Lateralidade atípica de linguagem e ELT/EMT

A determinação da lateralização de linguagem durante a avaliação clínica pré-operatória é importante em pacientes com epilepsia focal, porque a representação de linguagem pode determinar o prognóstico de declínio de memória verbal e déficit de nomeação pós operatório (Binder et al., 2008; Sabsevitz et al., 2003).

Estudos utilizando teste de Wada mostram maior prevalência de representação atípica de linguagem (bilateral ou direita) em pacientes destros com epilepsia temporal esquerda (4-37%), particularmente se a epilepsia se desenvolve na infância. A dominância de linguagem parece ser estabelecida em torno dos seis anos de idade e o início da epilepsia no lobo temporal dominante antes desta idade estaria associado a padrões de organização de linguagem mais atípicos, sobretudo em nomeação e leitura (Rasmussen e Milner, 1977; Helmstaedter et al; 1997, Springer et al; 1999).

A localização do foco epiléptico determina diferentes padrões de lateralidade regionais de linguagem. Pacientes com epilepsia frontal são mais propensos a apresentar lateralidade de linguagem atípica para a região frontal, enquanto aqueles com ELT apresentam linguagem atípica tanto para o GFI quanto para o GTS. A duração da epilepsia está associada a lateralidade atípica no GTS (Duke et al; 2012).

Considerando as diversas etiologias nos pacientes com ELT, seria esperado que a frequência de linguagem atípica fosse mais alta em epilepsia temporal lateral. No entanto, isto não é confirmado em estudos com RMf de linguagem. A dominância atípica de linguagem ocorre mais frequentemente em indivíduos com EMT comparados a indivíduos com lesões próximas a áreas de linguagem (Jansky et al; 2003; Weber et al; 2006).

Até o momento, dois estudos avaliaram representação atípica de linguagem com RMf em populações relativamente homogêneas de pacientes com EMT unilateral. Além da idade de ocorrência do insulto no hemisfério cerebral esquerdo, a contribuição de fatores como presença de insulto precipitante inicial, duração da doença, lateralidade das anormalidades

epileptiformes ictais e interictais para determinar a lateralidade de linguagem neste grupo de pacientes é muito pouco compreendida.

Rathore et al (2009) avaliaram dominância de linguagem em 124 pacientes com EMT esquerda encontrando 20% de dominância atípica neste grupo. A ocorrência de pelo menos três de quatro fatores: presença de insulto precipitante inicial que não crise febril, início da epilepsia antes dos seis anos de idade, curto intervalo entre o insulto precipitante inicial (IPI) e o início da epilepsia e presença de alterações extra-temporais no EEG estariam associadas a 95% de chance de lateralização atípica de linguagem. A presença de IPI grave, como meningoencefalite ou estado de mal epiléptico, estaria mais associado a lateralidade atípica. Os autores concluem que a maior prevalência de lateralidade atípica nestes casos dever-se-ia a maior dano extra-hipocampal.

Este estudo avaliou lateralidade de linguagem hemisférica utilizando apenas teste de Wada, não sendo possível acessar variações regionais de modo independente. Pacientes com dominância manual à esquerda não foram excluídos do estudo. Assim nesta situação, a dominância atípica de linguagem pode sofrer efeito de variáveis genéticas. Além disso, foram incluídos pacientes com anormalidades extra-temporais na RM e EEG, sendo possível que outras variáveis patológicas associadas possam ter contribuído para os achados.

Estudo que avaliou 184 pacientes com EMT, também com o teste de Wada, observou que o grupo de pacientes com EMT esquerda apresentou, de forma significativa, dominância atípica de linguagem comparado ao grupo de EMT direita. Além disso, estes autores observaram que a representação atípica de linguagem associou-se não somente à idade de início das crises ou a presença de um insulto precipitante inicial, mas também à frequência da atividade epileptiforme inter-ictal e à presença de auras sensoriais que sugerissem envolvimento de estruturas temporais laterais. Este estudo sugere, portanto, que não apenas fatores estruturais, mas também fatores funcionais (atividade epileptiforme) podem influenciar a lateralização atípica de linguagem nos pacientes com EMT esquerda (Jansky et al; 2003).

Poucos estudos que avaliaram lateralidade de linguagem por RMf para população homogênea de pacientes com EMT foram publicados até o momento. Jansky et al (2006) avaliaram 28 pacientes com EMTE e 11 com EMTD.

Os autores encontraram associação entre frequência de descargas epileptiformes à esquerda e desvio da linguagem para direita (índices de lateralidade de linguagem menores). Este estudo tem algumas limitações: O paradigma utilizado foi de geração de palavras, que sabidamente produz resposta mais intensa no GFI e menor nas áreas temporais de linguagem. É possível que a lateralidade atípica tenha sido subestimada, já que reorganizações dissociadas de linguagem são descritas em pacientes com epilepsia. Apenas o grupo com EMTD foi utilizado como controle, embora se saiba que estes pacientes também apresentam padrões atípicos de linguagem com mais frequência que a população saudável. A técnica para cálculo de lateralidade utilizada foi dependente de limiar e realizada para os 3/4 laterais do hemisfério, o que não permite a análise de lateralidade em regiões de interesse específicas. Neste estudo apenas a atividade epiléptica interictal foi considerada.

Miró et al (2014) avaliaram 12 pacientes com EMTE utilizando paradigma com componente semântico (ouvir sentenças passivamente). Observou-se maior freqüência de lateralidade atípica de linguagem para o grupo EMTE em relação aos controles saudáveis e associação de lateralidade atípica com idade precoce de início da epilepsia. Apenas a lateralidade para regiões temporais foram avaliadas. Fatores associados à atividade epiléptica não foram explorados.

Em aproximadamente 3-19% dos casos de EMT unilateral, a monitorização com EEG invasivo e não invasivo mostra que o início da atividade epiléptica ictal não é concordante com a lesão estrutural, podendo ser contra-lateral, bilateral ou ambígua. De acordo com a atividade epileptiforme e a lesão estrutural, podemos classificar os indivíduos com EMT como concordantes (esclerose hipocampal e atividade epileptiforme do mesmo lado) ou discordantes (atividade epileptiforme bilateral ou contra-lateral à esclerose hipocampal) (Williamson et al; 1993; King et al; 1997). A associação da lateralidade da atividade epiléptica ictal e interictal com lateralidade de linguagem em pacientes com EMT é um aspecto pouco explorado até o momento. A presença de distúrbios de linguagem poderia estar associada a anormalidades funcionais localizadas no hemisfério esquerdo não só em indivíduos com EMTE, como também, para aqueles com EMTD.