Lentes oftálmicas progressivas de gradiente periférico

As lentes oftálmicas progressivas de gradiente periférico, são lentes especificamente desenhadas para reduzir o desfocado hipermetrópico periférico, e ao mesmo tempo compensar o desfocado hipermetrópico induzido pelo atraso acomodativo. Estas lentes não conseguiram melhores resultados que as lentes progressivas em retardar a progressão da miopia.74,75 Um dos

entraves ao aumento da eficácia destas lentes pensa-se que se deve à constante alteração da posição do olhar através da lente.11 Sankaridurg et al. (2010)75, estudaram o efeito de três desenhos

de lentes progressivas asféricas positivas, tendo verificado que apenas uma das lentes (lente tipo III) mostrou uma diferença significativa em crianças entre os 6 e 12 anos, com pelo menos um dos pais míopes. Kanda et al. (2018)76, avaliaram o efeito da lente tipo III, que foi denominada de

Mayo Vision, não tendo verificado efeito terapêutico em 207 crianças, entre os 6 e 12 anos, com pelo menos um dos pais míopes. Hasebe et al. (2014)74, encontraram uma eficácia de tratamento

de -0,27 D com a utilização de lentes de gradiente periférico, comparativamente à utilização de lentes monofocais.

1.4.5 Tratamentos farmacológicos

Atualmente, a abordagem farmacológica para o controlo da progressão da miopia baseia- se no uso de fármacos cicoplégicos. Fármacos como a atropina e pirenzepina, têm mostrado um elevado sucesso no controlo das taxas de progressão da miopia. Contudo, não tem havido consenso para definir qual a concentração ideal para prevenir os efeitos secundários e o efeito de aceleração da progressão após a cessação do tratamento.77

A atropina é um antagonista muscarínico não específico que causa ciclopegia e midríase. Já a pirenzepina é uma antagonista muscarínico específico de recetores M1. Os recetores M1 apresentam-se em grande concentração na retina, e são encontrados raramente no corpo ciliar e

íris, provocando a pirenzepina pouco efeito ciclopégico e midriático. Embora não se conheça o exato mecanismo de atuação dos agentes antagonistas muscarínicos, sabe-se que o seu efeito não são resultado da redução da atividade acomodativa.5

1.4.6 Lentes de contacto

A ideia de que as lentes de contacto podem ter um papel importante no controlo da progressão da miopia, foi considerado em 1975, com a descoberta que as lentes RPG diminuíam a progressão da miopia, comparativamente aos óculos.76 No entanto, investigações mais recentes

reportaram que não há diferenças entre a progressão da miopia com lentes RPG versus óculos.80,81

Verificaram que não existem diferenças em comprimento axial, e que as diferenças encontradas no equivalente esférico se devem ao aplanamento corneal.81

Em contraste, foi associado às lentes hidrófilas convencionais com baixo Dk/t uma maior progressão da miopia, contudo veio-se a verificar que é provocada por um aumento de curvatura da córnea, em consequência da hipóxia e edema provocadas por este tipo de lentes.78 Outros

estudos também demonstraram, que o uso das lentes de contacto hidrófilas não alteram a progressão da miopia.82,83

Durante a última década, vários estudos têm comparado a eficácia das lentes de contacto multifocais e monofocais. A eficácia varia entre os estudos, consoante o tipo de lentes de contacto utilizadas. Na tabela 1.1, é apresentado um sumário de diferentes eficácias reportadas em alguns estudos experimentais controlados.

Tabela 1.1. Resumo da eficácia reportada por alguns estudos controlados, que avaliaram o controlo da progressão da miopia com lentes de contacto multifocais.

Autor (Ano) Desenho da _{LC de teste} Tipo de estudo _(duração) Progressão da miopia (EE/CA) % Eficácia _(EE/CA) Grupo controlo _tratamento Grupo de

Aller & Wildsoet (2006)84

Bifocal

(Acuvue) Aleatorizado (1 ano) -0,78 ±0,43 D/ 0,24±0,17mm -0,22 ±0,34 D/ 0,05 ±0,14mm 72% 79% Anstice & Philips

(2011)85 Duplo-foco Contralateral, controlado, Aleatorizado (2 períodos de 10 meses) Período 1: -0,69±0,38 D/ 0,22±0.10mm Período 2: -0,38±0,38 D/ 0,14±0,09 mm Período 1: -0,44±0,33 D/ 0,11±0.09mm Período 2: -0,17±0,35 D/ 0,03±0,10mm Período 1: 36% 49% Período 2: 54% 80% Sankaridurg et al. (2011)86 Multifocal Prospetivo, controlado historico (1 ano) -0,86±0,47 D/ 0.40±0.19 mm 0.27±0.17 mm -0,57±0,28 D/ 34% 33% Walline et al. (2013)87 Multifocal (Proclear D) Prospetivo, controlo histórico (2 anos) -1,03±0,06 D/ 0,41±0,03mm -0,51±0,06 D/ 0,29±0,03mm 50% 29% Lam et al. (2014)88 Duplo-foco

(DISC) Aleatorizado (2 anos) -0,79±0,56 D/ 0,37±0,24mm -0,59±0,49 D/ 0,25±0,23mm 25% 32% Fujikado et al.

(2014)89

Gradiente

periférico Cruzado (2 anos) 0,17±0,08 mm -0.62±0.43 D/ 0,09±0,08 mm -0,84±0,42 D/ -0.35% 47% Pauné et al. (2015)90 Gradiente periférico (SRRG) Prospetivo, longitudinal, não aleatorizado (2 anos) -0,98±0,58 D/ 0,52±0.22 mm 0,38±0,21 mm -0,56±0,51 D/ 43% 27% Aller et al. (2016)91 Bifocais (Vistakon Acuvue Bifocal) Controlado, aleatorizado (1 ano) -0,79±0,43 D/ 0,24±0,17 mm 0,05±0,14 mm -0,22±0,34 D/ 72% 79% Ruiz-Pomeda et al. (2018)92 Duplo-foco

(MiSight) Aleatorizado (2 anos) 0,44±NR mm -0,74±NR D/ 0,28±NR mm -0,45±NR D/ 39% 36% Chamberlain et

al. (2019)93

Duplo-foco

(MiSight) Aleatorizado (3 anos) 0,62±0,30 mm -1,24±0,61 D/ 0,30±0,27 mm -0,51±0,64 D/ 59% 52% EE: equivalente esférico; CA: comprimento axial; D: dioptrias; mm: milímetros; NR: não reportado; Valores de EE e CA reportados como média±DP

Várias hipóteses têm sido propostas para explicar a retenção da progressão da miopia com LC multifocais: redução/correção do atraso acomodativo; alteração do desfocado periférico no sentido miópico; correção do desfocado hipermetrópico causado pela aberração esférica negativa durante a acomodação; alteração/otimização da qualidade da imagem retiniana nos pontos à frente e sobre a retina, e degradação da qualidade de imagem retiniana para pontos atrás da retina. 78 Estas hipóteses baseiam-se na premissa de que o desfocado hipermetrópico na retina

central e/ou periférica estimula o crescimento axial do olho.

Os estudos com lentes de ortoqueratologia também têm mostrado grande eficácia no controlo da progressão da miopia. Pensa-se que o efeito destas lentes se deve ao desfocado miópico induzido na retina periférica, pelo aumento da curvatura corneal paracentral, enquanto a zona corneal central é aplanada.94

1.5 Efeito das lentes de contacto multifocais e bifocais na acomodação.

O atraso acomodativo é quantificado pela diferença entre o nível dióptrico do estímulo acomodativo e a resposta acomodativa medida,95 e tem sido associado à progressão da miopia,

pelo desfocado hipermetrópico secundário ao mesmo. Deste modo, será plausível pensar que a correção desse atraso contribua para o controlo da progressão da miopia reportado com lentes de contacto multifocais.96

O impacto das LC multifocais no sinal e magnitude do desfocado em VP, é complicado pelas múltiplas potências óticas envolvidas na criação da imagem retiniana, e que pode variar significativamente com o tamanho pupilar e a excentricidade retiniana.97 Alguns estudos foram

realizados para avaliar a correção do atraso acomodativo através das LC multifocais e bifocais. Tarrant et al.98 (2008), avaliaram o efeito das LC bifocais na resposta acomodativa de

Montés-Micó et al.99 (2011), avaliaram a resposta acomodativa em usuários présbitas ( 6

pessoas) e não presbitas (8 pessoas) com lentes de contacto multifocais (Focus Progressives Add+3.00D e PureVision de alta e baixa adição) e ainda uma lente monofocal. Concluíram que a resposta acomodativa não se altera ao fim de 1h de uso das LC multifocais, apenas sendo melhorada a VP dos presbitas, com a lente de alta adição.

Um estudo piloto realizado por Madrid-Costa et al.100 (2011), que estudou a influência da

multifocalidade na VP, avaliando as alterações da resposta acomodativa com três LC multifocais centro-perto (Focus Progressives Add+3.00D, PureVision Multifocal de alta e baixa adição), concluiu não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a resposta acomodativa com a LC monofocal e as três LC multifocais estudadas. Neste estudo foram avaliados 10 participantes, com idade média 28.6±2.72 anos.

Lindskoog-Pettersson et al.101 (2011), avaliaram o comportamento acomodativo em 20

jovens adultos, adaptados com LC multifocais asféricas (Proclear multifocal Add +1.00D de centro- longe), tendo concluído que os jovens não relaxam a acomodação quando utilizam LC multifocais para um estímulo acomodativo a 40 cm.

Em 2011, Anstice & Phillips85, realizaram um estudo em que pretendiam testar a eficácia

de umas LC de duplo-foco experimentais, para o controlo da progressão da miopia, num período de 20 meses. O estudo incluiu 40 crianças, entre os 11 e os 14 anos, todavia apenas 34 completaram o estudo. Este consistiu na adaptação da LC de duplo-foco num dos olhos de forma aleatória, e na adaptação de uma lente monofocal no olho contralateral, como controlo. Para evitar anisometropia, ao final de 10 meses (período 1), as lentes eram trocadas, passando o olho que estava a ser utilizado como controlo a utilizar a LC de duplo foco, e vice-versa, durante um período de mais 10 meses (período 2). Mediram as alterações no equivalente esférico e no comprimento axial, tendo reportado uma média de alteração do erro refrativo significativamente menor nos olhos que usaram a LC de duplo-foco. Do mesmo modo, o crescimento axial ocular foi significativamente menor nos olhos que usaram a LC de duplo-foco. Neste mesmo estudo, avaliaram a acomodação para se assegurarem que o desfocado miópico estava presente quer em VL quer em VP. Segundo os autores, para existir o desfocado miópico em VP, era necessário que as crianças acomodassem para observar os objetos próximos durante o uso das LC de duplo-foco. Para a medida da resposta acomodativa utilizaram um auto-refratómetro de campo aberto, sendo as medidas realizadas em duas condições de forma binocular. Na primeira condição a resposta acomodativa era medida

com a utilização da LC de duplo-foco e da lente monofocal com potência de VL, na segunda condição era utilizada a LC de duplo foco e uma lente monofocal de perto (era adicionado +2.50D à prescrição de longe). Durante a primeira condição, a resposta acomodativa (medida para uma distância de 40 cm), foi de 2,07D, já para a segunda condição a resposta acomodativa medida foi de 1,78D. Considerando estes resultados, os autores sugerem que as crianças não usam as zonas de adição da LC de duplo-foco para ver ao perto, e que mantêm a sua acomodação.

Ruiz-Alcocer et al.102 (2012), num estudo envolvendo 18 participantes, avaliaram as

alterações nas aberrações oculares como consequência das alterações acomodativas induzidas por uma LC monofocal (para controlo) e ainda, pelas LC multifocais PureVision Multifocal Low Add e PureVision Multifocal High Add. Concluíram que as LC multifocais avaliadas parecem não induzir alterações na resposta acomodativa comparativamente às LC monofocais.

Kang et al.96 (2016), estudaram os efeitos a curto-prazo induzidos pelas LC multifocais

(Proclear Multifocal), centro-longe, com duas adições diferentes (+1.50D e +3.00D), na acomodação e visão binocular, tendo os resultados do estudo sugerido que as LC Multifocais afetam minimamente a AV, a acomodação e a visão binocular.

Pauné et al.95 (2016), num estudo com 59 sujeitos (entre os 18 e 25 anos), avaliaram o

efeito de umas novas LC experimentais de gradiente refrativo radial centro-longe, na refração periférica, no atraso acomodativo, nas aberrações de alta ordem e na sensibilidade visual ao contraste (SVC) de jovens adultos míopes. Os resultados mostraram que o atraso acomodativo diminuiu significativamente com esta nova LC, para um estímulo acomodativo a 40cm (sem LC: +0,37±0,40D; com LC: +0,64 ±0,28D).

Gong et al.103 (2017), estudaram o efeito das lentes multifocais em 16 crianças (10-15

anos), na acomodação e no estado fórico. As crianças foram adaptadas com as LC Biofinity monofocal e Biofinity Multifocal centro-longe com add +2.50D. Constataram que a resposta acomodativa foi significativamente mais reduzida com as LC multifocais comparativamente às LC

lentes centro-longe têm tendência para reduzir a resposta acomodativa, enquanto as lentes centro- perto para aumentar a resposta acomodativa.

Ruiz-Pomeda et al.104 (2019), avaliaram a função acomodativa e binocular em crianças

com LC de duplo foco (MiSight) e compararam com crianças usuárias de óculos monofocais de VL. Os resultados mostraram que não existem diferenças estatisticamente significativas para os valores de resposta acomodativa entre os dois grupos. No entanto, o grupo das LC obteve valores menores de resposta acomodativa.

Em 2018, Faria-Ribeiro et al.62, publicaram um estudo com o objetivo investigar a influência

do diâmetro interno da zona de VL e da potência da adição, em LC de duplo foco, na qualidade da imagem em VL e VP. Recorrendo à utilização de cálculos teóricos e à qualidade ótica da imagem obtida, calcularam a resposta acomodativa prevista com a utilização dessas LC. Utilizaram um total de nove perfis de potências, com três combinações de diâmetros internos da zona de VL (2.10mm, 3.3mm e 4.00mm), e ainda três adições (+1.50D, +2.00D, +2.50D). Para a medida da qualidade de imagem foi utilizada a métrica VSOTF, que é definida pelo rácio visual de Strehl (Visual Strehl Ratio) com base na função de transferência ótica (OTF - Optical Transfer Function). Para tornar a métrica VSOTF comparável na alteração pupilar com a acomodação, os autores modificaram a definição standard normalizando a difração num volume limitado por um tamanho pupilar de 6 mm. A esta definição modificada designaram VSOTF*.

Figura 1.11. Qualidade de imagem em função da vergência para duas possíveis estratégias acomodativas. As linhas a ciano representam a qualidade da imagem da resposta acomodativa através das zonas óticas de VL, enquanto as linhas a amarelo/laranja/vermelho representam a qualidade da imagem através das zonas óticas de VP. (Retirado de Faria-Ribeiro et al., 201862)

Para todos os 9 desenhos de LC, avaliaram a qualidade de imagem para um objeto, num intervalo de vergências entre 0 D e -3 D, em passos de -0.25D. Para cada vergência simularam como seria a resposta acomodativa, de forma a maximizar a qualidade de imagem. Para vergências próximas ou acima da potência efetiva da adição, os jovens míopes têm duas estratégias acomodativas possíveis: usam a acomodação através das zonas óticas de VL ou utilizam as zonas da adição, com uma resposta acomodativa reduzida. A Figura 2 ilustra os resultados obtidos pelos autores, para a qualidade de imagem para as duas hipotéticas respostas acomodativas. Para os diâmetros de zona interna de 3.3mm e 4.0mm, durante a VP, a simulação prediz uma melhor qualidade de imagem através da acomodação pelas zonas óticas de VL, em todas as três adições. O contrário acontece para o diâmetro de zona interna de 2.1mm, em que a qualidade da imagem através da observação pelas zonas ótica de VP é superior.

1.6 Medidas da Acomodação com o Optómetro de Badal

A amplitude de acomodação (AA) é um parâmetro importante na descrição do sistema acomodativo. Esta é afetada pela idade, método de medida, distância de teste, tamanho do alvo, sensibilidade ao desfocado, critério de conclusão do teste, e da compreensão por parte do observador.105 E a resposta acomodativa pode ser afetada por vários fatores, tais como: o tamanho

pupilar, contraste do estímulo, frequência espacial e luminância.106 Uma das técnicas para o estudo

da acomodação é o optómetro de Badal. No entanto, este afeta alguns parâmetros inerentes à resposta acomodativa.

Duas características que o tornam útil:107

- Relação linear entre a posição do alvo e a vergência; - Tamanho angular constante do alvo.

móvel permitiu o aumento do intervalo de vergência negativa, e a colocação distante do alvo permitiu o aumento da resolução espacial do optómetro, e a eliminação do estímulo de vergência proximal. 108 Na figura 1.12 podemos observar uma representação esquemática de um optómetro

de Badal, adaptado num autorrefratómetro de campo aberto (AR). LB representa a lente de Badal, e LA representa a lente auxiliar móvel.

Figura 1.12. Esquema do sistema de Badal (usado no presente estudo) adaptado num autorrefratómetro de campo aberto. LB representa a lente de Badal de +5.00D, colocada a 140mm do olho, e LA representa a lente auxiliar móvel de +6,67D. (Adaptado de Chen et al., 2017105)