Lei de Cuidado em Saúde Mental: Ten Basic Principles

Em 1996, a Divisão de Saúde mental e prevenção do abuso de substâncias, da OMS, apresentou o documento: Lei de Cuidado em Saúde Mental: 10 Princípios Básicos, com anotações que sugerem ações a tomar para a sua implementação (World Health Organization, 1996).

O princípio 1 refere-se à promoção da saúde mental e prevenção das doenças mentais. Afirma que todos devem beneficiar das melhores medidas possíveis, para assegurar o seu bem-estar e a prevenção da saúde mental, devendo ser promovidos comportamentos que contribuam para estes objetivos e ações a fim de eliminar causas de doença mental.

O princípio 2, acesso aos cuidados básicos de saúde, estipula que todos devem ter acesso a serviços de qualidade adequada, que respeitem a dignidade do doente e tenham em consideração técnicas que ajudem a pessoa a lidar com a doença, a diminuir o impacto da mesma e a melhorar a qualidade de vida do doente. É essencial, ainda, um serviço de saúde mental de qualidade adequada que inclua cuidados de saúde primários, internamento, ambulatório e cuidados residenciais. O acesso deve ser equitativo e geograficamente acessível, disponível de forma voluntária como todos os outros cuidados de saúde. Estes objetivos poderão ser alcançados, através de regulamentação legal, linhas orientadoras e práticas médicas. Salienta-se, ainda, a recomendação de promover programas de seguros de saúde que incluam os cuidados de saúde mental, bem como a importância de tornar disponíveis os fármacos essenciais identificados pela OMS.

O princípio 3 vem apresentar um assunto já referido noutros documentos. Define que a avaliação da saúde mental tem de ser baseada em princípios internacionalmente aceites, como por exemplo a Classificação Internacional de Doenças (ICD-10). Essa avaliação inclui não só o diagnóstico, mas também a escolha de tratamento, determinação da competência e perigosidade. Tal como para a avaliação do diagnóstico excluem-se critérios não clínicos, nomeadamente políticos, religiosos, raciais, económicos ou sociais,

ao avaliar a perigosidade e determina-se, tal como nos MI principles, que a observação não se pode basear apenas na existência passada de doença mental.

O princípio 4 diz respeito à prestação de cuidados de saúde no meio menos restritivo possível, como já estava referido nos MI Principles, tendo em conta a doença, os tratamentos disponíveis, a autonomia das pessoas, a aceitação e cooperação do doente e a perigosidade. Devem, portanto, existir tratamentos baseados na comunidade; os tratamentos em internamento devem ocorrer no ambiente menos restritivo possível e os tratamentos que envolvem o uso de contenção física e química, se necessários, devem ter em conta aspetos como a discussão de alternativas com o doente, serem determinados após exame e prescrição por prestador de cuidados e ocorrerem pela necessidade de evitar dano. São, nesse contexto, necessárias observações e reavaliações regulares e documentadas no processo clínico. Este princípio define, ainda, a necessidade de assegurar instrumentos legais e infraestruturas adequadas para a prestação de cuidados baseados na comunidade, bem como o treino dos profissionais relativo ao uso de alternativas, para lidar com situações de crise.

O princípio 5 trata a autodeterminação e refere-se à necessidade de obter o consentimento para as intervenções que interferem com a integridade mental e física (intervenções diagnósticas ou tratamento) e com a liberdade (IC). Como já vimos noutros documentos, o consentimento tem de ser livre de influências, com informação que a pessoa possa entender e dado pelo próprio, após aconselhamento. Na impossibilidade de obter o consentimento, este tem de ser dado por pessoa autorizada. Para promover este princípio, é importante assegurar que os profissionais não considerem os doentes sistematicamente incapazes de decidir, já que o doente pode não ser competente para uns aspetos e ser

competente para outros. Assim se justifica, por exemplo, que um doente internado compulsivamente possa decidir quanto ao seu tratamento, sendo fundamental fornecer informação verbal e escrita em relação ao mesmo e estimular a sua opinião.

O princípio 6 diz respeito ao direito a ser assistido no exercício da sua autodeterminação. O doente pode beneficiar da assistência de uma terceira pessoa da sua escolha e deve ser informado desse direito, podendo-se sugerir assistentes potenciais (defensor legal, assistente social). Assim, este documento da OMS, alerta para a necessidade de, no âmbito do direito à autodeterminação, promover a existência de estruturas que prestem informação e assistência aos doentes mentais.

Com implicação direta para o internamento compulsivo surge, no princípio 7, a disponibilidade de procedimento de revisão. É referido que este deve estar disponível a pedido das partes interessadas, após 3 dias da decisão. Além disso, o paciente deve poder ser ouvido, pelo que será importante existir uma comissão de decisão criada por lei, que seja operacional.

No princípio 8 estão referidos os mecanismos de revisão periódica automática. Perante uma decisão que afeta a integridade (tratamento) e a liberdade (hospitalização), com impacto duradouro, deve existir um mecanismo de revisão periódica automática, com períodos razoáveis (6 meses) e deve ser conduzido por um revisor qualificado com capacidade de decisão. Se for necessária mais do que uma revisão, esta deve ser realizada por membros diferentes.

Relativamente às pessoas que tomam decisões, o princípio 9 refere que estas devem ser competentes, sabedoras, qualificadas e imparciais. Idealmente, uma instância de decisão deve ser composta por três ou mais pessoas de diferentes disciplinas, promovendo

treino inicial e de continuação em assuntos e disciplinas relevantes (psiquiatria, psicologia, lei e serviço social).

Finalmente, o princípio 10, refere-se ao respeito pelas regras da lei. As leis devem ser públicas e acessíveis, de forma a que as pessoas as possam entender. Assim, os doentes devem ser informados dos seus direitos, e deve ser assegurado que os instrumentos legais estejam acessíveis (publicados ou explicados em guias). É assinalada a importância de interpretar a lei vigente, a partir de documentos sobre direitos humanos internacionalmente aceites, devendo, para tal, existir uma instância de monitorização da lei, independente do governo e do sistema de saúde.

Este documento, como vimos, é um instrumento internacional, que vem introduzir questões importantes, no que se refere aos cuidados em saúde mental, em particular em relação às pessoas internadas involuntariamente. Estabelece medidas de proteção em relação a princípios como a liberdade, integridade, igualdade, justiça, solidariedade, bem como a questões de monitorização, revisão e implementação dos princípios. Sugere, ainda, ações selecionadas para promover a implementação dos princípios (Thornicroft, Tansella, 1999).