UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA LORENA CARA
NATUREZA HUMANA:
ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO (WCM) PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO
Florianópolis 2019
LORENA CARA
NATUREZA HUMANA:
ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO (WCM) PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Engenharia de segurança do trabalho da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Engenheiro de segurança do trabalho.
Orientador: Profa. Dra. Deborah Riggenbach
Florianópolis 2019
LORENA CARA
NATUREZA HUMANA:
ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO (WCM) PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Engenharia de segurança do trabalho da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Engenheiro de segurança do trabalho.
Florianópolis, (dia) de (mês) de (2019).
______________________________________________________ Profa. Dra. Deborah Riggenbach
Universidade do Sul de Santa Catarina
T.F.M S.M.C
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos aqueles que de alguma maneira contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal.
“Para aqueles que vão atravancando o meu caminho, eles passarão e eu passarinho” (Mário Quintana).
RESUMO
O Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho de 2017 aponta que as causas dos acidentes de trabalho, dividem-se em: atos inseguros - 86%; condições inseguras - 12% e elementos da natureza/situações especiais com 2%. Em um mercado cada vez mais competitivo, é imprescindível que as organizações invistam na melhoria dos seus processos almejando um ambiente de trabalho seguro. A maioria das análises de acidentes referem como causa do acidente: ato inseguro do operário, sem prosseguir na análise, o que impossibilita a correta investigação do acidente e, inviabilizando a adoção de medidas preventivas, pois deposita toda a “culpa” do acidente no próprio acidentado. A fim de se analisar as interações entre homem, tarefa e ambiente, especificamente, quando a causa é atribuída a um ato inseguro, cita-se, dentro da metodologia de gestão World Class Manufacturing, a teoria de análise dos 12 elementos de natureza humana, no qual existem contramedidas específicas para cada causa raiz do erro humano. Desta maneira, o objetivo geral deste trabalho, foi de abordar os 12 elementos no escopo da segurança do trabalho, como ferramenta de investigação de causa raiz de acidentes causados por atos inseguros.
ABSTRACT
The Statistical Yearbook of Accidents at Work 2017 indicates that the causes of occupational accidents are divided into: unsafe acts - 86%; unsafe conditions - 12% and nature elements / special situations with 2%. In an increasingly competitive market, it is imperative that organizations invest in the improvement of their processes aiming at a safe work environment. The vast majority of accident analyzes refer to the cause of the accident as an unsafe act of the worker, without further analysis, which makes the correct investigation of the accident impossible, and preventing the adoption of preventive measures, as it places all the “fault” of the accident in the accident. himself injured. In order to analyze the interactions between man, task and environment, specifically, when the cause is attributed to an unsafe act, the theory of analysis of the 12 elements of human nature is cited within the World Class Manufacturing management methodology. in which there are specific countermeasures for each root cause of human error. Thus, the general objective of this paper was to address the 12 elements in the scope of occupational safety as a tool to investigate the root cause of accidents caused by unsafe acts.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Pilares do World Class Manufacturing ... 23 Figura 2 Resumo dos 7 passos de segurança. ... 25 Figura 3 Resumo dos 7 passos de desenvolvimento de pessoas ... 26 Figura 4 Fluxo de investigação de erro humano ... Erro! Indicador não definido. Figura 5 12 elementos de natureza humana ... Erro! Indicador não definido. Figura 6 Relação de EJA com as possíveis causas ... 36 Figura 7 Estado de alerta ... Erro! Indicador não definido. Figura 8 Exemplos de ilusão ... Erro! Indicador não definido. Figura 9 Fases de consciência ... Erro! Indicador não definido. Figura 10 Curva de esquecimento (esquerda) e curva de aprendizagem (direita) ... Erro! Indicador não definido.
LISTA DE QUADROS
SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO ... 13 1.1JUSTITIFICATIVA ... 14 1.2OBJETIVOS ... 14 1.2.1Objetivo geral ... 14 1.2.1Objetivo específico ... 15 1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO ... 15 2.REVISÃO TEÓRICA ... 16 2.1ACIDENTES DE TRABALHO ... 16 2.1.1Investigação de acidentes ... 19 2.2 LEAN MANUFACTURING ... 20
2.3 WORLD CLASS MANUFACTURING ... 21
2.3.1 Pilar de segurança do trabalho ... 24
2.3.2 Pilar de desenvolvimentos de pessoas ... 25
2.4 ERRO HUMANO ... 26 2.5 NATUREZA HUMANA ... 28 2.6 TWTTP ... 29 3.PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 31 3.1CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ... 31 3.1.1Quanto à abordagem ... 32
3.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 32
3.3 ANÁLISE DE DADOS ... 32
3.4 LIMITAÇÕES DA PESQUISA ... 33
4.ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO - WCM PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO ... 33
4.1CONTRAMEDIDAS ... 44
1 INTRODUÇÃO
Com uma média de 700 mil acidentes de trabalho registrados por ano, o Brasil ocupa atualmente o 4º lugar no mundo em ocorrência de acidentes de trabalho, atrás somente da China, Índia e Indonésia. O Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho de 2017, redigido pelo Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, aponta que as causas dos acidentes de trabalho, dividem-se nas seguintes porcentagens: Atos inseguros - 86%; Condições inseguras - 12%; Elementos da natureza/situações especiais - 2% (AEAT, 2017). Já segundo a Occupational
Safety and Health Administration - OREGON, os acidentes do trabalho em geral são causados
por falhas humanas e aproximadamente 95% devido a atos inseguros (OROSHA, 2019). Em um mercado cada vez mais competitivo, é imprescindível que as empresas invistam na melhoria dos seus processos produtivos com o intuito de responderem de forma mais rápida e eficaz às necessidades do mercado, almejando um ambiente de trabalho seguro em termos laborais, reduzindo os denominados acidentes de trabalho (ALVES, 2007). Hoje muitas organizações enfrentam o desafio de aumentar a produtividade, com menos recursos, de forma mais rápida e eficiente. Para tal, as empresas estão implementando ferramentas de gestão, certificações ou ferramentas como o Lean Manufacturing com o objetivo de eliminar os desperdícios e consequentemente baixando os custos de produção, além de melhorar a saúde ocupacional dos funcionários.
Dentro das metodologias de Lean Manufacturing, cita-se o World Class Manufacturing - WCM. Através da atuação dos dez pilares técnicos o programa WCM, identifica as áreas de maiores perdas dentro da organização e as ataca visando eliminar qualquer tipo de desperdício, seja ele monetário, humano ou natural. Entre os dez pilares técnicos, destaca-se o pilar de segurança e de desenvolvimento de pessoas, os qual tem por objetivo, instituir nas empresas um sistema de desenvolvimento das competências das pessoas, identificando os motivos que as levam a cometer erros e possíveis acidentes laborais (YAMASHINA, 2017).
Almeida (2003) demonstra uma visão crítica referente aos erros humanos, no qual atribui-se, normalmente, ao próprio acidentado a causa do acidente. Acidentes são considerados mais como consequências do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza do ser humano, mas em fatores sistêmicos que estão acima destes (REASON, 2000).
A fim de se analisar as interações entre homem, tarefa e ambiente, existem diversas metodologias de investigação de acidentes de trabalho, especificamente, quando a causa é atribuída a um ato inseguro. Essas investigações, tem por objetivo, não encontrar um culpado, mas sim, a compreensão da natureza humana envolvida e propor contramedidas robustas. Entre
as ferramentas de investigação, cita-se, dentro do WCM, a metodologia de 12 elementos de natureza humana, no qual existem contramedidas específicas para cada causa raiz de comportamento analisada com o objetivo de eliminá-las.
Desta maneira, o objetivo geral deste trabalho, foi de abordar os 12 elementos no escopo da segurança do trabalho, como ferramenta de investigação de causa raiz de acidentes causados por atos inseguros, além das suas respectivas contramedidas.
1.1 JUSTIFICATIVA
Em um cenário, no qual a o Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho de 2017, traz o dado de que mais de 80% dos acidentes são causados por atos inseguros, questiona-se a assertividade das investigações de acidentes que embasaram esse estudo. Levanta-se a discussão sobre as teorias do erro humano, que implicariam em uma análise mais precisa das interações entre o homem e as demandas da tarefa. Nesta teoria, o erro humano não apresenta qualquer conotação de culpa do trabalhador, conotação, esta que se tornou inadequada e até mesmo perigosa. Vários autores, que aqui serão mencionados, são da opinião que as organizações devem se preocupar em mudar as situações com potencial de geração de acidentes e não tentar mudar as pessoas, ou seja, não adianta tentar mudar a natureza humana, mas sim incorporar nos projetos sistemas capazes de eliminar as oportunidades para o erro, mitigação e recuperação de erros.
É fundamental acreditar que os seres humanos são capazes de aprender, mas para tal necessitam de recursos disponíveis e segurança psicológica. O importante é que os gestores adotem uma postura científica sobre o comportamento humano no sentido de pesquisar e diagnosticar quais são as necessidades das pessoas, já que o desempenho dos indivíduos pode ser influenciado por vários fatores.
1.2 OBJETIVOS 1.2.1 Objetivo Geral
Abordar os 12 elementos de natureza humana na metodologia de World Class
Manufacturing , no escopo da segurança do trabalho, como ferramenta de investigação de causa
raiz de acidentes causados por atos inseguros. 1.2.2 Objetivos Específicos
Demonstrar dados referentes à acidentes de trabalho causados, por atos inseguros;
Clarificar a abordagem da metodologia de gestão World Class Manufacturing com foco em Segurança do trabalho;
Relacionar os atos inseguros com ferramentas de investigação de erro humano.
1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO
A estrutura deste trabalho, inicia com uma revisão bibliográfica referente à acidentes de trabalho e as fermentas de investigação utilizadas para analisa-los. Posteriormente, será abordada a metodologia de Lean Manufacturing, com foco em World Class Manufacturing e os pilares de segurança do trabalho e desenvolvimento de pessoas. Após essa abordagem, é feita uma reflexão sobre a relação de erros humanos em acidente de trabalho e como os elementos de natureza humana estão diretamente relacionada a estes supostos erros. A fim de se ter uma investigação robusta, perante aos atos inseguros que levam à acidentes, aborda-se, por último, as ferramentas de The Way To teach People e Human Error Root Cause Analisys, assim como as contramedidas recomendadas.
2 REVISÃO TEÓRICA
Nos tópicos a seguir, são abordados itens como acidentes de trabalho, as leis que definem, hoje, na legislação brasileira, os acidentes de trabalho, assim como suas categorias de atos e condições inseguras. Aborda-se também, as estatísticas associadas aos acidentes de trabalho em âmbito brasileiro com as causas e discussões de autores, perante à classificação destas causas de acidentes e as ferramentas utilizadas nas suas investigações.
O segundo tópico discorrido, será sobre metodologias de gestão em grandes empresas e de que maneiras, essas se relacionam com a segurança do trabalho e atos inseguros.
Após essa introdução à temática de atos inseguros associados a acidente de trabalho, serão apresentados os 12 elementos de natureza humana e as ferramentas de investigação, adotadas na metodologia de World Class Manufacturing.
Por fim, tem-se uma discussão sobre as possíveis contramedidas a serem aplicadas a fim de se eliminar a causa raiz dos erros humanos, e o papel fundamental da liderança de processo. 2.1 ACIDENTES DE TRABALHO
As estatísticas oficiais, sobre acidentes de trabalho, no Brasil tomam como base a definição legal de acidente de trabalho. No Brasil, esta definição não é dada por documento oficial do Ministério do Trabalho, mas sim pela lei geral da Previdência social, a lei 8213 de 1991, segundo a qual:
acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço a empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VIII do artigo 11 desta lei provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho (BRASIL, 1991)i .
Somente em 2017 foram registrados 549.405 acidentes de trabalho em todo o Brasil. Esse número representa uma queda de 6,19% em relação a 2016, com 585.626 registros (AEAT, 2017).
O Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho de 2017, promovido pelo Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, revela que as causas dos acidentes de trabalho, se dividem em porcentagem em: Atos inseguros - 86%; Condições inseguras - 12%; Elementos da natureza/situações especiais - 2%. Os acidentes do trabalho em geral são causados por falhas humanas e cerca de 95% devido a atos inseguros. (OROSHA, 2006). Alguns autores, no
entanto, discordam deste valor, pois esta proporção provém da interpretação equivocada do conjunto de causas e, especificamente, de que cada efeito tem pelo menos origem em condições inseguras e outra proporção em atos inseguros (GANO, 2001).
A fim de se balizar os conceitos e definições com vistas a aumentar a eficiência do trabalho de prevenção, a NBR 14280 foi elaborada. Esta Norma fixa critérios para o registro, comunicação, estatística, investigação e análise de acidentes do trabalho, suas causas e consequências, aplicando-se a quaisquer atividades laborativas. Para os efeitos desta Norma, aplicam-se as seguintes definições:
2.1 acidente do trabalho: Ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal. 2.8 causas do acidente 2.8.1 fator pessoal de insegurança (fator pessoal): Causa relativa ao comportamento humano, que pode levar à ocorrência do acidente ou à prática do ato inseguro. 2.8.2 ato inseguro: Ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência de acidente. 2.8.3 condição ambiente de insegurança (condição ambiente): Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência (NBR 14280).
Almeida (2003) conclui que a forma pela qual os acidentes do trabalho têm sido abordados nos cursos oferecidos no Ministério do Trabalho, fazem com que as análises apresentadas tenham como base a concepção de acidente como evento que resulta da rede de múltiplos fatores em interação e que é desencadeado quando as mudanças ocorridas no sistema ultrapassam as suas capacidades de controle. O mesmo autor, ainda, crítica às práticas de atribuição de culpa às vítimas de acidentes. Nos cursos ministrados aos auditores fiscais do trabalho têm-se enfatizado o uso de categorias como ato inseguro, condição insegura, condição ambiente de insegurança ou equivalentes que possuem influência na construção da atribuição de culpa. O autor acredita que a substituição do conceito de que a própria vítima é a culpada pelo acidente ocorrerá de forma lenta, no entanto, os cursos estão contribuindo positivamente para eliminar esta tendência.
Reason, Carthey e de Leval (2001) demonstram que a visão descrita anteriormente leva a atribuição de culpa ao próprio acidentado, devido ao fato de que os processos investigativos considerarem que algumas organizações são mais propensas a sofrer acidentes do que outras, devido ao que eles chamaram de Síndrome do Sistema Vulnerável. Esta Síndrome é composta por três elementos que interagem e que se autoperpetuam: a atribuição de culpa aos indivíduos da linha de frente, a negação da existência de erros sistêmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguição cega blinkered pursuit de indicadores financeiros e de produção.
A visão equivocada das verdadeiras causas dos acidentes do trabalho também provém da literatura técnica brasileira que promove a cultura e a visão ultrapassada sobre o tema, como se pode ver em Ayres e Correa (2001), que demonstram este entendimento distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto.
Acidentes geralmente são considerados mais como consequências do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza do ser humano, mas em fatores sistêmicos que estão acima destes (AYRES e CORREA, 2001). As medidas de segurança baseiam-se no fato de que não podemos mudar a natureza humana, mas sim as condições sob as quais os seres humanos trabalham. A ideia central é a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante não deveria ser quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (REASON, 2000).
Segundo o mesmo autor, existem as denominadas falhas ativas, as quais são representadas pelos atos inseguros cometidos por pessoas que estão em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas, erros e violações de procedimentos. As falhas ativas geralmente têm um impacto de curta duração sobre as defesas. Reason (2000) cita como exemplo o acidente de Chernobyl, no qual um operador violou as regras da planta nuclear e desligou um a um os sistemas de segurança, levando à explosão do núcleo do reator. Normalmente, uma análise de causas termina neste ponto, ou seja, o operador errou, sem discutir as condições anteriores que conduziram para este procedimento. Entretanto, existe o conceitos de condições latentes, que têm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho como, por exemplo, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperiência e podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos não exequíveis, deficiências projetuais e construtivas, dentre outros). As condições latentes, como o nome sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as falhas ativas provocando acidentes. As falhas ativas não podem ser previstas facilmente, mas as condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes de um evento adverso. A compreensão deste fato leva ao gerenciamento proativo ao invés do reativo.
2.1.1 Investigação de Acidentes
Entre os registros históricos de investigação de acidentes de trabalho, destacam-se os estudos de Hipócrates, compreendidos entre os anos de 460-375 a.c. Hipócrates, considerado o
pai da medicina, realizou investigações sobre doenças ocupacionais relacionando a intoxicação saturnina por chumbo com os problemas de saúde apresentados por mineradores, constantemente em contato com essa substância (CHAGAS, SALIM, SERVO, 2012).
Observava-se em uma pesquisa feita em 2014, pela OIT - Organização Internacional do Trabalho, em parceria com a Seguro Social de Acidentes Alemão e a ISSA - Associação Internacional de Seguridade Social apresentada no 20º Congresso Mundial sobre Segurança e Saúde no Trabalho, no mundo, são cerca de 2,3 milhões de mortes por ano ocasionadas por acidentes e doenças do trabalho. Além disso, 860 mil pessoas que sofrem algum tipo de ferimento ocasionados no trabalho todos os dias no mundo, representando mais do que em algumas guerras (REVISTA PROTEÇÃO, 2014).
Benner (1978) descreve três teorias e suas implicações para a pesquisa dos acidentes. A primeira é a teoria do evento único, ou seja, os acidentes podem ser explicados por um simples evento que tem uma causa definida. Desta forma a prevenção de acidentes é vista da seguinte forma: encontre e solucione a causa e o problema estará resolvido.
A segunda teoria, é a cadeia de eventos, que foi adaptada por Heinrich, que a denominou Teoria Dominó. A teoria tem como premissa que se um conjunto de condições inseguras - perigos estiverem alinhadas como um dominó, então um ato inseguro pode levar ao início da queda deles. Esta teoria procura reconstruir a série de eventos que constituem o acidente, mas as condições inseguras carecem de definições claras, assim como os atos inseguros, ou seja, estes termos representam mais as conclusões do investigador do que a observação real do fenômeno, ou seja, diferentes investigadores podem apresentar diferentes pontos de vista, devido à falta de critérios previamente estabelecidos. Capeliini e Mendes (1995) descreve a Teoria Dominó como responsável pela introdução das figuras de ato inseguro e condições inseguras. Raouf (1998) cita ainda que a Teoria Dominó previa que 88% dos acidentes ocorrem devido a ato inseguro, 10% devido a condições inseguras e 2% por vontade de Deus.
A terceira teoria é a da variável determinante. Esta teoria sugere pela primeira vez uma visão multifatorial do acidente. Deve-se analisar o acidente sob o ponto de vista estatístico, ou seja, a partir da definição de uma variável independente - fator, os dados são analisados de forma a estimar as probabilidades de um acidente com base nas influências das variáveis.
Um método que vem sendo utilizado para analisar erros é a análise de causa raiz. Trata se de um método que foi utilizado na engenharia, nas investigações de acidentes industriais, nucleares, aviação e, recentemente, nas instituições de saúde para melhorar a segurança dos pacientes. A análise de causa raiz não é simples e constitui−se de diferentes técnicas, as quais incluem a análise de barreiras, análise de mudanças, diagrama de Ishikawa, análise de Pareto,
árvores das causas, entre outros, para elaborar a cadeia causal partindo de um evento final indesejado, a fim de encontrar a causa raiz. Além disso, a proposta desse método não se resume em apenas encontrar as causas raízes, mas em tentar resolver o fato ocorrido, a fim de prevenir e evitar que novos episódios aconteçam. Trata−se de estudo descritivo, com delineamento transversal para elucidar a natureza completa dos fenômenos, cujo objetivo é observar, descrever e documentar os aspectos da situação (KOHN, CORRIGAN e DONALDSON, 2001). Raouf (1998) apresenta a teoria dos sintomas versus causas, ou seja, se o objeto da investigação é compreender o acidente, deve-se tomar cuidado para que a pressa não prejudique a busca das causas raízes em benefício das causas óbvias. Atos inseguros e condições inseguras são sintomas que se encontram próximos às consequências e não as causas raízes do acidente.
A partir de um estudo da análise de 125 acidentes do trabalho típicos ocorridos em 3 empresas metalúrgicas de grande porte do Estado de São Paulo, e investigados pelas mesmas, o peso atribuído à “negligência”, “imprudência”, “descuido”, “exposição desnecessária ao perigo”, etc. pelos funcionários encarregados das investigações, evidenciando emissão “a priori” de juízo de valor, em detrimento da busca dos reais fatores envolvidos na gênese destes fenômenos. Além disso, tais investigações revelaram apenas 143 “causas”, o que corresponde à média de 1,14 “causas” por acidente, resultado que aponta claramente para a concepção monocausal em relação a fenômenos sabidamente pluricausais (BINDER e ALMEIDA, 1994). 2.2 LEAN MANUFACTURING
Ao longo das últimas décadas, organizações de praticamente todos os setores têm usado Lean Manufacturing como meio fundamental para transformar realidades gerenciais, potencializar resultados e melhor aproveitamento do potencial humano. Esse modelo de produção teve origem no Japão, logo após a Segunda Guerra Mundial. O país precisava se reconstruir e desenvolver sua indústria de forma que seus produtos fossem competitivos tais com os que eram oferecido pelos concorrentes. Foi quando diretores e engenheiros da Toyota visitaram as fábricas da Ford para aprender mais sobre o, até então, revolucionário modelo de produção, Fordismo. O que se percebeu, no entanto, é que o Fordismo estava ultrapassado e tinha muito o que melhorar.
O modelo que propunha desperdício zero e alta produtividade já não era tão eficiente. A produção em larga escala de peças para um único modelo de carro causava gargalos na produção e, consequentemente, grandes estoques parados. O desafio dos japoneses seria tirar lições do que viram nas fábricas da Ford e aprimorar seus conceitos para aplicá-los na Toyota.
A adaptação se mostrou tão eficaz para a Toyota que virou um livro bestseller e logo seus conceitos foram além do chão de fábrica e dominaram organizações inteiras, tornando-se um modelo de gestão (LIKER, 2004).
Empresas que aplicam o Lean Manufacturing saem na frente quando falamos em gestão, embora existam literalmente milhares de técnicas para fazê-lo, existem alguns princípios gerais que se aplicam a todas as empresas, conforme explicado anteriormente. Entre empresas de alto impacto financeiro global, que utilizam metodologias de Lean manufacturing em sua gestão, tem-se a Nike, Kimberly-Clark Corporation, Intel, John Deere, a própria Ford e Toyota, entre outras (PADILLA, 2010).
2.3 WORLD CLASS MANUFACTURING
O termo Manufatura de Classe Mundial foi introduzido na década de 80 por Hayes e Wheelwright (1984) ao descrever as capacidades desenvolvidas por empresas japonesas e alemãs ao entrarem na concorrência por mercados de exportação (CORTEZ, 2010). Baseada nas melhores práticas japonesas, Toyota Production System (TPS), o WCM vem sendo adotada por diversas organizações para gestão dos negócios (BORGES; OLIVEIRA; OLIVEIRA; 2013).
O WCM - World Class Manufacturing pode ser compreendido como uma metodologia que auxilia as organizações a gerenciar seus negócios de forma eficiente, de modo à eliminar desperdícios e otimizar a utilização dos seus recursos. Ainda, no processo operacional, tem por finalidade integrar todos os níveis da organização por meio da aplicação de ferramentas, instrumentos, difusão e padronização dos resultados alcançados.
Paddock (1993) apresenta o termo Fabricação de Classe Mundial - WCM para descrever os melhores fabricantes do mundo. Conforme Cortez (2010) até o conceito se fundamentar nos dez pilares técnicos e gerenciais, o WCM passou por diversas mudanças promovidas pela Associação Mundial do WCM (associação que engloba as empresas que aplicam essa metodologia).
Os pilares técnicos são (BALLOU, 1993):
Segurança: propõe a melhoria contínua do ambiente de trabalho e a eliminação das condições que podem gerar incidentes e lesões, devido a situações de risco com condições ou comportamentos inseguros. Segundo o professor Yamashina (2010), o objetivo do zero acidente pode ser alcançado difundindo-se a cultura da segurança em
todos os níveis organizacionais. Para isso, a metodologia contribui para prevenir acidentes por meio da observação, análise detalhada e eliminação de todas as causas que geraram ou poderiam ter gerado um acidente dentro da empresa incluindo aqueles de pequena gravidade e os quase acidentes.
Desdobramento de custos: o objetivo é inovar os sistemas de Administração e Controle das fábricas, introduzindo uma estreita correlação entre a identificação das áreas a serem melhoradas e os resultados de melhoria de desempenho, obtidos aplicando os pilares técnicos do WCM e medidos por meio de indicadores;
Manutenção Autônoma: faz parte das tarefas que têm como escopo prevenir quebras na máquina, quando estas ocorrem devido às falhas de manutenção de suas condições básicas. A manutenção autônoma não é o desempenhar de atividades especializadas como a manutenção profissional, baseia-se na competência do operador por intermédio da aplicação rigorosa de procedimentos padrão e da melhoria contínua desses padrões;
Manutenção Profissional: compreende todas as rotinas relacionadas à construção de um sistema de manutenção capaz de reduzir a zero as quebras e as pequenas paradas das máquinas e equipamentos, aumentando o ciclo de vida das máquinas através da utilização de práticas de manutenção;
Controle da Qualidade: propõe a obtenção de produtos com zero defeito e construção da qualidade internamente no processo, através da análise cuidadosa da capabilidade do processo e controle apropriado do processo;
Logística: trata de todas as atividades de movimentação e armazenagem, que facilitam o fluxo de produtos desde o ponto de aquisição da matéria-prima até o ponto final, assim como os fluxos de informação que colocam os produtos em movimentações, com o propósito de providenciar níveis de serviço aos clientes a um custo razoável, fazendo chegar no local correto, no momento correto, na quantidade correta;
Gestão Preventiva de Equipamentos: tem por objetivo atingir custos reduzidos do ciclo de vida dos equipamentos, equipamentos confiáveis, de fácil manutenção, acessíveis, de fácil inspeção e limpeza, de baixo ruído; ciclos de Manutenção Preventiva definidos na fase de projeto, e economicamente sustentados, com setup e reinício rápido e qualidade elevada do produto;
Desenvolvimento de Pessoas: tem o objetivo de instituir na fábrica um sistema de desenvolvimento das competências das pessoas, identificando os motivos pelos quais
levam as pessoas a cometer erros e possíveis acidentes (YAMASHINA, 2009). Este pilar por sua vez, pode ser considerado como um fator chave de competitividade para a excelência. O Pilar Desenvolvimento de Pessoas objetiva desenvolver conhecimento pensar e habilidades, o fazer com objetivo de reduzir as perdas no processo; fornecer os recursos prévios e as ferramentas de apoio aos projetos; apoiar na identificação do capital intelectual, potencial, carreira de trabalho, necessários aos projetos da empresa. (BIASOTTO, 2006 apud KPMA, 2005). Segundo Yamashina (2009) uma das responsabilidades desse pilar é eliminar os Erros Humanos, que são aqueles que podem causar acidentes, quebra de um equipamento, ou até mesmo um problema da qualidade. É papel do identificar quais são os motivos que estão levando as pessoas a cometerem estes erros.
Meio Ambiente: relacionado a todo o sistema produtivo através de uma visão orientada para a conscientização e a gestão dos aspectos e impactos ambientais relativos às atividades realizadas. O princípio em que está baseado o Pilar de Meio Ambiente é o de melhoramento contínuo do desempenho ambiental no setor produtivo.
Melhoria focada: dedicado as grandes perdas resultantes do desdobramento de custos que tem um forte impacto sobre o budget e os indicadores da fábrica, das quais as soluções resultam em importantes economias. É uma proposta focada na solução de temas específicos e identificáveis que se propõe a obter resultados a curto prazo, com um benefício elevado em termos de redução de custos devido às perdas.
Yamashina (2009), um dos maiores difusores do WCM nas organizações, cita que o sistema é muito simples: precisa-se identificar qual é o problema, sua perda, o método que será adotado e depois controlar os resultados. O autor descreve o WCM como o nível de excelência de todo o ciclo logístico e produtivo, tratando das metodologias aplicadas e do desempenho alcançado pelas melhores organizações mundiais.
O nível alcançado por cada empresa é certificado por especialistas externos e é obtido por meio da melhoria contínua do desempenho operacional e do envolvimento constante de todos os níveis das organizações (BORGES, OLIVEIRA E OLIVEIRA. 2013). De maneira geral, os dez pilares técnicos o programa WCM identificam as áreas de maiores perdas dentro da organização e as ataca visando eliminar qualquer tipo de desperdício, seja ele monetário, recurso humano ou natural.
Fonte: Yamashina (2009).
2.3.1 Pilar de Segurança
Assim como os demais pilares técnicos, o pilar de segurança, é dividido em 7 passos, os quais passam pela fase reativa, em que se analisa os acidentes de trabalho, a fase preventiva, no qual se faz uma auditoria dos riscos e a fase proativa, em que se tem uma cultura de segurança implementada em todos os processos.
Pode-se descrever o primeiro passo do pilar, como o momento em que se realiza a análise de acidentes seguida de uma análise das causas dos acidentes, perguntando-se quais são as fontes e frequência dos eventos. O segundo passo, é focado na identificação de quais contramedidas podem ser introduzidas para eliminar os riscos. Neste passo, é importante expandir horizontalmente as contramedidas, levando a compreensão dos riscos para outras partes da operação, onde eles podem ser usados em áreas semelhantes. No terceiro passo, realiza-se análises de risco e identificação possíveis causas ocultas de acidentes com afastamento e incidentes de primeiros socorros. Deve-se criar padrões de segurança priorizando os riscos por gravidade e potenciais consequências.
O quarto passo, faz início a fase proativa, no qual se introduz auditorias e mudança de
mindset no qual segurança do trabalho e não somente do setor de segurança do trabalho, passa
a ser uma responsabilidade todos. Para tal, deve-se treinar as pessoas em sua compreensão do que significa segurança e como elas podem interagir na sua segurança.
No quinto passo, começam as atividades de segurança autônoma. Todos os funcionários devem prezar pela sua segurança de uma maneira crítica, procurando questões de segurança e oportunidades para melhorá-los.
O sexto passo, possui como característica, a existência de padrões de segurança autônomos. Os funcionários já estão munidos de uma compreensão da teoria por trás da criação de um ambiente de trabalho seguro e da experiência de realizar verificações de segurança. Por fim, no sétimo passo, o sistema de gerenciamento de segurança já está totalmente implementado com atividade proativa em toda a empresa (YAMASHINA 2017),
Fonte: A autora (2019).
2.3.2 Pilar de desenvolvimento de pessoas
Entre as maiores perdas de uma empresa, além de defeitos de máquina, não produtividade, processos não bem definidos, encontra-se também a não utilização de talentos. O primeiro passo do pilar de desenvolvimento de pessoas, deve ser o de definir princípios e prioridades de educação e treinamento, determinando as prioridades de educação e treinamento com base em questões de segurança, implantação de custos, matriz de controle de qualidade, mapas de falhas, erros humanos e análise de lacunas de habilidades (YAMASHINA, 2009).
Entre as etapas de treinamento que devem ser adotadas, tem-se a educação por meio de treinamentos em sala de aula para educação, o treinamento baseado em competências, estudos de caso para ação de aprendizagem, formação baseada em estilos e meios de aprendizagem e por último a avaliação dos efeitos da formação.
Para um aprendizado concreto, deve se desenvolver os líderes, fazer com que eles entendem completamente o trabalho a ser executado e que vivem a filosofia e a ensinam aos outros. Segundo Yamashina (2009) ensinar é a habilidade mais valorizada dos líderes e os líderes precisam entender profundamente o trabalho de ensinar e treinar os outros.
Figura 3 - Resumo dos 7 passos de desenvolvimento de pessoas
Fonte: A autora (2019).
2.4 ERRO HUMANO
Nas teorias de erro humano, evidencia-se predomínio de abordagens psicológicas, com maior difusão daquelas que enfatizam o estudo de comportamentos no trabalho. Segundo Dejours (1997), o encaminhamento da investigação acerca do papel do fator humano nos acidentes assume dois caminhos: o da falha humana e o dos recursos humanos. Do ponto de vista prático, o primeiro prioriza a abordagem de falhas, desrespeito a regras, erros ou faltas cometidas no trabalho e a defesa de regulamentos, da disciplina, da vigilância e de instruções direcionadas para o controle das ações.
Segundo Reason (2000) os erros humanos podem ser estudados sob a ótica de aproximação pessoal e aproximação do sistema, cada qual tendo um modelo próprio de causa
de erros, e consequentemente cada um apresenta uma perspectiva diferente de gerenciamento. Conforme definição do autor, a aproximação pessoal foca em atos inseguros, que são erros e violações de procedimentos. Neste ponto de vista os atos inseguros surgem de processos mentais, tais como esquecimentos, desatenção, baixa motivação, falta de cuidado, negligência e imprudência, e assim as medidas preventivas devem ser dirigidas no sentido de se restringir a variável indesejada do comportamento humano. Estes métodos incluem campanhas através de pôsteres que apelam para o sentimento de medo, desenvolver novos procedimentos ou alterar os existentes, medidas disciplinares, ameaça, reciclagem de treinamento, nomeando e envergonhando os culpados. Os seguidores desta teoria tratam o erro como um papel moral, assumindo que coisas ruins acontecem com pessoas ruins.
A teoria de aproximação de sistemas estuda as ligações entre o acidente e o sistema de trabalho onde o este ocorre. Nesta teoria o acidente do trabalho representa um sinal de disfunção do sistema (MENDES, 1995). Essa teoria, destaca a necessidade de se reconstruir a sequência negativa que antecede os acidentes e das interrelações entre esses eventos, enfatizando a importância de análises mais detalhadas dos comportamentos adotados nos períodos imediatamente antecedentes e nos mais remotos do acidente. Começa-se a discussão sobre as teorias do erro humano, que implicariam em uma análise mais precisa das interações entre o homem e as demandas da tarefa. Nesta teoria, o erro humano não apresenta qualquer conotação de culpa do trabalhador. Neste sentido, Vidal (2003) comenta que a conotação quase penal da expressão erro humano tornou-se inadequada e até mesmo perigosa. Segundo o autor, a visão de segurança laboral contemporânea, não mais admite isolar o erro de seu contexto específico e da sua “história”, principalmente no que se refere ao acidente do trabalho.
Iida (1990) afirma que os acidentes resultam da interação inadequada entre o homem, a tarefa e o seu ambiente. Os acidentes poderiam ser explicados por modelos sequenciais e fatoriais. Outro modelo, proposto por Ramsey (1978), defende que uma pessoa exposta a uma condição insegura, poderia apresentar os seguintes componentes sequenciais:
a) percepção do perigo (por meio dos órgãos sensoriais); b) identificação do perigo (processamento da informação); c) reconhecimento de evitar o perigo (escolha de alternativa);
d) habilidade para evitar o perigo (habilidade motora, forças, tempo de reação).
Embrey (1992) apresenta um modelo chamado MACHINE - Model of Accident
Causation using Hierarchical Influence Network, no qual afirma que as causas diretas dos
acidentes são uma combinação de erros humanos, falhas de equipamentos e eventos externos ao sistema. Os problemas de fatores humanos são um produto de uma cadeia de causas na qual
os fatores psicológicos individuais, por exemplo, falta de atenção momentânea, esquecimentos etc. representam a última barreira no processo de gerenciamento (REASON, 1995).
De forma geral os erros representam as atividades mentais ou físicas dos indivíduos que falham em alcançar o objetivo pretendido. Segundo Shappell e Wiegmann (2017), os erros podem ser divididos em erros de reconhecimento, erros de habilidade e erros de percepção. Os erros de habilidade são aqueles que ocorrem de maneira inconsciente, sendo comuns as falhas de atenção, de memória ou de técnica. Alguns exemplos de falhas de atenção podem ser citados, como desativação de controles, troca ou substituição de passos em um procedimento padrão, entre outros.
Os mesmos autores citam um exemplo no qual dois pilotos, com mesmo treinamento, experiência e educação semelhantes, diferem a forma de execução de uma sequência de eventos, embora os dois possam ser seguros e igualmente adaptados. A técnica utilizada, pode conduzir a modos de falhas distintas, e, tais técnicas estão ligadas tanto ao fator habilidade e atitude, como à manifestação da própria personalidade, o que torna a prevenção de erros de técnica muito difícil.
2.5 NATUREZA HUMANA
Tem sido crescente as críticas referentes às concepções que pressupõem a existência de relações diretas entre falhas, erros humanos, e os acidentes do trabalho, enfatizando-se a contribuição dos trabalhadores para a segurança dos sistemas e sua capacidade de constante adaptação, normalmente em atividades pouco estruturadas (WOODS, 2002).
Reconhece-se a participação de ações ou de omissões de funcionários referente à acidentes propriamente ditos, e das lesões deles resultantes. Hale e Glendon (1987), afirmam que atuar sobre a natureza humana, é de elevada importância para a prevenção de acidentes e de erros, ressaltando que suas origens vão além dos aspectos psicológicos dos indivíduos envolvidos na atividade. De acordo com Reason e Hobbs (2003), é importante que os trabalhadores tenham acesso à conhecimentos básicos acerca da natureza humana e de fatores ditos como capazes de aumentar a probabilidade de erros, como por exemplo, o excesso de confiança na memória, interrupções, pressões, fadiga, coordenação inadequada entre trabalhadores, atividades com as quais não está familiarizado, existência de ambiguidades e procedimentos altamente rotineiros. Conhecer esses fatores poderia ajudar no reconhecimento de sinais de perigo constituindo habilidade de autoproteção.
Cooper (2005), defende, que o medo das punições pode afastar o trabalhador do programa de prevenção em segurança, portanto, entende-se que as melhores estratégias são, nas quais eles mesmos se vigiem e reportem o comportamento inseguro. Os funcionários, em geral, devem passar por programa de conscientização dos riscos e identificação de atos inseguros. A identificação dos atos deve ser baseada nas normas, nos procedimentos e nos padrões de segurança que pressupõem a forma correta de exercer a atividade.
Entre os métodos e investigações de atos inseguros relacionados a natureza humana, cita-se a metodologia de TWTTP - The Way To Teach People e HERCA – Human Error Root
Cause Analisys, desenvolvida pelo professor Yamashina e difundida na metodologia de WCM
emprega em diversas industrias multinacionais. De acordo a metodologia, o primeiro passo, após um ato inseguro, ou um erro humano ter isso identificado, esse deve passar um uma análise de falta de conhecimento, para isso, faz-se uso da ferramenta TWTTP.
2.5.1 TWTTP
Utilizando-se a ferramenta de TWTTP, é possível investigar, se o erro humano, foi causado por falta de conhecimento na atividade, ferramenta ou processo. A aplicação desta ferramenta, é feita baseada em entrevista com a pessoa que comentou o ato em questão, assim como as demais envolvidas na tarefa, a fim de se encontrar um padrão no ambiente no qual o erro se manifestou. Conforme a metodologia, seguem as cinco perguntas básicas que devem ser conduzidas na entrevista com intuito de validar o conhecimento dos funcionários:
I) Você sabe como fazer esse trabalho?
O ponto focal nessa pergunta deve ser a analise se esta pessoa consegue demonstrar como desempenhar a tarefa.
II) Como você sabe que está fazendo o trabalho corretamente?
O entrevistado, consegue explicar os pontos críticos e suas razões da operação? III) Como você sabe que o resultado do seu trabalho está livre de anomalias?
Esta pessoa consegue demonstrar que o trabalho dela está livre de anomalias? IV) O que você faz se há um problema em seu trabalho?
V) Esta pessoa consegue demonstrar o que fazer se há um problema ocorrido por tarefa do padrão?
As perguntas descritas acima, são ditas como básicas a fim de se comprovar a falta de conhecimento ou não dos entrevistados. Caso seja identificado a falta de conhecimento, deve-se aplicar demais perguntas as quais focam na causa raiz da falta de conhecimento na
atividade. O quadro a seguir, mostra as perguntas a serem aplicadas na entrevista e quais as respostas esperadas:
Fonte: Adaptado de Yamashina (2009).
Importante destacar, que essa entrevista deve ser conduzida, por meio de uma pessoa de confiança dos funcionários entrevistados, uma vez que a abordagem não pode ser tendenciosa, e deve existir a liberdade dos entrevistados em apontar falhas no sistema. Uma vez que, o comportamento dos líderes influencia a aprendizagem organizacional e quando estes questionam, escutam e dialogam criam um meio favorável para este fenômeno. Assim os líderes devem conduzir “[...] o processo de discussão pessoalmente, enquadrando o debate, fazendo perguntas, ouvindo atentamente e oferecendo feedback e fechamento” (GARVIN, 2002, p. 209).
A partir das respostas obtidas por meio da entrevista, e confirmada a falta de conhecimento no processo em que se manifestou o erro humano, pode-se sugerir diversas contramedidas, como por exemplo o uso de salas de treinamento que simulam a atividade a ser realizada no cotidiano; um treinamento diretamente no posto de trabalho, no qual o operador pode observar a maneira esperada de como se realiza determinada atividade; método Nunca Mais que 12 Meses Menos que 12 Meses
Sim N/A Não
N/A WTLL/ Sala MTS/ On The Job
De modo algum
Não
completamente Completamente
De modo
algum completamenteNão Completamente
Raramente Mensalmente SemanalmenteDiariamente/
Menos que 1 Mês
Menos que 6
Meses Mais que 6 meses
Realize as perguntas abaixo diretamento ao Operador e circule uma
única resposta (A, B, ou C) A B C
Há quanto tempo essa pessoa vem realizando essa função?
Quando esta pessoa teve o último treinamento para desempenhar essa tarefa?
A tarefa foi alterada desde que a pessoa foi treinada?
Quando essa pessoa recebeu o último treinamento, como foi entregue/realizado?
Esta pessoa realmente entendeu o treinamento, incluindo os pontos críticos?
Esta pessoa estava apta para fazer a prática (incluindo qualquer uso de ferramenta e equipamento)
Com que frequência essa pessoa desempenha essa tarefa?
dos 2 vídeos, no qual uma das imagens demonstra o jeito errado de se desenvolver a atividade e o segundo demonstra o jeito correto; o uso de ajuda visual como cores, setas ou destaque nos pontos críticos de falha no processo; a revisão ou criação de um procedimento para a atividade, etc.
Entretanto, caso na entrevista, não for detectada a falta de conhecido, deve-se aplicar a ferramenta HERCA – Human Error Root Cause Analysis, também desenvolvida na metodologia de WCM.
Fonte: A autora (2019).
De maneira geral, o fluxo de investigação, desde a identificação do erro humano, até a aplicação da contramedida, deve, seguindo a metodologia de WCM, seguir o descrito na figura acima.
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Nesta seção são demonstrados os procedimentos metodológicos do estudo utilizados neste trabalho.
3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa, em questão, é classificada como uma pesquisa bibliográfica e documental. De acordo com Gil (2002), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Já a pesquisa documental, assemelha-se muito à pesquisa bibliográfica. A diferença essencial entre ambas está na natureza das fontes.
Enquanto a pesquisa bibliográfica se utiliza fundamentalmente das contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto, a pesquisa documental vale-se de materiais que não recebem ainda um tratamento analítico como é o caso, de alguns materiais de treinamento de empresas, utilizados neste trabalho (SILVA, 2009).
3.1.1 Quanto à abordagem
O trabalho em questão é uma pesquisa qualitativa descritiva. Segundo Godoy (1995) a abordagem qualitativa em pesquisas descritivas, enquanto exercício de pesquisa, não se apresenta como uma proposta rigidamente estruturada, ela permite que a imaginação e a criatividade levem os investigadores a propor trabalhos que explorem novos enfoques. Pesquisas descritivas, são aquelas que visam descobrir a existência de associações entre variáveis, como, por exemplo, a relação entre os atos inseguros os quais geram acidentes de trabalho, e as ferramentas de investigação que levam em consideração a natureza humana envolvida.
3.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Utilizou-se como instrumento de coleta de dados, arquivos de empresas que aplicam o sistema de gestão com metodologia World Class Manufacturing, assim como sistemas de pesquisa eletrônica, para se ter acesso à artigos e revistas sobre à temática
3.3 ANÁLISE DOS DADOS
A análise de dados consistiu na pesquisa de estatísticas relacionadas ao tema de atos inseguros na esfera de segurança do trabalho e autores que discorrem a respeito destes. Fez-se uso de materiais deFez-senvolvidos dentro de empresas, baFez-seados em problemas reais e experiencias de profissionais da área de segurança e psicologia do trabalho. A partir desta análise preliminar, estudou-se a prática vivenciada e se correlacionou com a teoria em referências bibliográficas de artigos, revistas e livros.
3.4 LIMITAÇÕES DA PESQUISA
de erros humanos associados à segurança do trabalho, assim como elementos de natureza humana. Outro fator limitante, é o escasso acervo de pesquisas, referente à metodologias de gestão em empresas, principalmente o que diz respeito ao World Class manufacturing e ferramentas de investigação de erro humano. Acredita-se que a metodologia expressa nesse trabalho, e as ferramentas de investigação de erro humano, possam ser aplicadas a diversas realidades laborais, sejam elas em fábricas de manufatura, comércio, construção civil, etc.
4 ABORDAGEM EM METODOLOGIA DE GESTÃO - WCM PARA INVESTIGAÇÃO DE ERRO HUMANO
A investigação do erro humano, parte do principio que existem 6 diferentes categorias para um erro humano associado aos elementos da natureza humana (YAMASHINA, 2009). Entre as seis causas citam-se:
Fraqueza de Processo,
Ferramentas e Equipamentos, Ambiente de Trabalho, Atitude & Comportamento, Desatenção & Esquecimento, Problemas Pessoais.
verificar a presença ou ausência de cada um dos itens, verificando, através de ok ou nok para que assim, conclua-se a causa raiz do erro humano, baseado na natureza humana associada. Em termos de fraqueza de processo, a fim de se analisar, qual a natureza humana associada deve-se verificar, quão robusto o processo ao ponto de não permitir falhas na sua execução. Para tal, Yamashina (2009) sugere três questionamentos:
I. As instruções de trabalho para esta tarefa são sucintas, fáceis de seguir e bem visualizadas?
II. Esta tarefa tem sido fácil de completar?
III. Esta tarefa pode ser executada em um ritmo consistente e sustentável? (isto é não exaustiva?)
Caso, alguma das perguntas anteriores, obter como resposta, nok, obtém-se como causa raiz, a fraqueza de processo. Já a categoria de Ferramentas e equipamentos, é enquadrada com as seguintes perguntas:
I. As ferramentas / equipamentos para esta tarefa estão em condição básica? II. Estas ferramentas são adequadas e apropriadas para esta tarefa?
III. As ferramentas sempre estão disponíveis para esta tarefa?
Para a categoria de Ambiente de Trabalho, na qual, o material do professor Yamashina (2017) sugere os seguintes questionamentos:
I. A ergonomia está boa para executar essa tarefa? II. A área de trabalho está efetivamente organizada?
III. O Ambiente é bom para desempenhar a tarefa? Isto é: iluminação, temperatura, barulho, sujeira, etc.
A categoria de atitude e comportamento, é uma das de maior complexidade em serem avaliadas, uma vez que requer do entrevistador, um conhecimento aprofundado na técnica, além de um relacionamento próximo ao funcionário, a fim de perceber desvios nas respostas das perguntas seguir:
I. O Operador está motivado para realizar a tarefa?
II. A tarefa foi realizada conforme processo definido? (sem a utilização de atalho ou omissão de processo?
III. O operador estava focado quando ocorreu o erro?
A categorias de desatenção ou esquecimento está muito relacionada à natureza humana de consciência, a qual será abordada nos capítulos seguintes. As perguntas que devem ser questionadas pelo entrevistador são:
desconcentração e a desatenção?
II. O operador estava livre de distração ou interrupção quando o erro aconteceu? III. O operador estava livre de algo que pudesse de certa forma influenciar sua decisão?
Assim como, a categoria de atitude e comportamento, a categoria de problemas pessoais, requer um certo grau de intimidade entre entrevistador e entrevistado, para que o funcionário se sinta confortável em abrir sua vida pessoal e os motivos os quais levaram para a natureza do erro, que podem ser desde um resfriado, até um problema familiar. As perguntas a serem realizadas, estão descritas a seguir:
I. O Operador estava se sentindo bem quando desempenhou a tarefa? II. O Operador estava se sentindo bem quando desempenhou a tarefa? III. Ausência de problemas pessoais que possam impactar a tarefa? IV. A dinâmica da equipe está condizente com a tarefa?
Todas as categorias com suas respetivas perguntas, estão descritas no Anexo 1. Segundo Yamashina (2009), existem 12 elementos de natureza humana, os quais estão relacionados às categorias do HERCA descritas acima, entre eles temos os seguintes elementos descritos na figura a seguir.
Fonte: Adaptado de Yamashina (2017). Figura 5 - 12 elementos de natureza humana
Conforme a figura acima, segue o descritivo de cada um dos doze elementos da natureza humana.
I. Seleção: De acordo com a metodologia desenvolvida, o homem não consegue lidar com muitas informações ao mesmo tempo, normalmente, um de cada vez. Exemplos de erros ocasionados por esse elemento, são aqueles que ocorrem em horários próximos à refeições, ou em locais com pouca visibilidade devido à iluminação, locais com ruído excessivo ou com piso irregular. Desta forma qualquer um dos sentidos, listados a seguir, pode causar um conflito na seleção:
Visão: cores e formas incomuns;
Audição: como parte de uma conversa ou um ruído alto ou estranho; Olfato: comida, quando se aproxima a hora do almoço;
Tato: algo com uma sensação diferente de substância, material; Paladar: ao consumir algo com sabor forte.
II. Erros no reconhecimento, fases de julgamento e ação – EJA: Os erros de reconhecimento são provavelmente os mais investigados de todas as formas de erros. Os erros de reconhecimento podem ser agrupados em três categorias gerais: Erros de Procedimento, Escolha “pobre” e Erros de resolução de problemas. Os erros de reconhecimento referentes a procedimentos ocorrem durante tarefas altamente estruturadas, ou seja, se X faça Y. Os erros podem ocorrer quando a situação não é reconhecida ou mesmo é compreendida de forma incorreta, e o procedimento errado é aplicado.
Os erros de reconhecimento que envolvam escolha “pobre” são frequentes para operadores com pouca experiência, escolaridade, ou outras pressões que podem suprimir reconhecimento de risco (SHAPPELL; WIEGMANN, 2017). O erro humano causado por erro de identificação, julgamento ou ação, podem estar diretamente relacionados a percepção incorreta, abordagem em momento ou lógica inadequada, assim como movimento ou momento inadequado, sendo que cada um destes, está associada a múltiplos fatores causais, conforme a figura ilustra a seguir (YAMASHINA, 2009):
Fonte: Dados secundários (2019).
III. Estado de alerta: O estado de atenção é ativado por alta consciência sensorial, como ser vigilante e pronto para enfrentar perigo ou emergência, ou ser rápido para perceber e agir. Está relacionado com a psicologia e com a fisiologia. A teoria do “Alerta” preconiza que existe relação entre o nível de alerta/vigília da pessoa e sua performance nas tarefas, ocorrendo os acidentes quando este nível é mais baixo (em situações de sub cargas, monotonia) ou quando se eleva de forma exagerada (ansiedade, excesso de motivação) (MENDES, 1995).
O estado de alerta humano varia com o tempo, uma vez que os seres humanos não conseguem estar atentos o tempo todo. Um estudo realizado pela Royal
Aeronautical Society Human Factors Group, relacionou os horários do dia com os
efeitos sob a atenção dos trabalhadores.
Fonte: Royal aeronautical society human factors group London (1966).
Segundo esse estudo, o tempo no ambiente de trabalho, está diretamente relacionado com a capacidade do funcionário em manter o foco na atividade a ser executada. O estudo destaca que nos horários compreendidos entre as 13 às 14 horas e posterior às 21 horas, há um decaimento significativo no nível de atenção.
IV. Ser influenciado pela condição física: O estresse decorrente do esforço físico está consistentemente demonstrado como fator de risco para a capacidade para o trabalho, uma vez que, nas últimas décadas, a organização, os métodos, as ferramentas e as cargas de trabalho vêm mudando mais rapidamente do que a capacidade de adaptação humana, representando uma das principais causas de mudanças negativas na capacidade para o trabalho. Outro fator, é a da saúde física, que está diretamente relacionada à capacidade para o trabalho, como por exemplo, a capacidade cardiorrespiratória, o funcionamento musculoesquelético e a presença de sintomas e de doenças os aspectos que exercem maior impacto (SAVINAINEN, 2004).
V. Direção visual: Ambientes de trabalho com layout mal definido com falta de organização e não aplicação dos 5´s, pode levar a confusão de direcionamento visual ou até mesmo poluição visual. De acordo com Silva (1996), os sensos de utilização, organização, limpeza, saúde e autodisciplina, devem ser implementado com o objetivo específico de melhorar as condições de trabalho e criar o ambiente de qualidade e seguro. Para Prazeres (1997), estes sensos de organização consiste em dar lugar a cada item e colocar cada item em seu lugar, padronizando as nomenclaturas e evitando, assim, mais de uma interpretação para o mesmo objeto.
Para Marshall (2009), os principais resultados esperados em programas que implementem melhorias nos processos em termos de direção visual, são, a eliminação de estoques intermediários, de documentos sem utilização, melhoria nas comunicações internas, maior aproveitamento dos espaços, melhoria do espaço visual das áreas, além da melhoria geral do ambiente de trabalho.
VI. Ilusão: Os erros de percepção ocorrem quando o que é percebido, possui a entrada sensorial é corrompida. A ilusão visual ocorre quando o cérebro tenta preencher os “buracos” ou “falhas”. Estes erros ocorrem quando a entrada sensorial é degradada ou
não usual, como no caso de ilusões visuais e desorientação espacial. A ilusão visual ocorre quando o cérebro tenta preencher os “buracos” ou “falhas” com aquilo que ele sente como correto em um ambiente visual empobrecido ou destorcido (HOFFMANN, 2009). Segundo Yamashina (2017), seres humanos não são capazes de ver as coisas como são. Existem vários tipos de ilusão, conforme apresentados na Figura 8.
Fonte: Adaptado pela autora (2019).
VII. Ficar paralisado: A reação aguda ao estresse, também chamada de choque psíquico, estado de crise, fadiga de combate, ou ainda, popularmente conhecido como “estado de choque”, trata-se de uma resposta não adaptativa a um acontecimento particularmente estressante ou uma alteração particularmente marcante na vida de uma pessoa. Costuma desaparecer dentro de algumas horas ou alguns dias.
A ocorrência e a severidade da reação aguda ao estresse, ficam na dependência de fatores particulares, como a vulnerabilidade e a capacidade que um indivíduo possui de enfrentar situações difíceis. Sendo assim, a mesma catástrofe pode ser muito mais traumatizante para aqueles que apresentam menos habilidades físicas, maturidade, experiência, conhecimentos técnicos adequados e preparo psicológico para lidar com situações de estresse. A sintomatologia é variável e comporta, a princípio, um estado de aturdimento, caracterizado por um relativo estreitamento de campo da consciência e problemas para manter a atenção ou de integrar estímulos, além de uma desorientação.
Por conseguinte, pode haver um distanciamento do ambiente ou uma agitação com hiperatividade (reação de fuga). Taquicardia, sudorese intensa e ondas de calor podem acompanhar esta condição, assim como amnésia parcial ou completa do episódio (KAPCZINSKI, 2003).
VIII. Consciência: Segundo Pessanha (1987), saber não é somente ter informações à disposição, é saber e poder transmitir conhecimento, é conseguir usar as informações, ou seja, determinar os diferentes limites e atribuições sobre o que é verdadeiro ou falso, numa palavra, saber é operar a razão, logo, todos os homens, por natureza, tendem ao uso da razão.
A mente humana tende a se comportar de modo a avaliar e reagir emocionalmente fazendo com que o indivíduo se afaste do ato de sustentar sua consciência de momento a momento. Neste contexto, dimensões afetivas, éticas e o ato da vigilância, lembrar de manter a consciência se integram em consciência plena, não como um estado fixo ou uma função mental, mas como uma prática, um processo dinâmico que pode estar inserido na vida como um todo, como uma forma de vida. Alguns pesquisadores contemporâneos têm descrito consciência em dois componentes: um mais relacionado a processos cognitivos, a autorregulação da atenção mantida para a experiência imediata; e outro a processos emocionais, a adoção de uma postura de curiosidade, abertura e aceitação às experiências do momento presente (GROSSMAN, 2011).
Consciência é a qualidade ou estado de consciência, ou de estar ciente de um objeto externo ou algo dentro de si mesmo. Segundo Yamashina (2009), a consciência humana tem seu ritmo e varia ao longo do tempo, ele divide o estado de consciência em cinco fases. Nessas 5 fases, tem-se a relação entre a condição fisiológica, o nível de confiabilidade na tarefa executada, assim como a relação com o possível erro humano, assim com demonstrado na figura a baixo.
Fonte: Adaptado de Yamashina (2009).
Baseado nessa teoria, a aplicação da metodologia de WCM, prevê uma análise de jornada de trabalho, no qual se considera as fases de consciência dos funcionários e a complexidade das tarefas. As tarefas de maior complexidade, devem ser alteradas com rodízios e não podem ter duração de necessidade de concentração superior a 5 minutos interruptos.
IX. Esquecimento: A memória de trabalho é um sistema de armazenamento de curto prazo, com capacidade limitada, que permite armazenar e manipular informações necessárias para a realização de tarefas cognitivas complexas que envolvam a compreensão, o aprendizado e o raciocínio (BADDELEY, 2000).
Três fenômenos causam esquecimento:
1. Interferência reversa: Fenômeno em que a informação obtida anteriormente irá interferir na informação obtida mais tarde, a qual não pode ser recuperada. Quando pessoas pensam ou trabalham de uma forma habitual e precisam mudar, essa forma habitual interfere na nova mudança. O impacto é maior naqueles que realizaram a tarefa habitual por um longo período.
2. Interferência dianteira: O fenômeno que a informação obtida posteriormente interfere com a obtida anteriormente e as informações anteriores não podem ser recuperadas. Na linha da teoria do decaimento, por Peterson e Peterson (1959), realizaram quase que simultaneamente dois estudos que utilizaram paradigmas experimentais muito
similares. Neste paradigma experimental apresentava-se ao participante um trigrama formado por três consoantes, HLM, seguido por uma sequência de três números, 492, por exemplo. O participante ouvia a trigrama e deveria memorizá-lo. Em seguida, ao ouvir a sequência de números ele deveria repeti-los e iniciar uma contagem regressiva de três em três até que soasse o sinal para que as consoantes apresentadas fossem recordadas. Este estudo demonstrou que há um rápido esquecimento de uma pequena quantidade de informação quando a recitação é impedida pela realização da tarefa secundária no intervalo de retenção. Este esquecimento foi atribuído ao decaimento do traço de memória.
Este paradigma experimental ficou conhecido como o paradigma de Brown-Peterson e passou a delinear os estudos sobre a perda da informação na memória de trabalho.
3. Falha na busca: O fenômeno em que as informações obtidas anteriormente não podem ser recuperadas rápido o suficiente devido à diferença de tempo. Ebbinghauss (1885) descreveu a dinâmica geral da aprendizagem e esquecimento. Para tal, criou método eficiente para testar sua própria memória, eliminando fatores que pudessem enviesar os resultados como listas aleatorizadas de sílabas sem sentido – a informação a ser memorizada, metrônomo determinando o ritmo de leitura, etc. Na dinâmica, o operador foi treinado em uma tarefa, porém está há muito tempo sem desempenhar essa atividade e têm dificuldades em recordar a tarefa completamente.
Fonte: Ebbinghauss (1885).
Com esses testes, descreveu processos relevantes e que se mantêm válidos até o momento atual, como a curva de esquecimento à esquerda da Figura 10, que mostra a tendência ao decaimento exponencial das lembranças; e a curva de aprendizagem que é a direita da
referida Figura, que expressa a velocidade com que aprendemos – em fases iniciais do treino mais repetições são necessárias para atingir o desempenho adequado do que em fases adiantadas, em decréscimo também exponencial.
X. Adivinhação: A palavra adivinhação, vem do grego e significa que significa ser presa do delírio, pressentimento e conhecimento das coisas futuras. Segundo o Dicionário Aurélio, adivinhação significa prever por meios naturais ou desconhecidos, prever por conjecturas ou indícios ou ainda, tentativa de decifrar.
Nessa linha, há diversos métodos divinatórios, e os antigos distinguiam dois gêneros de adivinhação, a artificial e a natural. A adivinhação chamada artificial é baseada em técnicas de observação e interpretação de certos fenômenos, como os auspícios, observação dos vôos e cantos das aves. Já a adivinhação chamada natural ocorre quando uma certo indivíduo, sonha, ou tem a ilusão de ter visto algo e a interpreta como real. A adivinhação na antiguidade era vista não apenas como um meio de saber o que aconteceria no futuro, mas, principalmente, como uma forma de prever perigoso ou graças que estavam por vir (GRIMAL, 2000).
A adivinhação pode ainda ser compreendida como a interpretação do infortúnio e de “domesticação da incerteza”. Pessoas que adotam a prática da adivinhação, não adivinham nem pretendem adivinhar o futuro mas sim, por um lado, as razões passadas subjacentes aos problemas presentes e, por outro, as condições presentes para aquilo que o futuro seria. Ou seja, um sistema de interpretação da incerteza que procura reconhecer a complexidade e mutabilidade da realidade e pretende a controlar (GRANJO, 2011). O autor, descreve esse processo de internação à determinação nas fases de acaso, ou ainda perigo, que passa pelo processo de domesticação da incerteza, até a determinação que pode ser interpretada como vontade divina ou destino.
