34%
exibiram bolsas localizadas. A freqüência de bolsa com profun- didade > 5 mm foi maior em homens e em não-brancos. Indi- víduos fumantes apresentaram significantemente mais bolsas
> 5 mm do que não fumantes. A freqüência de periodontite agressiva em indivíduos jovens também foi estudada por este
Autores Amostra Gênero (M/F) Idade Resultados
Susin et al. 2004a 853 388/465 30-103 79% e 52% dos indivíduos exibiram,
respectivamente, PNCI > 5mm e > 7mm
Susin et al. 2004b 853 388/465 30-103 50% dos indivíduos apresentaram
> 30% dos dentes com PNCI > 5 mm.
Susin et al. 2005 853 388/465 30-103 65% e 25% dos indivíduos apresentaram,
respectivamente, PBS > 5 mm e > 7 mm
Susin & 612 291/321 14-29 5,5% dos indivíduos apresentaram
Albandar 2005 periodontite agressiva (PNCI em
> 4 dentes de > 4 ou > 5 mm, de acordo com faixa etária)
Cortelli et al 2002 600 244/356 15-25 45% dos indivíduos apresentaram
PNCI > 3 mm
Kato Segundo 104 41/63 13-60 64% dos indivíduos apresentaram
et al 2004 PNCI > 4 mm em pelo menos 1 local
Bassani et al 2005 400 169/231 18-59 64% dos indivíduos apresentaram
PNCI > 3mm em 3 locais Tabela 1
DADOS DE ESTUDOS QUE AVALIARAM A CONDIÇÃO PERIODONTAL NO BRASIL
PNCI: perda do nível clínico de inserção PBS: profundidade de bolsa à sondagem
grupo de pesquisadores (Susin & Albandar, 2005). Uma amos- tra de 612 indivíduos com idade entre 14 e 29 foi selecionada.
Periodontite agressiva foi definida como perda de inserção em >
4 dentes de > 4 mm ou > 5 mm em, respectivamente, indiví- duos entre 14 e 19 anos e 20 e 29 anos. Os resultados demons- traram que 5,5% da população estudada apresentou periodontite agressiva. A prevalência da doença foi maior em indivíduos não- brancos e em homens do que em indivíduos brancos e mulheres.
Cortelli et al, 2002, avaliaram periodontalmente 600 indiví- duos de 15-25 anos em Taubaté, em SP. Os resultados mostra- ram que 45% dos indivíduos apresentaram algum comprome- timento periodontal e 5% apresentaram periodontite na forma mais avançada. Kato Segundo et al, 2004, examinaram 104 in- divíduos, acima de 13 anos, na comunidade de Arturo´s, em Minas Gerais. Os pesquisadores observaram que em 64% da amostra havia pelo menos 1 sítio com perda inserção (PI) >
4mm. A prevalência de profundidade clínica de sondagem (PS)
> 4mm em indivíduos jovens (de 13 a 20 anos) foi de 27%.
Bassani et al, 2006, avaliaram 400 pacientes de uma pequena população da zona rural no sul do Brasil, em consultório particu- lar. A prevalência da doença periodontal, definida pelos autores como a presença de perda de nível clínico de inserção de pelo menos 3mm em 3 locais examinados em dentes diferentes, excluindo casos de recessão gengival nas faces livres, foi de 69%.
Na Venezuela, Ortiz em 2000 examinou 214 crianças de 6 a 13 anos, utilizando o índice periodontal de Russell. A autora observou que apenas 27% da amostra exibiu algum compro- metimento periodontal. Em Havana, Cuba, Alfonso Betancourt et al, 2004 examinaram 984 indivíduos de 15 anos até > 65 anos utilizando o IPCNT. Os autores observaram que mais de 50% da população apresentou alguma alteração nos tecidos periodontais. López et al, 2001 realizaram um estudo na cidade de Santiago, Chile, com 9.162 estudantes entre 12 e 21 anos.
Seis faces por dente de todos os incisivos, primeiros e segundos molares presentes foram avaliados com sonda milimetrada. Os autores observaram que perda de inserção clínica > 1mm, >
2mm e > 3mm foi vista, respectivamente, em 69,2%, 16% e 4,5% da amostra.
Em Yucatan, México, Hernández et al, 2000 fizeram um levantamento epidemiológico envolvendo 2.140 escolares de 6- 14 anos. O índice de Russell foi utilizado para avaliar a condição periodontal da população. Os autores observaram que aproxi- madamente 61% da população estudada exibiu comprometi- mento periodontal. Ainda no México, Carrillo et al, 2000 utiliza- ram o índice de Ramfjord para a avaliação periodontal de 361 indivíduos. Os resultados demonstraram que nos grupos de faixa etária a partir dos 40 anos, 38,8% dos indivíduos exibiu sinais de periodontite de leve a grave. Rivas et al, 2000, em outra
região do México, Zacatecas, avaliaram 540 indivíduos de nível sócio-econômico baixo. Os pesquisadores utilizaram o índice de Russell. Com base nos resultados obtidos, a condição periodontal piorou conforme a idade aumentou pois os indivíduos jovens apresentaram um índice de 0,4, os adultos 0,7 e os idosos 1,3.
Borges-Yáñes et al, 2006, estudaram uma população de 473 idosos da Cidade do México - México. Os autores observaram que 28% da amostra apresentou periodontite moderada, com pelo menos 2 locais com perda de inserção > 4mm e 11%
apresentou periodontite grave.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Com base nos resultados e observações dos trabalhos apre- sentados, a doença periodontal na forma de gengivite ou periodontite, parece ser altamente prevalente na população. No Brasil, por exemplo, a prevalência de gengivite é aproximada- mente de 100% (Cunha & Chambrone, 1998 a, b e Kato Se- gundo et al, 2004) e a de periodontite é também consideravel- mente alta. Susin et al, 2004a, Susin et al, 2004b mostraram no Brasil que 79% e 65% da população estudada apresentou, res- pectivamente, perda de inserção e profundidade de bolsa >
5mm. Estes resultados são confirmados por estudos que em- pregaram metodologia semelhante (Kato Segundo et al, 2004, Bassani et al, 2006). Formas mais severas de doença periodontal (periodontite agressiva) parecem, no entanto, atingir uma por- centagem menor da população, por volta de 5% (Cortelli et al, 2002, Susin & Albandar, 2005).
Além do Brasil, escassos estudos na América Latina usaram o exame completo da boca para avaliar periodontalmente a população (López et al, 2001). Muitos estudos utilizaram-se do IPC ou outros índices para avaliar periodontalmente as popula- ções. Enquanto trabalhos no Brasil que analisaram o periodonto através do exame completo encontram percentuais altos de prevalência de doença periodontal (Susin et al, 2004 a,b), estu- dos em diversos países da América Latina que empregaram índi- ces periodontais obtiveram percentuais razoavelmente mais bai- xos (Ortiz, 2000, Rivas et al, 2000, Alfonso Betancourt et al, 2004a,b, Borges-Yáñes et al, 2006). É provável que a diferença na metodologia empregada para avaliar a presença de doença possa ser o motivo disto (Kingman & Albandar, 2002). Neste caso, os resultados dos estudos que utilizaram índices periodontais teriam subestimado grandemente a prevalência da doença. É desejável que mais estudos, idealmente todos, exami- nem todas as faces de todos os dentes. Esta metodologia é obviamente mais trabalhosa mas revelaria com mais precisão o quadro epidemiológico da doença periodontal entre os latinos.
Outro aspecto importante que dificulta o conhecimento da situação periodontal na América Latina é o limitado número de
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trabalhos epidemiológicos, ou ainda, a limitada divulgação dos mesmos. É importante que os dados obtidos dos levantamen- tos epidemiológicos sejam publicados em veículos indexados e de grande circulação de modo a garantir que (i) haja divulgação adequada, (ii) que outros grupos de pesquisa possam repetir a metodologia e (iii) que seja possível confrontar os dados encon- trados em outros locais, com outras populações. Portanto, ape- sar dos dados epidemiológicos mencionados anteriormente in- dicarem uma alta prevalência de doença periodontal, não há dados suficientes para traçar com exatidão o perfil desta doença na população da América Latina.
Os resultados observados nos estudos indicam uma rela- ção próxima entre doença periodontal e nível sócio-econômico.
Dessa forma, indivíduos com piores condições sócio-econômi- cas apresentaram doença periodontal de maior gravidade (Ortiz, 2000, Menezes et al, 2001, Susin et al, 2004a, Alfonso Betancourt et al, 2004a, Borges-Yáñes et al, 2006, López et al, 2006, López
& Baelum, 2006). É provável que quanto pior a condição econô- mica e menor o acesso aos ser viços de saúde geral e odontológica, pior será a condição periodontal. Isto parece ser refletido também na diferença entre a população urbana e rural, com pior saúde periodontal para a segunda (Hernández et al, 2000). Apesar da diferença na metodologia empregada na ava- liação dos indivíduos adultos e das diferenças geográficas, a pro- gressão da doença periodontal parece acompanhar a progres- são da idade, com a população de mais idosos exibindo os pio- res padrões de saúde periodontal (Carrillo et al, 2000, Rivas et al, 2000, Alfonso Betancourt et al, 2004a,b, Kato Segundo et al, 2004, Borges-Yáñes et al, 2006). Os estudos apresentados tam- bém relatam que indivíduos fumantes exibiram condições de saúde periodontal significantemente piores que não fumantes (Alfonso Betancourt et al, 2001a,b, Ortiz, 2000, Rivas et al, 2000, Carrillo et al, 2000, Cortelli et al, 2002, Souza & Taba Junior, 2004, Susin et al, 2004a, Cortelli et al, 2005, Borges-Yáñes et al, 2006).
Em resumo, a doença periodontal parece ser uma enfermi- dade extremamente comum na população brasileira e de ou- tros países da América Latina. Hugoson et al, 2003 estudaram
durante 30 anos em uma população sueca o efeito de um pro- grama de controle de placa com medidas educacionais e pre- ventivas nos parâmetros clínicos periodontais. Os autores de- monstraram que foi possível diminuir profundamente a prevalência de doença periodontal com as medidas adotadas.
Seguindo o exemplo de experiências como esta realizada por Hugoson et al, 2003, a América Latina deveria buscar a melhora da saúde periodontal da população através do investimento prioritário em políticas públicas de saúde que visem à prevenção.
É ainda muito importante que seja reconhecido que esta alta prevalência da doença periodontal pode expor grande parte da população a condições que levem a uma piora da saúde geral.
Estas condições serão abordadas nos diversos capítulos que se- guem.
ABSTRACT
Periodontal disease is an infection that may lead to an irreversible loss of periodontal tissues and, in advanced stages, result in tooth loss. Thus, studies on the prevalence of periodontal disease are of utmost importance to allow dentists, lay person and govern identify the prevalence and severity of the disease as well as, build individual and collective strategies for prevention, treatment and control of the disease. The aim of the present review article was to analyze the epidemiological aspects and distribution of such disease in Latin America. Several studies were used to evaluate the periodontal conditions of individuals in various age groups and geographic areas. Based on the results and observations present in the studies, periodontal disease, either gingivitis or periodontitis, seems to be highly prevalent in the population. This observation is, however, obtained from studies performed in a limited number of regions. It is necessary to perform a larger number of epidemiological studies to describe precisely the distribution of the periodontal disease in the Latin American population.
UNITERMS: epidemiology, periodontitis, gengivitis, periodontics.
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INTRODUÇÃO
As primeiras citações sobre a possível influência de microrganismos orais na saúde sistêmica datam do iní- cio do século XX. Em 1900, o Dr. William Hunter, renomado médico britânico, introduziu o conceito da
“Septicemia Oral” (HUNTER, 1900), que foi anos mais tarde substituído pelo termo “Infecção Focal” (BILLINGS, 1912; ROSENOW, 1919). Acreditava-se que os micror- ganismos presentes na boca, principalmente nos den- tes infeccionados, poderiam atuar como fatores causa- dores de diversas doenças sistêmicas, incluindo artrite, nefrite, aborto espontâneo, reumatismo, meningite, pneumonia e câncer gástrico, entre outras (MILLER, 1891; BILLINGS, 1912). Com base neste conceito, os últimos anos da década de 20 foi um período da história em que os dentes periodontalmente ou endodonticamente comprometidos eram indiscriminadamente extraídos, como forma de se evi- tar focos de infecção (O’REILLY & CLAFFEY, 2000).
A teoria da Infecção Focal começou a ser questio- nada a partir de 1930. Pesquisadores e clínicos observa- ram que não havia evidências concretas para se atribuir à presença de dentes comprometidos a ocorrência de todas as doenças sistêmicas apontadas. Houve uma mudança na filosofia do tratamento odontológico, que voltaria a ser, a partir daí, mais restauradora e menos
DA INFECÇÃO FOCAL À MEDICINA PERIODONTAL
From Focal Infection to Periodontal Medicine
Magda Feres1, Luciene Cristina de Figueiredo2
RESUMO
A participação de bactérias da cavidade oral na etiopatogenia de outras doenças no organismo pode ocorrer pela migração da própria bactéria para o foco de infecção extra-oral ou pelo estabelecimento de um quadro inflamatório sistêmico crônico a partir da infecção localizada na boca. Evidências científicas recentes sugerem que as doenças periodontais podem inter- ferir na saúde sistêmica por meio desses dois mecanismos, principalmente pela liberação contínua de diversos mediadores químicos e subprodutos da inflamação. Concentrações plasmáticas elevadas dessas substâncias por períodos prolon- gados podem influenciar o início ou a progressão de outras enfermidades, como eventos adversos na gravidez e doenças cardiovasculares. Este artigo apresenta um breve histórico so- bre a influência de bactérias orais na saúde sistêmica, desde a teoria da Infecção Focal até o atual conceito de Medicina Periodontal. Também são abordados os mecanismos de interação entre a microbiota periodontopatogência e a respos- ta do hospedeiro.
UNITERMOS:
1 Doutora em Biologia Oral pela Harvard University
Coordenadora de pós-graduação e pesquisa em Odontologia - Universidade Guarulhos
2 Doutora em Periodontia pela Universidade Estadual Paulista
Vice-coordenadora de pós-graduação e pesquisa em Odontologia - Universidade Guarulhos
Recebimento: 15/06/07 - Correção: 20/06/07 - Aceite: 30/06/07
doenças periodontais; etiologia; micro- biologia; infecção focal; citocinas; inflamação. R Periodontia 2007; 17:14-20.
R. Periodontia - 17(2):14-20
mutiladora. Seguiu-se uma fase de desenvolvimento de proto- colos científicos para a investigação de problemas clínicos de diversas naturezas. Quanto mais a ciência se aprofundava na teoria da boca como sendo um foco de infecção, mais se torna- va clara a existência de situações em que bactérias orais poderi- am afetar estruturas distantes, como no caso do risco dos mi- crorganismos presentes na boca causarem endocardite bacteriana em pacientes susceptíveis (BARNETT, 2006). Em 1955, a American Heart Association publicou a primeira recomenda- ção oficial para a prevenção de endocardite bacteriana após procedimentos dentais e do trato respiratório (JONES et al., 1955). Esse seria o primeiro momento da história em que a medicina reconheceria a cavidade oral como sendo o foco para uma infecção à distância.
Diversos avanços científicos ocorridos desde o final da déca- da de 80, como o aprimoramento dos desenhos experimentais,
dos métodos estatísticos, epidemiológicos e laboratoriais, além do melhor entendimento da etiopatogenia das infecções periodontais, resgataram a teoria da “Infecção Focal Bucal”, agora com maior embasamento científico.
Vários estudos começaram a focar na relação entre enfermidades periodontais e certas condições sistêmicas, como doenças cardiovasculares e eventos adversos na gravidez (para revisão ver PASSANEZI et al. e SABA-CHUJFI et al neste suplemento). Paralelamente, intensificaram-se os estudos sobre fatores de risco relacionados ao início e progres- são das doenças periodontais (para revisão ver NOVAES Jr et al., SALLUM et al. e LOTUFO neste suplemento). Essa linha de pesquisa ficou genericamente conhecida como Medicina Periodontal que, por sua importância, tem atraído cada vez mais a atenção de pesquisadores e clínicos. O crescente rigor científico dos estudos em Medicina Periodontal tem permi-
Espécies Cepas Espécies Cepas
Actinomyces gerencseriae 23860a Leptotrichia buccalis 14201a
Actinomyces israelii 12102a Neisseria mucosa 19696a
Actinomyces naeslundii 1 12104a Peptostrepotococcus micros 33270a
Actinomyces naeslundii 2 43146a Porphyromonas gingivalis 33277a
Actinomyces odontolyticus 17929a Prevotella intermedia 25611a
Aggregatibacter 43718a/29523a Prevotella melaninogenica 25845a
actinomycetemcomitans a e b
Campylobacter gracilis 33236a Prevotella nigrescens 33563a
Campylobacter rectus 33238a Propionibacterium acnes I e II 11827a/11828a
Campylobacter showae 51146a Selenomonas noxia 43541a
Capnocytophaga gingivalis 33624a Streptococcus anginosus 33397a
Capnocytophaga ochracea 33596 a Streptococcus constellatus 27823a
Capnocytophaga sputigena 33612a Streptococcus gordonii 10558a
Eikenella corrodens 23834a Streptococcus intermedius 27335a
Eubacterium nodatum 33099a Streptococcus mitis 49456a
Eubacterium saburreum 33271a Streptococcus oralis 35037a
Fusobacterium 25586a Streptococcus sanguinis 10556a
nucleatum ss. nucleatum
Fusobacterium 49256a Tannerella forsythia 43037a
nucleatum ss. vicentii
Fusobacterium 10953a Treponema denticola B1b
nucleatum ss. polymorphum
Fusobacterium periodonticum 33693a Treponema socranskii S1b
Gemella morbillorum 27824a Veillonella parvula 10790a
Tabela 1
RELAÇÃO DAS CEPAS BACTERIANAS EMPREGADAS PARA A CONFECÇÃO DAS SONDAS DE DNA
aATCC (American Type Culture Collection)
bForsyth Institute
tido a avaliação consistente da plausibilidade biológica dessas possíveis interações, tentando distinguir casualidade de causalidade.
O Foco - A Microbiota Oral
Os estudos em Medicina Periodontal têm avaliado as possí- veis associações entre os patógenos periodontais e diversas con- dições sistêmicas. Neste sentido, o conhecimento da composi- ção da microbiota associada às doenças periodontais é funda- mental para o melhor entendimento dessa literatura.
As diversas superfícies da cavidade oral são naturalmente colonizadas por uma grande diversidade de microrganismos (KUMAR et al., 2005; SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). A quan- tidade e a qualidade (composição) dessa microbiota, principal- mente do biofilme presente nos dentes, são fatores determinantes da condição periodontal. Os níveis totais de bactérias no ambi- ente subgengival podem variar bastante de acordo com a con- dição periodontal, de aproximadamente 103 em sítios rasos e saudáveis até 108 em bolsas periodontais profundas (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994). A Figura 1 apresenta a com- paração na quantidade total de microrganismos presentes no biofilme subgengival e na saburra lingual de indivíduos brasileiros com saúde ou doença periodontal. Foram considerados saudá- veis aqueles indivíduos que não apresentavam bolsa periodontal ou nível de inserção > 4 mm. O critério de inclusão para doença periodontal foi a presença de pelo menos 5 sítios, em dentes distintos, com profundidade de sondagem e nível de inserção > 5 mm. Cinco a 7 amostras de biofilme subgengival e 1 amostra de saburra lingual foram coletadas por indivíduo e avaliadas quanto aos níveis de 40 espécies bacterianas (Tabela 1) por meio do teste de diagnóstico Checkerboard DNA- DNA hybridization, que utiliza sondas de DNA para a identifica- ção microbiana (SOCRANSKY et al., 1994). Essas espécies foram selecionadas por serem representativas da microbiota subgengival (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005) e por estarem relacionadas a estados de saúde ou doença periodontal (SOCRANSKY et al., 1998). Pode-se observar que a quantidade total de bactérias na língua e no ambiente subgengival é significativamente maior nos indivíduos com do- ença periodontal em comparação com os indivíduos periodontalmente saudáveis.
A composição do biofilme dental também difere considera- velmente entre saúde e doença periodontal. Indivíduos periodontalmente saudáveis apresentam proporções elevadas de bactérias Gram positivas e/ou aeróbias facultativas ou microaerófilas, e proporções reduzidas de bactérias Gram nega- tivas e/ou anaeróbias estritas. Espécies de Streptococcus, Actinomyces e Capnocythophagas, por exemplo, são mais rela- cionadas à saúde periodontal e são consideradas compatíveis
com o hospedeiro por serem colonizadoras primárias da cavida- de oral e por não apresentarem um perfil de alta toxicidade ou vir ulência. Por outro lado, espécies de Treponemas, Fusobacterium, Prevotellas, Campylobacters, Porphyromonas,
Figura 1 Figura 1Figura 1
Figura 1Figura 1 – Níveis médios totais (x106) de 40 espécies bacterianas (Tabela 1) presentes em amostras de placa subgengival e saburra lingual de indivíduos periodontalmente doentes ou saudáveis. Foram considerados saudáveis aqueles indivíduos que não apresentavam bolsa periodontal ou nível de inserção > 4 mm. O critério de inclusão para doença periodontal foi presença de pelo menos 5 sítios, em dentes distintos, com profundidade de sondagem e nível de inserção > 5 mm. Diferenças significativas entre os dois grupos experimentais foram determinadas por meio do Teste Mann-Whitney
Figura 2 Figura 2Figura 2
Figura 2Figura 2 – Perfil das proporções médias de 31 espécies bacterianas (Tabela 1) presentes em amostras de placa subgengival de indivíduos periodontalmente doentes ou saudáveis. Os critérios de inclusão dos indivíduos dos dois grupos estão descritos na Figura 1. As espécies bacterianas normalmente associadas à saúde periodontal estão localizadas na parte superior do gráfico, enquanto que as espécies mais associadas à destruição do periodonto estão localizadas na parte inferior do gráfico. Diferenças significativas entre os dois grupos experimentais foram determinadas por meio do Teste Mann-Whitney (* p< 0,05; *** p< 0,001).
R. Periodontia - 17(2):14-20
Eubacterium, entre outras, são altamente virulentas e normal- mente encontradas em altos níveis e proporções em indivíduos com doença periodontal (MOORE & MOORE, 1994;
SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994; SOCRANSKY et al., 1998;
XIMENEZ-FYVIE et al., 2000; HOLT & EBERSOLE, 2005).
Vale destacar que quatro espécies bacterianas principais têm sido sistematicamente associadas ao início e progressão das do- enças periodontais: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (CONSENSUS REPORT, 1996;
COLOMBO et al., 2002; SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005; TELES et al., 2006) e Aggregatibacter actinomycetemcomitans (TINOCO et al., 1997; SLOTS & TING, 1999; CORTELLI et al., 2005). Publicações recentes sugerem que a composição da microbiota subgengival pode variar de acordo com a região geográfica (HAFFAJEE et al., 2004), evidenciando a importância de se estudar a microbiota periodontal nos diversos países. Sen- do assim, avaliamos as proporções de 31 das 40 espécies bacterianas descritas na Tabela 1, em 1200 amostras de placa subgengival de 150 indivíduos brasileiros, utilizando-se hibridização DNA-DNA (Figura 2). Observa-se que a maioria das espécies consideradas compatíveis com o hospedeiro está em maiores proporções no estado de saúde periodontal (parte su- perior do gráfico), enquanto que as espécies de Fusobacterium, Prevotella, Campylobacter, e principalmente P. gingivalis, T. denticola e T. forsythia, estão em maiores proporções nos indivíduos periodontalmente comprometidos (parte inferior do gráfico).
Níveis elevados de patógenos periodontais, como Prevotella intermedia, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola, ou de anticorpos circulantes para essas espécies, têm sido associados com um aumento no risco ou na severida- de de certas alterações sistêmicas, como lesões cardiovasculares (DESVARIEUX et al., 2005; DOGAN et al., 2005), pré-eclampsia (CONTRERAS et al., 2006; BARAK et al., 2007), partos prematu- ros (HASEGAWA et al., 2003; LIN et al., 2007), nascimento de bebês de baixo peso (DASANAYAKE et al., 2001) e diabetes (SIMS et al., 2002; LALLA et al., 2006).
Possíveis Mecanismos de Interação
Os microrganismos presentes na boca podem afetar a saú- de sistêmica por dois mecanismos principais, migração da pró- pria bactéria para o foco de infecção extra-oral, ou pelo estabe- lecimento de um quadro inflamatório sistêmico crônico a partir de uma infecção local, como a doença periodontal.
A penetração de bactérias da microbiota bucal não é um evento muito comum. Existem relatos na literatura da ocorrên- cia de quadros infecciosos extra-orais após tratamento odontológico, possivelmente como conseqüência de uma bacteremia gerada pelo próprio procedimento. Alguns exem-
plos são abscesso cerebral (ASENSI et al., 2002; EWALD et al., 2006), infecção ocular (STUBINGER et al., 2005), sinusite (NIMIGEAN et al., 2006; BROOK, 2006) e endocardite bacteriana (BARCO, 1991; DURACK, 1995). Outras possíveis vias de pene- tração são inalação e ingestão. Essas duas possibilidades foram levantadas por estudos que apontaram a cavidade oral como possível reservatório para bactérias causadoras de pneumonias (AZARPAZHOOH & LEAKE, 2006; SCANNAPIECO, 2006;
ADACHI et al., 2007) ou úlceras gástricas (ANAND et al., 2006;
NAMIOT et al., 2007).
Em relação aos tecidos periodontais, o epitélio que recobre o sulco gengival íntegro tem a função de prevenir a entrada de substâncias imunogênicas para o interior do organismo (TLASKALOVÁ-HOGENOVÁ et al., 2004). No entanto a respos- ta inflamatória periodontal resulta em uma ulceração gengival ao redor dos dentes. De acordo com HUJOEL et al. (2001), esta área da superfície interna das bolsas periodontais pode variar entre 8 e 20cm2 em indivíduos com periodontite, podendo representar um risco à penetração de células bacterianas (bacteremia), de seus fragmentos (ex.:
lipopolissacarídeos e peptideoglicanos) e de mediadores biológi- cos da inflamação (ex.: interleucinas e prostaglandinas) no siste- ma circulatório.
Existem evidências de que bactérias periodontais podem penetrar no corpo humano por bacteremia (KINANE et al., 2005;
FORNER et al., 2006), além de terem a capacidade de invadirem células epiteliais (COLOMBO et al., 2007). A detecção de periodontopatógenos em outras áreas do organismo, como placas de ateroma (FIEHN et al., 2005; SILVA et al., 2005; PUCAR et al., 2007) e placentas (BARAK et al., 2007), sustentam essa hipótese. Porém, aparentemente, o principal mecanismo pelo qual as periodontites influenciam outras doenças no organismo é o próprio quadro inflamatório sistêmico decorrente da infec- ção periodontal crônica.
Inflamação Crônica Periodontal – Efeitos Colaterais Sistêmicos
A patogênese da doença periodontal envolve agressões di- retas dos periodontopatógenos às células e aos tecidos do hos- pedeiro, e principalmente, reações inflamatórias e imunológicas em resposta às agressões microbianas. As bactérias presentes no ambiente subgengival apresentam potenciais diferentes para indução de doença periodontal, dependendo do seu “arsenal”
de fatores de virulência. P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia e A.
actinomycetemcomitans são alguns dos microrganismos mais agressivos relacionados ao início e progressão das periodontites.
Os principais mecanismos de virulência dessas espécies são:
destruição direta de células de defesa (ex.: leucotoxina) ou de tecidos do hospedeiro (ex.: proteinases), presença de endotoxinas
(ex.: lipopolissacarídeos), mecanismos de resistência à defesa do hospedeiro (ex.: capacidade de invadir células epiteliais) e libera- ção de subprodutos tóxicos do metabolismo (ex.: amônia, com- postos sulfurados voláteis). (HAFFAJEE & SOCRANSKY, 1994;
HOLT & EBERSOLE, 2005).
Esse ambiente inflamatório estimula a resposta de defesa do organismo induzindo a migração de leucócitos para a área afetada. Simultaneamente ocorre a liberação de mediadores químicos inflamatórios, provenientes das próprias células de de- fesa ou dos tecidos danificados. Citocinas (ex.: interleucinas-ILs e fator de necrose tumoral-TNF), derivados do ácido aracdônico (ex.: prostaglandinas-PGs e leucotrienos-LTs), metaloproteinases- MMPs (ex.: colagenases e elastases) e proteínas da fase aguda da inflamação (ex.: proteína C-reativa) são alguns dos principais mediadores químicos da inflamação. Essas substâncias potencializam o próprio processo inflamatório, facilitando o des- locamento de mais células de defesa por meio de reações vasculares (ex.: hiperemia e aumento da permeabilidade vascular) ou celulares (ex.: quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos), e ainda pelo próprio dano tecidual direto (ex.: destruição de colágeno pelas colagenases). Desta forma todo o processo vai se amplificando e eventualmente ocorrerá a destruição tecidual e reabsorção óssea observadas na doença periodontal instalada (para revisão ver PAGE, 1991).
Estudos recentes sugerem que o aumento sistêmico e pro- longado nos níveis sanguíneos desses produtos da inflamação pode contribuir com a etiopatogênese de outras doenças no organismo (LOOS, 2005; MOUTSOPOULOS & MADIANOS, 2006). Foi sugerido que a disseminação sistêmica de IL-6 e de proteína C-reativa, como resposta à infecção periodontal, pode levar a alterações vasculares no endotélio e na musculatura lisa cardíaca (D’AIUTO et al., 2004, DYE et al., 2005). Outros autores mostraram que moléculas de PGE2 e TNF-α provenientes do periodonto inflamado de mulheres com doença periodontal podem alcançar a placenta e o líquido amniótico e estimular o início do parto prematuro (CONTRERAS et al., 2006, OFFENBACHER et al., 2006, XIONG et al., 2006).
Adicionalmente, os altos níveis plasmáticos de TNF-α, IL-6 e pro- teína C-reativa estão fortemente relacionados com a resistência à insulina, dificultando a entrada da glicose nas células (PRADHAN & RIDKER, 2002; MEALEY & OCAMPO, 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Aparentemente, existem fortes evidências de que as doen- ças periodontais podem funcionar como fatores de risco para outras enfermidades no corpo humano. Porém, a interpretação da literatura deve ser cautelosa, pois essas associações ainda não estão totalmente estabelecidas. A grande questão a ser respon- dida é se a doença periodontal realmente funciona como um desencadeador de inflamações e/ou infecções sistêmicas, ou se existem outras condições inerentes ao próprio indivíduo ou comportamentais (ex.: perfil hiperinflamatório, obesidade e ta- bagismo) que atuariam como fatores de risco tanto para as enfermidades sistêmicas como para as doenças periodontais.
Estudos epidemiológicos em diferentes populações ou estudos intervencionais que avaliem o efeito da terapia periodontal na redução do risco para essas alterações sistêmicas poderão ser de grande valia para a melhor elucidação dessas possíveis associ- ações. Esses conceitos serão abordados nos próximos capítulos desta publicação.
ABSTRACT
The role of oral bacteria on the etiopathogenesis of other body diseases can occur through the migration of the microorganism to extra-oral infection site or by the establishment of a chronic inflammatory systemic environment from the localized infection on the mouth. Recent scientific evidences suggest that periodontal diseases might interfere with systemic health through these two mechanisms, mostly by the continual release of several chemical mediators and by-products of the inflammation. High serum concentrations of these substances for prolonged periods of time might influence the beginning or the progression of other disorders, such as adverse pregnancy outcomes and cardiovascular diseases. This manuscript presents a brief historical perspective about the influence of oral bacteria on the systemic health, from the Focal Infection theory to the current concept of Periodontal Medicine. The mechanisms of interaction between periodontopathogenic microbiota and host response are also addressed.
UNITERMS: periodontal disease; etiology; microbiology;
focal infection; citokines; inflammation.
