de erros humanos associados à segurança do trabalho, assim como elementos de natureza humana. Outro fator limitante, é o escasso acervo de pesquisas, referente à metodologias de gestão em empresas, principalmente o que diz respeito ao World Class manufacturing e ferramentas de investigação de erro humano. Acredita-se que a metodologia expressa nesse trabalho, e as ferramentas de investigação de erro humano, possam ser aplicadas a diversas realidades laborais, sejam elas em fábricas de manufatura, comércio, construção civil, etc.
4 ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO - WCM PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO
A investigação do erro humano, parte do principio que existem 6 diferentes categorias para um erro humano associado aos elementos da natureza humana (YAMASHINA, 2009). Entre as seis causas citam-se:
Fraqueza de Processo,
Ferramentas e Equipamentos, Ambiente de Trabalho, Atitude & Comportamento, Desatenção & Esquecimento, Problemas Pessoais.
verificar a presença ou ausência de cada um dos itens, verificando, através de ok ou nok para que assim, conclua-se a causa raiz do erro humano, baseado na natureza humana associada. Em termos de fraqueza de processo, a fim de se analisar, qual a natureza humana associada deve-se verificar, quão robusto o processo ao ponto de não permitir falhas na sua execução. Para tal, Yamashina (2009) sugere três questionamentos:
I. As instruções de trabalho para esta tarefa são sucintas, fáceis de seguir e bem visualizadas?
II. Esta tarefa tem sido fácil de completar?
III. Esta tarefa pode ser executada em um ritmo consistente e sustentável? (isto é não exaustiva?)
Caso, alguma das perguntas anteriores, obter como resposta, nok, obtém-se como causa raiz, a fraqueza de processo. Já a categoria de Ferramentas e equipamentos, é enquadrada com as seguintes perguntas:
I. As ferramentas / equipamentos para esta tarefa estão em condição básica? II. Estas ferramentas são adequadas e apropriadas para esta tarefa?
III. As ferramentas sempre estão disponíveis para esta tarefa?
Para a categoria de Ambiente de Trabalho, na qual, o material do professor Yamashina (2017) sugere os seguintes questionamentos:
I. A ergonomia está boa para executar essa tarefa? II. A área de trabalho está efetivamente organizada?
III. O Ambiente é bom para desempenhar a tarefa? Isto é: iluminação, temperatura, barulho, sujeira, etc.
A categoria de atitude e comportamento, é uma das de maior complexidade em serem avaliadas, uma vez que requer do entrevistador, um conhecimento aprofundado na técnica, além de um relacionamento próximo ao funcionário, a fim de perceber desvios nas respostas das perguntas seguir:
I. O Operador está motivado para realizar a tarefa?
II. A tarefa foi realizada conforme processo definido? (sem a utilização de atalho ou omissão de processo?
III. O operador estava focado quando ocorreu o erro?
A categorias de desatenção ou esquecimento está muito relacionada à natureza humana de consciência, a qual será abordada nos capítulos seguintes. As perguntas que devem ser questionadas pelo entrevistador são:
desconcentração e a desatenção?
II. O operador estava livre de distração ou interrupção quando o erro aconteceu? III. O operador estava livre de algo que pudesse de certa forma influenciar sua decisão?
Assim como, a categoria de atitude e comportamento, a categoria de problemas pessoais, requer um certo grau de intimidade entre entrevistador e entrevistado, para que o funcionário se sinta confortável em abrir sua vida pessoal e os motivos os quais levaram para a natureza do erro, que podem ser desde um resfriado, até um problema familiar. As perguntas a serem realizadas, estão descritas a seguir:
I. O Operador estava se sentindo bem quando desempenhou a tarefa? II. O Operador estava se sentindo bem quando desempenhou a tarefa? III. Ausência de problemas pessoais que possam impactar a tarefa? IV. A dinâmica da equipe está condizente com a tarefa?
Todas as categorias com suas respetivas perguntas, estão descritas no Anexo 1. Segundo Yamashina (2009), existem 12 elementos de natureza humana, os quais estão relacionados às categorias do HERCA descritas acima, entre eles temos os seguintes elementos descritos na figura a seguir.
Fonte: Adaptado de Yamashina (2017). Figura 5 - 12 elementos de natureza humana
Conforme a figura acima, segue o descritivo de cada um dos doze elementos da natureza humana.
I. Seleção: De acordo com a metodologia desenvolvida, o homem não consegue lidar com muitas informações ao mesmo tempo, normalmente, um de cada vez. Exemplos de erros ocasionados por esse elemento, são aqueles que ocorrem em horários próximos à refeições, ou em locais com pouca visibilidade devido à iluminação, locais com ruído excessivo ou com piso irregular. Desta forma qualquer um dos sentidos, listados a seguir, pode causar um conflito na seleção:
Visão: cores e formas incomuns;
Audição: como parte de uma conversa ou um ruído alto ou estranho; Olfato: comida, quando se aproxima a hora do almoço;
Tato: algo com uma sensação diferente de substância, material; Paladar: ao consumir algo com sabor forte.
II. Erros no reconhecimento, fases de julgamento e ação – EJA: Os erros de reconhecimento são provavelmente os mais investigados de todas as formas de erros. Os erros de reconhecimento podem ser agrupados em três categorias gerais: Erros de Procedimento, Escolha “pobre” e Erros de resolução de problemas. Os erros de reconhecimento referentes a procedimentos ocorrem durante tarefas altamente estruturadas, ou seja, se X faça Y. Os erros podem ocorrer quando a situação não é reconhecida ou mesmo é compreendida de forma incorreta, e o procedimento errado é aplicado.
Os erros de reconhecimento que envolvam escolha “pobre” são frequentes para operadores com pouca experiência, escolaridade, ou outras pressões que podem suprimir reconhecimento de risco (SHAPPELL; WIEGMANN, 2017). O erro humano causado por erro de identificação, julgamento ou ação, podem estar diretamente relacionados a percepção incorreta, abordagem em momento ou lógica inadequada, assim como movimento ou momento inadequado, sendo que cada um destes, está associada a múltiplos fatores causais, conforme a figura ilustra a seguir (YAMASHINA, 2009):
Fonte: Dados secundários (2019).
III. Estado de alerta: O estado de atenção é ativado por alta consciência sensorial, como ser vigilante e pronto para enfrentar perigo ou emergência, ou ser rápido para perceber e agir. Está relacionado com a psicologia e com a fisiologia. A teoria do “Alerta” preconiza que existe relação entre o nível de alerta/vigília da pessoa e sua performance nas tarefas, ocorrendo os acidentes quando este nível é mais baixo (em situações de sub cargas, monotonia) ou quando se eleva de forma exagerada (ansiedade, excesso de motivação) (MENDES, 1995).
O estado de alerta humano varia com o tempo, uma vez que os seres humanos não conseguem estar atentos o tempo todo. Um estudo realizado pela Royal
Aeronautical Society Human Factors Group, relacionou os horários do dia com os
efeitos sob a atenção dos trabalhadores.
Fonte: Royal aeronautical society human factors group London (1966).
Segundo esse estudo, o tempo no ambiente de trabalho, está diretamente relacionado com a capacidade do funcionário em manter o foco na atividade a ser executada. O estudo destaca que nos horários compreendidos entre as 13 às 14 horas e posterior às 21 horas, há um decaimento significativo no nível de atenção.
IV. Ser influenciado pela condição física: O estresse decorrente do esforço físico está consistentemente demonstrado como fator de risco para a capacidade para o trabalho, uma vez que, nas últimas décadas, a organização, os métodos, as ferramentas e as cargas de trabalho vêm mudando mais rapidamente do que a capacidade de adaptação humana, representando uma das principais causas de mudanças negativas na capacidade para o trabalho. Outro fator, é a da saúde física, que está diretamente relacionada à capacidade para o trabalho, como por exemplo, a capacidade cardiorrespiratória, o funcionamento musculoesquelético e a presença de sintomas e de doenças os aspectos que exercem maior impacto (SAVINAINEN, 2004).
V. Direção visual: Ambientes de trabalho com layout mal definido com falta de organização e não aplicação dos 5´s, pode levar a confusão de direcionamento visual ou até mesmo poluição visual. De acordo com Silva (1996), os sensos de utilização, organização, limpeza, saúde e autodisciplina, devem ser implementado com o objetivo específico de melhorar as condições de trabalho e criar o ambiente de qualidade e seguro. Para Prazeres (1997), estes sensos de organização consiste em dar lugar a cada item e colocar cada item em seu lugar, padronizando as nomenclaturas e evitando, assim, mais de uma interpretação para o mesmo objeto.
Para Marshall (2009), os principais resultados esperados em programas que implementem melhorias nos processos em termos de direção visual, são, a eliminação de estoques intermediários, de documentos sem utilização, melhoria nas comunicações internas, maior aproveitamento dos espaços, melhoria do espaço visual das áreas, além da melhoria geral do ambiente de trabalho.
VI. Ilusão: Os erros de percepção ocorrem quando o que é percebido, possui a entrada sensorial é corrompida. A ilusão visual ocorre quando o cérebro tenta preencher os “buracos” ou “falhas”. Estes erros ocorrem quando a entrada sensorial é degradada ou
não usual, como no caso de ilusões visuais e desorientação espacial. A ilusão visual ocorre quando o cérebro tenta preencher os “buracos” ou “falhas” com aquilo que ele sente como correto em um ambiente visual empobrecido ou destorcido (HOFFMANN, 2009). Segundo Yamashina (2017), seres humanos não são capazes de ver as coisas como são. Existem vários tipos de ilusão, conforme apresentados na Figura 8.
Fonte: Adaptado pela autora (2019).
VII. Ficar paralisado: A reação aguda ao estresse, também chamada de choque psíquico, estado de crise, fadiga de combate, ou ainda, popularmente conhecido como “estado de choque”, trata-se de uma resposta não adaptativa a um acontecimento particularmente estressante ou uma alteração particularmente marcante na vida de uma pessoa. Costuma desaparecer dentro de algumas horas ou alguns dias.
A ocorrência e a severidade da reação aguda ao estresse, ficam na dependência de fatores particulares, como a vulnerabilidade e a capacidade que um indivíduo possui de enfrentar situações difíceis. Sendo assim, a mesma catástrofe pode ser muito mais traumatizante para aqueles que apresentam menos habilidades físicas, maturidade, experiência, conhecimentos técnicos adequados e preparo psicológico para lidar com situações de estresse. A sintomatologia é variável e comporta, a princípio, um estado de aturdimento, caracterizado por um relativo estreitamento de campo da consciência e problemas para manter a atenção ou de integrar estímulos, além de uma desorientação.
Por conseguinte, pode haver um distanciamento do ambiente ou uma agitação com hiperatividade (reação de fuga). Taquicardia, sudorese intensa e ondas de calor podem acompanhar esta condição, assim como amnésia parcial ou completa do episódio (KAPCZINSKI, 2003).
VIII. Consciência: Segundo Pessanha (1987), saber não é somente ter informações à disposição, é saber e poder transmitir conhecimento, é conseguir usar as informações, ou seja, determinar os diferentes limites e atribuições sobre o que é verdadeiro ou falso, numa palavra, saber é operar a razão, logo, todos os homens, por natureza, tendem ao uso da razão.
A mente humana tende a se comportar de modo a avaliar e reagir emocionalmente fazendo com que o indivíduo se afaste do ato de sustentar sua consciência de momento a momento. Neste contexto, dimensões afetivas, éticas e o ato da vigilância, lembrar de manter a consciência se integram em consciência plena, não como um estado fixo ou uma função mental, mas como uma prática, um processo dinâmico que pode estar inserido na vida como um todo, como uma forma de vida. Alguns pesquisadores contemporâneos têm descrito consciência em dois componentes: um mais relacionado a processos cognitivos, a autorregulação da atenção mantida para a experiência imediata; e outro a processos emocionais, a adoção de uma postura de curiosidade, abertura e aceitação às experiências do momento presente (GROSSMAN, 2011).
Consciência é a qualidade ou estado de consciência, ou de estar ciente de um objeto externo ou algo dentro de si mesmo. Segundo Yamashina (2009), a consciência humana tem seu ritmo e varia ao longo do tempo, ele divide o estado de consciência em cinco fases. Nessas 5 fases, tem-se a relação entre a condição fisiológica, o nível de confiabilidade na tarefa executada, assim como a relação com o possível erro humano, assim com demonstrado na figura a baixo.
Fonte: Adaptado de Yamashina (2009).
Baseado nessa teoria, a aplicação da metodologia de WCM, prevê uma análise de jornada de trabalho, no qual se considera as fases de consciência dos funcionários e a complexidade das tarefas. As tarefas de maior complexidade, devem ser alteradas com rodízios e não podem ter duração de necessidade de concentração superior a 5 minutos interruptos.
IX. Esquecimento: A memória de trabalho é um sistema de armazenamento de curto prazo, com capacidade limitada, que permite armazenar e manipular informações necessárias para a realização de tarefas cognitivas complexas que envolvam a compreensão, o aprendizado e o raciocínio (BADDELEY, 2000).
Três fenômenos causam esquecimento:
1. Interferência reversa: Fenômeno em que a informação obtida anteriormente irá interferir na informação obtida mais tarde, a qual não pode ser recuperada. Quando pessoas pensam ou trabalham de uma forma habitual e precisam mudar, essa forma habitual interfere na nova mudança. O impacto é maior naqueles que realizaram a tarefa habitual por um longo período.
2. Interferência dianteira: O fenômeno que a informação obtida posteriormente interfere com a obtida anteriormente e as informações anteriores não podem ser recuperadas. Na linha da teoria do decaimento, por Peterson e Peterson (1959), realizaram quase que simultaneamente dois estudos que utilizaram paradigmas experimentais muito
similares. Neste paradigma experimental apresentava-se ao participante um trigrama formado por três consoantes, HLM, seguido por uma sequência de três números, 492, por exemplo. O participante ouvia a trigrama e deveria memorizá-lo. Em seguida, ao ouvir a sequência de números ele deveria repeti-los e iniciar uma contagem regressiva de três em três até que soasse o sinal para que as consoantes apresentadas fossem recordadas. Este estudo demonstrou que há um rápido esquecimento de uma pequena quantidade de informação quando a recitação é impedida pela realização da tarefa secundária no intervalo de retenção. Este esquecimento foi atribuído ao decaimento do traço de memória.
Este paradigma experimental ficou conhecido como o paradigma de Brown- Peterson e passou a delinear os estudos sobre a perda da informação na memória de trabalho.
3. Falha na busca: O fenômeno em que as informações obtidas anteriormente não podem ser recuperadas rápido o suficiente devido à diferença de tempo. Ebbinghauss (1885) descreveu a dinâmica geral da aprendizagem e esquecimento. Para tal, criou método eficiente para testar sua própria memória, eliminando fatores que pudessem enviesar os resultados como listas aleatorizadas de sílabas sem sentido – a informação a ser memorizada, metrônomo determinando o ritmo de leitura, etc. Na dinâmica, o operador foi treinado em uma tarefa, porém está há muito tempo sem desempenhar essa atividade e têm dificuldades em recordar a tarefa completamente.
Fonte: Ebbinghauss (1885).
Com esses testes, descreveu processos relevantes e que se mantêm válidos até o momento atual, como a curva de esquecimento à esquerda da Figura 10, que mostra a tendência ao decaimento exponencial das lembranças; e a curva de aprendizagem que é a direita da
referida Figura, que expressa a velocidade com que aprendemos – em fases iniciais do treino mais repetições são necessárias para atingir o desempenho adequado do que em fases adiantadas, em decréscimo também exponencial.
X. Adivinhação: A palavra adivinhação, vem do grego e significa que significa ser presa do delírio, pressentimento e conhecimento das coisas futuras. Segundo o Dicionário Aurélio, adivinhação significa prever por meios naturais ou desconhecidos, prever por conjecturas ou indícios ou ainda, tentativa de decifrar.
Nessa linha, há diversos métodos divinatórios, e os antigos distinguiam dois gêneros de adivinhação, a artificial e a natural. A adivinhação chamada artificial é baseada em técnicas de observação e interpretação de certos fenômenos, como os auspícios, observação dos vôos e cantos das aves. Já a adivinhação chamada natural ocorre quando uma certo indivíduo, sonha, ou tem a ilusão de ter visto algo e a interpreta como real. A adivinhação na antiguidade era vista não apenas como um meio de saber o que aconteceria no futuro, mas, principalmente, como uma forma de prever perigoso ou graças que estavam por vir (GRIMAL, 2000).
A adivinhação pode ainda ser compreendida como a interpretação do infortúnio e de “domesticação da incerteza”. Pessoas que adotam a prática da adivinhação, não adivinham nem pretendem adivinhar o futuro mas sim, por um lado, as razões passadas subjacentes aos problemas presentes e, por outro, as condições presentes para aquilo que o futuro seria. Ou seja, um sistema de interpretação da incerteza que procura reconhecer a complexidade e mutabilidade da realidade e pretende a controlar (GRANJO, 2011). O autor, descreve esse processo de internação à determinação nas fases de acaso, ou ainda perigo, que passa pelo processo de domesticação da incerteza, até a determinação que pode ser interpretada como vontade divina ou destino.
Figura 11 - Domesticação da incerteza Fonte: Granjo (2011).
Por outras palavras, a adivinhação não adivinha o futuro, mas como o futuro seria se se mantivesse a presente conjuntura de causas, condições e relações entre elas – conjuntura que à partida se sabe ser mutável e complexa, e se pretende influenciar de forma vantajosa (BINSBERGEN, 2003).
XI. Omitindo coisas: De acordo com Sprea (2010), a omissão á comportamentos esperados, ocorre quando o agente controlador é fonte atual de reforçadores positivos que podem ser sustados. Assim sendo, há duas possibilidades, na primeira, a pessoa emite um comportamento de fuga-esquiva: desculpa-se, desiste de continuar engajado no comportamento considerado inadequado e o agente controlador restabelece a relação interpessoal, interrompe a punição negativa e reinstala o reforçamento positivo; ou, então, a pessoa não emite nenhum comportamento de fuga-esquiva e, então, sofre uma consequência aversiva considerada justa pelo indivíduo e se for exagerada aparecerão sentimentos de raiva, de medo etc.; se for insuficiente, o sentimento de culpa não desaparece.
Sendo assim, o aparecimento do evento aversivo encerra a contingência: se a pessoa emite o comportamento inadequado, então se segue uma consequência aversiva merecida, ou , punição e o sentimento produzido por tal contingência desaparece. A discriminação de que o episódio se encerrou depende de mais um fator: a mudança no comportamento do agente controlador, que, após punir, deve dar sinais que os comportamentos sucessivos da pessoa terão maior probabilidade de serem consequências por eventos tipicamente reforçadores positivos, como sorrisos, conversas informais, etc.
XII. Ser influenciado pelo estado de espírito: Seres Humanos podem ser influenciados por muitos problemas que afetam o estado psicológico. As limitações físicas/mentais referem-se àquelas atividades que demandam a capacidade dos operadores acima de seu limite, tais como tempo de resposta insuficiente, limitação visual, inteligência e atitude incompatíveis e capacidade física incompatível, por exemplo: Tédio, depressão, excitação, tensão, pressão, luto, raiva, pânico.
Vidal (2003) apresenta a teoria do ajuste/estresse ou da acidentalidade. Segundo esta teoria os indivíduos não ajustados ou não integrados às suas situações seriam mais propensos a sofrer acidentes quando submetidos a tensões e estresses físicos e
psicológicos. Já o estado fisiológico adverso, refere-se às condições médicas ou fisiológicas que impedem operações de segurança. Como exemplos, Shappell e Wiegmann (2017), citam doenças, incapacidade fisiológica, fadiga física, estado fisiológico debilitado.
As limitações físicas e mentais referem-se àquelas atividades que demandam a capacidade dos operadores acima de seu limite, tais como tempo de resposta insuficiente, limitação visual, inteligência e atitude incompatíveis e capacidade física incompatível. O desafio para os investigadores é identificar se a atitude pode ter contribuído para a sequência do acidente (YAMASHINA, 2009).