Para Kurol e Thilander (1984), Nascimento e Neto (1993), Leite e Rodrigues (1997), Couto, Vasconcelos e Xavier (1997), Madeiro et al., (2005), Oliveira, Miranda e Soares (2006) a anquilose de um dente decíduo interfere na erupção do sucessor permanente, retardando-a em torno de 6 meses, mas Silva Filho, Normando e Valadares (1992) contrapõem esta afirmativa e relatam que fatores locais envolvidos no processo normal da rizólise superam a anquilose no que diz respeito ao atraso na erupção do dente permanente e no mesmo sentido, Coutinho e Santos (1999) concordam que os molares decíduos esfoliam normalmente, não sendo a anquilose responsável direta pelo retardo ou aceleração da reabsorção radicular.
Nos casos onde se tem agenesia do sucessor permanente associada à anquilose há um atraso na rizólise e esfoliação do dente decíduo anquilosado, de acordo com Mendes e Mendes, (1991) e Chinchilla et al. (2000). Nestes casos, geralmente a anquilose se instala mais na região apical, e quando se tem o dente permanente, a raiz do dente decíduo correspondente apresenta
grandes áreas de reabsorção, colaborando para sua esfoliação em tempo adequado (KRAKOWIAK, 1978).
Em estudo realizado por Coutinho e Souza (1994) não se observou associação entre agenesia e angulação do dente sucessor, mas Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) afirmam que o atraso na esfoliação do dente decíduo anquilosado pode causar desvio na trajetória de erupção do permanente. Segundo Brearley e McKibben (1973), Piva e Guirrado (1999) a agenesia em associação com anquilose não é sempre uma constante e Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) afirmam que, freqüentemente, a anquilose do dente decíduo está associada à agenesia do sucessor permanente.
3.6 Tratamento para dentes decíduos anquilosados
De acordo com Almeida et al. (1990), Manso e Noronha (2001), Madeiro et al. (2005) e Oliveira, Miranda e Soares (2006) a conduta clínica adotada para o tratamento de dentes decíduos anquilosados dependerá da observação de fatores como a idade do paciente, o grau de esfoliação do dente decíduo, a posição e o estágio de formação radicular do sucessor permanente, o grau de infra-oclusão, o comprometimento da oclusão e a condição sistêmica do paciente.
Uma das alternativas de tratamento seria a restauração dos contatos ocluso-proximais do dente anquilosado que geralmente se encontra em infra-oclusão, com a finalidade de devolver- lhe a função mastigatória e a sobre-restauração da superfície oclusal proporciona pequenos movimentos do dente anquilosado, facilitando sua esfoliação. Este procedimento deve ser adotado em casos de grau leve a moderado da anquilose (KUROL e THILANDER, 1984, DIAS,
MOLITERNO e OLIVEIRA, 1994, COUTO, VASCONCELOS e XAVIER, 1997, CHINCHILLA et al., 2000, CAMPOS, BONFIM e MELLO, 2002, AZAMBUJA et al., 2005 e OLIVEIRA, MIRANDA e SOARES, 2006).
Segundo Darling e Levers (1973), Mendes e Mendes (1991), Dias, Moliterno e Oliveira (1994), Campos, Bonfim e Mello (2002), Madeiro et al. (2005), Azambuja et al. (2005), Oliveira, Miranda e Soares (2006) o acompanhamento clínico e radiográfico a cada 6 meses também pode ser adotado nos casos de grau leve da anquilose. Silva Filho (1992) recomenda tal procedimento para a maioria dos casos de infra-oclusão.
Nos casos da anquilose severa, a conduta deve ser a exodontia do dente decíduo comprometido o mais precoce possível, seguida da manutenção do espaço. Tal procedimento é recomendado por Krakowiak (1978), Almeida et al. (1990), Mendes e Mendes (1991), Dias, Moliterno e Oliveira (1994), Chinchilla et al. (2000), Campos, Bonfim e Mello (2002), Azambuja et al (2005), Madeiro et al. (2005), Oliveira, Miranda e Soares (2006), mas de acordo com Kurol e Koch (1985) e Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) tal procedimento pode apresentar riscos como fraturas de raízes durante o ato cirúrgico. Quando o dente comprometido é um molar superior deve-se observar também se este não está fusionado com as paredes do seio maxilar, pois durante a cirurgia poderão ser criadas comunicações com estas paredes e, além disso, segundo Kurol e Thilander (1984) a extração precoce aumenta o tempo de tratamento ortodôntico, quando se planeja o fechamento do espaço.
Para Madeiro et al. (2005) quando se tem agenesia do dente permanente, o dente decíduo anquilosado deve ser mantido no arco o máximo de tempo possível, mas contrapondo esta afirmativa, Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) e Machado et al. (2001) recomendam a exodontia do dente decíduo o mais precoce possível para se evitar problemas oclusais graves, pois sua manutenção poderá comprometer o crescimento ósseo em altura do processso alveolar,
sendo que futuramente esta área submersa será desfavorável para a instalação de um implante e sem o dente anquilosado, as regiões circunvizinhas que estão em processo ativo de crescimento alveolar irão estimular esta área ao desenvolvimento ósseo em altura mais significativo do que se o dente anquilosado estivesse presente.
Consolaro (2000) afirma que a anquilose com posterior reabsorção por substituição não afeta o potencial biológico e físico do osso envolvido. A exodontia, entretanto, poderá abaixar o nível do osso e dificultar a movimentação e condição periodontal dos dentes adjacentes ou do suporte do implante, sendo assim, a colocação do molar decíduo em oclusão ou sobrecarga poderá acelerar o processo de rizólise e sua reabsorção por substituição, facilitando posteriormente a extração.
A luxação cirúrgica também é outra terapia que pode ser adotada em casos de anquilose leve a moderada, segundo Almeida et al. (1990), Lopes e Amaral (1997) Chinchilla et al. (2000), Campos, Bonfim e Mello (2002), Azambuja et al. (2005), entretanto, Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) e Oliveira, Miranda e Soares (2006) relatam que tal procedimento poderá ocasionar mudança na posição do dente decíduo anquilosado, necessidade de tratamento endodôntico, fraturas e até perdas do elemento dentário.
De acordo com Machado et al. (2001) o tratamento deve estar relacionado com a presença ou agenesia do sucessor permanente. Se tivermos o sucessor e este estiver com sua irrupção assimétrica em relação às raízes do decíduo, a unidade anquilosada deverá ser removida e instalado um mantenedor de espaço, mas se o sucessor permanente estiver em posição simétrica em relação às raízes do dente decíduo devemos fazer o controle clínico e radiográfico e esperar a esfoliação normal e se o sucessor estiver no estágio 8 de Nolla, também deverá ser extraído o dente decíduo e aguardar a erupção natural do permanente. Nos casos que apresentam agenesia do sucessor a opção mais aceita seria a extração do dente decíduo anquilosado, pois a
manutenção deste dente impedirá o crescimento do osso alveolar em altura dificultando posteriormente a instalação de uma prótese ou implante, ou o fechamento ortodôntico do espaço.
Segundo Malmgren e Malmgren (2002) a anquilose dentária diagnosticada antes do surto de crescimento apresenta um risco maior de severidade e nestes casos o plano de tratamento recomendado é a exodontia do dente afetado, mas se detectada durante ou após o surto de crescimento, o dente deverá ser monitorado regularmente, podendo ser mantido no arco desde que não ocorra inclinação dos dentes vizinhos e a extensão da infra-posição seja secundária ou estável.
Segundo Silva Filho, Normando e Valadares Neto (1992), Coutinho e Santos (1999) e Oliveira, Miranda e Soares (2006) todas as condutas devem ser individualizadas, não extraindo dentes decíduos anquilosados aleatoriamente.
3.7 Anquilose intencional e Ortodontia
A anquilose pode ser utilizada a favor da Ortodontia porque dente anquilosado funciona como ponto de ancoragem onde forças ortodônticas podem ser aplicadas sem movimentos dentários indesejáveis, portanto, algumas condutas podem ser executadas com o auxílio de dentes intencionalmente anquilosados.
A protração maxilar seria uma dessas terapias, onde os caninos decíduos intencionalmente anquilosados funcionam como uma ótima ancoragem e o sistema de forças a eles aplicado produzirão mais movimento esquelético do que dentário e outra vantagem deste procedimento está na biocompatibilidade. O implante osseointegrado pode também ser utilizado com a mesma finalidade, no entanto, no tratamento ortodôntico precisam-se dessas bases
imóveis apenas temporariamente, sendo assim estes não seriam adequados. A cirurgia para avanço maxilar também é outra opção de tratamento para os pacientes classe III, contudo, em jovens não estaria recomendada pelo fato de supostamente interferir no crescimento ósseo (KOKICH et al. 1985, SHELLER e OMNELL 1991, OMNELL e SHELLER, 1994, BITTENCOURT, RIBEIRO e PIMENTEL, 2001 e SILVA FILHO et al. 2006).
Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) afirmam que a única desvantagem de utilizar os dentes decíduos intencionalmente anquilosados com esta finalidade é a diminuição do tempo de vida útil do dente e Ozawa et al. (1997) complementam que outra limitação é o tempo de permanência não muito preciso desses elementos, bem como a não existência de um controle da progressão da anquilose.
Outra manobra ortodôntica que se utilizou da anquilose intencional foi citada por Ozawa et al. (1997), onde se utilizou a porção distal anquilosada de molares permanente superiores e inferiores como apoio para promover a movimentação planejada de dentes anteriores, indicando um alto grau de sucesso quando indicada e conduzida segundo o protocolo clínico.
3.8 Tratamento para dentes permanentes anquilosados
Apesar da dentição permanente ser menos comprometida pela anquilose dentoalveolar do que a dentição decídua, o profissional deve conhecer alternativas de tratamento para tais dentes na finalidade de mantê-los em função mastigatória pelo maior tempo possível.
As manobras clínicas disponíveis com esse intuito são luxação cirúrgica seguida da tração ortodôntica, osteotomia individual localizada, osteocorticotomia seguida de tração
ortodôntica, apicotomia, distração osteogênica e até mesmo a extração do dente afetado com posterior instalação de implante osseointegrado ou prótese.
Não existe tratamento para dentes permanentes anquilosados, pois ainda há controvérsia em relação à sua etiologia, dificultando dessa forma a prevenção e o tratamento adequado, segundo Costa et al. (1997).
Já, segundo Geiser e Bronsky (1994) e Moffat et al. (2002) a luxação cirúrgica, procedimento comumente utilizado na terapêutica de dentes anquilosados, é uma técnica simples e eficaz onde os dentes envolvidos podem ficar funcionais, estáveis e livres de sintomas, mas se o procedimento requerer uma luxação significante do dente dentro do alvéolo, há risco de desvitalização ou fratura radicular, ou mesmo falha para se conseguir o movimento dentário. Consolaro (2000) e Rezende, Ávila e Ferreira (2000) complementam afirmando que infelizmente é uma conduta que não apresenta resultados previsíveis.
Segundo Phelan et al. (1990) e Moffat et al. (2002), a osteotomia conservadora é utilizada quando a área de anquilose é pequena e situada na região cervical do dente.
A osteocorticotomia individual, para Phelan et al. (1990), é um procedimento onde o dente intacto, o osso alveolar e o tecido mole podem ser isolados num bloco em um ou dois estágios. O dente pode ser reposicionado durante o ato cirúrgico ou num segundo momento. De acordo com estes autores esta técnica não corrige a anquilose, apenas consegue-se reposicionar o dente para o local desejado. Moffat et al. (2002) afirmam que a corticotomia com reposicionamento dento-ósseo envolve o tecido mole mantendo o suprimento sanguíneo adequado. Proffit (1981) e Janson et al. (1989) recomendam que ao se fazer o reposicionamento cirúrgico de um dente anquilosado na intenção de colocá-lo em oclusão, um enxerto ósseo deverá ser interposto entre o bloco dente–osso deslocado e o osso subjacente, devido à retração
do seguimento ósseo durante o processo de cicatrização, que poderá ser de 1 a 2 mm. Janson et al. (1989) diz ainda que mesmo não sendo possível inserir o dente no plano oclusal pode-se posicioná-lo bem próximo do plano oclusal e posteriormente, confeccionar uma restauração para mantê-lo em oclusão funcional. Patrikiou e Katsavrias (1995) afirmam que a grande vantagem dessa terapia está na preservação do periodonto, contribuindo para um longo período funcional do dente.
Para Phelan et al. (1990) tanto a osteotomia conservadora, quanto a osteocorticotomia individual são preferíveis em relação à luxação cirúrgica, pois são menos passíveis de complicações cirúrgicas, como também menos sujeitas à re-anquilose e fraturas de coroa, raiz ou alvéolo.
A distração osteogênica tem como vantagem corrigir defeitos ósseos e de tecidos moles simultaneamente, conferindo-lhes dimensões e propriedades biomecânicas preexistentes, sendo efetiva no aumento do processo alveolar atrófico. É uma técnica rápida, adequada, de baixo custo e pode oferecer ao paciente maior ganho funcional e estético se comparada à extração com posterior instalação de prótese ou implante osseointegrado, pois com a distração osteogênica consegue-se a correção do defeito alveolar vertical. Ela deverá ser realizada após o término do período de crescimento, mas mesmo assim, qualquer crescimento adicional vertical do processo alveolar poderá produzir nova deficiência, exigindo repetições do procedimento (VALCANAIA et al., 2003, KINZINGER et al., 2004 e ISAACSON et al., 2005).
Segundo Kodof, Würtz e Melsen (2005) a distração osteogênica tem como vantagem o deslocamento gradual e controlado da fratura criada cirurgicamente, pois ocorrerá a regeneração de novo osso no local da osteotomia e distensão gradual dos tecidos moles, no entanto, quando se realiza o reposicionamento cirúrgico imediato, ocorre um estiramento excessivo dos tecidos moles. Para Alcan (2006) este estiramento poderá comprometer a manutenção do suprimento
sanguíneo, como também poderá desencadear possíveis recessões gengivais decorrentes da não proliferação dos tecidos gengivais que não se proliferam tão rapidamente quanto o reposicionamento imediato do dente. Quando se realiza a distração osteogênica ocorre um melhor suprimento sanguíneo, recuperação do formato gengival e ganho estético.
Kodof, Würtz e Melsen (2005) recomendam o procedimento de distração até mesmo nos casos onde se fará a exodontia com posterior instalação de implante osseointegrado, na intenção de evitar procedimentos reconstrutivos ósseos severos e diminuir a morbidez da área doadora.
A proliferação dos tecidos moles, que é determinada pelo suprimento sanguíneo limita a distração osteogênica e uma desvantagem da técnica que pode acontecer é a interrupção do suprimento pulpar e a necessidade de uma intervenção endodôntica e\ou reabsorção radicular futuramente (ISAACSON et al., 2005).
A apicotomia é outra técnica que poderá ser utilizada quando a anquilose estiver concentrada no terço apical da raiz. Com este procedimento pode-se conseguir o reposicionamento do dente com o afastamento progressivo entre os fragmentos radiculares sem, no entanto, perder a vitalidade pulpar (PURICELLI, FRIEDRICH e HORST, 1993 e BONFIM et al., 1999).
A terapia extracionista com posterior instalação de implante osseointegrado ou prótese também pode estar indicada quando há risco iminente no prognóstico vascular da região e o dente comprometido apresenta uma estrutura de coroa-raiz pouco resistente, ou ainda quando ocorre uma resposta indesejável à luxação forçada (LOPES e AMARAL, 1997, REZENDE, ÁVILA e FEREEIRA, 2000 e MANSO e NORONHA, 2001).
Segundo Rezende, Ávila e Ferreira (2000) e Consolaro (2000) o período de sobrevida de um dente anquilosado pode variar de meses a anos, principalmente, se não forem submetidos a infecção, trauma ou sobrecarga.
4 CONCLUSÃO
A anquilose dentária é uma anomalia que devido principalmente à sua infra-oclusão característica, pode promover uma maloclusão com conseqüências graves.
A dentição decídua é mais afetada pela anomalia do que a permanente.
No arco inferior verifica-se maior incidência da anquilose, ao passo que no superior ocorrem seqüelas mais graves por se instalar mais precocemente.
Há uma divergência com relação ao dente mais afetado.
Pacientes leucodermas apresentaram maior predisposição a desenvolver a anquilose. Quanto ao gênero, os dados estatísticos não demonstraram valor significativo.
O exame clínico, o radiográfico e a percussão são métodos de diagnósticos mais acessíveis na clínica diária, entretanto, o exame histológico é o método diagnóstico de maior precisão.
Alguns autores acreditam num atraso em torno de 6 meses no mecanismo de irrupção do dente permanente, entretanto, há um consenso no que tange a não interferência da anquilose do dente decíduo na odontogênese do sucessor permanente.
Preconizam-se como terapias quando dentes decíduos são afetados o controle clínico e radiográfico, a reconstituição dos contatos ocluso-proximais e a luxação cirúrgica nos casos de infra-oclusão grau leve a moderado. Nas situações de grau severo o tratamento preconizado é a exodontia.
O dente anquilosado pode oferecer ancoragem ortodôntica satisfatória para realizar movimentações dentárias e esqueléticas, no entanto, ocorre uma diminuição da sobrevida deste dente.
Algumas condutas que visam o reposicionamento dos dentes permanentes anquilosados podem prolongar o tempo de sobrevida do dente, sem, no entanto, paralisarem o processo. Com a luxação cirúrgica, a osteotomia e a apicotomia pode-se conseguir, em alguns casos, uma nova união dento-óssea normal. Os procedimentos deverão ser individualizados, se possível partindo- se do procedimento mais simples e que ofereça melhores resultados estético e funcional.
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