A reabilitação oral utilizando implantes endósseos é atualmente uma técnica com resultados altamente previsíveis, sendo utilizada em pacientes parcial ou totalmente edentados (GARCES et al., 2004; BARBOZA & CAULA, 2002). Os implantes endósseos instalados em dois estágios cirúrgicos encontram-se, inicialmente, submersos na mucosa para que ocorra osseointegração em um ambiente estéril e livre de estresse, sendo expostos à cavidade oral no período de 3 a 6 meses após a cirurgia de instalação (TAL, 1999).
No entanto, apesar das poucas contra-indicações e do alto índice de sucesso utilizando implantes dentários, o fracasso na reabilitação em implantodontia tem sido relatado, sendo relacionado à falha na osseointegração (ISMAIL, 2001; MOHENG & FERIN, 2005).
A osseointegração inadequada do implante pode ocorrer devido à ação de forças externas e internas, sendo denominadas falhas biomecânicas. Dentre estes fatores estão: infecção bacteriana, sobrecarga oclusal, fatores genéticos, fatores locais e exposição precoce do implante (BLOCK & KENT, 1990). Além disso, pacientes apresentando diabete não controlada, abuso de álcool e hábito tabagista estão incluídos no grupo de risco para instalação de implantes dentários (BAIN & MOY, 1993; SMITH et al., 1992; WEYANT, 1994).
O tecido formado ao redor do implante dentário, apesar de apresentar semelhanças com o tecido periodontal, possui um selamento biológico relativamente ineficaz, devido à ausência de ligamento periodontal, cemento radicular e inserção conjuntiva. Por isso não é incomum, na clínica odontológica, a colonização bacteriana ao redor do implante, resultando em inflamação, acometimento do tecido mole peri-implantar (mucosite), possível perda óssea (peri-implantite) e até mesmo a perda do implante endósseo (TOLJANIC et al., 1999; LEONHARDT et al., 1993).
CASADO et al. em 2009 em estudo em humanos utilizando implantes tipo hexágono externo, observaram que outros fatores, tais como o fenótipo periodontal e a profundidade clínica de sondagem (PCS) influenciaram diretamente na sobrevida do implante. Pacientes com fenótipo periodontal fino apresentaram 36 vezes mais chances de desenvolver doença peri-implantar do que pacientes com fenótipo periodontal espesso. Além disso, pacientes com fenótipo fino, em sua maioria, possuíam PCS maior no tecido peri-implantar do que pacientes com fenótipo periodontal espesso. A autora ainda ressaltou a necessidade de estudos posteriores avaliando outros tipos de conexões em implantodontia para melhor avaliar a influência da plataforma do implante na formação do selamento mucoso peri-implantar e melhor sobrevida do implante ao utilizar a medição da PCS como método de diagnóstico mais preciso em implantodontia.
De acordo com MORRIS et at. (2004) os implantes com plataforma tipo cone Morse apresentam uma conexão tal que, quando avaliada ao nível microscópico não se observa a presença de micro espaços (microgaps), quase sempre encontrados nos outros tipos de plataforma. Além disso, este sistema possui outras inúmeras vantagens, incluindo: ausência de segundo ato cirúrgico para a exposição do
implante, formação de tecido gengival maduro e pequena proporção coroa:implante (NOVAES et al., 2006).
No entanto, estudos demonstrando a eficácia clínica das conexões tipo cone morse, avaliando a PCS em diferentes fenótipos periodontais , e sua correlação com os achados radiográficos ainda são escassos. Espera-se com este estudo, ao se analisar as características clínicas e radiográficas peri-implantares utilizando conexões tipo cone Morse, contribuir para melhor conhecimento dos padrões compatíveis com saúde e aumentar o monitoramento cíinico e o sucesso a longo prazo em implantodontia.
2 - Revisão de Literatura
2.1 - História da Implantodontia
Ao longo dos tempos o homem sempre buscou uma solução para a substituição dos dentes. No Egito antigo, há registros que conchas do mar eram esculpidas, dentro da mandíbula, no local do dente perdido. Alguns cientistas acreditam que além da função estética, estas conchas também tiveram função mastigatória (Figura1) (BECKER, 1999).
Figura 1. Implantes de concha, em forma triangular , no Egito antigo. A implantação foi feita em um espaço criado no osso por meio de “marteladas”
(www.dentalinsurance.co.uk/implants/implant_types.htm).
No século XVIII, relatos afirmam tentativas de reimplantação de dentes perdidos por dentes de doadores humanos por uma manobra extremamente
agressiva e com índices de sucesso muito baixo em função da resposta imunológica do receptor (TAYLOR & AGAR, 2002).
Em 1809, MAGGIOLO (apud TAYLOR & AGAR, 2002) fabricou um implante em ouro na tentativa de moldar o alvéolo fresco, para posteriormente inserir um dente após o período de cicatrização. Em 1887, HARRIS (apud TAYLOR & AGAR, 2002) tentou realizar o mesmo procedimento com um pilar de platina ao invés de ouro. Em 1886, EDMUNDS (apud TAYLOR & AGAR, 1005) foi o primeiro a implantar um disco de platina no osso mandibular e posteriormente fixar uma coroa de porcelana, demonstrando esta experiência na Primeira Sociedade Odontológica de Nova York. Após esta fase inicial, vários experimentos utilizaram ligas diferentes de metal e tipos de porcelana para implantação em osso, objetivando a substituição de dentes. No entanto, o sucesso a longo prazo era ainda pequeno (TAYLOR & AGAR, 2002).
Em 1930teve início a era moderna dos implantes dentários. GUSTAV DAHL (apud RING, 1995), em 1942, criou um tipo de implante denominado subperiosteal, que foi posteriormente aperfeiçoado por GOLDBERG, LEW e BERMA (apud RING, 1995). Este implante consistia de uma estrutura em forma de rede, justaposta ao periósteo. No entanto, este tipo de implante provou ter um baixo índice de sucesso, além de causar dano quando removido. Na América, em 1962, LEONARD LINCOW (apud RING, 1995) revolucionou a implantodontia com os implantes laminados, que eram colocados no osso, inserindo a haste do implante no osso (Figura 2) (RING, 1995).
A partir de 1952, o Dr. Per Ingvar Bränemark, cirurgião ortopédico, em uma de suas pesquisas sobre cicatrização óssea introduziu num fêmur de coelho uma câmara óptica construída em titânio e aparafusada no osso com o intuito de
observar a osteogênese. Após alguns meses foi observado que o corpo da câmara estava fusionada ao osso. À esse fenômeno deu-se o nome de osseointegração.
A partir de então, o Dr. Branemark direcionou suas pesquisas para a aplicação do titânio em osso humano. Parafusos de titanium foram então incluídos no osso como forma de ancorar dentes perdidos. Foi demostrado que esses parafusos, em condições controladas, se integravam estruturalmente sem inflamação tecidual ou rejeição, reafirmando os conceitos de osseointegração. (TAYLOR & AGAR, 2002).
A primeira aplicação prática da osseointegração foi feita em 1965, instalando-se titânio em forma de raiz (Figura 2) no rebordo edêntulo. Após 44 anos, as próteses deste implante ainda permanecem com função perfeita (SULLIVAN, 2001).
Em 1978, o Instituto Nacional de Saúde da Universidade de Harvard identificou os benefícios e riscos dos implantes e as recomendações necessárias para o paciente. Na Europa, em 1976, André Schroeder relatou o crescimento ósseo, in vitro, ao redor de implantes endósseos jateados com plasma (LANEY, 1993). No mesmo ano, Willi Schulter relatou, na Alemanha, sucesso após colocação de implantes de carbono imediatamente após exodontia (SCHULTER & HEIMKE, 1976).
Desde as descobertas de Bränemark, várias conferências e pesquisas mundiais têm aperfeiçoado o conceito de osseointegração, e a utilização dos implantes de titânio na Odontologia (RING, 1995). Em 1982, a Conferência de Toronto, baseada nas pesquisas do grupo de Bränemark, estimulou e reafirmou o uso seguro dos implantes dentários na América do Norte. Rapidamente, a tecnologia americana adaptou-se a este princípio de osseointegração (TAYLOR & AGAR,
2002). Atualmente, a osseointegração é um fenômeno aplicado como procedimento de rotina na reabilitação de edêntulos totais e parciais.
Atualmente 500.000 implantes osseointegráveis são instalados por ano, atingindo índice de sucesso de cerca de 95% (ADELL et al., 1981; BUSER et al., 1997). Este índice se deve principalmente aos avanços nas pesquisas, que aperfeiçoaram o desenho e a superfície do implante e aos procedimentos regenerativos de tecidos moles e rígidos, que permitiram a instalação de implantes dentários em regiões com prognóstico imprevisível no passado (SULLIVAN, 2001).
Figura 2: Principais tipos de Implantes. (a) Implante subperiosteal com estrutura em forma de treliça. (B) Implante laminado criado por Lincow em 1962. (C) Implante em forma de raiz
(www.dentalinsurance.co.uk/implants/implant_types.htm).
2.2 - Princípios da Osseointegração
A osseointegração é a união direta entre o osso vivo e remodelado e a superfície do implante capaz de receber cargas funcionais. O termo osseointegração pode ser definido por vários pontos de vista e com relação a várias escalas de interesse científico (SKALAK & BRANEMARK, 1994). Do ponto de vista clínico, um implante está osseointegrado se oferecer um suporte estável e aparentemente imóvel em uma prótese sob cargas funcionais, sem apresentar dor, inflamação ou mobilidade. Do ponto de vista biológico, macro e microscópico, a osseointegração é definida como a aposição íntima do implante com o osso neoformado. Em resumo, a
osseointegração é conseqüência direta da formação de uma fina camada de óxido de titânio sobre a superfície do implante após ter entrado em contato com a atmosfera. Em contato com tecidos biológicos, essa camada de óxido de titânio tende a crescer (SUNDGREN et al.,1986). Acredita-se que a interface atual do implante com o tecido hospedeiro seja uma matriz peroxi hidratada com titânio. Quando se utiliza outro metal, o peróxi é pouco solúvel ou apresenta baixa estabilidade (BRANEMARK et al., 2001). O titânio comercialmente puro reage de maneira previsível no meio ambiente sofrendo passivação quando em contato com o ar e os fluídos corporais (ADELL et al.,1985). ALBREKTSSON et al., (1994), observaram, ao microscópio eletrônico de transmissão, o contato direto entre o tecido ósseo e o implante de titânio, o que sugere a união química, estabelecendo um contato direto entre osso e implante. Na prática isso significa que na osseointegração há um mecanismo de ancoragem pelo qual componentes não vitais são incorporados pelo osso receptor, sendo essa ancoragem capaz de persistir sob condições normais de carga (BRANEMARK et AL., 2001).
2.3 - Perda óssea fisiológica
No primeiro ano após a osseointegração é relatada pouca mudança na altura do osso peri-implantar sob condições de saúde, podendo os tecidos peri-implantares serem mantidos durante um longo período em condição de saúde (LEKHOLM et al., 1986; VAN STEENBERGE et al., 1990).
Seguindo a perda natural dos dentes anteriores, o complexo muco-gengival forma um colapso. Quanto mais cedo for colocado o implante pode previnir e/ou reduzir a extensão desse colapso. Se houver um longo intervalo de tempo entre a perda de dentes naturais e a colocação das coroas protéticas do implante, este colapso tende a aumentar significativamente.(DÖRING et al., (2004).
ROOS et al. (1997) relataram que a média de perda óssea fisiológica não ultrapassa 1 mm durante o primeiro ano após a instalação do implante, e 0.2 mm por ano nos anos subseqüentes, quando o planejamento adequado é executado.
2.4 - Anatomia peri-implantar
Os tecidos ao redor dos implantes mostram algumas similaridades com o periodonto. Mas segundo JOVANOVIC (1994) algumas diferenças devem ser consideradas para um prognóstico previsível, tais como: ausência de cemento e ligamento periodontal na região peri-implantar, orientação das fibras colágenas no tecido mole peri-implantar, as quais se encontram paralelas e não inseridas à superfície do implante. (figura 4)
Figura 4: Esquema mostrando as diferenças entre tecido periodontal e tecido periimplantar. (A) Ausência de ligamento periodontal e cemento. (B) Fibras colágenas paralelas à superfície do implante. www.gacetadental.com.
A porção coronal do implante, circundada por uma fina camada de fibras colágenas, possui estrutura vascular mínima. Esta baixa vascularização é devido à ausência do suprimento sanguíneo oriundo do ligamento periodontal, que não está presente ao redor de implantes. Sendo assim, somente os vasos sanguíneos presentes no periósteo e no tecido gengival são responsáveis pela vascularização do tecido peri-implantar. Esta menor vascularização afeta diretamente os mecanismos de defesa e a resposta regenerativa ao redor dos implantes endósseos (Figura 5).
Por isso, a defesa nesta região é feita, basicamente, pelas estruturas que compõem o selamento biológico peri-implantar (DONLEY & GILLETTE, 1991).
Figura 5. Vascularização tecidual ao redor de implantes e dentes. Notar a ausência da vascularização oriunda do ligamento periodontal ao redor de implantes
2.5 - Formação do selamento mucoso peri implantar
A instalação de implantes submergidos não requer uma incisão da mucosa em um local pré-determinado. Após a instalação do implante de titânio, a mucosa é colocada em íntimo contato com a superfície do implante. Durante a cicatrização do tecido mole, é formada uma adesão entre a mucosa e a camada de óxido de titânio. Uma vez propriamente cicatrizada, esta adesão separa efetivamente o tecido ósseo, a osseointegração, da cavidade oral (BERGLUNDH et al., 1991).
Experimentos em cães (BERGLUNDH et al., 1991; BUSER et al., 1992; COCHRAN et al., 1997; HERMANN et al., 2001) documentam que a adesão da mucosa ao implante após 3-12 meses de cicatrização é similar ao tecido gengival ao redor de dente, apresentando-se dividida em duas porções: uma epitelial e outra conjuntiva. A porção epitelial ocupa cerca de 1,5 – 2 mm em altura, enquanto a porção rica em células na zona de tecido conjuntivo adere com cerca de 1-1,5 mm em altura. A cicatrização epitelial e a dimensão do tecido conjuntivo da mucosa peri-implantar parecem ser dependentes da demanda biológica (BERGLUNDH & LINDHE, 1996).
2.6 - Fenótipo periodontal.
A avaliação do tecido gengival é de fundamental importância para a caracterização do fenótipo periodontal, contribuindo para a seleção dos procedimentos cirúrgicos mais seguros e previsíveis na solução de defeitos no tecido mole implantar. A estética e a presença do selamento biológico
peri-implantar, com adequada faixa de tecido ceratinizado, são fatores determinantes para o sucesso dos tratamentos atuais (FRANCISCHONE et al., 2006).
Algumas técnicas utilizadas para solucionar defeitos periodontais, como o enxerto de tecido conjuntivo, são atualmente utilizadas para tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar, tais como ausência de tecido ceratinizado, alteração da papila, perda da espessura de tecido mole e exposição do componente protético. Contudo, as características biológicas dos tecidos peri-implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento terapêutico (MULLER et al., 2000) (Tabela 1).
Tabela 1. Fenótipo periodontal(de acordo com KAO & PASQUINELLI,2002).
Fenótipo Espesso
Arquitetura plana do tecido mole Tecido mole fibroso Faixa larga de gengiva inserida Osso subjacente espesso resistente ao
Traumatismo mecânico
Reage a doença periodontal com formação de bolsa e defeito intra-ósseo
Forma dental quadrada
Fenótipo Fino
Arquitetura festonada do tecido mole e osso Tecido mole friável e delicado Faixa estreita de gengiva inserida Osso subjacente fino caraterizado por
fenestração e deiscência
Reage a doença periodontal e ao traumatismo com recessão de tecido marginal
Forma dental triangular
O fenótipo periodontal deve ser considerado como forma de prever o sucesso ao redor do implante endósseo. Estudo de FRANCISCHONE et al. (2006) relatou que indivíduos com gengiva saudável de fenótipo espesso, apresentam maior profundidade clínica de sondagem do que indivíduos com fenótipo fino.
Desse modo, o espaço biológico peri-implantar depende claramente do fenótipo periodontal. Em indivíduos de gengiva fina e faixa estreita de tecido
ceratinizado, o espaço biológico de 3 mm torna-se grande, enquanto que em indivíduos de fenótipo espesso, o espaço biológico é normalmente violado.
2.7 - Implantes tipo cone Morse
O conector cônico é conhecido em mecânica por transferir grandes cargas permanentes sem perda de fricção, ou sem folga. O encaixe muito preciso da superfície cônica também minimiza o risco de formação de fendas, com o risco associado de inflamações e confere os requisitos ótimos para um conector implante/pilar forte e permanentemente estável (Dubbel, Manual para a Construção de Máquinas, Editora Springer - Alemanha).
Os implantes com a conexão cone Morse, apresentam uma adaptação tal que, quando avaliada ao nível microscópico não se nota a presença de micro-espaços (micro-gaps), quase sempre encontrados nos outros tipos de plataforma.
Esse micro espaço está diretamente relacionado à presença de bactérias e, quando associado à micro-movimentos entre o implante e o componente protético, leva a uma inflamação localizada com perda óssea cervical. A estabilidade encontrada nos implantes com conexão cone Morse associada à ausência do micro-gap praticamente elimina esse problema (CHOU et al,. 2004).
MACHTEI et al. (2006) compararam os tecidos saudáveis ao redor de dentes e implantes com diferentes tipos de plataformas em 27 pacientes parcialmente edentados, utilizando implantes dentários. Os implantes tipo cone Morse e hexágono externo estudados estavam em função há pelo menos hum ano. Amostras do fluido crevicular peri-implantar foram coletadas para analisar os níveis de prostaglandina E2 (PGE2), interleucina 1(IL-1) e fator de necrose tumoral –a (TNFa). Radiografias
panorâmicas foram utilizadas para medir o nível ósseo. Os autores encontraram maior profundidade clínica de sondagem ao redor de implantes (2.66 vs 3.66) do que ao redor de dentes. No entanto, o estudo concluiu que as duas plataformas analisadas mostraram similaridade clínica, radiográfica e inflamatória.
Ao contrário, NOVAES et al. (2006) relatam algumas vantagens na utilização do sistema cone Morse, incluindo o fato dessa conexão não necessitar permanecer submersa após a instalação, como ocorre com outras conexões. No sistema de dois estágios cirúrgicos, um microgap (espaço) existe entre o implante e o abutment ou abaixo da crista óssea após a conexão do abutment. De acordo com SCHOEREDER et al. (1981), as principais vantagens da técnica submergida são: (1) a falta de microgap entre o implante e o abutment; (2) a falta de segundo ato cirúrgico para a reabertura do implante; (3) cicatrização tecidual formando um tecido mole mais maduro devido à ausência do segundo ato cirúrgico; (4) menor proporção coroa: implante.
Figura 6. Implante conexão tipo cone Morse, mostrando a proporção coroa: implante e a ausência de espaço entre osso e plataforma. (Weigl, 2004).
3 - Objetivos
3.1 - Objetivo geral
Analisar clínica e radiograficamente o tecido peri-implantar utilizando o sistema cone Morse
3.2 - Objetivos específicos
1. Analisar a profundidade clínica de sondagem no tecido peri-implantar utilizando o sistema cone Morse.
2. Analisar o nível ósseo radiográfico ao redor do sistema cone Morse.
3. Correlacionar o fenótipo periodontal com os aspectos clínicos e radiográficos utilizando o sistema cone Morse.
4 - Materiais e Métodos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida, sob o n◦ 206/09.(anexo 1)
4.1 - Amostra
Foram selecionados de forma aleatória, e examinados 20 pacientes parcialmente edentados (9 mulheres e 11 homens) e 77 regiões, sendo 25 regiões ao redor de dentes (grupo A – controle) e 52 regiões peri-implantares (grupo B – teste) submetidas à instalação de implantes tipo cone morse (Neodent – Curitiba – BRASIL) realizadas na clínica de especialização em implantodontia do Centro de Saúde Veiga de Almeida (CSVA). Os pacientes apresentaram média de idade de 51.5 anos (37 - 71) e tempo de instalação médio de 14.38 meses (2-60 meses), sendo todos os implantes considerados osseointegrados.
Os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2)
4.1.2 - Materiais utilizados
O instrumental usado foi sonda milimetrada CT-15 do fabricante Newmar, espelho e expansores bucais. Foram feitas radiografias e fotografias dos casos selecionados.
Figura 7- Afastador, sonda milimetrada e espelho utilizados no exame clinico.
4.1.3 - Análise clínica
O tecido peri-implantar foi clinicamente avaliado quanto ao fenótipo periodontal, fenótipo peri-implantar (espesso = 1, fino = 0) e à inflamação gengival (presente = 1, ausente = 0). Uma sonda milimetrada CT15 avaliou a presença de sangramento à sondagem (presente = 1 , ausente = 0) e a profundidade clínica de sondagem, em milímetros, tendo como referência a margem gengival nas regiões mesial, distal, vestibular e palatina/lingual.
Figura 8. Exame clínico na mucosa peri-implantar.
Figura 9. Exame clínico na mucosa peri-implantar.
4.1.4 - Avaliação radiográfica
Os implantes foram radiografados utilizando radiografia periapical e a técnica da bissetriz. A quantificação do nível ósseo peri-implantar foi feita de acordo com sua posição dentro do osso. A altura do osso peri-implantar foi definida em função da quantidade de roscas expostas do implante, sendo considerada exposição das roscas quando radiograficamente o osso circundante não cobria completamente toda a sua superfície (Quadro 1).
Quadro 1. Altura do osso peri-implantar em função da exposição do implante.
0 (zero) = sem perda óssea patológica 1= uma rosca exposta
2= duas roscas expostas 3= três roscas expostas 4= quatro roscas expostas 5= cinco roscas expostas
6= seis ou mais roscas expostas
7= perda óssea total ou perda do implante
Implantes com perda óssea peri-implantar acima de duas roscas foram considerados com perda óssea patológica.
Figura 10 - Radiografia periapical padronizada para identificação do nível ósseo peri-implantar.
4.1.5. Análise Estatística
O software SPSS (Statistical Package for Social Science – USA) foi utilizado em todas as análises estatísticas.
A estatística descritiva foi utilizada de forma a caracterizar os dados clínicos e radiográficos na forma de médias aritméticas, mediana, porcentagens, tabelas e gráficos.
O teste do qui-quadrado (χ2)correlacionou o fenótipo peri-implantar com as médias da profundidade clínica de sondagem ao redor dos implantes estudados.
5 - Resultados
A tabela 02 mostra os resultados dos dados clínicos e radiográficos coletados ao redor de dentes e implantes.
Dos 25 dentes analisados adjacentes a implantes, 9 estavam localizados em mandíbula e 16 em maxila. Dentro dos 52 tecidos peri-implantares analisados, 23