Dissertação de Mestrado
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Fibrilação Atrial: Um Estudo Randomizado
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Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia)
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA CRONOTRÓPICA AO EXERCÍCIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL: UM ESTUDO RANDOMIZADO
Autor (a): Daniela Marchiori Flores Orientador: Prof. Dr. Gustavo G. de Lima Co-orientador: Prof. Dr. Renato A. K. Kalil
Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia
Porto Alegre 2006
Catalogação na fonte:
F634 Flores, Daniela Marchiori
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Fibrilação Atrial: Um Estudo Randomizado
. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, 2005. 80f.
Dissertação de Mestrado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia).
Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica – Cardiologia Fetal e Pediátrica – Função cardíaca. Normal e Patológica.
Cirurgia cardíaca Fibrilação atrial Valvulopatia mitral Veias pulmonares CDU: 616.126.421.41-089 Bibliotecária responsável Diana da Motta CRB 10 / 397
Dissertação dedicada aos meus
pais, pela dedicação e pelo apoio
incondicional.
À minha família de coração pela
presença.
AGRADECIMENTOS
A realização desta dissertação contou com a colaboração
de muitas pessoas. A todos muito obrigada.
Agradeço particularmente àqueles que participaram na
elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Rubem Rodrigues, “in memoriam”, pelo
exemplo de dinamismo e incentivo científico.
Ao Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima, meu orientador, por
me ensinar que as palavras conduzem e os exemplos arrastam.
Ao Prof. Dr. Renato A. K. Kalil meu co-orientador, pelo
incentivo, amizade, dedicação e exemplo tanto no início, como
no final do percurso.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação do
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.
Ao Dr. Paulo Baú e Dra. Roseane Cardoso Marchiori pela
cooperação, assistência e companheirismo.
Ao Sr. Marcelo Arigony pelo apoio e ombro nas horas
mais difíceis e pelas palavras de incentivo.
Às secretárias Janice e Ruchelle e às secretárias do
ambulatório de pesquisa em cirurgia, pela colaboração.
Ao Sr. Ângelo Souza pela excelência na diagramação.
Ao Prof. Mario Wagner e sua equipe pela assistência na
área estatística.
Aos colegas do Curso de Pós-Graduação.
Aos funcionários do Centro Cultural Rubem Rodrigues.
A todos os médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e
funcionários do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia que, de alguma forma,
colaboraram para a realização desta dissertação.
SUMÁRIO 1. REFERENCIAL TEÓRICO 1 1.1 INTRODUÇÃO 1 1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL 3 1.2.1 Histórico 3 1.2.2 Fisiopatologia 5
1.2.3 Manifestações Clínicas e Classificação 7
1.2.4 Aspectos Epidemiológicos e História Natural 9
1.2.5 Diagnóstico da Fibrilação Atrial 10
1.2.6 Tratamento da Fibrilação Atrial 11
1.3. TESTE ERGOMÉTRICO 18
1.3.1 Modalidades do teste de esforço 20
1.3.2 Registros Eletrocardiográficos 22
1.3.3 Análise dos parâmetros hemodinâmicos 23
1.3.4 Resposta cronotrópica ao esforço 29
1.3.5 Teste ergométrico e fibrilação atrial 29
1.3.6 Suspensão do teste ergométrico 29
2 OBJETIVOS 30
2.1 OBJETIVO GERAL 30
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 30
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Fibrilação Atrial: Um Estudo Randomizado RESUMO 36 ABSTRACT 38 INTRODUÇÃO 40 MATERIAL E MÉTODOS 42 RESULTADOS 47 DISCUSSÃO 55 CONCLUSÃO 60 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61
REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA 62
1. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 INTRODUÇÃO
Fibrilação Atrial (FA), por ser a arritmia sustentada mais freqüente na pratica clínica e nas salas de emergência, está sob intensa investigação clínica e experimental. (1)
O mecanismo determinante da FA permanece no terreno das hipóteses, não sendo completamente conhecido até o momento. Atualmente as duas teorias fisiopatológicas mais aceitas são a das pequenas frentes de onda reentrantes e a do foco ectópico desencadeador.
A teoria das pequenas frentes de onda reentrantes foi originalmente proposta por Moe, (2) admite a existência de algumas frentes de ondas reentrantes com movimento circular rápido, percorrendo ambos os átrios.
A teoria do foco ectópico desencadeador admite a existência de um ou múltiplos focos ectópicos atriais, ou das veias pulmonares, com alta freqüência de descarga, atingindo o átrio esquerdo e desencadeando fibrilação atrial. (2)
Foram Jais, Haïssaguerre e cols (3) que, recentemente, demonstraram a existência de focos ectópicos desencadeadores de episódios de fibrilação. Esses focos ectópicos foram localizados predominantemente no interior das
veias pulmonares.(3) Haïssaguerre e cols. (3) demonstraram ainda que os focos ectópicos provenientes das veias pulmonares podem reiniciar fibrilação atrial após cardioversão elétrica e que sua ablação pode impedir ressurgimento dessa arritmia. (3)
Dentre os tratamentos não-farmacológicos, estão algumas técnicas cirúrgicas, como a da cirurgia do labirinto, na qual são realizadas várias incisões e suturas que produzem linhas de bloqueio ao estímulo cardíaco, nos átrios esquerdo e direito e no septo atrial. Estas barreiras intra-atriais segmentam o tecido miocárdico, impedindo a perpetuação das frentes de onda reentrantes da fibrilação atrial.(4) Recentemente novas técnicas cirúrgicas mais simples com incisões restritas ao átrio esquerdo estão sendo descritas, como a técnica proposta por Kalil e cols que consiste no isolamento das veias pulmonares.(3)
O presente trabalho avaliou a resposta cronotrópica ao exercício de pacientes submetidos a isolamento das veias pulmonares e Cox-maze III para tratamento da fibrilação atrial.
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL 1.2.1 Histórico
No período de 1696 a 1598 antes de Cristo, encontra-se a mais antiga referência à fibrilação atrial (FA), do médico imperador Chinês, Huang Ti Nei Ching Su Wen. (5,6) Em 1683 da era Cristã, o holandês Joannis Nicolai Pechlin descreveu a morte de um coração humano com tórax aberto como “suas fibras ficam muito agitadas. Elas formam ondulações oblíquas, e podem ser vistas sob várias formas”.(5)
As antigas documentações gráficas de FA surgiram com o desenvolvimento do esfigmógrafo que, adaptado a um polígrafo, registrava as “movimentações das veias”.(6)
Em 1899, Cushny notou fibrilação das aurículas em cães durante monitorização experimental da onda de pulso. (7) Em 1906, Einthoven publicou o traçado eletrocardiográfico de um caso de pulsos inaequalis et
irregularis, em que complexos QRS com morfologia normal ocorriam
irregularmente, “sob interferência”, e não permitiam a identificação de atividade elétrica atrial. (5,6)
Entre 1906 e 1908, Einthoven descreveu os sinais de hipertrofia ventricular e atrial, respectivamente, na insuficiência aórtica e estenose
mitral, extra-sístoles atriais e ventriculares, o flutter atrial, o bloqueio átrio-ventricular (AV), a onda U e, finalmente, a FA. (3)
1.2.2 Fisiopatologia
A fibrilação atrial consiste em rápida e múltipla despolarização dos átrios, com freqüência acima de 400 bpm e com uma freqüência ventricular irregular e rápida na maioria das vezes. (8)
Figura 01 – eletrocardiograma de 12 derivações de uma paciente com fibrilação atrial. Observar a presença de RR irregulares e da ausência de atividade atrial organizada (ondas P). (8)
Quando os átrios estão fibrilando, os impulsos chegam ao nó A-V rapidamente, mas também irregularmente. Como o nó A-V não deixa passar um segundo impulso por cerca de 0,35s após o impulso anterior,
pelo menos 0,35s têm de transcorrer entre uma e outra contração ventricular, havendo um intervalo adicional porém variável de 0,1 a 0,6s, antes que um dos impulsos alcance os ventrículos. Assim, o intervalo entre as contrações ventriculares sucessivas geralmente varia no mínimo de 0,35s ao máximo de cerca de 0,95s, ocasionando batimentos cardíacos muito irregulares. (6)
Na origem de muitas arritmias cardíacas, sabe-se hoje estar o fenômeno de reentrada. (9)
Para que haja reentrada, são necessárias várias condições:
- existência de um circuito, anatômico ou fisiológico, onde um determinado estímulo possa percorrer e seja capaz de retornar ao seu ponto inicial;
- existência, nesse circuito, de uma zona de bloqueio unidirecional, isto é, com possibilidade de condução num sentido, mas não no sentido oposto;
- condução lenta pelo menos em um dos ramos do circuito. (9)
Do ponto de vista anatômico, a condição necessária para o aparecimento de fibrilação atrial é a presença de massa crítica para sustentar a arritmia. (5).
O aumento do tamanho da massa atrial pode ser observado nos casos de átrios dilatados, quando há maior quantidade de tecido para iniciar e sustentar a arritmia. Indivíduos com fibrilação atrial permanente têm átrio esquerdo maior que aqueles com fibrilação atrial paroxística, e estes, maior que indivíduos sem fibrilação atrial. (6)
Recentemente foi evidenciada a origem focal da fibrilação atrial no território das veias pulmonares. O surgimento desses focos não está relacionado a nenhuma cardiopatia específica, podendo ser encontrado em indivíduos com coração normal, com estenose mitral ou insuficiência cardíaca. O disparo intermitente desses focos funciona como gatilho, ativando os átrios de maneira rápida, provocando modificações da histologia que se acompanham de alterações das propriedades eletrofisiológicas atriais ( 5).
1.2.3 Manifestações Clínicas e Classificação
A fibrilação atrial pode manifestar-se de maneira assintomática ou sintomática no mesmo paciente.(3, 7) A importância da FA é caracterizada pelos sintomas da arritmia e/ou pelas suas possíveis complicações, fundamentalmente o Acidente Vascular Cerebral (AVC). De modo geral, a
mortalidade nos pacientes com fibrilação atrial é o dobro daquela que ocorre em indivíduos que não apresentam esta arritmia. (10)
Uma das principais características da fibrilação atrial é o surgimento de sintomas. A sintomatologia dos pacientes ocorre secundariamente à perda da contração atrial, à irregularidade da resposta ventricular e, também, devido à freqüência cardíaca elevada. A ausência de contração atrial diminui o débito cardíaco em 20% a 30%, sendo responsável pelas queixas de fadiga e intolerância aos esforços físicos ( 5).
Em relação ao curso de sua apresentação, a fibrilação atrial pode ser classificada em: paroxística, persistente e permanente. A forma paroxística é caracterizada por episódios recorrentes que se alteram com períodos de ritmo sinusal. Na forma persistente, o átrio mantém-se fibrilado até que a cardioversão seja realizada. Por definição, a fibrilação atrial é chamada permanente quando as tentativas de cardioversão falharam e nenhum outro plano de restauração do ritmo sinusal seja planejado ou executado com sucesso. (7)
As alterações fisiopatológicas, caracteristicamente induzidas pela FA no miocárdio atrial são: 1) aumento do tamanho celular; 2) acúmulo perinuclear de glicogênio; 3) perda do sarcômero central; 4) alterações nas conexinas; 5) alterações na forma da mitocôndria; 6) fragmentação do
retículo sarcoplasmático; 7) distribuição homogênea da cromatina nuclear; 8) alterações na quantidade e distribuição das proteínas estruturais, sendo o aumento do tamanho celular associado à perda do sarcômero central e ao acúmulo de glicogênio perinuclear os achados mais freqüentemente encontrados. (5)
1.2.4 Aspectos Epidemiológicos e História Natural
A fibrilação atrial ocorre raramente antes dos 40 anos. Nesses casos, ela predomina em pacientes com doença mitral reumática, cardiopatias congênitas, síndrome de Wolf-Parkinson-White, vias acessórias ocultas, insuficiência cardíaca ou fibrilação isolada. (5)
Já em indivíduos com mais de quarenta anos, que representam a maioria dos pacientes, as causas mais freqüentes são a cardiopatia reumática, a cardiopatia hipertensiva e a insuficiência cardíaca. (5)
A prevalência da fibrilação atrial aumenta exponencialmente com a idade, variando de 0,05% nos pacientes entre 25-35 anos a mais de 5% entre os com idade acima de 65 anos, (7) sendo mais comum em homens do que em mulheres,(3,7) mas, como estas atingem idades mais avançadas, o número absoluto de pacientes acometidos é semelhante nos dois sexos. (5)
Está comumente associada com patologia valvar mitral (3, 11) e está presente em 30% a 60% dos pacientes submetidos à cirurgia valvar. (12)
A incidência desta arritmia aumenta progressivamente com a idade, sendo a prevalência da FA maior na população, devido a maior longevidade desta. (5)
1.2.5 Diagnóstico da Fibrilação Atrial
O diagnóstico da FA pode ser suspeito através de ausculta de batimentos rápidos e irregulares ou pela detecção de batimentos anormais na palpação do pulso do paciente, sendo reconhecida como um traçado irregular e sem ondas P no eletrocardiograma. Caso ela ocorra de forma intermitente, é possível detectá-la através de uma monitorização eletrocardiográfica prolongada (Holter ou Monitor de eventos).
Ausculta cardíaca
Na ausculta cardíaca constata-se um ritmo cardíaco irregular, geralmente taquicárdico, identificado também pela presença de um pulso irregular. Habitualmente ocorre uma dissociação entre as freqüências cardíacas medidas pela ausculta e no pulso, com a primeira maior, devido à
ocorrência de sístoles ventriculares muito precoces, levando à ejeção de pouco sangue. (8)
Eletrocardiograma de repouso
A FA é reconhecida eletrocardiograficamente pela ausência de ondas P e pela presença de intervalos RR irregulares. A linha de base entre os complexos QRS apresenta-se com irregularidades que podem ser grosseiras ou finas, chamadas ondas f. As ondas f são melhor visualizadas nas
derivações DII e V1 e muito pouco em DI e AVL. Isso porque a orientação da despolarização atrial se dá paralelamente ao eixo elétrico da derivação DII, enquanto em V1, a maior amplitude deve-se à proximidade do eletrodo explorador com os átrios. As ondulações da linha de base com amplitude maior que 1mm são denominadas ondas f grosseiras enquanto aquelas
abaixo desse valor, de ondas finas. (2, 5)
1.2.6 Tratamento da Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial tem sido tratada por métodos estabelecidos há décadas, cujos objetivos são o retorno ao ritmo sinusal ou, quando isto não for possível, o controle da freqüência ventricular associado à anticoagulação. (13) O retorno ao ritmo sinusal traz vários efeitos benéficos:
alivio dos sintomas, melhora do estado hemodinâmico e possível redução de complicações tromboembólicas. (1)
Uma forma de avaliar a eficácia do tratamento farmacológico em pacientes com fibrilação atrial é através da redução das recorrências. Tal redução é avaliada pela abolição dos sintomas ou, então, por meio da documentação eletrocardiográfica com monitorizações, de longa duração, da permanência do ritmo sinusal (5).
Pouco foi o progresso observado no tratamento farmacológico, tanto para a reversão quanto para a manutenção do ritmo sinusal após a reversão da fibrilação atrial e isso talvez se deva aos múltiplos fatores desencadeantes, que, na maioria das vezes não são controlados pela medicação antiarrítmica.(5)
A fibrilação atrial permanente é uma forma da arritmia refratária à medicação antiarrítmica, ou por que os fármacos disponíveis não são capazes de abolir as influências que instabilizam os átrios ou por que não afetam as alterações eletrofisiológicas atriais responsáveis pelo substrato arritmogênico. (5)
O avanço científico proporcionou novas formas de tratamento das arritmias, (3) dentre as novas modalidades terapêuticas não-farmacológicas, ainda sob avaliação, destacam-se: a ablação por cateter, a ablação cirúrgica,
o implante de marcapassos com algoritmos especiais e o implante de dispositivos para oclusão do átrio e apêndice atrial esquerdo a fim de prevenir eventos embólicos. (14 )
As novas técnicas de tratamento da fibrilação atrial são mais rápidas e simples de serem realizadas quando comparadas a técnica cirúrgica clássica de corte e costura, sendo que, a principal desvantagem da maioria destes métodos está na impossibilidade de garantir a criação da lesão transmural durante o ato operatório ou na ocorrência de lesão em tecidos contíguos. (15, 16)
Tratamento cirúrgico da Fibrilação Atrial
A partir do conceito da massa crítica para a manutenção da fibrilação atrial, Cox et al desenvolveram a “cirurgia do labirinto”, que consiste na realização de incisões e suturas em ambos os átrios com o objetivo de isolar de forma mais efetiva as prováveis zonas de reentrada, diminuindo a massa crítica necessária para a sustentabilidade da fibrilação atrial. (16) Posteriomente, Cox et al propuseram duas modificações na técnica original, diminuindo o número de incisões realizadas nos átrios com objetivo de facilitar a técnica e de reduzir as complicações relacionadas à cirurgia. (16)
As veias pulmonares são tidas como um importante gerador de fibrilação atrial. Despolarizações similares às do nó sinusal têm sido documentadas na região de inserção das veias pulmonares. (3, 16, 17) Devido a isto, testaram-se algumas técnicas cirúrgicas simplificadas como o isolamento das veias pulmonares. (14)
A taxa de manutenção de ritmo sinusal estável sem recorrência de fibrilação atrial varia entre 70% e 94%. Os motivos para essas diferenças podem estar relacionados com a seleção dos pacientes, a técnica de isolamento utilizada, o número de procedimentos realizados no mesmo paciente, uso de drogas antiarrítmicas e o modo de acompanhamento clínico dos pacientes. (14)
Alguns estudos têm reportado benefício no procedimento de Cox combinado com reparo da valva mitral, (17) sendo que esse procedimento é igualmente efetivo no tratamento da fibrilação atrial crônica, tanto de origem reumática como degenerativa, em termos de conversão a ritmo sinusal. (11)
Descrição das Técnicas Cirúrgicas
Segunda Modificação da Cirurgia do Labirinto (Cox-Maze 3)
A “cirurgia do labirinto” consiste na realização de incisões e suturas em ambos os átrios com o objetivo de isolar de forma mais efetiva as prováveis zonas de reentrada, diminuindo a massa crítica (idéia proposta por Moe) necessária para sustentabilidade da FA. (17)
Inicialmente, é extirpado o apêndice atrial direito, prolongando-se este corte para o corpo do átrio por um lado e para o anel da valva tricúspide pelo outro. Uma incisão é produzida desde a veia cava inferior, em curva, atravessando o átrio direito e indo encontrar o anel da válvula tricúspide em posição contralateral à primeira incisão. Uma derivação dessa grande incisão curva será feita, ao final, na direção da veia cava inferior. (4,2)
No septo atrial, faz-se um corte oblíquo desde o tendão de Todaro até o átrio esquerdo, cruzando a incisão recém-terminada das veias cavas. A incisão septal encontra a incisão atrial esquerda, que inicia como uma atriotomia transversal semelhante à utilizada na abordagem da válvula mitral, prolongando-se por ambos os lados, contornando os óstios das veias pulmonares, indo fechar um círculo que isola essas veias do restante do
átrio. Nesse processo, extirpa-se o apêndice atrial esquerdo e produz-se uma incisão transversal posterior pequena que se dirige do círculo das veias pulmonares ao anel da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário (vide figura 02). Os pontos terminais são submetidos à ablação por eletrocoagulação. (4,2)
Figura 02 - Vista esquemática das faces anterior (acima) e posterior (abaixo) dos átrios, representando as linhas de sutura realizadas na cirurgia do labirinto tipo Cox-maze III ( 3)
Isolamento de Veias Pulmonares
Kalil e cols propuseram uma técnica cirúrgica derivada da “cirurgia do labirinto”, porém com número menor de incisões no AE, na qual realizavam-se incisões em torno das VP, na parede posterior do AE que une a incisão de isolamento das VP esquerdas ao anel da valva mitral. (16)
Realiza-se atriotomia esquerda com linha de incisão correndo paralelamente ao sulco interatrial. Essa incisão é estendida fazendo-se com
que circundasse as quatro veias pulmonares. Nesse momento a valva mitral é examinada e tratada de acordo com a lesão encontrada. Após o reparo da valva, a incisão que circunda as veias pulmonares é finalizada, isolando essa região do resto do coração. Logo após o apêndice atrial esquerdo é ressecado e suturado (vide figura 03).
Figura 03 - visão posterior do coração após o procedimento, demonstrando o isolamento das veias pulmonares (IVP), que inclui a incisão ao redor das 4 veias pulmonares, a ressecção do apêndice atrial esquerdo e a incisão perpendicular àquela circular, até o anel da valva mitral, para prevenir macrocircuitos de reentrada de flutter atrial. (3)
Kalil e cols e Imai et al, obtiveram bons resultados com esta técnica, comparando-a com a cirurgia de Cox-Maze III. (3,12, 13, 15)
1.3. TESTE ERGOMÉTRICO
O exercício físico faz parte do cotidiano dos seres humanos desde os primórdios da sua existência. A aplicação do esforço físico como método diagnóstico data do inicio do século passado e, apesar do desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas, ainda ocupa espaço destacado na medicina moderna. (18)
Desde que foi introduzido no Brasil, em 1972, o teste ergométrico experimentou extraordinário crescimento na sua aplicação. Como importante método de diagnóstico, passou a ser utilizado na rotina de diversos serviços em todo o país. (19) Tem por objetivo submeter o paciente a estresse físico programado e personalizado, com a finalidade de avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço.(19,20) Essa avaliação possibilita ao médico assistente: detecção de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos esforço-induzidos; avaliação diagnóstica e prognóstica das doenças cardiovasculares; prescrição de exercícios; avaliação objetiva dos resultados de intervenções terapêuticas; demonstração ao paciente e aos familiares de suas reais condições físicas. (19)
A aplicação do teste ergométrico na avaliação de sintomas tem especial interesse quando estes guardam relação com o exercício,
acontecendo durante ou imediatamente após sua prática. (21) Nas arritmias, o teste ergométrico está indicado para:
a) estudo da reprodutibilidade e comportamento das arritmias em razão do esforço;
b) estabelecimento de correlação entre sintomas e arritmias desencadeadas pelo esforço;
c) avaliação de terapêutica específica em portadores de arritmias desencadeadas ou agravadas pelo esforço;
d) avaliação de pacientes com arritmias em programas de condicionamento físico;
e) síndrome do intervalo QT longo, com antecedentes ou com história familiar de síncope ou morte súbita;
f) recuperados de parada cardiorrespiratória;
g) resposta cronotrópica ao exercício para avaliação da função sinusal. (22)
1.3.1 Modalidades do teste de esforço
Existem diferentes protocolos e procedimentos para a realização de um teste ergométrico. (21, 22) Pode-se utilizar três tipos de exercícios para estressar o sistema cardiovascular: isométrico, dinâmico e a combinação de
ambos. O exercício isométrico, definido como a contração muscular constante sem movimento (como o aperto de mão), impõe carga de pressão desproporcional sobre o ventrículo esquerdo em relação a capacidade do corpo em fornecer oxigênio. O exercício dinâmico é definido como a atividade muscular rítmica que resulta em movimento e inicia aumento mais adequado no débito cardíaco e na troca de oxigênio. Como a carga de trabalho aplicada pode ser calibrada com exatidão e a resposta fisiológica medida com facilidade, dá-se preferência ao exercício dinâmico no teste clínico. (20)
Os dois ergômetros mais utilizados são a esteira ergométrica e a bicicleta estacionária. A esteira é mais popular em nosso meio, enquanto a bicicleta ergométrica é o dispositivo preferido na Europa. (22, 23) Cada um tem vantagens e desvantagens, e muitos laboratórios de exercício oferecem as duas opções. (22, 24)Em esteira, utilizam-se protocolos de Bruce, Ellestad, de Bruce modificado e de Naughton.(6) Em cicloergometros, aplicam-se os protocolos de Balke ou de Astrand. (6) O protocolo de Bruce é o preferido para o teste de esteira. (22, 24)
Protocolo de Bruce: apresenta aumentos progressivos de velocidade e inclinação. Como o incremento de trabalho é grande (não-linear), deve ser usado com prudência em indivíduos clinicamente limitados. Está
preferencialmente indicado para estabelecimento de diagnóstico e/ou avaliação da capacidade funcional. (20)
Em relação à mensuração das variáveis fisiológicas e à utilização adequada do tipo de ergômetro, embora alguns estudos sugiram resultados semelhantes para a freqüência cardíaca máxima e para o consumo máximo de oxigênio na esteira e no cicloergômetro de membros inferiores, a maioria dos trabalhos apontam valores maiores para essas variáveis na esteira. (20)
1.3.2 Registros Eletrocardiográficos
Os registros devem obedecer a uma seqüência lógica com a obtenção dos seguintes traçados: repouso, durante cada estágio de exercício ou a critério médico; recuperação; na presença de arritmias documentando e relatando sua provável origem, complexidade, freqüência e momento de aparecimento. (20)
Atualmente, o sistema de monitorização mais popular do teste ergométrico é uma modificação simples do padrão de 12 derivações do eletrocardiograma (ECG) convencional com os eletrodos aproximados para o tórax, ficando os eletrodos dos braços colocados na base do ombro dentro da borda dos músculos deltóides a 1 ou 2 cm abaixo das clavículas. Os
eletrodos das pernas ficam posicionados abaixo do umbigo e sobre a crista ilíaca superior anterior. (22)
É necessário observar e anotar os sinais e sintomas, tais como palidez, tonturas, sudorese, estafa física e dispnéia, relacionando-os à condição hemodinâmica e à resposta eletrocardiográfica frente ao esforço. Há necessidade de caracterização pormenorizada do sintoma dor torácica, avaliando seu processo de aparecimento, momento, intensidade, evolução, caráter, fenômenos associados e irradiação. A ausculta cardíaca e a pulmonar, além de obrigatórias no exame clínico inicial, devem ser obrigatoriamente repetidas no pós-esforço imediato. (20)
1.3.3 Análise dos parâmetros hemodinâmicos
A análise do teste ergométrico envolve avaliação dos sintomas e sinais clínicos, dos parâmetros metabólicos, parâmetros hemodinâmicos e eletrocardiográficos e da capacidade funcional. (22, 24)
Monitorar respostas hemodinâmicas durante a realização do teste de esteira é vital para avaliar a resposta do paciente ao exercício. As mensurações são usadas para diagnóstico e prognóstico e podem indicar a necessidade de interrupção do teste. (23)
Durante o teste ergométrico de indivíduos normais, não há desnível do segmento ST, o qual forma com o segmento PR imagem de âncora; há aumento da amplitude da Q septal e redução da amplitude da onda R.(22)
A ocorrência de arritmias supraventriculares e ventriculares e bloqueios de ramos ou bloqueios atrioventriculares é considerada resposta anormal ao exercício, inespecífica para doença arterial coronária. A ocorrência de extra-sistolia isolada deve ser considerada normal. (22)
Freqüência cardíaca
A freqüência cardíaca tem sido uma das variáveis clínicas mais empregadas para caracterizar a obtenção de um esforço máximo no teste ergométrico convencional (sem medida de gases expirados), a partir da comparação com valores máximos previstos em função da idade, quando é então denominada de freqüência cardíaca máxima. (24)
A elevação desproporcional da freqüência cardíaca em relação à carga de trabalho imposta é usualmente encontrada em sedentários, em indivíduos muito ansiosos, na distonia neurovegetativa, hipertireoidismo e em estados anêmicos. (20)
Durante o exercício a freqüência cardíaca aumenta de forma linear com o incremento das cargas de trabalho, sendo esse um dos parâmetros de
maior importância na avaliação da intensidade do esforço físico desenvolvido. (20, 24)
Cada um de nós possui o que se denomina "freqüência cardíaca máxima", determinada, em geral, pela idade e pelo estado físico. A freqüência cardíaca máxima de uma pessoa é o número máximo de batimentos de seu coração por minuto quando o seu corpo é submetido a um grande esforço, pode ser calculada pela fórmula: FCmáxima = (220 – idade) bpm, (22) mas, devido à grande variabilidade interindividual da FCmáxima, deve-se utilizar uma faixa de normalidade onde FCmáxima= 220 – idade ± 12 bpm. (24)
A freqüência cardíaca pode aumentar bastante mesmo nos últimos segundos do exercício e cai rapidamente na recuperação deste. (23)
Raramente pacientes normais desenvolvem bradicardia acentuada depois do exercício, sendo essa semelhante à reação vasovagal. (22)
Vários fatores podem afetar a freqüência cardíaca máxima durante o exercício dinâmico. Ela diminui com o passar dos anos e é influenciada pelo sexo. Seus limites fisiológicos no homem normal são determinados pela rapidez de recuperação do nódulo sinusal, dimensões cardíacas, enchimento ventricular esquerdo e estado contrátil. (23) Na tabela 01,
podem-se observar os valores da freqüência cardíaca máxima, considerados normais para determinada idade. (24)
Idade Freqüência cardíaca máxima
(bpm) 20 200 25 195 30 190 35 185 40 180 45 175 50 170 55 165 60 160 65 155 70 150
Tabela 01 – Valores de freqüência cardíaca normal em relação a idade.
Volume sistólico
O volume sistólico eleva-se normalmente com o exercício até aproximadamente metade da potência aeróbica máxima. (24)
Sendo:
-VS volume sistólico; -DC débito cardíaco;
-FC freqüência cardíaca. Débito cardíaco
O débito cardíaco corresponde ao produto do volume sistólico pela freqüência cardíaca e estárelacionado diretamente com o consumo máximo de oxigênio e, portanto, com a potência aeróbica máxima. Qualquer fator que altere o débito cardíaco também restringirá os valores do VO2 máx. (24)
Pressão arterial
A pressão arterial é um dos principais elementos para avaliação indireta da resposta inotrópica do coração ao esforço, conjuntamente com grau de tolerância ao exercício. (22, 24) Reflete durante o exercício a combinação do aumento do débito cardíaco e da redução da resistência vascular periférica. (20) Em condições normais, durante o teste ergométrico, a pressão arterial sistólica eleva-se com o aumento da carga de trabalho na esteira (habitualmente não ultrapassando 220 mmHg), e a pressão arterial diastólica mantém-se constante ou oscila levemente cerca de 10 mmHg. (22, 23)
A pressão arterial deve ser mensurada em repouso e durante o último minuto de cada série do protocolo de exercício, assim como no período de
recuperação, a cada minuto nos três primeiros minutos e a cada três minutos até o final do período de recuperação. (22)
No teste ergométrico, a hipertensão arterial reativa ao esforço, é definida quando os valores da pressão arterial sistólica ficam acima de 220mmHg e/ou há elevação de 15 mmHg ou mais da pressão arterial diastólica, partindo de valores normais de pressão em repouso. (22, 24) Essa resposta hipertensiva tem sido correlacionada com o risco do aumento da massa do ventrículo esquerdo. (24)
Tolerância ao esforço
A capacidade funcional assim como os sintomas e sinais clínicos durante o teste permitem avaliar a tolerância do paciente ao esforço físico. (22)
A capacidade funcional é avaliada diretamente pela análise de gases (ergoespirometria) ou mediante cálculo indireto do VO2máx. O previsto para homens é calculado pela fórmula: VO2máx=60-(0,55x idade) e em mulheres pela equação: VO2máx=48-(0,37x idade). (22)
Os sintomas de palidez, sudorese, tonturas, estafa física e dispnéia, relacionam-se à condição hemodinâmica; e a dor torácica, à limitação isquêmica. (19, 22)
1.3.4 Resposta cronotrópica ao exercício
O déficit cronotrópico ocorre quando a FC máxima alcançada pelo paciente fica abaixo dos limites normais, o que pode ser sinal de coronariopatia, miocardiopatia ou disfunção do nó sinusal, e é definido como a incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a dois desvios padrão da FC máxima prevista. (20, 24)
1.3.5 Teste ergométrico e fibrilação atrial
O teste ergométrico fica prejudicado para análise do segmento ST em mecanismos não-sinusais. A resposta cronotrópica fica exagerada frente ao exercício em pacientes com fibrilação atrial crônica. O aparecimento de fibrilação atrial durante o teste ergométrico indica a necessidade de investigação complementar. (22)
1.3.6 Suspensão do teste ergométrico
Os critérios para interromper o teste de esforço são:
a) elevação da pressão arterial diastólica (PAD) 120mmHg nos normotensos, elevação da PAD 140mmHg nos hipertensos,
queda sustentada da pressão arterial sistólica (PAS) e elevação acentuada da PAS 260mmHg;
b) manifestação clínica de desconforto torácico que se exacerba com o aumento da carga ou que se associa com alterações eletrocardiográficas de isquemia;
c) ataxia, tontura, palidez e pré-síncope;
d) dispnéia desproporcional a intensidade do esforço;
e) infradesnível do segmento ST 0,3mV ou 3 mm, adicionais; f) supredesnível do segmento ST 0,2mV ou 2 mm;
g) arritmia ventricular complexa, aparecimento de taquicardia paroxística supraventricular sustentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, bloqueio átrio ventricular de 2º e 3º graus;
h) claudicação progressiva, exaustão de membros inferiores, exaustão física;
i) sintomas ou sinais de insuficiência ventricular esquerda, com atenção especial no indivíduo idoso;
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a resposta cronotrópica ao exercício de pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de fibrilação atrial.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar a resposta cronotrópica ao exercício entre pacientes submetidos a duas diferentes técnicas cirúrgicas para fibrilação atrial com pacientes submetidos à correção valvar isolada.
3. JUSTIFICATIVA
Atualmente, o tratamento para a fibrilação atrial refratária a tratamento medicamentoso, vem avançando. Surgem técnicas inovadoras, procedimentos criados visando diminuir as complicações, facilitar a execução e minimizar o tempo de recuperação em cotejo à técnica anteriormente conhecida.
As técnicas cirúrgicas de isolamento das veias pulmonares e Cox-Maze III usadas no tratamento da fibrilação atrial, são realizadas por meio de incisões e suturas em ambos os átrios, suturas estas que podem trazer, em alguns casos, uma redução na resposta cronotrópica atrial, ou até mesmo a necessidade de implante definitivo de marcapasso.
Muitos pesquisadores buscam elucidar e explicar a razão dessas lesões serem temporárias ou permanentes. Dentre outros, pode-se citar:
Kalil e cols. (1999) após a realização da técnica de Cox-Maze III (sem crioabalção) tiveram como resultado o uso de marcapasso temporário em 28 (45,9%) pacientes por bradicardia atrial, por horas ou dias e a estimulação definitiva foi empregada em 7 (11,4%) pacientes de sua
amostra inicial, sendo que em um desses pacientes houve retorno a ritmo sinusal no pós-operatório tardio. (13)
Bando et al (2002) realizaram procedimento de Cox-Maze III associado à correção de patologia mitral em 258 pacientes, e utilizaram marcapasso temporário em 17 pacientes, associado ao implante de marcapasso definitivo em 16 destes pacientes. (16)
Pasic et al (1998) descrevem que a função atrial após procedimento de Cox-Maze III, melhora paralelamente a recuperação da função do nó sinusal, o que ocorre normalmente após o 12 mês de pós-operatório. (25)
Vasconcelos e cols. (2004) relataram a necessidade de implante de marcapasso, após a realização de cirurgia de isolamento posterior do átrio esquerdo, em 3% de sua amostra inicial. Também referiram a recorrência de fibrilação atrial em 10% dos pacientes submetidos a tal técnica do estudo. (26) Lima et al (2004) em uma amostra inicial de 33 pacientes, necessitaram implante de marcapasso definitivo em um paciente, por bloqueio atrioventricular total. (12)
Canale e cols. (2006) descrevem a necessidade de implante de marcapasso definitivo, devido à disfunção do nó sinusal em 14% de sua amostra, embora acreditem que tal intercorrência possa estar mais relacionado à doença do nó sinusal previamente existente, possivelmente
mascarada pela fibrilação atrial, do que com a técnica cirúrgica realizada. (15)
Ainda não se conhecem os resultados da resposta cronotrópica ao exercício a longo prazo, dentre as técnicas cirúrgicas de isolamente de veias pulmonares e Cox-MazeIII. Assim se justifica a realização do presente estudo.
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA CRONOTRÓPICA AO EXERCÍCIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL: UM ESTUDO RANDOMIZADO
Daniela Marchiori Flores Dr. Gustavo Glotz de Lima
Porto Alegre 2007 RESUMO
Introdução: A fibrilação atrial (FA) é arritmia freqüente na prática clínica, muitas vezes associada à doença valvar.
Objetivo: Avaliar a resposta cronotrópica ao exercício na evolução pós-operatória imediata e tardia, após tratamento cirúrgico de fibrilação atrial e valva mitral por técnicas distintas.
Métodos: Estudo clínico randomizado, prospectivo, com amostra de 42 pacientes, portadores de fibrilação atrial crônica associada à valvulopatia mitral, randomizados entre junho de 1999 e outubro de 2004, para técnica de isolamento de veias pulmonares (grupo IVP) ou para técnica do labirinto sem uso de crioablação (grupo COX), ambas com correção de valvulopatia associada, ou para correção de valvulopatia isolada (grupo controle).
Resultados: As características demográficas pré-operatórias, foram semelhantes entre os três grupos.
A resposta cronotrópica ao exercício foi semelhante nos grupos analisados, em média 73,6 ± 12,3% da FC máxima prevista. Houve redução no tamanho do AE do pré (5,4 ± 0,8 cm) para o pós-operatório (4,9 ± 0,8cm), mas não houve diferença entre os grupos estudados (P= 0,234). Classe funcional teve melhora estatisticamente significativa do pré (NYHA 2,9 ± 0,6) (P= 0.430)para o pós-operatório (NYHA 1,2 ± 0,4), mas não entre os grupos.
Conclusão: a resposta cronotrópica ao exercício, foi semelhante no pós-operatório das três diferentes técnicas cirúrgicas. Esteve atenuada no
pós-operatório imediato e apresentou acréscimo significativo do 2o para o 18 o mês de pós-operatório, principalmente no grupo do IVP.
ABSTRACT
Introduction: Atrial fibrillation is an arrhythmia commonly found in clinical practice, frequently associated with valve disease.
Objective: To analyze the chronotropic response of patients submitted to surgery for treatment of atrial fibrillation, according to three different surgical techniques.
Cases and methods: Randomized, prospective clinical study with a sample of 42 patients who have chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. They were randomized between June 1999 and October 2004, to the technique of isolating pulmonary veins and correct an associated valve lesion (IVP group) or to the maze technique without cryoablation and correction of associated valve lesion (COX group), or to correction of the mitral valve only (control group).
Results: The preoperative clinical characteristics, were similar among the three groups.
The chronotropic response was attenuated and similar among the groups analyzed (73.6 ± 12.3% of predicted maximal heart rate) (P= 0.544). There was a reduction in the size of the left atrium from the pre (5.4 ± 0.8cm) to the postoperative (4.9 ± 0.8cm) period (P= 0.928), but there was no difference between the groups (P=0.234). The functional class had a statistically significant improvement from the pre (2.9 ± 0.6) (P= 0.430) to the postoperative (1.2 ± 0.4) (P= 0.321) period, with no significant difference among the groups studied.
Conclusion: The chronotropic response to exercise, was similar in the postoperative period of three different surgical techniques. It was diminished in the immediate postoperative period and had significant
increase in the 2nd to 18 the month of post-operatively, particularly in the group of IVP.
INTRODUÇÃO
O mecanismo exato, determinante da fibrilação atrial, permanece no terreno das hipóteses, sendo desconhecido até o momento. (1, 2) Mas, recentemente Jais, Haïssaguerre e cols demonstraram a existência de focos ectópicos desencadeadores de episódios de fibrilação atrial paroxisística localizados predominantemente no interior das veias pulmonares. Haïssaguerre e cols demonstraram ainda que os focos ectópicos provenientes das veias pulmonares podem reiniciar fibrilação atrial após cardioversão elétrica e que sua ablação pode impedir ressurgimento de fibrilação atrial crônica. (3)
O tratamento da fibrilação atrial depende dos sintomas, da duração das crises e da cardiopatia subjacente (4), sendo tradicionalmente tratada por métodos estabelecidos há décadas, cujos objetivos são o retorno ao ritmo sinusal ou, quando isto não for possível, o controle da freqüência ventricular associado a anticoagulação. (5, 6)
A cirurgia de Cox-Maze III permanece como padrão-ouro de tratamento para fibrilação atrial, porém, devido a dificuldade técnica, muitas vezes esse procedimento não é realizado nos pacientes com fibrilação atrial submetidos à cirurgia cardíaca. (6)
Alguns estudos vêm sendo realizados, com objetivo de criar técnicas cirúrgicas mais facilmente exeqüíveis pelo cirurgião e com a possibilidade de diminuição das complicações pós-operatórias decorrentes da cirurgia de Cox-Maze.
Nessa linha, o próprio Dr. Cox sugeriu três modificações a sua primeira técnica cirúrgica, e entre outras técnicas, Kalil et al criaram uma técnica de isolamento das veias pulmonares.
Após uma avaliação inicial, que mostrou resultados semelhantes entre a técnica modificada da cirurgia do labirinto (Cox-mazeIII) associada à correção valvar, e a técnica de isolamento das veias pulmonares, com correção de valvulopatia mitral, foi realizado um estudo prospectivo e randomizado comparando essas técnicas com a correção isolada da valvulopatia mitral.
No presente trabalho, serão apresentados os resultados da resposta cronotrópica ao exercício e tamanho do átrio esquerdo no pós-operatório de fibrilação atrial, comparando os resultados entre os grupos estudados.
MATERIAL E MÉTODOS
AMOSTRA E DELINEAMENTO
Este estudo foi realizado em uma população de pacientes encaminhados ao setor de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul para serem submetidos a correção cirúrgica de valvulopatia mitral. Todos preenchiam critérios clínicos e hemodinâmicos para a cirurgia eletiva. Os critérios de inclusão neste estudo foram: ter entre 18 e 80 anos e apresentar fibrilação atrial documentada em eletrocardiograma por seis ou mais meses. E os critérios de exclusão, ter cirurgia cardíaca prévia, gravidez ou fração de ejeção inferior a 20%.
Foram randomizados, em três grupos, entre junho de 1999 e outubro de 2004, 60 pacientes com fibrilação atrial e valvulopatia associada.
Em função do objetivo deste estudo foram selecionados entre os 60 pacientes previamente randomizados, aqueles que realizaram no mínimo uma ergometria no período de pós-operatório.
Dessa forma a amostra ficou composta por 42 pacientes divididos em três grupos, a saber:
1) correção valvar mais técnica simplificada de isolamento das veias pulmonares (grupo IVP);
2) correção valvar mais cirurgia do labirinto sem uso de crioablação (grupo COX);
3) correção valvar sem procedimento associado (grupo controle).
Todos os pacientes foram acompanhados, no período pós-operatório, em ambulatório específico, com consultas em 2, 6, 12, 18, 24, 36 e 48
meses após a cirurgia, além do acompanhamento com seus médicos assistentes, ou no ambulatório de cardiologia, ou no setor de emergência do Instituto de Cardiologia quando necessário.
Se, após a cirurgia, o paciente permanecesse em fibrilação atrial, buscava-se uma reversão farmacológica com amiodarona e, se ineficaz, tentava-se uma cardioversão elétrica com choque de 200 Joules. Um segundo choque de 300 Joules era realizado se o primeiro não fosse eficaz.
O paciente que, após estar em ritmo sinusal, apresentasse retorno da fibrilação atrial, era retirado do estudo nesse momento, considerando-se como válido, apenas, o período pós-operatório, entre o início do ritmo sinusal e a saída desse paciente.
As ergometrias foram solicitadas, nas consultas 2, 6, 12, 18 e 24 meses após a cirurgia, conforme protocolo prévio, com objetivo de analisar a resposta cronotrópica ao exercício, em pós-operatório precoce, intermediário e tardio, e foram realizadas somente em pacientes que estavam em ritmo sinusal.
Para a realização das ergometrias foi utilizado o protocolo de Bruce para esteira rolante.
Após a ergometrias, os pacientes eram classificados quanto à resposta cronotrópica ao exercício em: resposta cronotrópica adequada ao esforço se alcançassem 85% do previsto para a idade; resposta cronotrópica atenuada se atingissem resposta entre 70% e 85% do previsto para a idade; resposta cronotrópica inadequada caso se situassem abaixo de 70% do previsto. Todas as ergometrias foram realizadas na Unidade de Métodos Não-Invasivos do Instituto de Cardiologia e não foram acompanhadas por nenhum dos pesquisadores deste projeto.
DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Cirurgia do Labirinto Cox-Maze III
Extirpa-se o apêndice atrial direito, continuando-se esse corte para o corpo do átrio por um lado e para o anel da valva tricúspide pelo outro. (3, 5, 7)
Produz-se uma incisão desde a veia cava inferior, atravessando o átrio direito até o anel da válvula tricúspide. (3, 5, 7)
Faz-se um corte, no septo atrial, desde o tendão de Todaro até o átrio esquerdo, isola-se as veias pulmonares, extirpa-se o apêndice atrial esquerdo e realiza-se uma incisão do círculo das veias pulmonares ao anel da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário. (3, 8)
Isolamento de Veias Pulmonares
Realizava-se atriotomia esquerda, incisão circundando as quatro veias pulmonares, examinando-se a valva mitral e tratando-a de acordo com a lesão encontrada. (3)
Após o reparo da valva, a incisão que circundava as veias pulmonares era finalizada, isolando essa região do resto do coração, retirando-se o apêndice atrial esquerdo e realizando-se incisão em direção ao anel da valva mitral. (5)
Técnica Cirúrgica do Grupo Controle
Nos pacientes randomizados para o grupo controle, foram canuladas aorta e veias cava apenas para a abordagem da valva que foi realizada por atriotomia e transversal junto ao sulco atrioventricular, com plastia ou colocação de prótese valvar. O apêndice atrial esquerdo era ligado nos casos em que se visualizasse trombo no seu interior. (3)
O procedimento cirúrgico, para correção da estenose e da insuficiência mitral, foi realizado de acordo com a característica da valva e do aparelho subvalvar. (5)
NORMAS ÉTICAS
Este projeto foi submetido a análise do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia, obedecendo às diretrizes da Unidade de Pesquisa / Direção do IC/FUC de abril de 1999. Foram seguidos os preceitos éticos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil. Os pacientes só foram incluídos no projeto após assinatura de consentimento livre e esclarecido.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados categóricos foram descritos através de freqüências e percentuais. As variáveis quantitativas foram descritas pela média ± desvio padrão e mediana e a amplitude interquartil (percentis 25 e 75). Ao realizar a comparação entre os grupos, considerando os dados categóricos, utilizou-se o teste qui-quadrado e exato de Fischer.
Os dados quantitativos foram analisados através da técnica de análise de variância para medidas repetidas com utilização de teste de post-hoc (teste de Duncan) quando necessário. Em algumas específicas, aplicou-se análise de variância (ANOVA ) e ainda o teste t de Student para amostras independentes.
O nível de significância adotado no estudo foi de α= 0,05. Considerou-se como significância o valor de P<0,05. Os dados foram processados e analisados com o auxílio dos programas Microsoft EXCEL XP, EPI-INFO versão 6.0 e SPSS para Windows, versão 8.0.
As análises foram supervisionadas por equipe de assessoria estatística.
RESULTADOS
A média de idade dos 42 pacientes submetidos à ergometria foi de 53,3 ± 10,7 anos. Nenhum paciente havia sido submetido à cirurgia cardíaca prévia. Todos apresentavam fibrilação atrial permanente por mais de seis meses (de 6 a 132 meses) e foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Eram do sexo masculino 33,3% dos pacientes (n=14), sendo 05 homens no grupo IVP (31,3), 04 homens no grupo COX (30,8%) e 05 homens no grupo controle (38,5%), mas essa diferença não foi significativa (P= 0,894).
As indicações para cirurgia foram estenose mitral, no grupo IVP em 9 (56,3%) pacientes, no grupo Cox em 8 (61,5%) pacientes e no grupo controle em 3 (23,1%) pacientes; insuficiência mitral no grupo IVP em 4 (25%) pacientes , no grupo Cox em 4 (30,8%) e no grupo controle em 7 (44,2%); dupla lesão no grupo IVP em 3 (18,7%) pacientes, no grupo Cox 1 (7,7%) pacientes e no grupo controle em 3 (32,7%) pacientes.
No pré-operatório, nenhum paciente estava em classe funcional I da
New York Heart Association. No grupos IVP, COX e controle, o tempo
máximo de observação foi de 30 meses e o mínimo de 2 meses pós-operatório.
Pode-se verificar que a idade, sexo, tempo de fibrilação atrial prévio, tamanho do átrio esquerdo, classe funcional, cirurgia associada e tipo da lesão valvar eram semelhantes nos três grupos, entre os quarenta e dois pacientes randomizados. (Tabela 1)
Tabela 01 - Características clínicas pré-operatórias dos pacientes submetidos à ergometria Características IVP n= 16 COX N= 13 Controle n= 13 TOTAL n= 42 P Idade 53,12 ± 8,65 51,16 ± 8,83 55,83 ± 14,60 53,35 ± 10,69 0,574** Sexo masculino 31,3% (n= 5) 30,8% (n= 4) 38,5% (n= 5) 33,3% (n=14) 0,894* Tempo FA prévio (meses) 24,00 (14,25-49,5) 24,00 (8-49,5) 13,00 (11-17) 18 (11-36) 0,116* AE (cm) 5,35 ± 0,79 5,30 ± 1,12 5,54 ± 0,75 5,39 ± 0,86 0,820** NYHA 2,87 ± 0,61 2,63 ± 0,80 3,00 ± 0,60 2,84 ± 0,67 0,698* Lesão mitral 0,262* Estenose 56,3% (n= 9) 61,5% (n= 8) 23,1% (n= 3) 45,2% (n= 20) Insuficiência 25% (n= 4) 30,8% (n= 4) 44,2% (n= 7) 35,7% (n= 15) Dupla lesão 18,7% (n= 3) 7,7% (n= 1) 32,7% (n= 3) 19,1% (n= 7) Cirurgia Associada 0,698* Prótese mitral 31,3% (n= 5) 41,7% (n= 5) 46,2% (n= 6) 39% (n= 16) Plastia mitral 68,8% (n= 11) 58,3% (n= 8) 53,8% (n= 7) 61% (n= 26) FA: fibrilação atrial, AE: átrio esquerdo, NYHA: classe funcional.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, freqüência (%) e mediana (p25 -75). * Teste Qui-quadrado ** ANOVA
Ergometria
No pós-operatório, a ergometria foi realizada nos pacientes que estivessem em ritmo sinusal no 2º, 6º, 12º, 18º e 24º mês de pós-operatório, apresentando os seguintes resultados para cada grupo em relação ao tempo:
- no 2º mês de pós-operatório, no grupo IVP 64,4±12,1, no grupo Cox 73,8±11,14 e no grupo controle 67,2±14,3 (P=0,416);
- no 6º mês de pós-operatório, no grupo IVP 69,6±9,9, no grupo Cox 77,3±15,6 e no grupo controle 73,3±9,4 (P=0,369);
- no 12º mês de pós-operatório, no grupo IVP 78,9±10,5, no grupo Cox 78,8±15,2 e no grupo controle 71,9±12,9 (P=0,432);
- no 18º mês de pós-operatório, no grupo IVP 76,0±19,5, no grupo Cox 74,8±20,9 e no grupo controle 80,1±9,7 (P=0,906);
- no 24º mês de pós-operatório, no grupo IVP 80,7±13,1, no grupo Cox 72,5±9,6 e no grupo controle 84,1±4,6 (P= 0,379).
Os resultados referentes à resposta cronotrópica pelo grupo, no período de pós-operatório, podem ser visualizados na Tabela 02 e no Figura 01.
Tabela 02- Resultados da resposta cronotrópica por grupo de randomização R Crono IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL n= 42 P 2˚ PO 64,4 ± 12,14 73,8±11,14 67,2±14,3 67,64±12,46 0,416** 6˚ PO 69,6±9,9 77,3±15,6 73,3±9,4 73,6±12,2 0,408** 12˚ PO 78,9±10,5 78,8±15,2 71,9±12,9 76,57±12,76 0,432** P 0,012** 1,000** 0,889** 0,003**
R Crono: resposta cronotrópica (bpm), PO: tempo de pós-operatório. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
** ANOVA
Figura 01 – Resposta cronotrópica ao exercício expressa em percentual da freqüência cardíaca esperada, pelo tempo, por grupo de randomização. P=
Classe funcional NYHA
A média da classe funcional dos pacientes, pela classificação da NYHA, no pré-operatório no grupo IVP era de 2,87 ± 0,61, no grupo Cox era de 2,63 ± 0,8 e no grupo controle era de 3,0 ± 0,6 (ns).
Em relação ao período de pós-operatório, a classe funcional (NYHA), dos pacientes entre os grupos, apresentou-se da seguinte forma:
- no 2º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,26±0,59, no grupo Cox era de 1,10±0,31 e no grupo controle era de 1,16±0,38. (P=0,675);
- no 6º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,26±0,45 no grupo Cox era de 1,16±0,38 e no grupo controle era de 1,08±0,28. (P=0,484);
- no 12º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,09±0,30 e no grupo controle era de 1,08±0,28. (P=0,993);
- no 18º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,00±0,03 e no grupo controle era de 1,33±0,70. (P=0,221).
- no 24º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no grupo IVP era de 1,25±0,62 no grupo Cox era de 1,14±0,37 e no grupo controle era de 1,20±0,44. (P=0,913).
Quando se compara a classe funcional do pré para o 2º mês de pós-operatório, observa-se diferença significativa (P< 0,001). Esses dados podem ser observados na Figura 02.
Os resultados referentes a classe funcional (NYHA) pelo grupo de randomização durante ao tempo de observação no período de pré e pós-operatório, estão apresentados de forma resumida na Tabela 03.
Tabela 03 – Classe funcional por grupo de randomização
NYHA IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL N= 42 P PRÉ 2,87±0,61 2,63±0,61 3,0±0,6 2,84±0,67 0,698** 2˚ PO 1,26±0,59 1,10±0,31 1,16±0,38 1,18±0,46 0,675** 6˚ PO 1,26±0,45 1,16±0,38 1,08±0,28 1,17±0,38 0,484** 12˚ PO 1,07±0,27 1,09±0,30 1,08±0,28 1,08±0,28 0,993** 18˚ PO 1,07±0,27 1,00±0,03 1,33±0,70 1,12±0,42 0,221** 24˚ PO 1,25±0,62 1,14±0,37 1,20±0,44 1,20±0,50 0,913** P <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
NYHA: classe funcional, PO: tempo de pós-operatório. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. ** ANOVA
Figura 02 – Classe funcional pelo tempo, por grupo de randomização P<0,001
Átrio Esquerdo
No pré-operatório o tamanho do átrio esquerdo (em centímetros) era no grupo IVP 5,35 ± ,079, no grupo COX 5,30 ± 1,12 e no grupo controle 5,54 ± 0,75. (P= 0,820)
Em relação ao período de pós-operatório, as ecocardiografias foram realizadas no 2º, 6º e 12º mês de pós-operatório, e apresentaram as seguintes características:
- no 2º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em cm no grupo IVP era de 4,49±0,49 cm, no grupo Cox era de 4,92±0,99 cm e no grupo controle era de 4,82±0,82 cm; (P= 0,408)
- no 6º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em centímetros no grupo IVP era de 4,49±0,98 cm no grupo Cox era de 5,10±0,96 cm e no grupo controle era de 4,64±1,11 cm; (P= 0,366) - no 12º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo,
em centímetros no grupo IVP era de 4,6 ± 0,8 cm, no grupo Cox era de 5,3 ± 1,1 cm e no grupo controle era de 5,5 ± 0,7 cm. A diferença entre os grupos neste momento não apresentou significância estatística (P= 0,599).
Quando analisado comparativamente o tamanho do átrio esquerdo do pré (5,39 ± 0,86 cm) para o 2º mês de pós-operatório observa-se diferença estatisticamente significativa com P<0,001. (Figura 03 e Tabela 04)
P<0,001
ns
Na Tabela 04 pode-se observar um resumo referente ao tamanho do átrio esquerdo (cm) por grupo durante o tempo de pós-operatório.
Tabela 04 – Tamanho do átrio esquerdo por grupo de randomização
AE (cm) IVP n= 16 COX N= 13 Controle N= 13 TOTAL n= 42 P Pré - operatório 5,35±0,79 5,30±1,12 5,54±0,75 5,39±0,86 0,820** 2º PO 4,49±0,49 4,92±0,99 4,82±0,82 4,72±0,76 0,408** 6º PO 4,49±0,98 5,10±0,96 4,64±1,11 4,72±1,02 0,366** 12º PO 4,6±0,8 5,07±1,08 4,78±0,89 4,81±0,90 0,599** P 0,001** 0,053** 0,001** 0,002**
AE: átrio esquerdo, PO: tempo de pós-operatório.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. ** ANOVA
Figura 03 – Tamanho do átrio esquerdo pelo tempo, por grupo de randomização
DISCUSSÃO
Vários centros desenvolveram diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da fibrilação atrial, e outros tantos, testaram essas técnicas, avaliando o retorno e a manutenção do ritmo sinusal, morbi mortalidade associada a técnica e a necessidade de implante de marcapasso definitivo no período de pós-operatório.
A análise da contração atrial efetiva, avaliada através do teste ergométrico, não é descrita em todas as séries de estudos sobre tratamento cirúrgico para a fibrilação atrial.
Segundo diferentes autores, a função de transporte atrial pode ser estabelecida em 70% a 100% dos pacientes após o procedimento de “Cox-Maze”, realizado através da técnica convencional ou com ablação, por exemplo através de radiofreqüência. No estudo conduzido no InCor -HCFMUSP, com uso da radiofreqüência em pacientes portadores de valvopatia mitral reumática, podemos observar índices de restabelecimento da contratilidade atrial em 90,3% dos pacientes mantidos em ritmo sinusal.(9)
Em 1996, Cox e cols. publicaram a experiência de oito anos e meio de cirurgia do labirinto, relatando que de 164 pacientes operados, 50 (30%) ficaram com marcapasso definitivo após a cirurgia, sendo que destes, 18% apresentavam disfunção sinusal prévia, 12% já eram portadores de marcapasso e um paciente adicional necessitou implante de marcapasso por bloqueio AV transoperatório. (3)
Recentemente Sueda e cols, desenvolveram uma técnica cirúrgica envolvendo principalmente a região posterior do AE para o tratamento de fibrilação atrial (FA) crônica em pacientes com valvulopatia mitral. Nesse estudo, aos 6 meses de pós-operatório, 78% dos pacientes não
apresentavam FA e 61% tinham recuperado a contratilidade atrial esquerda. (10)
Katsuhiko e cols, relataram em sua série que 21% (5 pacientes) necessitaram de implante de marcapasso definitivo após tratamento cirúrgico (isolamento das veias pulmonares) para fibrilação atrial. (11)
Kalil (2000) em sua série, teve 7 pacientes submetidos a cirurgia de IVP e 41 pacientes a técnica do Labirinto, e apresentou na evolução, 14% (01) do grupo IVP e 7% (4) do grupo Labrinto com necessidade de implante de marcapasso definitivo. Nesse mesmo trabalho, relatou a existência de fibrilação atrial no período de pós-operatório em 13% (7 casos) no grupo Labirinto e em nenhum caso no grupo IVP. (12)
Vasconcelos e cols. (2004) relatou resultado de estudo randomizado com grupo controle, sendo que esse apresentava um total de 15 pacientes (grupo tratado) e 14 pacientes (grupo controle) e um paciente do grupo tratado evoluiu no pós-operatório com importante bradicardia sinusal, necessitando o implante de marcapasso definitivo.(13)
Em 2006, Canale e cols, relataram que 5 dos 7 pacientes operados para tratamento associado da fibrilação atrial (mini-maze) e patologia valvar, apresentavam contração atrial adequada, mas em 1 dos 7 pacientes de sua série inicial houve presença de bradicardia sinusal, necessitando uso de marcapasso definitivo. (6)
Segundo Pasic e cols., em 30 adultos foi realizado procedimento de Cox-maze III (associado a reparo de valva mitral) e em 15 transplante cardíaco. Esses pacientes foram observados durante os 12 meses seguintes à cirurgia, para análise de função atrial por ecocardiograma transesofágico. Obteve como resultado que, até o 6 mês de pós-operatório, não havia evidência de reinervação autônoma em nenhum dos grupos, e no período
entre o 6 e o 12 mês de pós-operatório ocorreu progressivo incremento na função atrial, somente no grupo submetido ao procedimento de Cox-mazeIII. (14)
Em nosso estudo, foram observados 42 pacientes, submetidos a tratamento cirúrgico para fibrilação atrial, sendo um grupo operado pela técnica de Cox-maze III, outro pela técnica de isolamento das veias pulmonares e um terceiro grupo aonde foi tratada a patologia valvar mitral isolada.
Quanto ao uso de marcapasso, foi necessário o implante definitivo, em 02 pacientes, que pertenciam respectivamente aos grupos do isolamento das veias pulmonares e um no grupo controle.
Estes e outros resultados podem ser visualizados na tabela 05.
Tabela 05 - Resultados do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial Autor/ ano N Primária Secundári
a Mortalidad e imediata Ritmo sinusal/ atrial (%) Marcapas so (%) Cox, 1996 (3, 5) 178 152 26 04 97 22 Jatene, 1998 (5, 15) 20 - 20 94,7 5 Kalil, 1999 (5) 61 2 59 03 76,5 4 Bando, 2000 (16) 258 - 258 70,14 6,2 Lima, 2004 (17) 33 - 33 03 87 - Vasconcelos, 2004 (13) 15 - 15 - 21,4 - Canale, 2006 (6) 7 - 7 7 1
A classe funcional (NYHA) dos pacientes, da nossa série, no pós-operatório, não diferiu entre os grupos estudados, nem entre o período pós-operatório imediato e o pós-operatório tardio, mas apresentou grande alteração entre o pré e o pós-operatório.
Segundo Jatene e cols (1998), em sua série, tanto os pacientes operados pela técnica de Cox-maze III quanto os pertencentes ao grupo tratado para patologia valvar isolada, obtiveram melhora significativa quanto a sua classe funcional do pré para o pós-operatório. (15)
Ao observar os resultados, de nossa série, quanto ao tamanho do átrio esquerdo pela ecocardiografia, pode-se notar diferença do período de pré para pós-operatório (Tabela 03). Percebe-se que não houve diferença na evolução, no tamanho do átrio esquerdo, nos grupos COX e controle. Já no grupo IVP essa redução foi mais significativa.
PERCEPÇÕES DESTE ESTUDO
Neste trabalho, as técnicas do isolamento das veias pulmonares, Cox-maze III e do grupo controle, apresentaram resultados semelhantes em relação à resposta cronotrópica, tamanho do átrio esquerdo e classe funcional.
Pode-se inferir ainda que a pequena diferença observada entre os três grupos estudados neste trabalho, sugere maior disfunção cronotrópica ao exercício devido à valvulopatia do que ao ritmo cardíaco ou ao tipo de procedimento realizado.
Ocorreu melhora na classe funcional, em todos os pacientes participantes do estudo, independente do grupo do qual faziam parte, fato
esse que acreditamos que pode ser atribuído muito mais à recuperação da valvulopatia do que à restauração do ritmo sinusal.
Limitações
O seguimento após a cirurgia foi aberto, isto é, sabíamos a que grupo cada paciente pertencia, e isto pode, de alguma forma, ter-se constituído em um viés.
A maior limitação do nosso trabalho foi a realização de exame ergométrico em somente 70% daqueles da amostra inicial, devido tanto a perda de contato de alguns, como a incapacidade de realização do teste, no período adequado, por outros, ou ainda por não haver reversão ao ritmo sinusal.
CONCLUSÃO
A comparação da resposta cronotrópica ao exercício físico no pós-operatório entre o isolamento de veias pulmonares, a técnica do labirinto e a correção valvar isolada permitem concluir que, esta resposta cronotrópica ao exercício foi semelhante entre os grupos IVP, Cox-maze III e controle. Esteve atenuada no período pós-operatório imediato, mas apresentou melhora importante na evolução para o pós-operatório tardio. No grupo IVP, a melhora da resposta cronotrópica foi significativa, no longo prazo.
O tamanho do átrio esquerdo no pós-operatório não apresentou diferença significativa entre os três grupos, mas apresentou importante redução comparada ao período pré-operatório em todos os grupos.
A classe funcional apresentou resultados pós-operatórios semelhantes entre os três grupos estudados, e significativa melhora quando comparada com o período pré-operatório.
