Ao se fazer o reposicionamento cirúrgico de um dente anquilosado na intenção de colocá- lo em oclusão, um enxerto ósseo deverá ser interposto entre o bloco dento - ósseo deslocado e o osso subjacente, devido à retração do seguimento ósseo durante o processo de cicatrização, que poderá ser de 1 a 2 mm (PROFFIT e VIG, 1981).
Janson et al. (1989) mostraram através da revisão de literatura e apresentação de um caso clínico que ao aplicar forças ortodônticas na intenção de posicionar os dentes envolvidos pela falha primária de erupção, estes poderão anquilosar e o dente anquilosado funciona como ancoragem. Na tentativa de extruir os dentes afetados, provoca-se intrusão dos dentes normais e esse acontecimento ocasionará uma mordida aberta. Quando isso ocorre, a alternativa é trazer esses dentes até o nível oclusal através do reposicionamento cirúrgico, não traumatizando o ligamento periodontal. Quando utilizar-se de osteotomias para reposicionamento de dentes, um enxerto ósseo deverá ser interposto entre o segmento e o osso alveolar. A cicatrização fará com que o enxerto retraia 1 a 2 mm fora da oclusão. Mesmo não podendo manter o dente permanente em oclusão, geralmente será possível posicioná-lo bem próximo cirurgicamente e confeccionar uma restauração para manter a oclusão funcional.
Phelan et al. (1990) em revisão bibliográfica e apresentação de casos clínicos vieram demonstrar o uso da corticotomia óssea e osteotomia conservadora no tratamento de dentes anquilosados. A corticotomia individual é um procedimento onde o dente anquilosado intacto, o osso cortical e o tecido mole são isolados num bloco, em um ou dois estágios. O dente pode ser reposicionado durante o ato cirúrgico, ou poderá ser movimentado ortodonticamente para o local designado num segundo momento. Esta técnica permite reposicionar o dente na posição desejada. Já a osteotomia conservadora pode ser utilizada quando se tem uma pequena área de fusão dento - óssea mais a nível cervical. O tecido ósseo fusionado é removido e o movimento ortodôntico é iniciado com forças leves. Esses dois procedimentos clínicos, segundo os autores, são preferíveis porque estão menos passíveis de complicações cirúrgicas se comparadas à luxação cirúrgica e estariam menos sujeitos à re-anquilose e fraturas de coroa, raiz ou alvéolo.
Segundo Puricelli, Friedrich e Horst (1993) em trabalho de revisão bibliográfica e apresentação de caso clínico, a apicotomia (fratura cirúrgica do terço apical radicular) é um
procedimento viável quando o ortodontista vê-se frente a problemas com dentes retidos e que não respondem favoravelmente à tração ortodôntica por si só. O canino superior é o dente mais predisposto a essa situação. Acredita-se que o ápice radicular desse dente apresenta dilacerações ou anquilose pela sua íntima relação com a intersecção das corticais ósseas nasal, sinusal e parede anterior da maxila. O caso clínico apresentado relatou um procedimento de apicotomia, seguido da tração ortodôntica, realizado no canino superior esquerdo de um paciente de 9 anos de idade, sexo feminino, cor branca, com história de duas intervenções cirúrgicas prévias sem sucesso. No exame clínico inicial observou-se que o canino apresentava um eixo favorável de erupção e espaço suficiente no arco. O tratamento proposto foi a fratura cirúrgica no terço médio da raiz, em razão da extensa anquilose que envolvia o terço médio e apical, seguido da tração ortodôntica. Após a cirurgia aguardou-se cinco dias para iniciar a tração, que foi lenta e com forças leves, levando 12 meses para o posicionamento final do dente do arco. Após a remoção do aparelho fixo, instalou-se uma contenção fixa, envolvendo os dentes 22, 23 e 24, por um período de oito meses. A vitalidade pulpar foi preservada. Constatou-se radiograficamente o afastamento progressivo entre os fragmentos, definição da lâmina dura, espaço periodontal e relativo arredondamento na porção apical do fragmento coronal.
A dentição permanente também pode ser acometida pela anquilose, especialmente os molares, apesar de ser a dentição decídua a mais atingida. Os dentes anquilosados aparentam-se como submersos em relação aos vizinhos porque ocorre pouco ou quase nenhum crescimento do processo alveolar próximo ao dente afetado. Outro aspecto é a não formação de pontos de contato com os dentes adjacentes, e a formação de lacunas entre eles. A super-erupção do dente antagônico também é evidente. A luxação cirúrgica com imediata aplicação de forças elásticas verticais foi o tratamento adotado por pelos autores. Essas forças devem ser aplicadas imediatamente após o ato cirúrgico na intenção de induzir mudanças celulares na área da
anquilose, permitindo assim o movimento do dente. É uma técnica simples e eficaz, onde os dentes envolvidos podem ficar estáveis, funcionais e livres de sintomas e por ser uma intervenção que requer uma luxação significante do dente dentro do alvéolo, o risco potencial de desvitalização ou fratura radicular, ou falha para se conseguir o movimento dentário são riscos clínicos que podem ocorrer (GEIGER e BRONSKY, 1994).
Patrikiou e Katsavrias (1995) fizeram um breve levantamento bibliográfico e apresentaram dois casos clínicos empregando a osteotomia individual segmentada em situações onde a manutenção do dente anquilosado no arco era essencial para a oclusão. É uma técnica que pode ser executada com anestesia local, seguida das osteotomias vestibular e lingual\palatina, separando o bloco dento - ósseo. Um bráquete é colado na coroa dentária e logo depois este segmento é inserido no arco conectando-o aos dentes adjacentes através de um fio retangular por um período de seis semanas. O paciente é medicado com antibióticos profiláticos. A grande vantagem dessa técnica é a preservação do periodonto, que contribui para um longo período funcional do dente é um procedimento simples e eficaz para o reposicionamento do dente anquilosado.
Lopes e Amaral (1997) demonstraram em trabalho de revisão de literatura e do relato de um caso clínico que um dente deve ser considerado anquilosado quando o mesmo estiver 1 mm ou mais abaixo do plano oclusal e emitir um som agudo e claro à percussão com instrumento dental. O exame radiográfico revela obliteração do espaço do ligamento periodontal. Esta anomalia é mais comum na raça branca, não havendo predileção quanto ao sexo, ou hemiarco. Os problemas referentes à presença de um dente anquilosado na arcada estão associados quase sempre à alteração na oclusão. O objetivo do trabalho foi relatar um caso de anquilose múltipla envolvendo os quatro primeiros molares permanentes e o segundo molar permanente superior esquerdo de uma paciente de onze anos de idade. Os autores concluíram que por ser uma
condição progressiva, é de extrema importância o diagnóstico precoce e a avaliação criteriosa das alternativas de tratamento da anomalia, uma vez que o dente anquilosado está fusionado ao osso, o resultado da movimentação ortodôntica é quase sempre insatisfatório, sendo que, este procedimento pode ocasionar a intrusão dos dentes normais, associados à ocorrência de uma mordida aberta lateral generalizada. No caso de anquilose precoce, a luxação cirúrgica ou a exodontia com manutenção de espaço subseqüente poderiam ser consideradas. Na anquilose tardia, a luxação ou a reconstrução coronária seriam os tratamentos de escolha.
Cheng, Zen e Su (1998) demonstraram através de um caso clínico o tratamento orto - cirúrgico para o reposicionamento do canino superior direito anquilosado. A paciente, sexo feminino, 19 anos de idade, apresentava-se com o canino não irrompido e este já tinha sido exposto cirurgicamente em um tratamento ortodôntico anterior, quando a paciente tinha 11 anos de idade. No exame clínico e radiográfico comprovou-se a anquilose. Uma tentativa inicial de tracioná-lo com um arco lingual e elástico não foi bem sucedida. O aparelho tipo edgewise, com fio retangular 018”X 0,25” foi montado e também não foi eficaz. Encaminhou-se a paciente para cirurgia onde se realizou uma osteocorticotomia individual (Figura 1), e a extrusão ortodôntica com elásticos foi concluída 4 dias pós-cirurgia. O dente movimentou 3-4 mm em direção ao plano oclusal, mas ficou novamente anquilosado, então realizou-se a segunda osteocorticotomia e a movimentação dentária ortodôntica foi concluída imediatamente após a cirurgia, sendo que o canino foi reposicionado com sucesso.
Figura 1. Cortes ósseos verticais e horizontais realizados na osteocorticotomia. Fonte: (Cheng, Zen e Su, 1998, p. 376).
Bonfim et al. (1999) através da revisão bibliográfica e apresentação de um caso clínico abordaram o uso da apicotomia para o tratamento de um canino anquilosado onde a técnica da tração ortodôntica, aplicada anteriormente, não teve êxito. O canino é um dente que por apresentar um percurso intra-ósseo extenso e um longo tempo de rizogênese poderá apresentar algumas alterações, dentre elas a anquilose, que é uma impactação de ordem local. O procedimento da apicotomia consiste na exposição vestibular do dente, seguida da fratura cirúrgica do seu ápice e do seu tracionamento ortodôntico, seja através de aparatologia fixa ou removível. O caso clínico apresentado pelos autores foi de uma paciente, sexo feminino, 20 anos de idade, que apresentava o canino superior esquerdo parcialmente irrompido. Tentou-se como tratamento inicial o tracionamento do dente com aparelho fixo, mas não obtiveram resultado positivo. Na verdade, os dentes adjacentes em resposta ao sistema de forças empregado começaram a intruir, abrindo a mordida. Optaram então pela apicotomia com uso de um aparelho removível para que o episódio não se repetisse. O resultado foi positivo e o tratamento ortodôntico foi então finalizado e instaladas as contenções removíveis. Trinta meses depois, submeteu-se o dente aos testes para verificar a vitalidade pulpar, e este se mostrou com limiar de sensibilidade compatível com os outros dentes vitais.
Medeiros e Bezerra (1999) relataram através da revisão de literatura e da apresentação de um caso clínico que o melhor tratamento para anquilose dento-alveolar é o reposicionamento ortodôntico do dente e consideram que a luxação cirúrgica seguida por tração ortodôntica seja
uma boa opção de tratamento. Uma paciente de dez anos de idade que apresentava maloclusão classe II, divisão 1, com um trespasse horizontal de 8mm, tinha o incisivo central superior esquerdo com erupção incompleta e histórico de trauma. O tratamento foi planejado com uma ancoragem extrabucal tipo Klöehn e um aparelho superior removível para abrir espaço para o incisivo central superior esquerdo. Nenhum movimento do dente 21 foi observado. Então foi instalado o aparelho fixo e solicitada a luxação cirúrgica. O aparelho foi reativado durante oito meses com 50g de força ortodôntica, no entanto, ao invés de nivelar o incisivo central, os outros dentes começaram a intruir e abriu-se a mordida. Sendo assim, planejou-se a reposição do dente com o osso alveolar através de osteotomias interdentárias. O segmento dento-alveolar foi mantido preso ao arco durante quatro semanas. A resposta foi positiva e a paciente foi então encaminhada para finalização do tratamento ortodôntico.
Rezende, Ávila e Ferreira (2000) relataram através da revisão bibliográfica que quando ocorre um dano físico de menor intensidade na camada mais interna do ligamento periodontal, acontecerá uma pequena escavação na superfície radicular, e esta será reparada em algumas semanas por novo cemento e por fibras de Sharpey, mas se esse dano físico for moderado ou intenso ocorrerá uma competição entre as células ósseas e do ligamento periodontal para ocuparem as escavações. A invasão poderá criar anquilose, que dependerá da extensão do dano no ligamento periodontal e do movimento funcional dentário durante a cicatrização. A reabsorção por substituição é o processo mais severo e que não responde ao movimento ortodôntico. Como terapia para esses dentes tem-se proposto a luxação cirúrgica com aplicação imediata de força ortodôntica, cuja intenção é romper a ponte óssea da anquilose sem injuriar os vasos sanguíneos apicais. O procedimento poderá ser repetido após seis meses em casos de insucesso e mesmo assim o dente poderá reanquilosar novamente. O outro procedimento clínico seria a extração. O período de sobrevida de um dente traumatizado e anquilosado não poderá ser
determinado antes do primeiro ano após o trauma devido à possibilidade de reabsorção por substituição temporária. Um dente anquilosado pode ser mantido na boca por anos.
Isaacson et al. (2000) realizaram uma revisão de literatura e apresentação de um caso clínico de uma paciente de 12 anos de idade, sexo feminino, com história de trauma e subseqüente avulsão do incisivo central superior esquerdo. Na época foi realizado o reposicionamento do dente. A paciente procurou a Ortodontia para o tratamento de outros problemas oclusais e estéticos e para correção do nível oclusal do dente 21 que se encontrava aquém do plano oclusal. Fez-se a supervisão periódica até que o crescimento físico estivesse em fase de paralisação e neste momento os aparelhos fixos foram instalados. A anquilose do dente 21 foi comprovada pela falha do dente em se deslocar com o crescimento alveolar vertical normal, como também com a não resposta a um sistema ortodôntico de força. A opção de tratamento escolhida pela paciente foi a tentativa do reposicionamento do dente usando Ortodontia, Cirurgia e Distração Osteogênica. Tentou-se o reposicionamento cirúrgico, porém o dente não pôde ser movido à distância necessária para alcançar o plano oclusal, devido às limitações de distensão da gengiva inserida. A manipulação dos tecidos moles também não foi adotada devido ao risco de interferência do suprimento sanguíneo adequado. Um arco metálico modificado foi instalado e inserido no bráquete do dente. Essa modificação foi feita novamente duas semanas depois, para assim criar forças de distração osteogênica com grau de extrusão em torno de 1 mm, antes que o osso no sítio cirúrgico cicatrizasse. Depois de alcançar a posição vertical desejada o dente foi estabilizado. Os procedimentos utilizados neste caso conseguiram reposicionar o dente, oferecendo à paciente função e estética, o que geralmente não se consegue tão facilmente com prótese ou implante, já que o defeito alveolar vertical leva a um resultado esteticamente comprometido. A abordagem escolhida neste caso clínico tratou os sintomas e não a anquilose em si. Sendo assim, um crescimento vertical adicional do processo alveolar poderá
produzir nova deficiência vertical, semelhante àquela vista originalmente. No entanto, pequenas alterações poderão ser corrigidas com restaurações, mas mudanças maiores exigirão repetições do procedimento após todo o crescimento vertical ter cessado. A proliferação dos tecidos moles, que é determinada pelo suprimento sanguíneo, também limita a distração osteogênica. É prudente informar ao paciente sobre a possibilidade de interrupção do suprimento pulpar e a necessidade de uma intervenção endodôntica futura e\ou reabsorção radicular.
Manso e Noronha (2001) através do trabalho de revisão bibliográfica e apresentação de um caso clínico, mostraram como tratamento de um dente permanente anquilosado a terapia extracionista com posterior instalação de um implante osseointegrado. O procedimento foi assim planejado e executado pelo fato da coroa clínica do dente mostrar-se fragilizada, pois já teria sido executado tratamento endodôntico. O remanescente radicular estava comprometido em seu espaço biológico, descartando a luxação forçada e a osteotomia individual como tratamento. A exodontia atraumática, com um alvéolo íntegro é fator primordial para uma reconstrução óssea previsível e segura. Sendo assim, a paciente do sexo feminino, cor branca, 37 anos e 6 meses, que já fazia uso de aparelho fixo, mostrava mordida aberta anterior e maloclusão, teve seu plano de tratamento refeito. Constatou-se então que o dente 11 estava anquilosado e nas condições clínicas citadas acima. Tornou-se necessário a restauração óssea simultânea à exodontia e previamente à instalação do implante. A terapia extracionista está indicada quando há risco iminente no prognóstico vascular da região, ou ainda, quando ocorre uma resposta indesejável à luxação forçada. Os profissionais alcançaram os objetivos do plano de tratamento, onde houve uma inter-relação de procedimentos orto-cirúrgicos para que se pudesse alcançar com êxito os anseios funcionais e estéticos da paciente.
Os incisivos superiores, por estarem envolvidos em situações traumáticas com mais freqüência, são os dentes mais acometidos pela anquilose na dentição permanente. O diagnóstico
através dos testes de percussão e mobilidade só será confiável quando a superfície radicular acometida pela anquilose ultrapassar 20% da sua área total. Somente 25% das injúrias causadas às células do ligamento periodontal podem ser curadas. A velocidade de anquilose corresponde à remodelação óssea (rápida em pacientes jovens e reduzida em adultos). O tratamento do dente permanente anquilosado se influencia pelo grau de severidade e pelo dente afetado. A luxação cirúrgica permite ao dente retornar a sua erupção, a corticotomia com reposicionamento dento - ósseo envolve o tecido mole mantendo o suprimento sanguíneo adequado e a osteotomia localizada pode ser realizada apenas quando a área comprometida localiza-se próxima à região cervical do dente (MOFFAT et al., 2002).
Valcanaia et al. (2003) demonstraram através da apresentação de caso clínico que o dente anquilosado não responde aos estímulos ortodônticos. A distração óssea pode ser utilizada para o reposicionamento desses dentes. Os autores relatam o caso clínico de um paciente que sofreu intrusão do incisivo central aos 11anos de idade e que aos 16 anos foi instalado aparelho ortodôntico fixo e tentou-se tracionar o dente durante seis meses, mas os dentes vizinhos foram intruídos. Sugeriu-se o emprego da técnica de distração óssea. Ela é capaz de corrigir defeitos ósseos e de partes moles simultaneamente, conferindo-lhes as dimensões e propriedades biomecânicas preexistentes efetivas no aumento do processo alveolar atrófico. Para pequenos deslocamentos, podem-se utilizar movimentações mais lentas, da ordem de 0,5mm diários, minimizando o risco de exposição de tecido ósseo. O período de consolidação ocorre depois de terminada à ativação do aparelho. Idade e comprimento final da distração devem ser avaliados e essa técnica permite uma solução relativamente rápida, adequada e de baixo custo.
Kinzinger et al. (2003) em uma breve revisão de literatura e posterior apresentação de um caso clínico apresentaram uma técnica para formação de novo osso através de transporte ósseo, onde uma paciente aos 8 anos e 2 meses teve subluxação do incisivo central superior e
fratura do processo alveolar vestibular. O dente foi reposicionado e estabilizado com fixação intramaxilar com fio. Ela retornou aos 12 anos para tratamento ortodôntico, e o incisivo danificado estava anquilosado e em infra-oclusão. Apresentava também mordida aberta anterior. Como terapias do tratamento ortodôntico propuseram fechar a mordida, corrigir a infraoclusão e tratar a anquilose e as reabsorções radiculares dos dentes 11, 21 e 22. O tratamento ortodôntico preliminar com aparelho fixo foi iniciado e após a osteotomia segmentada, um distrator dentário- unitário foi posicionado cirurgicamente. Sete dias após a aplicação, o distrator foi ativado para mudar a posição vertical do incisivo, observando a baixa taxa de distração diária e o período de crescimento da paciente, que já havia paralizado. A distância alcançada foi de 4,5 mm. A fase de consolidação foi reduzida e através do uso do efeito do osso instável pode-se mover o segmento de suporte dentário até a posição desejada.
Dentes anquilosados funcionam como ponto de ancoragem para correção ortodôntica de uma maloclusão, ou como ponto de aplicação de força para um segmento dento-alveolar durante a distração osteogênica alveolar. Se o dente afetado for removido cirurgicamente existirá um defeito ósseo alveolar vertical e horizontal significativo. Com a distração osteogênica há um deslocamento gradual e controlado da fratura cirúrgica, ocorrendo a regeneração do novo osso no local da osteotomia e distração gradual dos tecidos moles, associada ao seguimento esquelético transportado. O procedimento de distração osteogênica compõe-se de três períodos: latência (intervalo compreendido desde a divisão óssea até a tração), distração (tração e formação do osso regenerado) e consolidação (maturação do osso regenerado depois da paralisação das forças de tração). O período de latência dura em média de 4 a 7 dias, e a distração propriamente dita pode se estender por 10 dias ou mais. Já o período de consolidação dura até 6 semanas. Realizando o reposicionamento dentário imediato através de luxação cirúrgica ou corticotomias associados a forças elásticas subseqüentes, farão com que a correção
dentária e óssea necessite de um estiramento excessivo dos tecidos moles. Mesmo se a opção de tratamento for a exodontia do dente anquilosado, com posterior instalação de implante osseointegrado, deve-se fazer inicialmente a distração osteogênica na intenção de se evitar procedimentos reconstrutivos ósseos severos e diminuir a morbidez da área doadora (KODOF, WÜRTZ e MELSEN, 2005).
Alcan (2006) demonstrou através de casos clínicos a aplicação da distração osteogênica no reposicionamento de dentes anquilosados infra-ocluídos. O distrator projetado para o alinhamento de dentes anquilosados utilizado pelo autor é denominado distrator de dente em miniatura - MTD (Figura 2). Apresenta dimensões pequenas, proporcionando facilidade de aplicação e remoção, controle vestíbulo-lingual, e tolerância do paciente. O dente e o arco reto funcionam como unidades de ancoragem. O protocolo de distração osteogênica é de 0,5 mm diariamente. Existem desvantagens ao se utilizar o reposicionamento cirúrgico imediato, realizado após os procedimentos de osteocorticotomia e luxação cirúrgica. Uma delas é o comprometimento do suprimento sanguíneo que pode ocorrer devido à separação óssea da