Atualmente, o tratamento para a fibrilação atrial refratária a tratamento medicamentoso, vem avançando. Surgem técnicas inovadoras, procedimentos criados visando diminuir as complicações, facilitar a execução e minimizar o tempo de recuperação em cotejo à técnica anteriormente conhecida.
As técnicas cirúrgicas de isolamento das veias pulmonares e Cox- Maze III usadas no tratamento da fibrilação atrial, são realizadas por meio de incisões e suturas em ambos os átrios, suturas estas que podem trazer, em alguns casos, uma redução na resposta cronotrópica atrial, ou até mesmo a necessidade de implante definitivo de marcapasso.
Muitos pesquisadores buscam elucidar e explicar a razão dessas lesões serem temporárias ou permanentes. Dentre outros, pode-se citar:
Kalil e cols. (1999) após a realização da técnica de Cox-Maze III (sem crioabalção) tiveram como resultado o uso de marcapasso temporário em 28 (45,9%) pacientes por bradicardia atrial, por horas ou dias e a estimulação definitiva foi empregada em 7 (11,4%) pacientes de sua
amostra inicial, sendo que em um desses pacientes houve retorno a ritmo sinusal no pós-operatório tardio. (13)
Bando et al (2002) realizaram procedimento de Cox-Maze III associado à correção de patologia mitral em 258 pacientes, e utilizaram marcapasso temporário em 17 pacientes, associado ao implante de marcapasso definitivo em 16 destes pacientes. (16)
Pasic et al (1998) descrevem que a função atrial após procedimento de Cox-Maze III, melhora paralelamente a recuperação da função do nó sinusal, o que ocorre normalmente após o 12 mês de pós-operatório. (25)
Vasconcelos e cols. (2004) relataram a necessidade de implante de marcapasso, após a realização de cirurgia de isolamento posterior do átrio esquerdo, em 3% de sua amostra inicial. Também referiram a recorrência de fibrilação atrial em 10% dos pacientes submetidos a tal técnica do estudo. (26) Lima et al (2004) em uma amostra inicial de 33 pacientes, necessitaram implante de marcapasso definitivo em um paciente, por bloqueio atrioventricular total. (12)
Canale e cols. (2006) descrevem a necessidade de implante de marcapasso definitivo, devido à disfunção do nó sinusal em 14% de sua amostra, embora acreditem que tal intercorrência possa estar mais relacionado à doença do nó sinusal previamente existente, possivelmente
mascarada pela fibrilação atrial, do que com a técnica cirúrgica realizada. (15)
Ainda não se conhecem os resultados da resposta cronotrópica ao exercício a longo prazo, dentre as técnicas cirúrgicas de isolamente de veias pulmonares e Cox-MazeIII. Assim se justifica a realização do presente estudo.
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA CRONOTRÓPICA AO EXERCÍCIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL: UM ESTUDO RANDOMIZADO
Daniela Marchiori Flores Dr. Gustavo Glotz de Lima
Porto Alegre 2007 RESUMO
Introdução: A fibrilação atrial (FA) é arritmia freqüente na prática clínica, muitas vezes associada à doença valvar.
Objetivo: Avaliar a resposta cronotrópica ao exercício na evolução pós-operatória imediata e tardia, após tratamento cirúrgico de fibrilação atrial e valva mitral por técnicas distintas.
Métodos: Estudo clínico randomizado, prospectivo, com amostra de 42 pacientes, portadores de fibrilação atrial crônica associada à valvulopatia mitral, randomizados entre junho de 1999 e outubro de 2004, para técnica de isolamento de veias pulmonares (grupo IVP) ou para técnica do labirinto sem uso de crioablação (grupo COX), ambas com correção de valvulopatia associada, ou para correção de valvulopatia isolada (grupo controle).
Resultados: As características demográficas pré-operatórias, foram semelhantes entre os três grupos.
A resposta cronotrópica ao exercício foi semelhante nos grupos analisados, em média 73,6 ± 12,3% da FC máxima prevista. Houve redução no tamanho do AE do pré (5,4 ± 0,8 cm) para o pós-operatório (4,9 ± 0,8cm), mas não houve diferença entre os grupos estudados (P= 0,234). Classe funcional teve melhora estatisticamente significativa do pré (NYHA 2,9 ± 0,6) (P= 0.430)para o pós-operatório (NYHA 1,2 ± 0,4), mas não entre os grupos.
Conclusão: a resposta cronotrópica ao exercício, foi semelhante no pós-operatório das três diferentes técnicas cirúrgicas. Esteve atenuada no
pós-operatório imediato e apresentou acréscimo significativo do 2o para o 18 o mês de pós-operatório, principalmente no grupo do IVP.
ABSTRACT
Introduction: Atrial fibrillation is an arrhythmia commonly found in clinical practice, frequently associated with valve disease.
Objective: To analyze the chronotropic response of patients submitted to surgery for treatment of atrial fibrillation, according to three different surgical techniques.
Cases and methods: Randomized, prospective clinical study with a sample of 42 patients who have chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. They were randomized between June 1999 and October 2004, to the technique of isolating pulmonary veins and correct an associated valve lesion (IVP group) or to the maze technique without cryoablation and correction of associated valve lesion (COX group), or to correction of the mitral valve only (control group).
Results: The preoperative clinical characteristics, were similar among the three groups.
The chronotropic response was attenuated and similar among the groups analyzed (73.6 ± 12.3% of predicted maximal heart rate) (P= 0.544). There was a reduction in the size of the left atrium from the pre (5.4 ± 0.8cm) to the postoperative (4.9 ± 0.8cm) period (P= 0.928), but there was no difference between the groups (P=0.234). The functional class had a statistically significant improvement from the pre (2.9 ± 0.6) (P= 0.430) to the postoperative (1.2 ± 0.4) (P= 0.321) period, with no significant difference among the groups studied.
Conclusion: The chronotropic response to exercise, was similar in the postoperative period of three different surgical techniques. It was diminished in the immediate postoperative period and had significant
increase in the 2nd to 18 the month of post-operatively, particularly in the group of IVP.
INTRODUÇÃO
O mecanismo exato, determinante da fibrilação atrial, permanece no terreno das hipóteses, sendo desconhecido até o momento. (1, 2) Mas, recentemente Jais, Haïssaguerre e cols demonstraram a existência de focos ectópicos desencadeadores de episódios de fibrilação atrial paroxisística localizados predominantemente no interior das veias pulmonares. Haïssaguerre e cols demonstraram ainda que os focos ectópicos provenientes das veias pulmonares podem reiniciar fibrilação atrial após cardioversão elétrica e que sua ablação pode impedir ressurgimento de fibrilação atrial crônica. (3)
O tratamento da fibrilação atrial depende dos sintomas, da duração das crises e da cardiopatia subjacente (4), sendo tradicionalmente tratada por métodos estabelecidos há décadas, cujos objetivos são o retorno ao ritmo sinusal ou, quando isto não for possível, o controle da freqüência ventricular associado a anticoagulação. (5, 6)
A cirurgia de Cox-Maze III permanece como padrão-ouro de tratamento para fibrilação atrial, porém, devido a dificuldade técnica, muitas vezes esse procedimento não é realizado nos pacientes com fibrilação atrial submetidos à cirurgia cardíaca. (6)
Alguns estudos vêm sendo realizados, com objetivo de criar técnicas cirúrgicas mais facilmente exeqüíveis pelo cirurgião e com a possibilidade de diminuição das complicações pós-operatórias decorrentes da cirurgia de Cox-Maze.
Nessa linha, o próprio Dr. Cox sugeriu três modificações a sua primeira técnica cirúrgica, e entre outras técnicas, Kalil et al criaram uma técnica de isolamento das veias pulmonares.
Após uma avaliação inicial, que mostrou resultados semelhantes entre a técnica modificada da cirurgia do labirinto (Cox-mazeIII) associada à correção valvar, e a técnica de isolamento das veias pulmonares, com correção de valvulopatia mitral, foi realizado um estudo prospectivo e randomizado comparando essas técnicas com a correção isolada da valvulopatia mitral.
No presente trabalho, serão apresentados os resultados da resposta cronotrópica ao exercício e tamanho do átrio esquerdo no pós-operatório de fibrilação atrial, comparando os resultados entre os grupos estudados.
MATERIAL E MÉTODOS
AMOSTRA E DELINEAMENTO
Este estudo foi realizado em uma população de pacientes encaminhados ao setor de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul para serem submetidos a correção cirúrgica de valvulopatia mitral. Todos preenchiam critérios clínicos e hemodinâmicos para a cirurgia eletiva. Os critérios de inclusão neste estudo foram: ter entre 18 e 80 anos e apresentar fibrilação atrial documentada em eletrocardiograma por seis ou mais meses. E os critérios de exclusão, ter cirurgia cardíaca prévia, gravidez ou fração de ejeção inferior a 20%.
Foram randomizados, em três grupos, entre junho de 1999 e outubro de 2004, 60 pacientes com fibrilação atrial e valvulopatia associada.
Em função do objetivo deste estudo foram selecionados entre os 60 pacientes previamente randomizados, aqueles que realizaram no mínimo uma ergometria no período de pós-operatório.
Dessa forma a amostra ficou composta por 42 pacientes divididos em três grupos, a saber:
1) correção valvar mais técnica simplificada de isolamento das veias pulmonares (grupo IVP);
2) correção valvar mais cirurgia do labirinto sem uso de crioablação (grupo COX);
3) correção valvar sem procedimento associado (grupo controle).
Todos os pacientes foram acompanhados, no período pós-operatório, em ambulatório específico, com consultas em 2, 6, 12, 18, 24, 36 e 48
meses após a cirurgia, além do acompanhamento com seus médicos assistentes, ou no ambulatório de cardiologia, ou no setor de emergência do Instituto de Cardiologia quando necessário.
Se, após a cirurgia, o paciente permanecesse em fibrilação atrial, buscava-se uma reversão farmacológica com amiodarona e, se ineficaz, tentava-se uma cardioversão elétrica com choque de 200 Joules. Um segundo choque de 300 Joules era realizado se o primeiro não fosse eficaz.
O paciente que, após estar em ritmo sinusal, apresentasse retorno da fibrilação atrial, era retirado do estudo nesse momento, considerando-se como válido, apenas, o período pós-operatório, entre o início do ritmo sinusal e a saída desse paciente.
As ergometrias foram solicitadas, nas consultas 2, 6, 12, 18 e 24 meses após a cirurgia, conforme protocolo prévio, com objetivo de analisar a resposta cronotrópica ao exercício, em pós-operatório precoce, intermediário e tardio, e foram realizadas somente em pacientes que estavam em ritmo sinusal.
Para a realização das ergometrias foi utilizado o protocolo de Bruce para esteira rolante.
Após a ergometrias, os pacientes eram classificados quanto à resposta cronotrópica ao exercício em: resposta cronotrópica adequada ao esforço se alcançassem 85% do previsto para a idade; resposta cronotrópica atenuada se atingissem resposta entre 70% e 85% do previsto para a idade; resposta cronotrópica inadequada caso se situassem abaixo de 70% do previsto. Todas as ergometrias foram realizadas na Unidade de Métodos Não-Invasivos do Instituto de Cardiologia e não foram acompanhadas por nenhum dos pesquisadores deste projeto.
DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Cirurgia do Labirinto Cox-Maze III
Extirpa-se o apêndice atrial direito, continuando-se esse corte para o corpo do átrio por um lado e para o anel da valva tricúspide pelo outro. (3, 5, 7)
Produz-se uma incisão desde a veia cava inferior, atravessando o átrio direito até o anel da válvula tricúspide. (3, 5, 7)
Faz-se um corte, no septo atrial, desde o tendão de Todaro até o átrio esquerdo, isola-se as veias pulmonares, extirpa-se o apêndice atrial esquerdo e realiza-se uma incisão do círculo das veias pulmonares ao anel da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário. (3, 8)
Isolamento de Veias Pulmonares
Realizava-se atriotomia esquerda, incisão circundando as quatro veias pulmonares, examinando-se a valva mitral e tratando-a de acordo com a lesão encontrada. (3)
Após o reparo da valva, a incisão que circundava as veias pulmonares era finalizada, isolando essa região do resto do coração, retirando-se o apêndice atrial esquerdo e realizando-se incisão em direção ao anel da valva mitral. (5)
Técnica Cirúrgica do Grupo Controle
Nos pacientes randomizados para o grupo controle, foram canuladas aorta e veias cava apenas para a abordagem da valva que foi realizada por atriotomia e transversal junto ao sulco atrioventricular, com plastia ou colocação de prótese valvar. O apêndice atrial esquerdo era ligado nos casos em que se visualizasse trombo no seu interior. (3)
O procedimento cirúrgico, para correção da estenose e da insuficiência mitral, foi realizado de acordo com a característica da valva e do aparelho subvalvar. (5)
NORMAS ÉTICAS
Este projeto foi submetido a análise do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia, obedecendo às diretrizes da Unidade de Pesquisa / Direção do IC/FUC de abril de 1999. Foram seguidos os preceitos éticos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil. Os pacientes só foram incluídos no projeto após assinatura de consentimento livre e esclarecido.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados categóricos foram descritos através de freqüências e percentuais. As variáveis quantitativas foram descritas pela média ± desvio padrão e mediana e a amplitude interquartil (percentis 25 e 75). Ao realizar a comparação entre os grupos, considerando os dados categóricos, utilizou- se o teste qui-quadrado e exato de Fischer.
Os dados quantitativos foram analisados através da técnica de análise de variância para medidas repetidas com utilização de teste de post-hoc (teste de Duncan) quando necessário. Em algumas específicas, aplicou-se análise de variância (ANOVA ) e ainda o teste t de Student para amostras independentes.
O nível de significância adotado no estudo foi de α= 0,05. Considerou-se como significância o valor de P<0,05. Os dados foram processados e analisados com o auxílio dos programas Microsoft EXCEL XP, EPI-INFO versão 6.0 e SPSS para Windows, versão 8.0.
As análises foram supervisionadas por equipe de assessoria estatística.
RESULTADOS
A média de idade dos 42 pacientes submetidos à ergometria foi de 53,3 ± 10,7 anos. Nenhum paciente havia sido submetido à cirurgia cardíaca prévia. Todos apresentavam fibrilação atrial permanente por mais de seis meses (de 6 a 132 meses) e foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Eram do sexo masculino 33,3% dos pacientes (n=14), sendo 05 homens no grupo IVP (31,3), 04 homens no grupo COX (30,8%) e 05 homens no grupo controle (38,5%), mas essa diferença não foi significativa (P= 0,894).
As indicações para cirurgia foram estenose mitral, no grupo IVP em 9 (56,3%) pacientes, no grupo Cox em 8 (61,5%) pacientes e no grupo controle em 3 (23,1%) pacientes; insuficiência mitral no grupo IVP em 4 (25%) pacientes , no grupo Cox em 4 (30,8%) e no grupo controle em 7 (44,2%); dupla lesão no grupo IVP em 3 (18,7%) pacientes, no grupo Cox 1 (7,7%) pacientes e no grupo controle em 3 (32,7%) pacientes.
No pré-operatório, nenhum paciente estava em classe funcional I da
New York Heart Association. No grupos IVP, COX e controle, o tempo
máximo de observação foi de 30 meses e o mínimo de 2 meses pós- operatório.
Pode-se verificar que a idade, sexo, tempo de fibrilação atrial prévio, tamanho do átrio esquerdo, classe funcional, cirurgia associada e tipo da lesão valvar eram semelhantes nos três grupos, entre os quarenta e dois pacientes randomizados. (Tabela 1)
Tabela 01 - Características clínicas pré-operatórias dos pacientes submetidos à ergometria Características IVP n= 16 COX N= 13 Controle n= 13 TOTAL n= 42 P Idade 53,12 ± 8,65 51,16 ± 8,83 55,83 ± 14,60 53,35 ± 10,69 0,574** Sexo masculino 31,3% (n= 5) 30,8% (n= 4) 38,5% (n= 5) 33,3% (n=14) 0,894* Tempo FA prévio (meses) 24,00 (14,25-49,5) 24,00 (8-49,5) 13,00 (11-17) 18 (11-36) 0,116* AE (cm) 5,35 ± 0,79 5,30 ± 1,12 5,54 ± 0,75 5,39 ± 0,86 0,820** NYHA 2,87 ± 0,61 2,63 ± 0,80 3,00 ± 0,60 2,84 ± 0,67 0,698* Lesão mitral 0,262* Estenose 56,3% (n= 9) 61,5% (n= 8) 23,1% (n= 3) 45,2% (n= 20) Insuficiência 25% (n= 4) 30,8% (n= 4) 44,2% (n= 7) 35,7% (n= 15) Dupla lesão 18,7% (n= 3) 7,7% (n= 1) 32,7% (n= 3) 19,1% (n= 7) Cirurgia Associada 0,698* Prótese mitral 31,3% (n= 5) 41,7% (n= 5) 46,2% (n= 6) 39% (n= 16) Plastia mitral 68,8% (n= 11) 58,3% (n= 8) 53,8% (n= 7) 61% (n= 26) FA: fibrilação atrial, AE: átrio esquerdo, NYHA: classe funcional.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, freqüência (%) e mediana (p25 -75). * Teste Qui-quadrado ** ANOVA
Ergometria
No pós-operatório, a ergometria foi realizada nos pacientes que estivessem em ritmo sinusal no 2º, 6º, 12º, 18º e 24º mês de pós-operatório, apresentando os seguintes resultados para cada grupo em relação ao tempo:
- no 2º mês de pós-operatório, no grupo IVP 64,4±12,1, no grupo Cox 73,8±11,14 e no grupo controle 67,2±14,3 (P=0,416);
- no 6º mês de pós-operatório, no grupo IVP 69,6±9,9, no grupo Cox 77,3±15,6 e no grupo controle 73,3±9,4 (P=0,369);
- no 12º mês de pós-operatório, no grupo IVP 78,9±10,5, no grupo Cox 78,8±15,2 e no grupo controle 71,9±12,9 (P=0,432);
- no 18º mês de pós-operatório, no grupo IVP 76,0±19,5, no grupo Cox 74,8±20,9 e no grupo controle 80,1±9,7 (P=0,906);
- no 24º mês de pós-operatório, no grupo IVP 80,7±13,1, no grupo Cox 72,5±9,6 e no grupo controle 84,1±4,6 (P= 0,379).
Os resultados referentes à resposta cronotrópica pelo grupo, no período de pós-operatório, podem ser visualizados na Tabela 02 e no Figura 01.
Tabela 02- Resultados da resposta cronotrópica por grupo de randomização R Crono IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL n= 42 P 2˚ PO 64,4 ± 12,14 73,8±11,14 67,2±14,3 67,64±12,46 0,416** 6˚ PO 69,6±9,9 77,3±15,6 73,3±9,4 73,6±12,2 0,408** 12˚ PO 78,9±10,5 78,8±15,2 71,9±12,9 76,57±12,76 0,432** P 0,012** 1,000** 0,889** 0,003**
R Crono: resposta cronotrópica (bpm), PO: tempo de pós-operatório. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
** ANOVA
Figura 01 – Resposta cronotrópica ao exercício expressa em percentual da freqüência cardíaca esperada, pelo tempo, por grupo de randomização. P=
Classe funcional NYHA
A média da classe funcional dos pacientes, pela classificação da NYHA, no pré-operatório no grupo IVP era de 2,87 ± 0,61, no grupo Cox era de 2,63 ± 0,8 e no grupo controle era de 3,0 ± 0,6 (ns).
Em relação ao período de pós-operatório, a classe funcional (NYHA), dos pacientes entre os grupos, apresentou-se da seguinte forma:
- no 2º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,26±0,59, no grupo Cox era de 1,10±0,31 e no grupo controle era de 1,16±0,38. (P=0,675);
- no 6º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,26±0,45 no grupo Cox era de 1,16±0,38 e no grupo controle era de 1,08±0,28. (P=0,484);
- no 12º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,09±0,30 e no grupo controle era de 1,08±0,28. (P=0,993);
- no 18º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,00±0,03 e no grupo controle era de 1,33±0,70. (P=0,221).
- no 24º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,25±0,62 no grupo Cox era de 1,14±0,37 e no grupo controle era de 1,20±0,44. (P=0,913).
Quando se compara a classe funcional do pré para o 2º mês de pós-operatório, observa-se diferença significativa (P< 0,001). Esses dados podem ser observados na Figura 02.
Os resultados referentes a classe funcional (NYHA) pelo grupo de randomização durante ao tempo de observação no período de pré e pós- operatório, estão apresentados de forma resumida na Tabela 03.
Tabela 03 – Classe funcional por grupo de randomização
NYHA IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL N= 42 P PRÉ 2,87±0,61 2,63±0,61 3,0±0,6 2,84±0,67 0,698** 2˚ PO 1,26±0,59 1,10±0,31 1,16±0,38 1,18±0,46 0,675** 6˚ PO 1,26±0,45 1,16±0,38 1,08±0,28 1,17±0,38 0,484** 12˚ PO 1,07±0,27 1,09±0,30 1,08±0,28 1,08±0,28 0,993** 18˚ PO 1,07±0,27 1,00±0,03 1,33±0,70 1,12±0,42 0,221** 24˚ PO 1,25±0,62 1,14±0,37 1,20±0,44 1,20±0,50 0,913** P <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
NYHA: classe funcional, PO: tempo de pós-operatório. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. ** ANOVA
Figura 02 – Classe funcional pelo tempo, por grupo de randomização P<0,001
Átrio Esquerdo
No pré-operatório o tamanho do átrio esquerdo (em centímetros) era no grupo IVP 5,35 ± ,079, no grupo COX 5,30 ± 1,12 e no grupo controle 5,54 ± 0,75. (P= 0,820)
Em relação ao período de pós-operatório, as ecocardiografias foram realizadas no 2º, 6º e 12º mês de pós-operatório, e apresentaram as seguintes características:
- no 2º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em cm no grupo IVP era de 4,49±0,49 cm, no grupo Cox era de 4,92±0,99 cm e no grupo controle era de 4,82±0,82 cm; (P= 0,408)
- no 6º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em centímetros no grupo IVP era de 4,49±0,98 cm no grupo Cox era de 5,10±0,96 cm e no grupo controle era de 4,64±1,11 cm; (P= 0,366) - no 12º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo,
em centímetros no grupo IVP era de 4,6 ± 0,8 cm, no grupo Cox era de 5,3 ± 1,1 cm e no grupo controle era de 5,5 ± 0,7 cm. A diferença entre os grupos neste momento não apresentou significância estatística (P= 0,599).
Quando analisado comparativamente o tamanho do átrio esquerdo do pré (5,39 ± 0,86 cm) para o 2º mês de pós-operatório observa-se diferença estatisticamente significativa com P<0,001. (Figura 03 e Tabela 04)
P<0,001
ns
Na Tabela 04 pode-se observar um resumo referente ao tamanho do átrio esquerdo (cm) por grupo durante o tempo de pós-operatório.
Tabela 04 – Tamanho do átrio esquerdo por grupo de randomização
AE (cm) IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL n= 42 P Pré - operatório 5,35±0,79 5,30±1,12 5,54±0,75 5,39±0,86 0,820** 2º PO 4,49±0,49 4,92±0,99 4,82±0,82 4,72±0,76 0,408** 6º PO 4,49±0,98 5,10±0,96 4,64±1,11 4,72±1,02 0,366** 12º PO 4,6±0,8 5,07±1,08 4,78±0,89 4,81±0,90 0,599** P 0,001** 0,053** 0,001** 0,002**
AE: átrio esquerdo, PO: tempo de pós-operatório.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. ** ANOVA
Figura 03 – Tamanho do átrio esquerdo pelo tempo, por grupo de randomização
DISCUSSÃO
Vários centros desenvolveram diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da fibrilação atrial, e outros tantos, testaram essas técnicas, avaliando o retorno e a manutenção do ritmo sinusal, morbi mortalidade associada a técnica e a necessidade de implante de marcapasso definitivo no período de pós-operatório.
A análise da contração atrial efetiva, avaliada através do teste ergométrico, não é descrita em todas as séries de estudos sobre tratamento cirúrgico para a fibrilação atrial.
Segundo diferentes autores, a função de transporte atrial pode ser estabelecida em 70% a 100% dos pacientes após o procedimento de “Cox- Maze”, realizado através da técnica convencional ou com ablação, por exemplo através de radiofreqüência. No estudo conduzido no InCor - HCFMUSP, com uso da radiofreqüência em pacientes portadores de valvopatia mitral reumática, podemos observar índices de restabelecimento da contratilidade atrial em 90,3% dos pacientes mantidos em ritmo sinusal.(9)
Em 1996, Cox e cols. publicaram a experiência de oito anos e meio de cirurgia do labirinto, relatando que de 164 pacientes operados, 50 (30%) ficaram com marcapasso definitivo após a cirurgia, sendo que destes, 18% apresentavam disfunção sinusal prévia, 12% já eram portadores de marcapasso e um paciente adicional necessitou implante de marcapasso por bloqueio AV transoperatório. (3)