6.3 Medida da dose absorvida e perfil de dose em TCFC
6.4.5 Limiar de Baixo contraste
A detectabilidade de baixo contraste tem uma importância significaticativa para avaliação de tomógrafos convencionais. Contudo, para tomógrafos de feixe cônico (TCFC), esta avaliação tem uma importância pouco relevante, pois não foram projetados para oferecer boa detectabilidade em baixo contraste devido ao fato que nesta modalidade de exame odontológico as estruturas se interesse, maxila e mandíbula, apresentam elevado contraste fruto da presença de quantidade óssea significativa.
A detectabilidade de baixo contraste é influenciada principalmente pelo nível de ruído na imagem (34). E o nível de ruído em tomografia de feixe cônico está também associado
diretamente ao tamanho do FOV. Logo, imagens geradas com FOV pequenos tendem a possibilitar boa resolução de baixo contraste.
No presente estudo, o resultado da avaliação de detctabilidade de baixo contraste se expressa em termos do menor diâmetro observável para um dado contraste, contraste entre o selante a base de silicone e a base ou fundo de PMMA.
Embora os tomógrafos de feixe cônico não tenham como objetivo fornecer elevada detectabilidade em baixo contraste. Em nossos resultados, Tabelas 5.41 a 5.46, pode ser verificado a possibilidade de visualização de pequenas dimensões em baixo contraste comparável com tomografia convencional cujas tolerâncias são: objetos de 3,5 mm com máximo de 3% de contraste (34).
Verificamos a possibilidade de visualição de objetos de 1,0 mm de diâmetro para o caso particular do tomógrafo Kodak 9000, Tabelas 5.43 a 5.46, que possui FOV pequeno.
6.4.6 Avaliação de dimensões físicas
A exatidão e confiabilidade de medidas lineares e angulares tem relevância clínica no planejamento de implantes.
As imagens geradas nos tomógrafos de feixe cônico (TCFC) possuem voxels isotrópicos possibilitanto elevado grau de exatidão nas medições de dimensões físicas lineares e angulares. O elevado nível de ruído, causado pela radiação espalhada que nos tomógrafos de feixe cônico, tem intensidade significativa devido às dimensões do feixe de radiação, contribui para reduzir a exatidão e confiabilidade das medições de dimensões físicas.
Exitem inúmeros estudos avaliando a exatidão e confiabilidade de medições de dimensões lineares utilizando modelos anatômicos ou referências metálicas fixadas em simuladores plásticos ou peças anatômicas (69,72,75,76). Contudo, estes modelos não servem para avaliação dos diversos modelos de TCFC existentes no mercado com diferentes tamanhos de FOV. Neste presente estudo, optamos por desenhar e construir o simulador de controle de qualidade que possui rebaixos na base de PMMA com diâmetros e profundidades conhecidas podendo ser utilizado em qualquer modelo de TCFC.
O protocolo espanhol de controle de qualidade em radiodiagnóstico (34) não estabelece uma tolerância para medidas de dimensões lineares, e recomenda a adoção da tolerância especificada pelo fabricante. As recomendações da Agência de Proteção a Saúde do Reino Unido (59,60) estabelecem uma tolerância de ±0,5 mm para a imagem reconstruída.
As medidas realizadas com nosso simulador de controle de qualidade, Tabelas 5.47 a 5.50, demonstram um grau de exatidão aceitável comparando com a tolerância estabelecida nas recomendações do Reino Unido (59,60) de ±0,5 mm. Não encontramos nas especificações técnicas dos equipamentos avaliados valores para tolerâncias recomendadas.
Estas avaliações são sensíveis à capacidade do avaliador em localizar com a ferramenta de medida disponibilizada pelos softwares as posições corretas de medida. Logo esta tolerância ±0,5 mm nos parece muito restritiva.
7 CONCLUSÕES
Mostramos a viabilidade da utilização das câmaras de ionização tipo lápis para medidas de PKL em equipamentos de radiografia panorâmica e, a partir desta determinação, calcular o valor do PKA. A obtenção da dose efetiva, a partir dos valores de PKA determinados com medidas realizadas com uso das câmaras lápis, é rápida e pouco trabalhosa. A importância da utilização destas câmaras na atualidade tem forte componente econômico, pois estas câmaras têm sido consideradas ultrapassadas à medida que a tecnologia dos detectores avança e feixes mais largos são disponibilizados nos TCMD.
Esperávamos doses efetivas mais baixas para os equipamentos que incorporam tecnologia digital. Contudo, nossos resultados mostram um quadro diferente. Os valores de dose efetiva para as técnicas utilizadas nos equipamentos com receptor de imagem digital, CCD, são da mesma ordem de magnitude que os valores de dose efetiva obtidos para equipamentos cujo receptor de imagem é o filme radiográfico.
A partir destes resultados, podemos concluir que o processo de otimização da técnica radiológica, doses mais baixas sem comprometimento da qualidade de imagem e do resultado diagnóstico, pode ser iniciado pelo próprio fabricante não estabelecendo protocolos de exames em fábrica. A existência de protocolos pré-estabelecidos induzem o usuário a sua utilização sem críticas e sem realização da otimização da técnica. Estes protocolos deveriam ser inseridos no equipamento no momento da realização dos testes de aceite da máquina na presença dos profissionais que serão os operadores e responsáveis pelo diagnóstico.
Também, concluímos que a obtenção de imagem panorâmica através de aquisição tridimensional para posterior reconstrução via software, a um custo de dose efetiva de até 20 vezes superior, não é uma opção justificável. Esta opção, entretanto, é plenamente justificada para os casos em que a aquisição tridimensional, a imagem tomográfica, é necessária.
A substituição de equipamentos de radiografia panorâmica por equipamentos de tomografia computadorizada de feixe cônico, TCFC, que possibilitam a aquisição da imagem panorâmica através de reconstrução digital, é uma contradição aos princípios da proteção radiológica.
A avaliação dos perfis de distribuição de dose em profundidade para os três diferentes tomógrafos demonstram claramente as diferenças esperadas, para um mesmo equipamento, relacionadas à tensão no tubo, ao mAs e ao tamanho do FOV. Contudo, os resultados mostram que a tensão elevada não conduz a perfis de distribuição com valores mais elevados quando
comparados com outra exposição que utiliza tensão mais baixa. Dentre os equipamentos avaliados, apenas variação no valor do mAs foi mais significativa.
Quanto aos aspectos do controle de qualidade nossas conclusões para os parâmetros avaliados são as seguintes:
a) Parâmetros associados ao gerador de raios X: os geradores avaliados funcionam com parâmetros de geração da radiação (kV, tempo, CSR, filtração e forma de onda) em pleno atendimento as recomendações dos fabricantes e a legislação nacional;
b) Obtenção de escala de Hounsfield para TCFC: a obtenção de uma escala de Hounsfield para TCFC é viável com a utilização do simulador de controle de qualidade sendo, útil para estabelecimento de uma linha de base para avaliações futuras. Contudo, a escala deve ser obtida para cada modelo de tomógrafo individualmente, não havendo uma escala única que sirva para os diversos modelos de TCFC;
c) Nível de ruído, exatidão e uniformidade do número de TC: o nível de ruído mantem uma relação inversa com tamanho do voxel, ou seja, aumenta com a redução do tamanho do voxel. A uniformidade e a exatidão não atendem as tolerâncias normalmente adotadas para tomografia médica devido à forte dependência do número de TC com a área e com a posição dentro da imagem; d) Visualização de detalhes em alto contraste: a visualização, avaliada com o
simulador de controle de qualidade, de detalhes em alto contraste não correspondeu às afirmativas dos fabricantes. As dimensões dos objetos visualizados foram superiores ao tamanho do voxel utilizado na aquisição das imagens;
e) Limiar de baixo contraste: a definição de baixo contraste apresentou níveis comparáveis com as tolerâncias adotadas em tomografia médica;
f) Avaliação de dimensões físicas: a exatidão na avaliação de dimensões lineares e angulares apresentou-se, de modo geral, satisfatória, atendendo as especificações dos fabricantes e também a protocolos internacionais.
Estas avaliações de controle de qualidade conduzem as conclusões deste estudo no sentido da implantação de protocolos de controle de qualidade com utilização de simuladores apropriados para o estabelecimento da linha de base assim como as avalaições rotineiras de controle de qualidade em tomografia computadorizada de feixe cônico em odontologia. Neste
contexto elaboramos uma sugestão, de um conjunto mínimo de testes de controle de qualidade com suas respectivas periodicidade e tolerâncias, a serem adotados futuramente na legislação nacional.
Nossos resultados mostram que é necessário fazer uso racional destas novas tecnologias e que, no momento de transição entre tecnologias, é preciso realizar avaliações e comparações entre as técnicas. Os resultados reforçam o que vem sendo defendido por vários autores: é necessária revisão constante de protocolos e o uso racional de novas tecnologias.
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