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Estudo 1.
Neurodesenvolvimento de crianças pré-termoBodas AR, Gabriel JP, Gaspar EJ, Leitão JC, Pereira AM
__________________________________________ 11 Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo
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Ana Rita Bodas
DCDES, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
CIDESD, Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano
João Paulo Gabriel
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
Eurico Jorge Gaspar
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
José Carlos Leitão
DCDES, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
CIDESD, Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano
Anabela Maria Pereira
DE, Universidade de Aveiro
__________________________________________ 13 ABSTRACT
Neurodevelopmental outcomes of preterm infants.
Preterm infants have been associated with an increased risk of neonatal morbidities including neurological damage, developmental, behavioral and learning disabilities. The aim of this study was to make a review of the critical, reflective and integrative literature, on neurodevelopmental expectations of preterm infants, based on evidence from peer-reviewed publications indexed in the last 10 years, including some previous articles of particular relevance. It describes and analyzes prematurity as a neurodevelopmental risk as well as the influence of socio-economic, demographic and cultural variables in the development of preterm infants. Identifies genetic and epigenetic factors (intrinsic and extrinsic), analyzes the impact on psychomotor development and highlights the early psychomotor Importance. It concludes with integrative strategies to reduce the biomedical risk and biopsychosocial interventions, with particular emphasis on early and careful neurological and psychomotor evaluation, enabling the promotion of preterm children neurodevelopment.
Keywords: neurodevelopment; prematurity; risk factor.
RESUMO
Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo.
A prematuridade tem sido associada a um maior risco de morbilidades neonatais e consequentes sequelas neurológicas, comportamentais, de desenvolvimento e de aprendizagem nas crianças. Pretendeu-se com este trabalho efetuar uma revisão da literatura crítica, reflexiva e integrativa sobre as expectativas de neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, com base na evidência de publicações indexadas peer-review dos últimos 10 anos, incluindo alguns artigos anteriores de particular relevância. Descreve- se e analisa-se a prematuridade como fator de risco, a redução da prematuridade e diminuição do risco inerente ao neurodesenvolvimento, bem como a influência das variáveis socioeconómicas, demográficas e culturais na evolução das crianças pré-termo. Identificam- se os fatores genéticos e epigenéticos (intrínsecos e extrínsecos), analisa-se o impacto no desenvolvimento neuropsicomotor e realça-se a Importância da avaliação psicomotora precoce. Conclui-se, apresentando estratégias integradoras de redução do risco biomédico e intervenções biopsicossociais, com particular ênfase numa precoce e cuidada avaliação
neurológica e psicomotora, facilitadoras da promoção do Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo.
Palavras-chave: neurodesenvolvimento; prematuridade; fator de risco.
1• Introdução
O neurodesenvolvimento humano envolve um conjunto de mecanismos complexos e sequenciais, compostos por alterações anatómicas e fisiológicas dinâmicas em idades gestacionais específicas. Os eventos neurogénicos primários e extremamente precoces do desenvolvimento cerebral incluem processos simétricos e assimétricos de crescimento, migração e diferenciação celular, especialização e interação funcional (Chu- Shore et al., 2011; Dubois et al., 2014; Marin et al., 2010; Rakic, 1995; Sowell et al., 2001;
White et al., 2013).Compreendem também processos de eliminação programada, incluindo
apoptose (Elmore, 2007; Kerr et al., 1972; White et al., 2013) e poda dendrítica e sináptica
(Petanjek et al., 2011; Vanderhaeghen & Cheng, 2010; White et al., 2013) que, embora
diminua na puberdade, parece prolongar-se até à idade adulta (Petanjek et al., 2011; Sowell et al., 2001).
O processo assíncrono de maturação cerebral permite a emergência gradual de aquisições psicomotoras. E embora não seja completamente conhecida a forma como esta maturação se expressa nas enormes transformações comportamentais da criança, o complexo e periódico processo de mielinização(Dubois et al., 2014; Sowell et al., 2001) e a arquitetura em redes funcionais plásticas desempenham um papel crucial (Chu-Shore et al.,
2011; Dubois et al., 2014; Knudsen, 2004). O desenvolvimento neurológico é
particularmente intenso nas últimas semanas de gestação e nos primeiros meses após o nascimento (Dubois et al., 2014) e, ainda que pré-programado geneticamente, é claramente modulado pelos fatores epigenéticos (pré, peri e pós-natais), importantes promotores de um desenvolvimento psicomotor normal ou atípico durante o período de maturação nos primeiros anos de vida (Casper, 2004; Isaacs & Oates, 2008; Knudsen, 2004; L. Thompson
et al., 2010; White et al., 2013).
A consensual aceitação da prematuridade como uma síndrome (Goldenberg et al., 2009;
Lang & Iams, 2009) de etiologia diversa e fenótipo variável (Blencowe et al., 2013;
Goldenberg et al., 2012; Villar et al., 2012) torna-a um importante fator de risco do
__________________________________________ 15 Pretende-se com este trabalho efetuar uma revisão crítica reflexiva sobre as expectativas de neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, com base na evidência de publicações indexadas peer-review dos últimos 10 anos, incluindo alguns artigos anteriores de particular relevância.
2• Fator de risco: a prematuridade
As perturbações do neurodesenvolvimento constituem um grupo heterogéneo de entidades clínicas, de tipo e severidade variáveis, integrando as de maior frequência na infância (Oliveira et al., 2012).
A prematuridade tem sido documentada como a principal causa de morte neonatal direta (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Blencowe et al., 2013;
Goldenberg et al., 2009; Lang & Iams, 2009; Lawn et al., 2013), representando 1,1 milhões
de mortes por ano em todo o mundo (Blencowe et al., 2012) e a segunda causa de morte indireta antes dos 5 anos de idade (Blencowe et al., 2013; Chang et al., 2013; Kadaga et al.,
2013). Compõe um dos mais importantes preditores de morbilidade infantil (Goldenberg et
al., 2009; Laptook, 2013), perturbações do neurodesenvolvimento (Casper, 2004;
Kuzniewicz et al., 2014; LaHood & Bryant, 2007; Santos et al., 2008) e incapacidade ao
longo da vida, nomeadamente orgânica, cognitiva, sensorial e de aprendizagem (Blencowe et al., 2013; Chang et al., 2013; Grunau et al., 2004; Howson et al., 2013; Lindstrom et al.,
2007; Msall, 2006; Murray et al., 2012; Stephens & Vohr, 2009). É classificada como um
grave problema de saúde pública mundial (Blencowe et al., 2012; Lindstrom et al., 2007), tendo representado em média 11,1% dos nascimentos em 2010, aproximadamente 14,9 milhões de bebés (Blencowe et al., 2012). Em Portugal, embora se tenha registado um decréscimo da percentagem total de nados vivos prematuros entre 2009 e 2014 este valor tem sido flutuante, descendo de 8,7% em 2009 para 7,4% em 2011, e 7,7% em 2014, cerca de 6,4 mil crianças (Instituto Nacional de Estatística, 2015).
O nascimento pré-termo é, por definição, todo aquele que ocorre em idade gestacional inferior a 37 semanas completas (Goldenberg et al., 2009), ou até ao final do 259º dia contado a partir do primeiro dia do último período menstrual da gestante (Engle, 2006; Teune et al., 2011; World Health Organization, 1977). Este conceito compreende ainda as seguintes subdivisões consoante a idade gestacional no parto: i) pré-termo extremo (<28 semanas), ii) muito pré-termo (28 - <32 semanas), e iii) pré-termo moderado e tardio (32 - <37 semanas completas) (Stephens & Vohr, 2009; World Health Organization, 1977). Pode
ainda ser feito um ponto de corte adicional, separando pré-termo moderado de tardio, consoante o parto ocorre entre as 320/7 – 336/7 ou entre as 340/7 – 366/7 semanas respetivamente (Ananth et al., 2013; Engle, 2006). Estas subdivisões são importantes uma vez que a diminuição da idade gestacional se associa positivamente com o aumento da morbimortalidade, nível de cuidados neonatais necessários e, consequentemente, aumento dos custos de saúde (Blencowe et al., 2012).
Etiologicamente, as causas diversas da prematuridade podem integrar dois grupos: i) nascimento pré-termo espontâneo e ii) nascimento pré-termo programado, por indução do parto ou cesariana eletiva antes das 37 semanas de gestação por risco materno-fetal ou razões não-médicas (Goldenberg et al., 2012).
As múltiplas consequências adversas da prematuridade, de caráter funcional global ou específico, exercem um forte impacto no indivíduo, nas famílias, e nos sistemas de saúde (Blencowe et al., 2013, 2012; Lawn et al., 2013). Por sua vez, o impacto do fator prematuridade parece estar dependente da qualidade e eficácia destes sistemas de saúde. Embora as taxas de partos pré-termo tenha vindo a aumentar sobretudo nos países desenvolvidos (Blencowe et al., 2013; Goldenberg et al., 2009; Howson et al., 2013; Saigal & Doyle, 2008; Teune et al., 2011), as consequências são mais marcadas nos países mais pobres (Lawn et al., 2013), sugerindo um diferencial importante entre nível socioeconómico e capacidade de intervenção clínica pré-natal (Kadaga et al., 2013; J. M. D. Thompson et al., 2006), e uma resposta obstétrica efetiva (Iams et al., 2008; Requejo et al., 2013).
3• Redução da prematuridade e redução do risco neurodesenvolvimental
As políticas governamentais e hospitalares de promoção da saúde materna e fetal, destinadas a reduzir o número de embriões na reprodução assistida (Iams et al., 2008;
Norman & Shennan, 2013) , e as taxas de cesariana primária e de indução precoce do
parto, particularmente quando não existe indicação médica (Iams et al., 2008; Requejo et al.,
2013), contribuem para o crescente esforço para prolongar a gravidez, potenciar recém-
nascidos saudáveis e reverter a tendência crescente de partos pré-termo.
As estratégias de prevenção e redução da morbilidade e mortalidade na gestação e nascimento pré-termo dividem-se em: i) primárias, dirigidas às mulheres em idade reprodutiva; ii) secundárias, visando a redução do risco em gestantes com fatores de risco conhecidos; e iii) terciárias, implementadas após o início de um trabalho de parto pré- termo (Iams et al., 2008; Lang & Iams, 2009). Estas práticas têm no entanto falhado as suas
__________________________________________ 17 metas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Iams et al., 2008; Lang
& Iams, 2009; Lawn et al., 2013). Apesar dos cuidados intensivos neonatais terem evoluído
exponencialmente nas últimas cinco décadas (Nosarti et al., 2010) parecem não ser suficientes, sendo que 95% dos partos pré-termo não são evitáveis com as terapias actuais
(Chang et al., 2013).
Por outro lado, uma grande redução do parto pré-termo eletivo pode ser associada a um aumento da mortalidade neonatal, sobretudo quando existem limitações no crescimento fetal (Norman & Shennan, 2013). A decisão clínica por cesariana após uma monitorização consistente pode mesmo ser decisiva num prognóstico favorável (Arpino et
al., 2005 in Curatolo, 2005; Lang & Iams, 2009), nomeadamente na redução significativa do
risco de lesão cerebral (Arpino et al, 2005 in Curatolo, 2005).
O facto de a fisiopatologia do parto prematuro não ser ainda completamente compreendida pode justificar a ineficácia das intervenções e tratamentos (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2012; LaHood & Bryant, 2007; Lang & Iams, 2009) e a
variabilidade da resposta interindividual aos mesmos (Norman & Shennan, 2013), o que leva à necessidade de compreensão das interações entre os fatores etiológicos (Lang & Iams,
2009). É urgente a investigação de metodologias e abordagens inovadoras (Blencowe et al.,
2013; Chang et al., 2013; Lawn et al., 2013), focadas nas mulheres (antes, durante e entre
gestações), no parto e no acompanhamento dos bebés e famílias, mas também investigação centrada na influência dos fatores sociodemográficos e medidas de saúde pública nas taxas de prematuridade atuais (Howson et al., 2013; Norman & Shennan, 2013;
Saigal & Doyle, 2008).
Um outro especial foco de intervenção perinatal com vista à redução da morbilidade a longo-prazo centra-se no desenvolvimento de estratégias de prevenção de lesões cerebrais e desenvolvimento cerebral atípico (Saigal & Doyle, 2008).
Tem sido reportada de forma consistente a correlação entre o prognóstico neurodesenvolvimental e o recurso em tempo útil às técnicas eletrofisiológicas (Guzzetta et al, 2005 in Curatolo, 2005; George et al., 2015; Spitzmiller, Phillips, Meinzen-Derr, & Hoath,
2007; Zomignani, Zambelli, & Antonio, 2009) e de neuroimagem (Bulas & Glass, 2005;
Plaisier et al., 2014), como a ecografia transfontanelar (Eichenwald, 2015; Hintz et al., 2015;
Messerschmidt et al., 2008) e ressonância magnética (RMN) encefálica (Chilosi et al., 2001;
George et al., 2015; Hintz et al., 2015; Ley & Golomb, 2012; Woodward et al., 2006). O valor
sendo universalmente aceite que o desenvolvimento neurológico pós nascimento pré-termo é a medida mais importante da qualidade do atendimento (Saigal & Doyle, 2008) e do sucesso das unidades de cuidados intensivos neonatais – UCIN (Méio et al., 2003;
Stephens & Vohr, 2009).
4• Fatores genéticos e epigenéticos 4.1 Fatores intrínsecos
Uma das principais contingências da prematuridade é a existência de lesões cerebrais, minor ou major, e as suas implicações. A probabilidade e gravidade destas alterações parece estar fortemente relacionada com o tempo de gestação (Laptook, 2013;
Stephens & Vohr, 2009) e com o peso para a idade gestacional (Doyle & Anderson, 2005;
Stephens & Vohr, 2009; Zomignani et al., 2009), sendo o grau de imaturidade à nascença e
lesões cerebrais concomitantes os primeiros preditores do desenvolvimento neuropsicomotor (Messerschmidt et al., 2008). O nascimento pré-termo condiciona a maturação neuroanatómica implícita ao normofuncionamento, aumentando a vulnerabilidade cerebral a lesões peri e pós-natais (Chilosi et al., 2001; Kapellou et al., 2006; Zomignani et
al., 2009). Os recém-nascidos são assim expostos aos estímulos errados no momento
errado (Goldstein, 2012; Samsom et al., 2002). São confrontados com ambientes complexos, com grandes quantidades de estimulação, tendo de ser seletivos quanto à importância dos eventos a dar resposta para um funcionamento com sucesso. Os processos da atenção, nomeadamente, parecem determinar a variabilidade executiva entre crianças pré-termo (van de Weijer-Bergsma et al., 2008).
A grande maioria dos estudos com resultados do neurodesenvolvimento infantil reporta sobretudo a incidência de lesões e incapacidades severas (J. W. Anderson et al., 1999; Counsell et al., 2008; Dyet et al., 2006; Krishnamoorthy et al., 2011; Ley & Golomb,
2012; Messerschmidt et al., 2008; Volpe, 2009).
O espectro de lesões cerebrais identificadas em crianças prematuras é variado e complexo. As disfunções neurológicas que determinam persistem, geralmente, durante a idade adulta (Meng et al., 2015). As causas subjacentes incluem não apenas a circunstância da interrupção da maturidade cerebral em curso, mas também as consequências lesionais da própria etiologia da prematuridade, sobretudo quando esta resulta de morbilidade materna ou fetal, bem como as possíveis complicações ocorridas durante o parto (Kugelman
__________________________________________ 19 patológico e mesmo sindromático. A leucomalácia periventricular (LPV), com componente necrótico focal ou difuso, a hemorragia da matriz germinativa e intraventricular, as lesões vasculares isquémicas e hemorrágicas e a hidrocefalia pós-hemorrágica (Dyet et al., 2006;
Fawer & Calame, 1991; Krishnan et al., 2007; Laptook, 2013; Pisani et al., 2006) incluem as
lesões estruturais documentadas com maior frequência. Na prática clínica o esforço de diagnóstico de cada uma destas lesões no doente individual comporta, com frequência, custo-benefício desfavorável. Isto porque não raramente se sobrepõem, porque se manifestam semiologicamente de modo semelhante, mas sobretudo porque não implicam tratamento específico ou diferenciado e porque o prognóstico não é habitualmente muito distinto. Do ponto de vista pragmático tem particular interesse a sistematização através do conceito unificado de encefalopatia da prematuridade. Inclui-se neste quer as lesões da substância branca, como a leucomalácia periventricular e a gliose difusa, quer as da substância cinzenta, seja por gliose ou perda neuronal ao nível cortical, talâmico, dos núcleos da base, cerebelo ou tronco cerebral, passíveis de ocorrer neste contexto da prematuridade por dano adquirido ou malformativo, individualmente ou de forma combinada
(Haynes et al., 2013). Tem subjacente a ideia de causalidade multifactorial, incluindo não só
a causa hipoxico-isquémica (Haynes et al., 2013; Laptook, 2013), mas também a complexa interação bioquímica da mediação inflamatória do dano e reparo neuronal, envolvendo, por exemplo toxicidade de alguns neurotransmissores como o glutamato, os radicais livres e as citocinas (Haynes et al., 2013). O processo lesional não é, nem sempre estático, nem etiologicamente exclusivo. Com frequência ocorre de forma dinâmica, multimodal, multifocal e multisequencial ao longo das várias etapas da gestação. A IG parece atuar como fator protetor, mas sobretudo moderador do grau de severidade, à semelhança do que ocorre para a Paralisia Cerebral (Haynes et al., 2013; Petrini et al., 2009; Poets et al., 2012).
Todavia, a não existência de lesões cerebrais evidentes (Counsell et al., 2008) ou de um marcador fisiológico não compõe um critério de exclusão de importante comprometimento funcional. A prevalência de perturbações do neurodesenvolvimento de carácter neurocomportamental como a Perturbação do Espectro do Autismo (Johnson et al.,
2010; Kuzniewicz et al., 2014; Limperopoulos et al., 2008) e a Perturbação de Hiperatividade
com Défice de Atenção (Johnson, 2007; Lindstrom et al., 2011; Sucksdorff et al., 2015), têm sido correlacionadas com a prematuridade, e continuam a depender de um diagnóstico clínico diferencial, não obstante os esforços de associação a evidências neurológicas
As lesões neurológicas minor tendem a manifestar-se mais na idade escolar através de sinais subtis (Fawke, 2007; Marlow et al., 2005), como alterações na fala, no equilíbrio, na coordenação, na marcha, no tónus ou nas tarefas visuo-motoras (Arnaud et al.,
2007; Deforge et al., 2009; Stephens & Vohr, 2009). Outros sinais de carácter
neuropsicológico, comportamental/adaptativo e de aprendizagem surgem também de forma discreta mas com importância no nível funcional da criança a longo prazo (P. Anderson & Doyle, 2003; Chan & Quigley, 2014; Grunau et al., 2004; Mento & Nosarti, 2015; Saigal &
Doyle, 2008). Alguns sinais precoces ténues, que são alvo de atenção no seguimento clínico
de crianças pré-termo com idade gestacional inferior, tendem a ser desconsiderados em idades gestacionais maiores, o que pode dever-se aos baixos níveis de morbilidade neonatal evidenciados, mas também ao exponencial número de nascimentos pré-termo moderados e tardios (Laptook, 2013).
A frequência de lesões, muitas vezes subtis, na substância branca (Volpe, 2009) e de hemorragias intracranianas relaciona-se inversamente com a idade gestacional
(Haynes et al., 2013; Krishnan et al., 2007; Laptook, 2013), mas parece persistir nas
crianças pré-termo tardias, existindo contudo uma importante probabilidade de subdiagnóstico pela não evidência de uma morbilidade marcada a curto-prazo e não avaliação neuroimagiológica (Laptook, 2013; Mento & Bisiacchi, 2012).
O prognóstico do neurodesenvolvimento parece sofrer influência do género, sendo que o género feminino tem sido apontado como um indicador favorável para o desenvolvimento neuropsicomotor (Stephens & Vohr, 2009; Tyson et al., 2008). O género masculino evidencia-se, contrariamente, como um importante fator de risco, preditivo de alterações do neurodesenvolvimento tanto em crianças pré-termo de extremo baixo peso
(Johnson et al., 2010; Wood, 2005) como em crianças pré-termo moderado e tardio (Baron
et al., 2011) (Johnson et al., 2015). O fator racial parece apresentar uma associação pouco
consistente com o desenvolvimento de crianças pré-termo (Johnson et al., 2015; Tyson et
al., 2008; Wood, 2005).
Outras consequências adversas da imaturidade neurológica transversal da prematuridade, com manifestações imediatas e persistentes a curto-médio prazo são as complicações respiratórias (Darnall et al., 2006; Dudell & Jain, 2006; Gyamfi-Bannerman,
2012; Laptook, 2013), dificuldades na alimentação por défice na capacidade de sucção e
imaturidade neuromotora para a coordenação respiração/alimentação (Darnall et al., 2006;
__________________________________________ 21 4.2 Fatores extrínsecos
O nível de estimulação psicossocial, em casa e no meio pré-escolar, assim como os estilos parentais mediados pelo meio cultural e contexto socioeconómico familiar e comunitário da criança, influem o rendimento cognitivo, componente chave do desenvolvimento (Santos et al., 2008; WHO Multicentre Growth Reference Study Group,
2006).
Fatores ambientais como o nível de rendimento económico familiar, acesso aos cuidados de saúde, contextos familiares bilingues, famílias monoparentais, maternidade na adolescência e nível de escolaridade da mãe têm impacto na inteligência (Ment, 2003;
Stephens & Vohr, 2009). Sabe-se também que as diferenças no QI entre crianças pré-termo
e de termo persistem mesmo quando analisados estes fatores (Campos et al., 2011;
Stephens & Vohr, 2009).
O internamento em UCIN e a terapia pré-natal à base de corticosteroides associam-se significativamente com um desenvolvimento favorável (Saigal & Doyle, 2008;
Stephens & Vohr, 2009; Tyson et al., 2008).
A subnutrição fetal (Casper, 2004; Isaacs & Oates, 2008) e em idade precoce
(Santos et al., 2008) é uma variável ambiental particularmente importante, tanto pela sua
associação direta à função cerebral e nível de saúde global (Casper, 2004), como por ser um fator de relativa fácil manipulação (Isaacs & Oates, 2008). É mesmo sugerida a importância de novas linhas orientadoras de suplementação nutricional, nomeadamente multi-micronutrientes (Leung et al., 2011) no sentido de promover um neurodesenvolvimento adequado, prevenir atrasos no desenvolvimento cognitivo, psicomotor e comportamental, mas também de competências respiratórias e alimentares - orgânicas e oromotoras (King,
2009). Consoante o aporte nutricional é ou não controlado e adequado em períodos críticos
do desenvolvimento, obtêm-se resultados neuroestruturais efetivos ou consequências a longo prazo, incluindo risco psicopatológico a partir da adolescência (Casper, 2004;
Indredavik et al., 2004; Isaacs & Oates, 2008; Leung et al., 2011; Nosarti et al., 2010). Este
risco aumenta em grande escala quando associado a alterações neurobiológicas potenciadas pela suscetibilidade genética (Mitchell, 2011; White et al., 2013).
Pese embora a marcada importância da idade gestacional no neurodesenvolvimento, a probabilidade de um desenvolvimento favorável após cuidados intensivos neonatais pode ser melhor estimada pela consideração de quatro fatores
adicionais: género, exposição ou não a corticosteroides, nascimento único ou múltiplo, e o peso de nascimento (Einaudi et al., 2008; Tyson et al., 2008). O baixo peso de nascimento, sobretudo extremo baixo peso (EBP) e MBP tem sido correlacionado com uma multiplicidade de sinais, défices e diagnósticos de carácter psicológico e comportamental (P.
Anderson & Doyle, 2003; Grunau et al., 2004; Saigal & Doyle, 2008), embora este
conhecimento seja ainda limitado (Limperopoulos et al., 2008).
A aprendizagem que ocorre durante os períodos sensíveis do neurodesenvolvimento estabelece a base para as aprendizagens futuras (Knudsen, 2004; C.
Vieira & Matias, 2007), pelo que uma boa compreensão do desenvolvimento neurológico e
comportamental normal ou atípico nos primeiros anos de vida é fundamental para a prevenção, identificação e intervenção terapêutica em estágios precoces .
5• Impacto no desenvolvimento neuropsicomotor
Apesar do enorme incremento das taxas de sobrevivência de bebés pré-termo