Limitações

Este ensaio clínico possui diversas limitações que devem ser referidas.

Como em outros estudos clínicos publicados sobre TD (Chochinov et al, 2002; 2005, 2011), a nossa investigação foi realizada principalmente entre doentes idosos. Como tal, a influência da TD em coortes de indivíduos mais jovens ainda se encontra por estabelecer.

Reconhece-se também que a dimensão amostral deste ensaio clínico é reduzida. No entanto, tal facto corrobora com a realidade investigacional mundial na área de CP, sobretudo aquando de estudos longitudinais em populações de doentes em fim de vida com progressão de doença. Numa revisão sistemática sobre as atitudes de doentes em fim de vida acerca da

1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Tempo (dias) Intervenção Controlo 0 10 20 30 3.4.6. Satisfação dos Doentes Submetidos à Terapia da Dignidade

A satisfação dos participantes submetidos à TD foi avaliada no mesmo dia ou no dia seguinte à realização da sessão psicoterapêutica.

Os resultados desta avaliação estão presentes na Tabela abaixo.

3.4.7. Análise de Sobrevivência

A estimativa do tempo médio de sobrevivência foi: 23,2 dias (95%IC 20,9 a 25,6) para a amostra total (80 participantes); 26,1 dias (95%IC 23,2 a 20,0) para o grupo da TD

Tabela XIX. Intensidade média dos sintomas físicos avaliados utilizando a ESAS.

Edmonton Symptom Assessment Scale* Média (DP) % score ≥4

Dor 4,25 (2,95) 57,5 Cansaço 5,58 (2,52) 76,3 Náuseas 0,84 (2,00) 7,5 Sonolência 3,39 (2,74) 41,3 Apetite 5,10 (2,62) 73,4 Falta de ar 0,83 (2,16) 9,0

ESAS, Edmonton Symptom Assessment Scale.

Score ≤3: sintoma ligeiro; score 4-6: sintoma moderado; score ≥7: sintoma grave.

* 0, nenhum sintoma; 10, pior sintoma imaginável.

Foram retirados da ESAS os items depressão, ansiedade e bem-estar.

Tabela XX. Resultados do questionário realizado aos doentes submetidos à Terapia da Dignidade. Questionário de Satisfação Terapia da Dignidade* Moda Média (DP) % score ≥4

1. A TD foi-me útil. 5,00 4,40 (0,65) 92,0 2. A TD foi satisfatória. 5,00 4,48 (0,65) 92,0 3. A TD fez-me sentir que a minha vida tinha actualmente mais

significado. 4,00 4,00 (0,71) 84,0

4. A TD aumentou o meu sentido de dignidade. 5,00 4,56 (0,72) 96,0 5. A TD diminuiu o meu sentido de sofrimento. 5,00 4,16 (0,80) 76,0 6. A TD aumentou a minha vontade de viver. 4,00 3,76 (0,93) 72,0 7. Acredito que a TD ajudou ou irá ajudar a minha família 4,00 3,48 (1,38) 56,0 8. Acredito que a minha participação na TD poderá alterar a forma

como a minha família me vê ou aprecia. 4,00 4,04 (1,02) 68,0 TD, terapia da dignidade.

*Score 1 – discordo totalmente; score 2 – discordo; score 3 – não concordo nem discordo; score 4 – concordo;

conhecedor da TD e do seu método, garantindo o correcto e rigoroso seguimento das regras manualizadas sobre TD.

Este ensaio clínico foi desenhado para comparar a eficácia da TD face à IPM. De facto, a TD parece mostrar eficácia e benefícios a curto prazo no sofrimento psicossocial encontrado pelos doentes perto do fim de vida. Tal facto parece ter importantes implicações clínicas; apesar de considerar-se que o futuro da investigação com a TD deve partir para a análise da sua eficácia vs. outras opções de tratamento tal como psicoterapia ou a terapêutica farmacológica.

Uma das outras limitações que pode certamente ser apontada a este estudo é o facto de não poder afirmar-se se os presentes resultados serão replicáveis em doentes seguidos em regime de ambulatório. Investigação futura deverá olhar para a eficácia da TD no sofrimento psicossocial de doentes em fim de vida seguidos em regime ambulatório (consulta externa e/ ou domiciliária).

sua participação em estudos clínicos, Todd et al. (2009) incluíram 11 ensaios clínicos cujas amostras variavam entre 33 e 214 participantes, afirmando que a maioria dos estudos em CP falha no recrutamento efectivo da amostra inicial calculada para os seus ensaios. Outro factor que não pode deixar de ser apontado como possivelmente responsável pela reduzida dimensão amostral poderá ter sido o elevado número de doentes referenciados pela RNCCI à UCP S. Bento Menni, muitos dos quais com declínio funcional e cognitivo marcados, sintomas não controlados, dois dos factores apontados na literatura como sendo responsáveis para que os doentes não queiram ou não se sintam capazes animicamente de participar num protocolo de investigação (Dean & McClement, 2002; Casarett et al., 2004; Pautex et al., 2005; Mills et al., 2006).

Apesar destas limitações, existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de estudo, indicando uma melhoria clínica significativa e de relevo. Nos resultados preliminares publicados (Julião et al., 2013) com 60 doentes, observou-se uma diminuição da eficácia da TD sobre os sintomas depressivos ao 30º dia, face ao grupo controlo (p=0,097). Nesta linha de pensamento, apesar de válida a premissa de que 80 doentes possa ainda constituir uma amostra reduzida, o observado no final do EAC, com um acréscimo de 20 doentes (N=80), foi a confirmação de que a TD mostrou ser eficaz em todos os momentos de follow-up.

Outra das limitações reconhecidas prende-se com a elevada percentagem de diagnósticos oncológicos na amostra de indivíduos estudados. A maioria dos participantes possuia tumores em estádios avançados. Investigação futura deve explorar a utilidade da TD no alívio do sofrimento psicossocial em outras doenças avançadas e incuráveis, como as doenças por falência de órgão, como a insuficiência renal, a cardíaca ou mesmo as doenças neurodegenerativas, p.e.

Neste ensaio clínico, a TD foi realizada exclusivamente pelo investigador principal (M.J.), que seguiu estritamente o protocolo descrito da TD (Chochinov, 2011) e recebeu formação teórica e prática pelo criador desta abordagem terapêutica, Prof. Chochinov. De facto, neste ensaio clínico, o terapeuta (M.J.) não era cego para a distribuição dos participantes no seu respectivo braço de estudo. No entanto, os doentes de ambos os grupos receberam idêntica IPM – tanto em qualidade como quantidade – e todas as avaliações, planos de tratamento e intervenções directas foram realizados por toda a equipa multidisciplinar. No mesmo sentido, e pegando na questão de ter sido um único terapeuta a efectuar a TD, não podemos garantir se esta intervenção psicoterapêutica breve atingirá resultados de eficácia semelhantes se realizada por outro terapeuta treinado em moldes idênticos. A generalização dos nossos resultados fica parcialmente comprometida, já que não foi realizada nenhuma análise de validade externa. Seguindo as palavras de Bandeira (2003, p.1): As hipóteses estão sempre à disposição para serem colocadas à prova. Portanto, fazer pesquisa é colocar à prova uma hipótese, achamos essencial que, no futuro, o protocolo de estudo que serviu de base à nossa investigação seja replicado por outro grupo de trabalho com outro terapeuta devidamente treinado em TD. O investigador principal (terapeuta da TD) recebeu supervisão constante por parte de um psiquiatra e psicoterapeuta sénior,

Capítulo IV

DISCUSSÃO

O conceito de dignidade constitui desde sempre um dos aspectos centrais na Medicina. Pensar o conceito moderno de dignidade – na sua vertente humana, social, de saúde ou outra – constitui quase um imperativo da Medicina moderna, mais próxima de quem sofre, mais humanizada, mais atenta a essa pessoa inteira e única, muitas vezes fragmentada e só. Apesar do profundo enraizamento do conceito de dignidade na prática médica – uma concepção considerada como inerente a qualquer profissional de saúde –, a verdade histórica e investigacional ensinou-nos que a dignidade era tão essencial e basilar à pessoa humana como ainda mais vazia e despida de conteúdo conceptual. Este meta-conceito tornou-se parte integrante do ser humano e das sociedades desde tempos recuados, integrando a sua vida, as suas vitórias e sofrimentos. Contudo, apesar de ser uma qualidade inalienável de cada um de nós, habitando cada pessoa e caracterizando-a como tal, era também desconceptualizada e estranha para a consciência individual e colectiva.

Nas últimas décadas, a investigação sobre dignidade – quer sociológica, filosófica ou médica – tem tentado estabelecer uma nova luz, uma visão mais clara e objectivável. O conhecimento mais límpido sobre dignidade humana abre-nos um caminho para que possamos entender um pouco mais quem somos e como nos podemos ajudar. Em conjunto com a evidência de outros estudos, pensamos que os resultados apresentados nesta dissertação permitiram solidificar o conceito geral de dignidade humana, o conceito existente de dignidade em doentes em fim de vida e a eficácia da TD no alívio do sofrimento psicossocial de pessoas com doença incurável e progressiva.

Esperamos, também, que as conclusões do EAC que serve de base a esta dissertação possam contribuir para o conhecimento actual acerca da dignidade e da TD mas, mais do que isso, que possam constituir o início do lançamento de investigação futura de qualidade, criando a oportunidade cada vez mais sólida de conhecer a pessoa em fim de vida, a sua vivência interior e única, as suas necessidades e as opções terapêuticas humanizadas capazes de mitigar o seu sofrimento.

A discussão geral dos resultados que se segue está organizada genericamente na sequência dos resultados apresentados no Capítulo III.

4.1. Selecção de Doentes e Unidade de Internamento

Os critérios de inclusão utilizados neste EAC assemelharam-se aos utilizados no estudo original de Chochinov et al. (2002a), assim como em outros que lhe seguiram (Chochinov et al., 2011; Hall et al., 2012). A única diferença substancial prende-se com a utilização do MMSE para o screening de défices cognitivos ao invés do Blessed Orientation Memory Concentration test que Chochinov et al. (2002, 2011) utilizaram. A utilização do score de MMSE ≥20 no nosso EAC deveu-se a duas razões principais: por um lado, o baixo performance status dos participantes, por outro, ao baixo nível educacional da população estudada (~60% nível educacional ≤3º ciclo).

Apesar dos principais estudos sobre a eficácia da TD na patologia psicossocial de doentes em fim de vida terem sido realizados com participantes seguidos em apoio comunitário (hospice or home based palliative care) decidimos desenhar o nosso estudo em doentes em regime de internamento de CP por três razões essenciais: em primeiro lugar, porque o investigador principal era membro da equipa da UCP da CSI. Em segundo lugar, em Portugal – segundo a Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos12 _–

existiam 14 unidades de internamento (das quais cinco equipas de apoio intra-hospitalar de internamento) e seis unidades de apoio comunitário. Perante tal facto, no período de elaboração e desenvolvimento do protocolo de estudo para o EAC, privilegiou-se a recolha de dados em regime de internamento, garantindo assim, se necessário, um maior número de unidades de recurso para recolha de doentes, assim como a possibilidade de alargar o protocolo a outras instituições, garantindo desta forma a generalização futura dos resultados. Por fim, o regime de internamento permitiu a permanência diária tanto do investigador principal como do secundário (já que estes desenvolvem a sua actividade assistencial diária na UCP), garantindo um mais estrito cumprimento dos tempos de protocolo estabelecidos, da correcta recolha de dados, da elaboração da TD e da entrega atempada do documento de legado, da continuidade de cuidados por toda a equipa da UCP, assim como da avaliação sequencial de todos os doentes internados no que dizia respeito aos critérios de elegibilidade.