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ANEXO II Questionário 223
ANEXO III Árvore de Categorias 227
LII ÍNDICE DE QUADROS
Pg.
Quadro 1 -Tipologia de custos em avaliação económica 18
Quadro 2 - Evolução da despesa em saúde no global do PIB desde 1980 até 2004 20
Quadro 3 - Reacções hipotalamicas secundárias a alterações térmicas 38
Quadro 4-Distribuição das mortes (evitáveis e possivelmente evitáveis) segundo
alguns determinantes da saúde 42
Quadro 5 - Distribuição do valor nutricional da Noz 47
Quadro 6 - Distribuição do valor nutricional da Amêndoa 47
Quadro 7 - Vias de contacto causadoras de doenças no Homem 51
Quadro 8 - Controlo dos microrganismos por meios físicos 52
O quadro 9 - Alterações comportamentais relacionadas com a alcoolemia progressiva 56
Quadro 10 - Estudo da incidência do álcool na Criminalidade 56
Quadro 11 - Evolução do Risco Relativo de acidente mortal da elevação da taxa de
alcoolemia 57
Quadro 12 - Efeitos no organismo em função do aumento da alcoolémia 58
Quadro 13 - Hipnograma do ciclo do sono de um adulto sem Insónia 63
Quadro 14 - Distribuição das necessidades teóricas de sono segundo a idade 65
Quadro 15 -Evolução e formas de compreender o mundo 74
Quadro 16 - Taxa de analfabetismo (em %) em Portugal nos anos de 1991 e 2001 83
Quadro 17 - Nível de ensino da população portuguesa no ano de 2002 84
Quadro 18 - Distribuição dos valores absolutos dos elementos da amostra e respectiva
inserção em cada uma das categorias encontradas 132
Quadro 19 - Distribuição dos provérbios segundo sub - categoria comportamental 132
Quadro 20 - Distribuição dos provérbios segundo os determinantes da saúde 133
Quadro 21 - Distribuição de provérbios pelas subcategorias da alimentação 133
LIII
res 134
Quadro 23 - Distribuição dos provérbios por subcategorias que englobam a
Prevenção Primária 135
Quadro 24 - Distribuição dos provérbios por subcategorias que englobam a Prevenção
Secundária 135
Quadro 25 - Distribuição dos provérbios em função da corroboração científica 136
Quadro 26 - Distribuição das respostas à questão: “Quando era criança e/ou adoles- cente alguma vez em contexto familiar ouviu provérbios relacionados com
LIV ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Distribuição da mortalidade e DALYs ao longo da vida pelo consu-
mo de tabaco 69
Gráfico 2 - Proporção do peso de doença, expresso em DALYs atribuíveis a
15 Factores de risco conhecidos na região Europeia da OMS (2000) 71
Gráfico 3 - Taxa de analfabetismo em Portugal e nas diferentes zonas do País,
nos anos de 1991 e 2001 85
Gráfico 4 - Distribuição da amostra segundo a profissão 181
Gráfico 5 - Distribuição da amostra segundo a Idade 181
Gráfico 6 - Distribuição da amostra segundo o Sexo 181
Gráfico 7 - Distribuição da amostra em função dos anos de Profissão 182
Gráfico 8 - Distribuição da amostra segundo Proveniência 182
Gráfico 9 - Distribuição das respostas à questão: “ Pense em alguns provér- bios que conheça. Considera que “encerram” verdades científicas
no que se refere à saúde?” 183
Gráfico 10 - Distribuição das respostas à questão: “Ao longo da sua prática Profissional já, alguma vez recorreu aos provérbios, para exemplifi- car ou dar significado às suas palavras, quando se refere a com-
portamentos de saúde, para clarificar os utentes /doentes?” 183
Gráfico 11 - Distribuição das respostas à questão: “ na sua actividade e inte- racção com os utentes. Qual é a sua percepção da importância que
lhe atribui e frequência, com que recorre à sua utilização?” 184
Gráfico 12 - Distribuição das respostas à Questão “Se tivesse oportunidade, a curto prazo de frequentar uma formação sobre a temática dos pro-
A Importância dos Provérbios na Promoção da Saúde
1 INTRODUÇÃO
“Diz-me com quem andas e eu te direi o que aprendes…” Provérbio Popular
Uma abordagem às aprendizagens humanas, remete-nos quase sempre, para os ensinos institucionalizados e programas curriculares. Todavia, uma observação mais atenta e fora desses contextos, onde os actores se definem como os que aprendem e os que ensinam, verifica-se que todos aprendemos uns com os outros em todos os espaços de vida, des- de que para tanto estejamos disponíveis. É nestes contextos, que se pode ser súbita e alegremente confrontado por aprendizagens de “ditos populares”, que passam como um resgate de mensagens, absorvidas quase de forma inconsciente. São como um toque de sabedoria, brevíssima e circunstancial, que se foi perdendo nas memórias, e que apesar de legados geracionais, permanece… um dia atrás do outro, nesta ou naquela situação, em que se ouve dizer e acaba por vir a fazer sentido. É o caso do saber proverbial. Um provérbio pode encerrar em si um tal impacto de significado e sentido, que pelo inusitado mas evidentemente verdadeiro, se torna uma mensagem de aplicação explicativa e iden- tificadora do real. Não se sabe donde emerge a descoberta ou a comprovação. Pode ter sido a experiência repetida e continuada de experiências alternativas, ou o erro sistemáti- co que alguma vez foi corrigido e passou a resultar em eficácia. Ao longo do tempo esse toque de aprendizado fica, e cada um pode tornar-se agora no veículo de comunicação de algo, porque se apreendeu, e se atribuiu significado na vida prática, nos fazeres e dizeres ou até nos momentos mais eruditos.
«Desmanchar e fazer, tudo é aprender»
É justamente esta ideia que neste trabalho se pretende resgatar: Os saberes e dizeres dos provérbios, mas no que à saúde diz respeito. Será essa a rota de atenção e pesquisa, e portanto o objecto de estudo: conhecer as relações de mensagem entre esses saberes profanos proverbiais e os actuais contextos científicos em termos de saúde. De facto, a saúde além de um bem precioso, é cada vez mais considerada como um recurso impor- tante que urge preservar. Mas esta não parece ser uma ideia actual, nem sequer nova. Ontem como hoje, e portanto desde sempre, o sentido de ser saudável, e a sua aplicação na vida em termos de longevidade, bem como a adaptação em qualidade à vida, foram nos primórdios como agora, a preocupação evidente do ser humano singular e da plurali- dade, preocupação que deu origem às comunidades. As formas outrora encontradas para manter a saúde na melhor forma possível – ou seja para promover a saúde – foram, o objecto de atenção essencial ao longo das gerações. Nesta perspectiva, uma metodologia
A Importância dos Provérbios na Promoção da Saúde
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que se reconhece ter-se revelado infalível, parece estar veiculada à passagem de infor- mação oral, de geração em geração, sem pressa mas sempre oportuna. Apesar de aqui se assumir que estes conteúdos e saberes não podem ser considerados científicos, e portanto profanos, são todavia assegurados pelas memórias de resultados empíricos - do que os humanos que nos precederam, entenderam como válidos - para essa prática de Promoção da Saúde das gerações precedentes. Esta é em suma a razão essencial, por- que chegaram até nós.
Actualmente, a questão tornou-se “coisa pública” e assumiu o estatuto de pesquisa cientí- fica, em proporções inter e trans institucionais e inter transcontinentais. Neste contexto o saber proverbial, pode parecer ter sido omisso ou desconstruído. O conceito de saúde – promoção ou prevenção – é actualmente veiculado pelo saber científico. O mundo oci- dental assume agora uma preocupação determinante nessa operacionalização de manu- tenção e Promoção da Saúde. Foi precisamente neste contexto, e como entidade de pesquisa, que a expressão “Promoção da Saúde” acabou por vir a ser introduzida pela
primeira vez por Henri Sigerist4 em 1945, no mundo académico científico, para defender a
Promoção da Saúde como a primeira das quatro tarefas essenciais da medicina na área
da saúde. Desde então, vários documentos5 foram sendo produzidos, e alguns eventos
foram sendo realizados, na tentativa de apontar um novo modelo de abordagem da saú- de, que cronologicamente se situariam, tendo início no Informe Lalonde, 1974; depois pelos posicionamentos assumidos na Conferência em Alma Acta e na Declaração de Adelaide, ambas em1978. Estes dois eventos viriam a ser os impulsores das disposições que viriam a ser assumidos na Carta de Ottawa, 1986, e fortemente retomadas na Decla- ração de Jacarta, 1997, entre outros.
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Em 1945, o médico francês Henry Sigerist definiu quatro tarefas essenciais da medicina: a Promoção da Saúde, a prevenção de doença, a recuperação do enfermo e a reabilitação. Além disso, o pesquisador destacou como pontos primordiais para um programa nacional de saúde a educação gratuita universal, boas condições de vida e de trabalho, oportunidades para descanso e recreação, e, fugindo do pensamento tradi- cional, a atenção médica como última prioridade
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O Informe Lalonde, relatado pelo então ministro da Saúde do Canadá, afirma que, apesar de a maior parte dos recursos aplicados na saúde ser destinada à organização do cuidado médico, havia ainda outros três factores determinantes que não recebiam a devida atenção – a biologia humana, o ambiente e o estilo de vida. A própria Organização Mundial de Saúde (OMS) fortaleceu esse movimento quando substituiu o antigo conceito de saúde, que se restringia à ausência de doença, por uma definição bem mais ampla, que, hoje em dia, abrange o bem-estar físico, mental e social. Em 2007 a União Europeia elabora o Livro Branco: juntos para a saúde uma abordagem estratégica para a EU (2008 - 2013), Este tem como objectivo estabelecer uma abordagem integrada a nível da União Europeia que contribua para a redução dos problemas de saúde, nomeadamente devido à má alimentação, ao excesso de peso e obesidade. A sua elaboração teve por base o livro verde (promoção de regímenes alimentares saudáveis e actividade física) e a plataforma de acção europeia em matéria de alimentação e actividade física.
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Partindo destas iniciativas, mais ou menos isoladas mas persistentes, mas com a aten- ção geral das comunidades responsáveis, focalizadas na saúde mundial, que algumas instituições, tendo como base estes documentos, assumiram a Promoção da Saúde. Este conceito, pôde então ser operacionalizado num conjunto de esforços, que representam actualmente uma estratégia promissora, para enfrentar inúmeros obstáculos, que com- provadamente se reconhecem, como factores que podem comprometer a saúde do indi- viduo em particular, e da comunidade em geral.
Neste sentido, e com estas preocupações como pano de fundo, mas de forma determi- nante, na segunda metade dos anos oitenta do século passado, a Carta de Ottawa em 1986, ao definir Promoção da Saúde como “um processo de «capacitar» (enabling) as
pessoas para aumentarem o controlo sobre a sua saúde e para a melhorar”, viria trazer
para a discussão entre a comunidade científica, qual o estatuto de quem, na responsabi- lização pela saúde: As instituições, os profissionais ou os sujeitos?
E a resposta a esta questão, viria a apontar para a chave deste conceito, já que, e de acordo com Green e Raeburn (1990) a essência do conceito, nos remete para a palavra capacitar (to enable) que no seu significado e semântica, significa fornecer os meios e as oportunidades, tornar possível. Mas tornar possível o quê? Para quê? Em essência, dotar o sujeito de ser (ele mesmo) capaz, de assumir o controlo e responsabilidade sobre a sua saúde. De facto, o conceito operacionalizado não parece retirar em nada a responsabili- dade de instituições e profissionais, ao torná-los também responsáveis por facilitar e permeabilizar a informação, os meios e a vigilância por essa área. Mas de facto este con- ceito devolve ao sujeito, a responsabilidade pelos seus comportamentos, e portanto, pelas acções que nos quotidianos põe em prática, para num continuum se manter ou não saudável.
Ora, parece ser esta a mensagem que se coloca em cada provérbio. Uma locução pro- verbial não se remete a comunidades institucionais abrangentes, mas ao sujeito em si: por exemplo, «deitar cedo e cedo erguer, dá saúde e faz crescer” é uma acção dos quo- tidianos ao longo do seu continuum, que vai identificando um hábito de vida, do qual será remanescente um perfil promotor (ou não, se o não cumprir) de saúde. De uma forma curiosa, mas eloquente, o conceito da Carta de Ottawa, vem corroborar, a primeira de todas as noções de responsabilidade: centrar no sujeito a assunção de comportamentos e atitudes que o coloquem como protagonista essencial da sua saúde. Assim, cada pro- vérbio releva um contexto e não se centra em excepções, mas tal como o conceito de capacitação, dirige-se ao sujeito.
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Mas não é tudo, porque não exclui as responsabilidades dos parceiros sociais, as institui- ções políticas, sociais e de saúde, estão neste conceito inseridas. As responsabilidades acerca das decisões das políticas de saúde, de ordenamento do território (subjacente aos contextos de manutenção de saúde ambiental e higiene), ou das políticas de empregabi- lidade, por exemplo, têm de estar por esses órgãos asseguradas. Deste modo, a “Promo- ção da Saúde é um conceito multidisciplinar e inclui aspectos organizacionais, económi- cos, ambientais bem como estratégias que em última análise, visam a mudança de com- portamento conducente à adopção de um estilo de vida saudável” (Ribeiro, 1998), mas na base da cadeia de transmissão de responsabilidade - quer como cidadão, quer como Ser Humano num estado de Direito – está o sujeito singular, enquanto entidade informa- da, na assunção dos seus deveres acerca da promoção e prevenção (pelo menos primá- ria) da sua saúde.
Nesta constelação de responsabilidades, resta compreender e assumir, que a informa- ção, o diálogo e a solicitação pela informação, emergem como um direito do cidadão. De uma forma evidente, a palavra opõe-se ao silêncio e – tal como nos conceitos da Carta de Ottawa - assume especial importância na transmissão de toda a sabedoria popular. Como diz o provérbio - “É falando que a gente se entende”- ou seja, parece haver uma mensagem promotora de saúde em cada provérbio, que apesar da sua aparente não evidência científica, vem na grande maioria dos conteúdos proverbiais - progressivamen- te a ser corroborado pelos actuais pressupostos da manutenção da saúde. Não podere- mos partir desde já da assunção, de que tudo o que se diz é cientificamente verdadeiro. Assume-se aqui a ideia – e como à frente se exporá detalhada e fundamentadamente – de que um provérbio é uma mensagem circunstancial, micro/ mesocultural e portanto, redutora. Na sua essência, são mensagens comportamentais ou atitudinais, num contex- to muito específico.
Os provérbios são frases curtas - emergentes de um passado experiencial, ao qual não parece haver acesso - passadas de pais para filhos, e embora por vezes contraditórios, encerram conceitos aprendidos na vida, representam uma sabedoria popular, como con- selhos sábios, ou lições de vida. “Prevenir é Melhor que Remediar” expressa uma verda- de absoluta, nem sempre seguida pelas pessoas, e com consequências (curiosa ou lamentavelmente) reconhecidas. Em matéria específica de saúde, Azambuja, (2004) lem- bra que alguns provérbios têm grande repercussão na saúde em geral, por terem algu- mas bases científicas.
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Enquadramento epidemiológico e científico do problema
A morbilidade e mortalidade mundiais parecem ter subjacente, pelo menos em grande parte, o comportamento humano. O Relatório Mundial de Saúde de 2002 da Organização Mundial de Saúde, aponta esta questão, ao descrever como os principais factores de risco contribuem para os valores de mortalidade e morbilidade da maior parte dos países. No caso das doenças crónicas não transmissíveis, os factores de risco mais importantes incluem hipertensão, consumo de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas, deficiência em ferro, colesterol sanguíneo elevado, consumo inadequado de frutos e hortícolas, inactivi- dade física e o excesso ponderal. Ora estas patologias são fortemente desencadeadas e mantidas pelos comportamentos.
Os hábitos alimentares pouco saudáveis e a inactividade física, estão entre as principais causas para o aumento dos factores de risco acima referidos e para o aparecimento de doenças como obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 e certos tipos de cancro, que contribuem substancialmente para as despesas globais com a saúde e para os valores de mortalidade.
Face à crescente e alarmante prevalência deste tipo de doenças, tanto nos países desenvolvidos como nos subdesenvolvidos, os Estados Membros da Organização Mun- dial de Saúde (OMS), solicitaram, em Maio de 2002, a elaboração de uma estratégia glo- bal que pudesse ser usada como instrumento na prevenção das doenças crónicas não transmissíveis.
(DGS, 2008). Portugal como estado membro, e com problemas deste âmbito tem tido a preocupação de reverter esta situação, embora por vezes sem os resultados desejados. Na tentativa de manter o equilíbrio com o ambiente que o rodeia, o homem ao longo dos tempos, tem procurado esforços, implementando estratégias e práticas em função dos recursos e conhecimentos de que dispõe. As práticas relacionadas com a saúde ou ausência dela modificaram-se desde a antiguidade ao momento actual conseguindo autênticos “milagres” no controle das epidemias associadas a germens específicos. A segunda revolução da saúde alerta-nos para uma nova “epidemia”: a comportamental (Ribeiro,1998). Investigações científicas na área da saúde, divulgadas pela DGS (2004, 2005) e algumas preocupações traduzidas na European Heart Health Charter, demons- tram que as doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte de homens e mulheres em Portugal e na Europa, decorrendo daqui uma elevada incapacidade e redu- ção da qualidade de vida. Daqui decorre que urge desenvolver esforços, no sentido de inverter estas tendências, atendendo que tal como nos é dito no artigo 3, da referida carta “ a doença cardiovascular é uma condição multifactorial, pelo que é essencial que todos
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os determinantes e factores de risco sejam abordados tanto a nível social como indivi- dual”, relembrando ainda que a saúde cardiovascular anda associada a alguns compor- tamentos: ao não consumo de tabaco, à actividade física adequada - pelo menos 30 minutos, cinco vezes por semana – e ainda; a hábitos alimentares saudáveis, à ausência de excesso de peso e à capacidade de evitar o stress excessivo, entre outros.
Nos últimos anos tem-se assistido a uma velocidade na democratização da informação que parece ser um paradoxo nos reflexos em termos de saúde, nomeadamente nos comportamentos de saúde. Nesta linha de análise, parece claro que é necessário mais do que informação para elevar os níveis de literacia em saúde, considerando que literacia em saúde insere um conjunto de competências cognitivas e sociais, bem como a capaci- dade dos indivíduos para conseguirem o acesso a compreenderem e usarem informação, de forma que promovam e mantenham boa saúde (WHO, 1998).
O presente estudo insere-se no âmbito das Ciências da Saúde, com especial ênfase na Promoção da Saúde, cuja investigação é direccionada para a parameologia, em particu- lar, e os seus contributos na saúde.
Pertinência e Motivações
Acreditamos que a construção compartilhada do conhecimento é uma estratégia através da qual podemos alcançar a Promoção da Saúde, como uma metodologia desenvolvida na prática da Educação e Saúde. Partindo deste pressuposto, considera-se a experiência quotidiana dos actores envolvidos, uma forma de capacitação dos indivíduos e grupos populacionais, resgatando-se à ignorância, e obtendo maior poder (empowerment) para se assumir de facto, na intervenção das relações sociais, que influenciam a qualidade de suas vidas. Ora este conjunto de pressupostos, não é senão o fruto da relação entre sen- so comum e ciência.
No contexto geral de globalização em que vivemos, e do profundo domínio tecnológico em todas as áreas, e particularmente na saúde, parece-nos fundamental, a compreensão cultural e histórica, em torno do fenómeno binómio saúde/doença, assim como o contribu- to geracional do senso comum, nesta área, muitas vezes omitido pela ciência.
Os provérbios ligados à saúde parecem comprovar serem um efectivo instrumento de vida em harmonia e com menor predomínio de doenças. Azambuja (2004), diz mesmo que eles deveriam ser ensinados nas escolas e, concerteza, concorreriam para formar indivíduos mais voltados para melhorar a saúde em vez de esperar a ocasião de tratar-se de doenças, pelo que se assume aqui, esta ideia como uma mais-valia, para uma abor-
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dagem institucional em Educação para a Saúde, no sentido de alicerçar e reforçar conhe- cimentos, que desta feita seriam assim, percepcionados como mais válidos ou de maior