Sucesso/ falência dos implantes dentários

Na secção anterior foram descritos os processo biológicos que permitem a osteointegração de um implante. Agora vai-se dar ênfase aos processos biológicos que podem estar na causa da perda dos mesmos. Em primeiro lugar há que salientar que não existem só factores biológicos mas também mecânicos, iatrogénicos e relacionados com a adaptatibilidade de cada paciente. Os principais factores mecânicos estão relacionados com a fractura dos implantes e/ou dos seus componentes, tais como o revestimento, os pilares e as próteses propriamente ditas. Os factores iatrogénicos estão relacionados, por exemplo, com o mau posicionameno de implantes, não respeitando as estruturas anatómicas remanescentes, como nervos. Por outro lado, os pacientes podem não se adaptar e terem problemas sobretudo na fonética [33-35].

4. Implantes dentários ____________________________________________________________________________________

Factores biológicos que levam à falência dos implantes

A falha de um implante por factores biológicos pode ser definida como a não osteointegração e capacidade de a manter a longo prazo. Daí que se possam dividir essas falhas em precoces ou primárias, se ocorrem durante o processo de cicratização, e de tardias ou secundárias, se ocorrem já quando o implante está osteointegrado e não consegue manter activo o processo de remodelação óssea.

Do ponto de vista clínico, a falha de um implante por falta de osteointegração pode ser vista radiograficamente por uma radiolescência, em torno deste e pela sua mobilidade. As complicações após a cirurgia que podem levar à perda de um implante podem ser as doenças peri-implantares, associadas a um processo inflamatório dos tecidos moles em torno do implante em uso, as peri-implantites mucosites que são inflamações reversíveis dos tecidos moles envolventes do implante e as peri-implantites que são processos inflamatórios associados à perda de osso de suporte do implante[36].

Factores epidemiológicos

Foi em 1975 que o Swedish National Board of Health and Welfare apresentou, pela primeira vez, os parâmetros objectivos para avaliar o sucesso de um implante osteointegrado. Os parâmetros estabelecidos foram: indicadores gengivais e de formação de placa, tipo de oclusão, ausência de radiolescência peri-implantar e factores pessoais do paciente. Em 1978, na Harvard Consensus Conference foram estabelecidos os critérios para avaliar o sucesso/falha de todos os tipos de implantes, que posteriormente ficou estabelecido que seriam critérios diferentes para cada tipo de implante. Só em 1994, no 1st European Workshop on Periodontology ficaram estabelecidos os parâmetros para a avaliação dos implantes. Ficou estabelecido que não deveria haver mobilidade do implante, o paciente não deveria sentir dor nem parestesia e radiograficamente deveria medir-se uma perda óssea marginal não superior a 1,5 mm durante o primeiro ano de uso e 0,2 mm nos anos seguintes. Também ficaram estabelecidos parâmetros periodontais para descrever o estado dos tecidos peri-implantares. Ficou também estabelecido que estes parâmetros eram identificados para determinar a falha de um implante e para implantes que estão em processo de falha.

Num extenso trabalho de revisão bibliográfica, Hirsch et al [33,34] identificaram os parâmetros utilizados para o diagnóstico de insucessos que são:

- sinais clínicos de infecção precoce; - dor ou sensibilidade;

4. Implantes dentários ____________________________________________________________________________________

- sinais radiográficos; - som abafado ao toque metálico.

Os sinais clínicos que podem aparecer são inchaço, tumefacção, fístulas, supuração, deiscência mucosal e também pode aparecer ocasionalmente osteomielite como prova da falha do implante. A causa mais provável para esta sintomatologia é a infecção e se ocorrer durante o processo de cicatrização, pode por em risco a osteointegração. As infecções que ocorrem após alguns meses estão em geral associadas à pressão exercida pelas sobredentaduras sobre os implantes em conjunto com uma fina camada de crista alveolar e mucosa. Estes sistomas por si só não constituem uma preocupação directa para a falha do implante, porque podem ser processos reversíveis.

A dor e o desconforto sentidos pelo paciente, estão em geral associados à mobilidade do implante. Essa dor pode aparecer por exemplo quando se mastiga ou quando se aperta o pilar, mesmo sob o efeito de anestesia. Este pode ser um dos primeiros sinais da perda do implante, no entanto há casos em que são assintomáticos.

A mobilidade do implante também é um dos sintomas preocupantes e pode ser resdponsável pelo aparecimento de uma cápsula de tecido fibroso em torno deste. A mobilidade implantar pode ser representada por movimentos de rotação, laterais/horizontais e axiais/verticais. Existem dispositivos experimentais [35] capazes de medir a mobilidade, determinando as frequências de ressonância dos modos naturais de vibração do sistema. No entanto, esses modos de vibração vão depender de factores como o comprimento do implante e do pilar, assim como da densidade óssea. Para avaiar os movimentos de rotação, tem sido proposto a aplicação de um momento contrário à ligação do pilar, que não exceda os 10 Ncm.

Radiograficamente pode-se indagar quanto ao estado do implante tirando radiografias apicais e medindo a radiolescência em torno do implante. Este método parece, no entanto, um pouco arbitrário dada a baixa resolução das imagens e a direcção do feixe de raios X não ser facilmente alterada.

Por último, foi sugerido que quando se dá um toque com um instrumento metálico, o som deve ser claro e não abafado. Caso isso aconteça significa que existe uma cápsula de tecido fibroso em torno do implante e que amortece a propagação do som na estrutura implantada.

Os parâmetros anteriormente apresentados servem para definir a falha irreversível de um implante. Mas existem vários sintomas que dão indicação do início do processo de falha. As imagens radiográficas podem dar uma ideia da quantidade de massa óssea perdida e não deve exceder determinados valores acima indicdos. Os primeiros sinais de inchaço, tumefacção, fístulas, supuração, recessão da mucosa livre marginal ou alteração da cor dos tecidos peri-

4. Implantes dentários ____________________________________________________________________________________

implantares, assim como o sangramento da mucosa alveolar são também sintomas de início de processo inflamatório. Uma análise da composição dos fluidos creviculares também podem ajudar a distinguir se há ou não inflamação, contudo não é um parâmetro muito fiável. Por último, foi sugerido que existe uma correlação entre a falha de um implante e a falta de mucosa queratinizada em torno do pilar. A razão para esta correlação deve-se ao facto, em parte, de que a mucosa queratinizada é mais resistente ao aparecimento de processos inflamatórios.

Factores etiológicos

Chuang et al [37] fizeram um estudo estatístico sobre 677 pacientes com 2349 implantes, para avaliar os factores de risco de falha destes. Os factores foram divididos em estado de saúde, especificações dos implante, variáveis anatómicas, variáveis reconstrutivas e pós operatórias. Verificaram que os factores mais associados à falha dos implantes é o uso ou historial de uso de tabaco. Também obtiveram que o comprimento dos implantes, assim como o facto de ser um implante de carregamento imediato (não em duas fases) são factores de risco que levam à falha dos implantes.

Hirsch et al [33,34] identificaram e dividiram os parâmetros em endógenos (sistémicos locais) e exógenos (biomateriais e técnica cirúrgica). Dentro dos factores sistémicos, a idade e o estado de saúde geral do paciente parecem ser factores que podem levar à falha do implante, uma vez que doenças como a diabetes, osteoporose, reumatismo e outras podem afectar o desenrolar dos processos biológicos da osteointegração. No entanto, ainda não há estudos clínicos suficientes que comprovem a correlação entre estas doenças, bem como terapia por corticosteroides ou estrogénios, com o fracasso dos implantes. Existem evidências que o tabagismo possa estar associado a complicações e alterações dos tecidos peri-implantares, que podem levar a um aumento nas taxas de fracasso dos implantes. Um factor sistémico que parece influenciar no processo de cicatrização, sobretudo na sua duração, é a idade do paciente, dado que com a idade ocorrem alterações na composição mineral dos ossos, no colagénio e na morfologia das proteínas do osso. Quanto a factores locais, como a qualidade e quantidade de massa óssea e a anatomia do local a implantar, são de entre os vários factores aqueles que mais influenciam no sucesso dos implantes. Regra geral, as maiores taxas de insucesso encontram-se para as maxilas e nas regiões posteriores, isto em parte porque a camada de osso cortical é maior e mais densa na mandíbula e na zona anterior. As parafunções, como o bruxismo ou cerrar os dentes, parecem não ser um factor preponderante para a perda de massa óssea e consequente falha. Têm-se realizado vários estudos em que se demonstra uma relação entre histórico do paciente com tratamento por radiação com a falha dos implantes, em parte porque a radiação também afecta as células normais dos tecidos moles.

4. Implantes dentários ____________________________________________________________________________________

Os factores exógenos podem ser divididos em duas classes, aqueles que estão relacionados com o implantologista e os que estão relacionados com os biomateriais utilizados. A experiência do implantologista é importante para minimizar o trauma e aquecimento excessivo dos tecidos durante a cirurgia. Por um lado, um aquecimento superior a 47 ºC durante um minuto pode levar à necrose dos tecidos e por outro lado a grande extensão dos tecidos traumatizados pode levar à formação de uma cápsula de tecido fibroso em torno do implante. Outros factores a ter em conta é se o implante é colocado logo a seguir à extracção de um dente, se este é imediatamente submetido ou não a forças funcionais e se o processo é feito em duas ou numa só fase. Existem evidências clínicas que indicam que quando os implantes são colocados imediatamente a seguir à extracção do dente vai aparecer um intervalo entre o implante e o alvéolo, dado que o dente tem geralmente um diâmetro coronal superior ao do implante, ficando o implante fixo inicialmente pela região apical e não pela crista alveolar. O facto de se aplicar forças funcionais aos implantes, ainda durante o processo de cicatrização, leva à diferenciação das células, as quais vão formar uma cápsula fibrosa. Daí que, pelos dados experimentais existentes, seja preferível esperar algum tempo antes de se colocar o implante em função, já que a aplicação de força imediata ou precoce faz aumentar a taxa de insucesso. Para restaurações utilizando próteses parciais suportadas por implantes há que ter em conta que se esta for fixa a dentes naturais, os implantes vão ficar sobrecarregados, o que pode levar à sua falha. Isto prende-se com o facto de que os implantes têm uma ligação elástica com o osso, enquanto que os dentes naturais têm uma ligação viscoelástica. Têm sido realizados vários estudos [38,39] que relacionam a concentração de tensões elevadas, sobretudo na região da crista alveolar, com a reabsorção óssea e consequente falha em manter a osteointegração do implante.

Do ponto de vista dos materiais utilizados, há que ter em conta a biompatibilidade dos mesmo, por forma a que não libertem iões tóxicos, e que sejam resistentes à corrosão. Também as pequenas partículas que se libertam, quando o implante está em uso, devido ao atrito vão induzir actividade macrofagocitária, levando à reabsorção óssea, resultando em possível falha. Existem outros factores, como o desenho do implante dentário e a alteração do estado da superfície para os quais ainda não existem dados clínicos e experimentais suficientes que os possam relacionar com as taxas de sucesso. Têm sido realizados vários estudos [40-43], não só clínicos, como numéricos e experimentais para avaliar e caracterizar a influência de vários parâmetros (desenho, materiais, número de implantes, etc) no mecanismo de transferência de carga entre o implante e o osso, dado que as tensões e deformações no osso vão influenciar a sua actividade fisiológica.

4. Implantes dentários ____________________________________________________________________________________