Interface osso-implante dentário e osteointegração

A osteointegração é definida como a ligação estrutural e funcional entre a superfície de um implante endósteo e o tecido vivo ósseo. Este processo de osteointegração vai inicialmente depender da interacção na interface entre ambos e dos processos biológicos após a insersão do implante. A longo prazo, para que se mantenha a osteointegração é necessário ter em atenção os procedimentos protéticos, nomeadamente ao nível da oclusão, uma vez que é o mecanismo de transferência de forças funcionais que vai continuadamente estimular o osso de suporte do implante.

Após a inserção do implante, a primeira reacção de cicatrização é a remodelação das superfícies ósseas. Começa-se por formar um calo ósseo de união entre as superfícies periosteais e endosteais. Este calo de osso composto é formado por uma trama de osso reticulado poroso que preenche os espaços com osso lamelar. Se o periósteo for descolado, o calo vai-se formar no tecido osteogénico mais próximo e que não esteja traumatizado. No entanto, a perda substancial da camada interna osteogénica associada a uma retracção e descolamento excessivo do periósteo, pode levar à invasão e proliferação de tecido conjuntivo fibroso, na margem do implante, levando à sua falha. É pois importante que durante o processo cirúrgico não haja um descolamento do periósteo, por forma a não comprometer a resposta cicatricial inicial [5,14]. Em geral, o processo de cicatrização inicial ocorre em duas fases, sendo a primeira sem carga aplicada. Este procedimento serve para evitar que haja movimento funcional do implante, favorecendo a retenção mecânica deste e a aproximação da margem periosteal à superfície do implante. Na fase seguinte e ainda durante o período de cicatrização, vai ocorrer a remodelação do calo ósseo, que ocorre já com a aplicação de cargas funcionais sobre o implante. Este processo de remodelação vai depender da intensidade, direcção e frequência das forças funcionais aplicadas. Numa fase avançada, dita de maturação, vai ocorrer a total reabsorção do calo ósseo, ocorrendo um equilíbrio entre as forças aplicadas e a remodelação óssea, mantendo a integridade da interface.

Na figura 4.21 estão representadas esquematicamente, as fases do processo biológico de osteointegração.

Na primeira fase (a), logo após a inserção do implante (5), há a formação de um hematoma (2) em contacto com o osso que foi danificado (3) durante a cirurgia. A imobilização do implante faz-se nos pontos de contacto representados por 1 na figura a e 4 representa o osso que ficou intacto. Na segunda fase (b) ocorre a formação do calo ósseo (6) a partir do hematoma e o

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sua remineralização. Na última fase (c), o osso recém formado está em total contacto com a superfície do implante, estando em processo contínuo de remodelação (8).

Figura 4.21: Fases do processo biológico de osteintegração: a-logo após a cirurgia; b-formação do calo ósseo; c-maturação; d-formação de tecido conjuntivo [14].

Alguns factores relacionados com o processo cirurgico, como uma vasta extensão de tecido ósseo traumatizado, ou infecção e mesmo a aplicação prematura de forças funcionais ainda durante o processo de cicatrização, pode levar à formação de tecido conectivo fibroso (9) em torno do implante. Este tecido conectivo leva a pequenos movimentos do implante que pode causar um processo inflamatório ou permitir a invasão de bactérias e provocar infecção [5,14]. Por outro lado, a interposição desse tecido não permite que as forças sejam eficazmente transmitidas ao osso de suporte, fazendo com que não ocorra a remodelação óssea, resultando por último na laxação do implante.

Na figura 4.22 está indicada a duração, em meses, de cada uma das fases de cicatrização, remodelação e de maturação. Na parte de cima da imagem está representada a variação (redução) em altura do osso de suporte.

Os implantes podem ser colocados em duas fases ou numa só. No primeiro caso, após a colocação do implante, este fica sem carga durante 3 a 6 meses, sendo em seguida colocado o pilar e a prótese, ficando assim sujeito às forças funcionais. No segundo caso designam-se por implantes de carregamento imediato e neste caso, assim que estes são inseridos do osso, ficam sujeitos à acção de forças funcionais.

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Figura 4.22: Duração das fases do processo de osteointegração, após a inserção do implante [14].

Junção gengival

No caso da junção entre o dente e a gengiva, esta é composta por epitélio gengival queratinizado, epitélio crevicular não queratinizado e epitélio juncional. Ela forma-se quando o dente rompe o tecido conectivo e o epitélio oral. Durante o processo de erupção do dente vai ocorrer uma inflamação do tecido conjuntivo e por baixo deste é que se vai formando a junção gengival com o dente [5,14].

Um bom implante deve favorecer a adesão das células epiteliais promovendo uma boa junção entre a gengiva e a região transmucosa da superfície do implante. Esta junção é de máxima importância para que não haja a penetração de bactérias nesse espaço levando a processos patológicos e reabsorção óssea. Esta patologia designa-se por perimplantite.

Na década de setenta, iniciaram-se os estudos sobre o fenómeno da regeneração do epitélio gengival em torno de um implante. Isto porque as células epiteliais têm a capacidade de estabelecer uma ligação com a superfície de materiais não biológicos (como o titânio). Verificou-se que para além da regeneração da gengiva, esta tinha a capacidade de formar um sulco gengival, forrado por epitélio crevicular. Também foi verificado que aparecia tecido conjuntivo, composto por fibras, na região aplical, que pensa-se servir como suporte para o epitélio superficial [5]. Por exemplo, quando se procedia a uma gengivactomia (processo cirurgico), foi verificado que o restabelecimento da junção entre o dente e a gengiva se restabelecia a partir da migração e diferenciação das células basais do epitélio oral, mantendo a anatomia inicial da junção [14]. Na figura 4.23 pode ver-se em pormenor a junção entre o implante e a gengiva.

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Figura 4.23 : Pormenor da junção entre a gengiva e o implante, bem como a sua osteointegração em torno da rosca [14].

Estas células regeneradas vão produzir, na zona mais profunda do sulco gengival, outras estruturas biológicas que se vão ligar à superfície do implante. Destas estruturas, forma-se a chamada lâmina basal que é composta por colagénio tipo IV e desenvolvem-se hemidesmossomas, que fixam as células epiteliais à lâmina basal. Por outro lado, as células epiteliais produzem uma enzima, a laminina, que as faz manter a ligação molecular com as várias camadas da lâmina basal. Junto à superfície do implante existe o chamado corpo linear composto por glicosaminoglicanas, as quais têm aderência suficiente para promover a ligação biologicamente activa entre o implante e o osso.