Desenvolvimento psicomotor de crianças pré-termo em idade pré-escolar: resultados do primeiro estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal

Desenvolvimento psicomotor de crianças

pré-termo em idade pré-escolar

Resultados do primeiro estudo epidemiológico de base hospitalar

no interior norte de Portugal

Tese de Doutoramento em Ciências do Desporto

Ana Rita Silvestre Bodas

Anabela Maria de Sousa Pereira José Carlos Gomes de Carvalho Leitão

__________________________________________ iii

Bodas, A.R. (2016). Desenvolvimento psicomotor de crianças pré-termo em idade pré-escolar: Resultados do primeiro estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal.

__________________________________________ v Esta tese foi submetida com vista à obtenção do grau de Doutor em Ciências do Desporto, de acordo com o decreto-lei 107/2008 de 25 de Junho.

__________________________________________ vii Ao

Martim

__________________________________________ ix For all we know

__________________________________________ xi

AGRADECIMENTOS

______________________

A finalização deste trabalho deve-se, também, aqueles cujo contributo e dedicação merecem ser realçados.

À minha orientadora, Professora Doutora Anabela Pereira, que soube sempre pautar a sua supervisão por um enorme equilíbrio entre a exigência e o encorajamento. Mais do que a minha gratidão, o reconhecimento pelo seu exemplo.

Ao meu orientador, Professor Doutor José Carlos Leitão, por todo o apoio ao longo deste trabalho e confiança no meu empenho e rigor. Pela amizade. Obrigada.

Ao Professor Doutor Luís Azevedo e ao Dr. João Paulo Gabriel, cujo contributo para este trabalho será sempre inestimável e lhe conferiu pertinência, visão crítica e criatividade.

Ao Dr. Eurico Gaspar, que valorizou e garantiu todas as condições institucionais e humanas para tornar este projeto possível. Este agradecimento estende-se a toda a equipa do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro.

A todas as crianças e pais que participaram neste estudo, e a todos quantos colaboraram no seu desenvolvimento. O meu agradecimento à Dra Carlota Themudo Ferreira e à Dra. Tanis Fenton. À Vanessa Almeida, ao Rui Botelho, ao Nuno Flores e à Marisa Lopes, o meu muito obrigada.

Aos meus colegas do Departamento de Ciências do Desporto Exercício e Saúde pelas palavras de incentivo e motivação. Ao Jorge Soares e à Carla Afonso, companheiros deste percurso. Um agradecimento particular à Paula Mota, ao Victor Reis e ao António Silva cuja ajuda, reconhecimento e carinho nunca deixei de sentir. Muito me ensinaram.

À D. Lurdes, ao Sr. Fernando, ao Sr. Escaleira, ao Sr. Samuel, ao Sr. Matos, ao Sr. Agostinho e à Rosarinho, estarei sempre grata pela disponibilidade e ternura com que sempre me trataram.

A todos os meus alunos, tantos e todos que continuam a lembrar-me com frequência que fica tanta coisa de nós nos outros.

À minha família e amigos em especial à Sónia, à Cláudia, à Lena e à Anabela. Os que partiram, não partiram de mim. E Natália, um enorme obrigada! Lina, a minha gratidão para consigo e para com a família que me deu, tão longe de casa, não têm forma nem tamanho. Cristina, à nossa amizade, que suporta tantas vezes os nossos dias insuportáveis. Tens a minha admiração.

Aos meus pais, pelo ensinamento de ser e crescer de sempre, de que tanto estou grata.

A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, aqui deixo a minha profunda gratidão.

__________________________________________ xiii

ÍNDICE GERAL

______________________

Agradecimentos ... xi

Índice Geral ... xiii

Índice de Figuras ... xv

Índice de Tabelas ... xvii

Lista de Abreviaturas ... xix

Abstract ... xxi

Resumo ... xxiii

Capítulo 1 • Introdução Geral ... 1

Capítulo 2 • Revisão da Literatura Estudo 1. ... 7

Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo Capítulo 3 • Contribuição Empírica Estudo 2. ... 39

Caracterização do perfil de uma coorte de crianças nascidas de parto pré-termo ao nascimento e aos 3 anos: variáveis clínicas e sociodemográficas.Resultados de um estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal. Estudo 3. ... 81

Desenvolvimento psicomotor de crianças em idade pré-escolar nascidas de parto pré-termo: Resultados do primeiro estudo epidemiológico de base-hospitalar no norte de Portugal. Estudo 4. ... 119

Desenvolvimento psicomotor de crianças em idade pré-escolar nascidas de parto pré-termo tardio: Resultados de um estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal. Estudo 5. ... 153

Perceção parental do desenvolvimento psicomotor de crianças nascidas de parto pré-termo em idade pré-escolar: Resultados de um estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal.

Capítulo 4 • Discussão Geral ... 179 Capítulo 5 • Conclusões Gerais ... 187 Capítulo 6 • Referências ... 191

__________________________________________ xv

ÍNDICE DE FIGURAS

______________________

Estudo 2

Fig. 1 Fluxograma do estudo ... 54

Estudo 5

Fig. 1 Questionário de perceção parental ... 164 Fig. 2 Representação gráfica através da Receiver Operating Characteristic

(ROC) do desempenho dos pais na avaliação do DPM,

__________________________________________ xvii

ÍNDICE DE TABELAS

______________________

Estudo 2

Tabela 1. Distribuição relativa dos recém-nascidos por categorias de IG. ... 57

Tabela 2. Parâmetros antropométricos e indicadores de bem-estar do recém-nascido ao nascimento. ... 59

Tabela 3. Variáveis maternas e obstétricas. ... 61

Tabela 4. Variáveis biológicas aos 36 meses. ... 63

Tabela 5. Variáveis sociofamiliares aos 36 meses. ... 65

Estudo 3 Tabela 1. Parâmetros antropométricos e indicadores de bem-estar do recém-nascido ao nascimento. ... 98

Tabela 2. Variáveis maternas e obstétricas. ... 100

Tabela 3. Variáveis Biológicas aos 36 meses. ... 101

Tabela 4. Variáveis sociofamiliares aos 36 meses. ... 102

Tabela 5. Resultados da avaliação pelas Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths (2 - 8 anos). ... 104

Estudo 4 Tabela 1. Parâmetros antropométricos e indicadores de bem-estar do recém-nascido ao nascimento. ... 136

Tabela 2. Variáveis maternas e obstétricas. ... 138

Tabela 3. Variáveis biológicas aos 36 meses. ... 139

Tabela 4. Variáveis sociofamiliares aos 36 meses. ... 140

Tabela 5 - Resultados da avaliação do DPM pelas Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths (2 - 8 anos). ... 142

Estudo 5

Tabela 1 - Perceção parental do DPM vs Resultados da avaliação

do DPM pelas EDMG ... 167 Tabela 2 - Respostas dos pais ao questionário de perceção parental ... 168 Tabela 3 - Influência das variáveis biológicas ao nascimento

e sociofamiliares aos 36 meses na opinião dos pais sobre

__________________________________________ xix

LISTA DE ABREVIATURAS

______________________

AIG adequado para a idade gestacional

AMU área maioritariamente urbana

APGAR índice de Apgar

APR área predominantemente rural

APU área predominantemente urbana

CHTMAD Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

DP desvio padrão da média

DPM desenvolvimento psicomotor

EDMG Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths, Extensão Revista (2 –8 anos)

EDMG-EG Pontuação da Escala Geral nas Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths

GIG grande para a idade gestacional

IG idade gestacional

IMC índice de massa corporal

INE Instituto Nacional de Estatística

MPT muito pré-termo

OMS/WHO Organização Mundial de Saúde

PIG pequeno para a idade gestacional

PTE pré-termo extremo

PTM pré-termo moderado

PTT pré-termo tardio

TIPAU tipologia de área urbana

__________________________________________ xxi

ABSTRACT

______________________

Neurodevelopmental outcomes of preterm infants at preschool age: Results of the first epidemiological hospital-based study in northern Portugal.

BACKGROUND. Prematurity is an independent risk factor to neurodevelopmental (ND) adverse outcomes. Preterm birth rates are increasing worldwide. Acknowledging the lack of reliable data about prematurity in our setting, we conducted this study to: understand our epidemiological profile; assess ND outcomes at preschool age; evaluate parental perception on ND outcomes and the influence of prematurity on it.

METODOLOGY. It was a single-centre cohort study. All preterm admitted to a neonatal hospital care unit in the north of Portugal (UCERN) during 2009, were enrolled. Relevant biological and clinical and obstetric data were prospectively collected at birth. Children underwent evaluation at the chronological age of 36 months. Anthropometric measures were reassessed, functional, demographic and familiar parameters were gathered. ND outcome was assessed using the Griffiths Mental Development Scales (2-8 years). Neurodevelopment impairment (NDI) was defined by standardized score Z < -1.2 (severe Z < -2; borderline -1.9 ≤ Z ≤ -1.3). Parents were asked to rate their children ND from “very weak to very good”. Answers were plotted against Griffiths General Z score using receiver-operating characteristic (ROC) analysis to evaluate parent ability to predict infants ND performance. Parent’s opinion about the ND influence of prematurity, generally and in the specific case of their sons, was inquired.

RESULTS. From all of 337 preterm births (18.8% out of the 1788 live births), 102 children were recruited, 77 concluded follow-up, constituting the cohort (23% of all). Most 72.7% (n=56), were late preterm, no one was born extremely preterm. Caesarean delivery occurred in 55.8%. Almost all had adequate weight to gestation age (n=72, 92.5 %). Only 4 needed ventilatory support and 80% initiated breastfeed, mean at the 3rd _{day of live.}

Multiple births rate was 27.3% (n=21). Mean age at follow-up was 38.8 months (range 33 to 47). Anthropometric measures were adequate in most; walking, language and diurnal sphincter control were developed at the expected age. No child was addressed for major neurological impairment. Mortality was null till the end of follow-up. Incident of ND impairment (NID) was 22% (n=17), 14.3% (n=11) severe and 7.8% (n=6) borderline. In late preterm the NDI incidence was 19.6% (n=11), 12.5% (n=7) severe and 7.1% (n=4)

borderline. Adverse outcomes were more frequent on Griffiths subscales hearing and speech (severe n=16, 20.8%; borderline n=12, 15.6%), locomotion (severe n=12, 15.6%; borderline n=14, 18.2%) and hand coordination (severe n=11, 14.3%; borderline n=12, 15.6%). Children distribution among parent´s rates was: Very weak n=0; Weak n=1 (1.3%); Satisfactory n=9 (11.7%); Good n=49 (63.3%); Very good n=18 (23.4%). Area under the ROC curve was 0.68 (IC95% 0.54 a 0.82). Prematurity was acknowledgeable by parents as ND risk factor in 46.8%. Only 35% recognized its impact on ND of their children. Families included 3 to 5 members in 90.7% of the cases. Fifty-six infants (72.7%) attended kindergarten. One third of the fathers and two thirds of mothers achieved compulsory education level. Parental educational level was found to interfere with children ND (proportion of mothers ≥ 12 school years 5.9% in NDI group vs 35% non-NDI, p=0.007; proportion of fathers ≥ 12 school years 0,0% in NDI group vs 15,0% non-NDI, p=0.047) and with the awareness of prematurity as ND risk factor of prematurity. Children with NDI were significantly less prone to have meals in family (81.1% vs 18.9%, p=0.009). Rate of early breastfeed was significantly lower among Infants with NDI, 58.8% vs 85.0%, p=0.037. Proportion of mothers with 2 or more previous labours was higher among NDI group for children (76.5% vs 46.3% p=0.037). No other differences, regarding infants characteristic, reached statistical significance between children with or without NDI.

CONCLUSION. Incidence of adverse ND outcomes in preschool age preterm children is significant. Parents might not be aware of its magnitude, which seems to be an educational bias. Early breastfeed, parent’s education, family environment and maternal obstetrics antecedent’s, appear to play a major role in the ND of preterm children. These findings advise us to early refer preterm children to ND assessment and to reinforce the concept of prematurity as a NID risk factor in our community.

Keywords. Preterm. Prematurity. Pre-schoolers. Neurodevelopmental outcomes. Parental perception. Epidemiological profile.

__________________________________________ xxiii

RESUMO

______________________

Desenvolvimento psicomotor de crianças pré-termo em idade pré-escolar: Resultados do primeiro estudo epidemiológico de base hospitalar no interior norte de Portugal.

INTRODUÇÃO. A prematuridade representa um fator de risco para o desenvolvimento psicomotor (DPM) de incidência crescente, estando ainda por caracterizar a sua epidemiologia no interior norte de Portugal. Este estudo teve como objetivo avaliar, em idade pré-escolar, a incidência de atraso do DPM de crianças pré-termo, particularmente pré-termos tardio, e aferir a perceção dos pais sobre o DPM dos seus filhos prematuros e o impacto da prematuridade neste contexto.

MATERIAIS E MÉTODOS. Concebeu-se um estudo do tipo coorte, para o qual se recrutaram todas as crianças internadas numa unidade de referência em neonatologia no interior norte de Portugal (UCERN), em 2009. Incluíram-se os dados biológicos, as variáveis obstétricas e os indicadores do estado de saúde geral do recém-nascido. As crianças foram reavaliadas aos 36 meses, reavaliados os parâmetros antropométricos, averiguadas as aquisições e recolhidos os elementos sociodemográficos e familiares. Procedeu-se à avaliação do seu DPM pelas Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths, Extensão Revista (2006), dos 2 aos 8 anos (EDMG), definindo-se atraso do DPM pela obtenção de uma pontuação geral padronizada (nota/estatística Z) inferior a 2 desvio-padrão da média (Z <-1.2), severo Z < -2 e limítrofe/borderline -1.9 ≤ Z ≤ -1.3. Solicitou-se aos pais que qualificassem o DPM dos seus filhos de “muito fraco a muito bom”. As respostas foram comparadas como as pontuações das EDMG. A eficiência preditiva da perceção parental do DPM foi aferida através do cálculo da área sob a curva (AUC), Inquiriram-se os pais sobre a influência da prematuridade no DPM dos seus filhos e na generalidade.

RESULTADOS. Das 337 crianças nascidas pré-termo (18.8% do total dos 1788 nados vivos), incluíram-se as 102 que estiveram internadas na UCERN. Destas, 77 concluíram a avaliação, constituindo a coorte (23%). A maioria nasceu de parto pré-termo tardio (n=56, 72.7%), nenhuma de parto pré-termo extremo. O parto ocorreu por cesariana em 55.8%, 72, 92.5% nasceram com peso adequado à idade gestacional, 4 necessitaram de ventilação, 80% iniciou aleitamento materno (média 3º dia). A incidência de gemelaridade foi 27.3% (n=21). Não houve mortalidade. A idade média à avaliação foi 38.8 meses (33 -

47). Nenhuma criança fora referenciada como portadora de relevante morbilidade cognitiva ou motora. A maioria apresentava valores antropométricos e aquisições ocorridas em idade expectável. A incidência de atraso do DPM foi 22% (n=17), 14.3% (n=11) severo e 7.8% (n=6) limítrofe/borderline. No grupo pré-termo tardio foi 19.6% (n=11), 12.5% severo (n=7) e 7.1% limítrofe/borderline (n=4). Os domínios com maior frequência com pontuações deficitárias foram aaudição e linguagem (severo n=16, 20.8%; limítrofe/borderline n=12, 15.6%), locomoção (severo n=12, 15.6%; limítrofe/borderline n=14, 18.2%) e coordenação olho-mão (severo n=11, 14.3%; limítrofe/borderline n=12, 15.6%). Apenas 1 dos pais qualificou o DPM do filhos como “fraco”, nenhum com “muito fraco”, 11.7% (n=9) respondeu “satisfatório”, 63.3% (n=49) “bom” e 23.4% (n=18) “Muito bom”. A AUC calculada para aferir a perceção parental sobre o DPM foi 0.68 (IC95% 0.54 a 0.82). Menos de metade dos pais (46.8%) afirmou que a prematuridade influencia o DPM infantil e apenas 35% reconheceram tal nos seus filhos. Em 90.7% dos casos o agregado familiar incluía 3 a 5 conviventes. Um terço dos pais e dois terços das mães tinham a escolaridade obrigatória. A escolaridade dos progenitores provou influenciar o DPM (proporção de mães com escolaridade ≥ 12 anos foi 5.9% no grupo com atraso vs 35%, p=0.007; proporção de pais com escolaridade ≥ 12 anos foi 0.0% no grupo com atraso vs 15.0% , p=0.047) e a opinião relativamente ao risco da prematuridade, no plano geral e individual. Em 96.1% dos casos as refeições eram feitas em família, o que teve influência favorável no DPM (81.1% no grupo sem atraso vs 18.9, p=0.009). A proporção em que o aleitamento materno foi iniciado precocemente foi menor nas crianças com atraso (58.8 vs 85.0%, p=0.037). A proporção de crianças filhas de mães multíparas foi maior no grupo com atraso (76.5% vs 46.3% p=0.037). Não se identificaram outras diferenças significativas entre as crianças com e sem atraso.

CONCLUSÕES. A incidência de atraso do DPM em idade pré-escolar de crianças pré-termo é significativa e pouco percetível para os pais. Confirma-se o efeito positivo da escolaridade dos pais, do aleitamento materno precoce, da dinâmica familiar e multiparidade no DPM de crianças pré-termo. Os pais tenderam a negligenciar a influência adversa da prematuridade, o que se verificou estar relacionado com o seu nível de escolaridade. Há necessidade de implementar localmente programas de vigilância precoce do DPM no contexto da prematuridade e de sensibilizar a comunidade quanto ao seu risco no DPM infantil.

Palavras-chave. Desenvolvimento psicomotor. Neurodesenvolvimento. Pré-termo.

1

introdução

geral

__________________________________________ 3 A prematuridade constitui um importante problema de saúde pública, representando a principal causa de mortalidade neonatal direta (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Blencowe et al., 2012) e um dos mais importantes preditores de morbilidade infantil e incapacidade orgânica, cognitiva, sensorial e de aprendizagem (Doyle et al., 2014; Latal, 2009; Murray et al., 2012). Este é o pressuposto inicial, que compõe simultaneamente causa e efeito da vasta investigação desenvolvida neste domínio, que procura responder sobretudo às questões porque ocorre, como ocorre e quais as implicações.

O parto pré-termo parece ocorrer em complexas condições multifatoriais, sendo raramente identificada uma causa única num indivíduo, embora em estudos populacionais sejam encontradas várias associações (McParland, 2012). Com frequência o parto ocorre de forma eletiva, numa percentagem significativa das vezes (Ananth, Friedman, & Gyamfi-Bannerman, 2013; Shapiro-Mendoza & Lackritz, 2012), questionando a decisão clínica que lhe esta subjacente, sobretudo na ausência de risco materno-fetal (Gyamfi-Bannerman, 2011; Teune et al., 2011). As implicações são essencialmente subsequentes de lesões, mais ou menos evidentes, durante o processo de maturação cerebral que é, assim, interrompido (Haynes, Sleeper, Volpe, & Kinney, 2013), mas o risco parece ser mediado por uma interação complexa entre fatores biológicos e fatores ambientais (Ronfani et al., 2015).

Este risco potencial define tipicamente um continuum de atenção clínica que aumenta com a diminuição da idade gestacional e do peso ao nascimento.Este padrão tem evidenciado uma sensibilidade determinante para crianças de muito baixo peso de nascimento e de grande prematuridade, mas opostamente uma tendência para considerar na normalidade aquelas crianças cuja antropometria e exame geral ao nascimento não sugere risco.

A investigação espelha naturalmente esta perspetiva, com necessidade de caracterizar e definir políticas de atuação primariamente em crianças cuja resposta clínica tem de ser mais imediata, pelo que os estudos populacionais, multicêntricos, centram-se em prematuros de maior vulnerabilidade direta – tempos de gestação e pesos ao nascimento muito baixos ou extremos. Internacionalmente são conhecidos alguns estudos de referência: EPIBEL study; EPICE project; EPICure 1995; EPICure 2; EPIPAGE 1; EPIPAGE 2; EXPRESS study, que nos remetem para uma realidade complexa e actual, alertando para a necessidade de serem desenvolvidos mais projectos de investigação ao nível da prevenção e intervenção (Marlow et al., 2014). Em Portugal a realidade é semelhante, conhecendo-se

apenas um estudo multicêntrico do Recém-nascido de Muito Baixo Peso (Peixoto et al., 2002) e a recente integração no Projeto EPICE. Escasseiam portanto dados, nacionais e regionais, que possam refletir a realidade global da prematuridade, e não apenas de um grupo categórico que a integra, constituindo um recurso viável para definir estratégias, nomeadamente, de prática clínica.

É exatamente a observação do aumento do risco de complicações clínicas durante o período de internamento neonatal (Gyamfi-Bannerman, 2011) e de desenvolvimento posterior (Lindström, Winbladh, Haglund, & Hjern, 2007; Teune et al., 2011) que tem alertado para o percurso disfuncional de crianças com nascimento pré-termo tardio, quando comparado à evolução das crianças de termo. Embora com uma expressão exponencial nos últimos anos, os estudos de avaliação do desenvolvimento de crianças com nascimento pré-termo tardio são ainda inconclusivos, e desconhecidos no nosso país. Adicionalmente, os estudos documentam alterações visíveis no início da idade escolar, surgindo por vezes apenas nesta fase a primeira avaliação do desenvolvimento psicomotor

(Johnson, Wolke, Hennessy, & Marlow, 2011; Marlow, Wolke, Bracewell, & Samara, 2005; Taylor, Klein, Drotar, Schulucheter, & Hank, 2006) o que pode dever-se ao reconhecimento tardio das alterações, coincidente com o seu eventual impacto no rendimento académico e nas relações socioemocionais com os pares. Não é deste modo claro, se é possível identificar fatores de risco precoces, preditivos do desenvolvimento global de crianças pré-termo, mesmo de maior idade gestacional.

Conscientes dos progressos, desafios e dificuldades inerentes a este tipo de estudos, pretendemos dar o nosso contributo para um maior conhecimento na área, focalizado no objetivo geral de estudar o neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo. Ao longo do presente trabalho procuraremos observar em que medida é possível identificar variáveis biológicas e sociodemográficas com homogeneidade passível de identificar um perfil que caracterize as crianças nascidas de parto pré-termo, perceber como é o seu desempenho psicomotor real em idade pré-escolar e explorar a possibilidade de identificar fatores moderadores do seu desenvolvimento, e discutir se a atenção que é dada, formal e informalmente a estas crianças pelos seus cuidadores primários e secundários prevê uma resposta coincidente com as suas necessidades.

Neste sentido, desenvolvemos 5 estudos que compõem a presente tese e se organizam nos capítulos discriminados abaixo.

__________________________________________ 5 O capítulo 2 é constituído pelo Estudo 1, que pretendeu efetuar uma revisão crítica reflexiva sobre as expectativas de neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo.

O capítulo 3, intitulado contribuição empírica, inclui 4 estudos:

O Estudo 2 define a caracterização do perfil epidemiológico, de base hospitalar, de uma coorte de crianças nascidas pré-termo, considerando variáveis biológicas e sociodemográficas.

O Estudo 3 é um estudo longitudinal, que pretendeu avaliar o desenvolvimento psicomotor de crianças em idade pré-escolar, nascidas de parto pré-termo, e identificar possíveis variáveis moderadoras da relação entre prematuridade e o desempenho aos 3 anos.

O Estudo 4 tem igualmente um desenho longitudinal e, teve como objetivo avaliar o desenvolvimento psicomotor aos 3 anos de idade, de crianças com nascimento pré-termo tardio, dada a prevalência da prematuridade tardia.

O Estudo 5, de carácter transversal, teve como propósito de conhecer qual a perceção dos pais no que respeita ao nível de desenvolvimento dos filhos, e em que medida a prematuridade é reconhecida como um fator importante nesta relação.

Os capítulos 4 e 5 apresentam respetivamente a discussão geral dos resultados obtidos e as principais conclusões do presente trabalho.

da literatura

• estudo 1

__________________________________________ 9

Estudo 1.

Bodas AR, Gabriel JP, Gaspar EJ, Leitão JC, Pereira AM

__________________________________________ 11 Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo

______________________________________________________

Ana Rita Bodas

DCDES, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

CIDESD, Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano

João Paulo Gabriel

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

Eurico Jorge Gaspar

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

José Carlos Leitão

DCDES, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

CIDESD, Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano

Anabela Maria Pereira

DE, Universidade de Aveiro

__________________________________________ 13 ABSTRACT

Neurodevelopmental outcomes of preterm infants.

Preterm infants have been associated with an increased risk of neonatal morbidities including neurological damage, developmental, behavioral and learning disabilities. The aim of this study was to make a review of the critical, reflective and integrative literature, on neurodevelopmental expectations of preterm infants, based on evidence from peer-reviewed publications indexed in the last 10 years, including some previous articles of particular relevance. It describes and analyzes prematurity as a neurodevelopmental risk as well as the influence of socio-economic, demographic and cultural variables in the development of preterm infants. Identifies genetic and epigenetic factors (intrinsic and extrinsic), analyzes the impact on psychomotor development and highlights the early psychomotor Importance. It concludes with integrative strategies to reduce the biomedical risk and biopsychosocial interventions, with particular emphasis on early and careful neurological and psychomotor evaluation, enabling the promotion of preterm children neurodevelopment.

Keywords: neurodevelopment; prematurity; risk factor.

RESUMO

Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo.

A prematuridade tem sido associada a um maior risco de morbilidades neonatais e consequentes sequelas neurológicas, comportamentais, de desenvolvimento e de aprendizagem nas crianças. Pretendeu-se com este trabalho efetuar uma revisão da literatura crítica, reflexiva e integrativa sobre as expectativas de neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, com base na evidência de publicações indexadas peer-review dos últimos 10 anos, incluindo alguns artigos anteriores de particular relevância. Descreve-se e analisa-Descreve-se a prematuridade como fator de risco, a redução da prematuridade e diminuição do risco inerente ao neurodesenvolvimento, bem como a influência das variáveis socioeconómicas, demográficas e culturais na evolução das crianças pré-termo. Identificam-se os fatores genéticos e epigenéticos (intrínIdentificam-secos e extrínIdentificam-secos), analisa-Identificam-se o impacto no desenvolvimento neuropsicomotor e realça-se a Importância da avaliação psicomotora precoce. Conclui-se, apresentando estratégias integradoras de redução do risco biomédico e intervenções biopsicossociais, com particular ênfase numa precoce e cuidada avaliação

neurológica e psicomotora, facilitadoras da promoção do Neurodesenvolvimento de crianças pré-termo.

Palavras-chave: neurodesenvolvimento; prematuridade; fator de risco.

1• Introdução

O neurodesenvolvimento humano envolve um conjunto de mecanismos complexos e sequenciais, compostos por alterações anatómicas e fisiológicas dinâmicas em idades gestacionais específicas. Os eventos neurogénicos primários e extremamente precoces do desenvolvimento cerebral incluem processos simétricos e assimétricos de crescimento, migração e diferenciação celular, especialização e interação funcional (Chu-Shore et al., 2011; Dubois et al., 2014; Marin et al., 2010; Rakic, 1995; Sowell et al., 2001;

White et al., 2013).Compreendem também processos de eliminação programada, incluindo

apoptose (Elmore, 2007; Kerr et al., 1972; White et al., 2013) e poda dendrítica e sináptica

(Petanjek et al., 2011; Vanderhaeghen & Cheng, 2010; White et al., 2013) que, embora

diminua na puberdade, parece prolongar-se até à idade adulta (Petanjek et al., 2011; Sowell et al., 2001).

O processo assíncrono de maturação cerebral permite a emergência gradual de aquisições psicomotoras. E embora não seja completamente conhecida a forma como esta maturação se expressa nas enormes transformações comportamentais da criança, o complexo e periódico processo de mielinização(Dubois et al., 2014; Sowell et al., 2001) e a arquitetura em redes funcionais plásticas desempenham um papel crucial (Chu-Shore et al.,

2011; Dubois et al., 2014; Knudsen, 2004). O desenvolvimento neurológico é

particularmente intenso nas últimas semanas de gestação e nos primeiros meses após o nascimento (Dubois et al., 2014) e, ainda que pré-programado geneticamente, é claramente modulado pelos fatores epigenéticos (pré, peri e pós-natais), importantes promotores de um desenvolvimento psicomotor normal ou atípico durante o período de maturação nos primeiros anos de vida (Casper, 2004; Isaacs & Oates, 2008; Knudsen, 2004; L. Thompson

et al., 2010; White et al., 2013).

A consensual aceitação da prematuridade como uma síndrome (Goldenberg et al., 2009;

Lang & Iams, 2009) de etiologia diversa e fenótipo variável (Blencowe et al., 2013;

Goldenberg et al., 2012; Villar et al., 2012) torna-a um importante fator de risco do

__________________________________________ 15 Pretende-se com este trabalho efetuar uma revisão crítica reflexiva sobre as expectativas de neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, com base na evidência de publicações indexadas peer-review dos últimos 10 anos, incluindo alguns artigos anteriores de particular relevância.

2• Fator de risco: a prematuridade

As perturbações do neurodesenvolvimento constituem um grupo heterogéneo de entidades clínicas, de tipo e severidade variáveis, integrando as de maior frequência na infância (Oliveira et al., 2012).

A prematuridade tem sido documentada como a principal causa de morte neonatal direta (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Blencowe et al., 2013;

Goldenberg et al., 2009; Lang & Iams, 2009; Lawn et al., 2013), representando 1,1 milhões

de mortes por ano em todo o mundo (Blencowe et al., 2012) e a segunda causa de morte indireta antes dos 5 anos de idade (Blencowe et al., 2013; Chang et al., 2013; Kadaga et al.,

2013). Compõe um dos mais importantes preditores de morbilidade infantil (Goldenberg et

al., 2009; Laptook, 2013), perturbações do neurodesenvolvimento (Casper, 2004;

Kuzniewicz et al., 2014; LaHood & Bryant, 2007; Santos et al., 2008) e incapacidade ao

longo da vida, nomeadamente orgânica, cognitiva, sensorial e de aprendizagem (Blencowe et al., 2013; Chang et al., 2013; Grunau et al., 2004; Howson et al., 2013; Lindstrom et al.,

2007; Msall, 2006; Murray et al., 2012; Stephens & Vohr, 2009). É classificada como um

grave problema de saúde pública mundial (Blencowe et al., 2012; Lindstrom et al., 2007), tendo representado em média 11,1% dos nascimentos em 2010, aproximadamente 14,9 milhões de bebés (Blencowe et al., 2012). Em Portugal, embora se tenha registado um decréscimo da percentagem total de nados vivos prematuros entre 2009 e 2014 este valor tem sido flutuante, descendo de 8,7% em 2009 para 7,4% em 2011, e 7,7% em 2014, cerca de 6,4 mil crianças (Instituto Nacional de Estatística, 2015).

O nascimento pré-termo é, por definição, todo aquele que ocorre em idade gestacional inferior a 37 semanas completas (Goldenberg et al., 2009), ou até ao final do 259º dia contado a partir do primeiro dia do último período menstrual da gestante (Engle, 2006; Teune et al., 2011; World Health Organization, 1977). Este conceito compreende ainda as seguintes subdivisões consoante a idade gestacional no parto: i) pré-termo extremo (<28 semanas), ii) muito pré-termo (28 - <32 semanas), e iii) pré-termo moderado e tardio (32 - <37 semanas completas) (Stephens & Vohr, 2009; World Health Organization, 1977). Pode

ainda ser feito um ponto de corte adicional, separando pré-termo moderado de tardio, consoante o parto ocorre entre as 320/7 – 336/7 ou entre as 340/7 – 366/7 semanas respetivamente (Ananth et al., 2013; Engle, 2006). Estas subdivisões são importantes uma vez que a diminuição da idade gestacional se associa positivamente com o aumento da morbimortalidade, nível de cuidados neonatais necessários e, consequentemente, aumento dos custos de saúde (Blencowe et al., 2012).

Etiologicamente, as causas diversas da prematuridade podem integrar dois grupos: i) nascimento pré-termo espontâneo e ii) nascimento pré-termo programado, por indução do parto ou cesariana eletiva antes das 37 semanas de gestação por risco materno-fetal ou razões não-médicas (Goldenberg et al., 2012).

As múltiplas consequências adversas da prematuridade, de caráter funcional global ou específico, exercem um forte impacto no indivíduo, nas famílias, e nos sistemas de saúde (Blencowe et al., 2013, 2012; Lawn et al., 2013). Por sua vez, o impacto do fator prematuridade parece estar dependente da qualidade e eficácia destes sistemas de saúde. Embora as taxas de partos pré-termo tenha vindo a aumentar sobretudo nos países desenvolvidos (Blencowe et al., 2013; Goldenberg et al., 2009; Howson et al., 2013; Saigal & Doyle, 2008; Teune et al., 2011), as consequências são mais marcadas nos países mais pobres (Lawn et al., 2013), sugerindo um diferencial importante entre nível socioeconómico e capacidade de intervenção clínica pré-natal (Kadaga et al., 2013; J. M. D. Thompson et al., 2006), e uma resposta obstétrica efetiva (Iams et al., 2008; Requejo et al., 2013).

3• Redução da prematuridade e redução do risco neurodesenvolvimental

As políticas governamentais e hospitalares de promoção da saúde materna e fetal, destinadas a reduzir o número de embriões na reprodução assistida (Iams et al., 2008;

Norman & Shennan, 2013) , e as taxas de cesariana primária e de indução precoce do

parto, particularmente quando não existe indicação médica (Iams et al., 2008; Requejo et al.,

2013), contribuem para o crescente esforço para prolongar a gravidez, potenciar

recém-nascidos saudáveis e reverter a tendência crescente de partos pré-termo.

As estratégias de prevenção e redução da morbilidade e mortalidade na gestação e nascimento pré-termo dividem-se em: i) primárias, dirigidas às mulheres em idade reprodutiva; ii) secundárias, visando a redução do risco em gestantes com fatores de risco conhecidos; e iii) terciárias, implementadas após o início de um trabalho de parto pré-termo (Iams et al., 2008; Lang & Iams, 2009). Estas práticas têm no entanto falhado as suas

__________________________________________ 17 metas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012; Iams et al., 2008; Lang

& Iams, 2009; Lawn et al., 2013). Apesar dos cuidados intensivos neonatais terem evoluído

exponencialmente nas últimas cinco décadas (Nosarti et al., 2010) parecem não ser suficientes, sendo que 95% dos partos pré-termo não são evitáveis com as terapias actuais

(Chang et al., 2013).

Por outro lado, uma grande redução do parto pré-termo eletivo pode ser associada a um aumento da mortalidade neonatal, sobretudo quando existem limitações no crescimento fetal (Norman & Shennan, 2013). A decisão clínica por cesariana após uma monitorização consistente pode mesmo ser decisiva num prognóstico favorável (Arpino et

al., 2005 in Curatolo, 2005; Lang & Iams, 2009), nomeadamente na redução significativa do

risco de lesão cerebral (Arpino et al, 2005 in Curatolo, 2005).

O facto de a fisiopatologia do parto prematuro não ser ainda completamente compreendida pode justificar a ineficácia das intervenções e tratamentos (American College

of Obstetricians and Gynecologists, 2012; LaHood & Bryant, 2007; Lang & Iams, 2009) e a

variabilidade da resposta interindividual aos mesmos (Norman & Shennan, 2013), o que leva à necessidade de compreensão das interações entre os fatores etiológicos (Lang & Iams,

2009). É urgente a investigação de metodologias e abordagens inovadoras (Blencowe et al.,

2013; Chang et al., 2013; Lawn et al., 2013), focadas nas mulheres (antes, durante e entre

gestações), no parto e no acompanhamento dos bebés e famílias, mas também investigação centrada na influência dos fatores sociodemográficos e medidas de saúde pública nas taxas de prematuridade atuais (Howson et al., 2013; Norman & Shennan, 2013;

Saigal & Doyle, 2008).

Um outro especial foco de intervenção perinatal com vista à redução da morbilidade a longo-prazo centra-se no desenvolvimento de estratégias de prevenção de lesões cerebrais e desenvolvimento cerebral atípico (Saigal & Doyle, 2008).

Tem sido reportada de forma consistente a correlação entre o prognóstico neurodesenvolvimental e o recurso em tempo útil às técnicas eletrofisiológicas (Guzzetta et al, 2005 in Curatolo, 2005; George et al., 2015; Spitzmiller, Phillips, Meinzen-Derr, & Hoath,

2007; Zomignani, Zambelli, & Antonio, 2009) e de neuroimagem (Bulas & Glass, 2005;

Plaisier et al., 2014), como a ecografia transfontanelar (Eichenwald, 2015; Hintz et al., 2015;

Messerschmidt et al., 2008) e ressonância magnética (RMN) encefálica (Chilosi et al., 2001;

George et al., 2015; Hintz et al., 2015; Ley & Golomb, 2012; Woodward et al., 2006). O valor

sendo universalmente aceite que o desenvolvimento neurológico pós nascimento pré-termo é a medida mais importante da qualidade do atendimento (Saigal & Doyle, 2008) e do sucesso das unidades de cuidados intensivos neonatais – UCIN (Méio et al., 2003;

Stephens & Vohr, 2009).

4• Fatores genéticos e epigenéticos 4.1 Fatores intrínsecos

Uma das principais contingências da prematuridade é a existência de lesões cerebrais, minor ou major, e as suas implicações. A probabilidade e gravidade destas alterações parece estar fortemente relacionada com o tempo de gestação (Laptook, 2013;

Stephens & Vohr, 2009) e com o peso para a idade gestacional (Doyle & Anderson, 2005;

Stephens & Vohr, 2009; Zomignani et al., 2009), sendo o grau de imaturidade à nascença e

lesões cerebrais concomitantes os primeiros preditores do desenvolvimento neuropsicomotor (Messerschmidt et al., 2008). O nascimento pré-termo condiciona a maturação neuroanatómica implícita ao normofuncionamento, aumentando a vulnerabilidade cerebral a lesões peri e pós-natais (Chilosi et al., 2001; Kapellou et al., 2006; Zomignani et

al., 2009). Os recém-nascidos são assim expostos aos estímulos errados no momento

errado (Goldstein, 2012; Samsom et al., 2002). São confrontados com ambientes complexos, com grandes quantidades de estimulação, tendo de ser seletivos quanto à importância dos eventos a dar resposta para um funcionamento com sucesso. Os processos da atenção, nomeadamente, parecem determinar a variabilidade executiva entre crianças pré-termo (van de Weijer-Bergsma et al., 2008).

A grande maioria dos estudos com resultados do neurodesenvolvimento infantil reporta sobretudo a incidência de lesões e incapacidades severas (J. W. Anderson et al., 1999; Counsell et al., 2008; Dyet et al., 2006; Krishnamoorthy et al., 2011; Ley & Golomb,

2012; Messerschmidt et al., 2008; Volpe, 2009).

O espectro de lesões cerebrais identificadas em crianças prematuras é variado e complexo. As disfunções neurológicas que determinam persistem, geralmente, durante a idade adulta (Meng et al., 2015). As causas subjacentes incluem não apenas a circunstância da interrupção da maturidade cerebral em curso, mas também as consequências lesionais da própria etiologia da prematuridade, sobretudo quando esta resulta de morbilidade materna ou fetal, bem como as possíveis complicações ocorridas durante o parto (Kugelman

__________________________________________ 19 patológico e mesmo sindromático. A leucomalácia periventricular (LPV), com componente necrótico focal ou difuso, a hemorragia da matriz germinativa e intraventricular, as lesões vasculares isquémicas e hemorrágicas e a hidrocefalia pós-hemorrágica (Dyet et al., 2006;

Fawer & Calame, 1991; Krishnan et al., 2007; Laptook, 2013; Pisani et al., 2006) incluem as

lesões estruturais documentadas com maior frequência. Na prática clínica o esforço de diagnóstico de cada uma destas lesões no doente individual comporta, com frequência, custo-benefício desfavorável. Isto porque não raramente se sobrepõem, porque se manifestam semiologicamente de modo semelhante, mas sobretudo porque não implicam tratamento específico ou diferenciado e porque o prognóstico não é habitualmente muito distinto. Do ponto de vista pragmático tem particular interesse a sistematização através do conceito unificado de encefalopatia da prematuridade. Inclui-se neste quer as lesões da substância branca, como a leucomalácia periventricular e a gliose difusa, quer as da substância cinzenta, seja por gliose ou perda neuronal ao nível cortical, talâmico, dos núcleos da base, cerebelo ou tronco cerebral, passíveis de ocorrer neste contexto da prematuridade por dano adquirido ou malformativo, individualmente ou de forma combinada

(Haynes et al., 2013). Tem subjacente a ideia de causalidade multifactorial, incluindo não só

a causa hipoxico-isquémica (Haynes et al., 2013; Laptook, 2013), mas também a complexa interação bioquímica da mediação inflamatória do dano e reparo neuronal, envolvendo, por exemplo toxicidade de alguns neurotransmissores como o glutamato, os radicais livres e as citocinas (Haynes et al., 2013). O processo lesional não é, nem sempre estático, nem etiologicamente exclusivo. Com frequência ocorre de forma dinâmica, multimodal, multifocal e multisequencial ao longo das várias etapas da gestação. A IG parece atuar como fator protetor, mas sobretudo moderador do grau de severidade, à semelhança do que ocorre para a Paralisia Cerebral (Haynes et al., 2013; Petrini et al., 2009; Poets et al., 2012).

Todavia, a não existência de lesões cerebrais evidentes (Counsell et al., 2008) ou de um marcador fisiológico não compõe um critério de exclusão de importante comprometimento funcional. A prevalência de perturbações do neurodesenvolvimento de carácter neurocomportamental como a Perturbação do Espectro do Autismo (Johnson et al.,

2010; Kuzniewicz et al., 2014; Limperopoulos et al., 2008) e a Perturbação de Hiperatividade

com Défice de Atenção (Johnson, 2007; Lindstrom et al., 2011; Sucksdorff et al., 2015), têm sido correlacionadas com a prematuridade, e continuam a depender de um diagnóstico clínico diferencial, não obstante os esforços de associação a evidências neurológicas

As lesões neurológicas minor tendem a manifestar-se mais na idade escolar através de sinais subtis (Fawke, 2007; Marlow et al., 2005), como alterações na fala, no equilíbrio, na coordenação, na marcha, no tónus ou nas tarefas visuo-motoras (Arnaud et al.,

2007; Deforge et al., 2009; Stephens & Vohr, 2009). Outros sinais de carácter

neuropsicológico, comportamental/adaptativo e de aprendizagem surgem também de forma discreta mas com importância no nível funcional da criança a longo prazo (P. Anderson & Doyle, 2003; Chan & Quigley, 2014; Grunau et al., 2004; Mento & Nosarti, 2015; Saigal &

Doyle, 2008). Alguns sinais precoces ténues, que são alvo de atenção no seguimento clínico

de crianças pré-termo com idade gestacional inferior, tendem a ser desconsiderados em idades gestacionais maiores, o que pode dever-se aos baixos níveis de morbilidade neonatal evidenciados, mas também ao exponencial número de nascimentos pré-termo moderados e tardios (Laptook, 2013).

A frequência de lesões, muitas vezes subtis, na substância branca (Volpe, 2009) e de hemorragias intracranianas relaciona-se inversamente com a idade gestacional

(Haynes et al., 2013; Krishnan et al., 2007; Laptook, 2013), mas parece persistir nas

crianças pré-termo tardias, existindo contudo uma importante probabilidade de subdiagnóstico pela não evidência de uma morbilidade marcada a curto-prazo e não avaliação neuroimagiológica (Laptook, 2013; Mento & Bisiacchi, 2012).

O prognóstico do neurodesenvolvimento parece sofrer influência do género, sendo que o género feminino tem sido apontado como um indicador favorável para o desenvolvimento neuropsicomotor (Stephens & Vohr, 2009; Tyson et al., 2008). O género masculino evidencia-se, contrariamente, como um importante fator de risco, preditivo de alterações do neurodesenvolvimento tanto em crianças pré-termo de extremo baixo peso

(Johnson et al., 2010; Wood, 2005) como em crianças pré-termo moderado e tardio (Baron

et al., 2011) (Johnson et al., 2015). O fator racial parece apresentar uma associação pouco

consistente com o desenvolvimento de crianças pré-termo (Johnson et al., 2015; Tyson et

al., 2008; Wood, 2005).

Outras consequências adversas da imaturidade neurológica transversal da prematuridade, com manifestações imediatas e persistentes a curto-médio prazo são as complicações respiratórias (Darnall et al., 2006; Dudell & Jain, 2006; Gyamfi-Bannerman,

2012; Laptook, 2013), dificuldades na alimentação por défice na capacidade de sucção e

imaturidade neuromotora para a coordenação respiração/alimentação (Darnall et al., 2006;

__________________________________________ 21 4.2 Fatores extrínsecos

O nível de estimulação psicossocial, em casa e no meio pré-escolar, assim como os estilos parentais mediados pelo meio cultural e contexto socioeconómico familiar e comunitário da criança, influem o rendimento cognitivo, componente chave do desenvolvimento (Santos et al., 2008; WHO Multicentre Growth Reference Study Group,

2006).

Fatores ambientais como o nível de rendimento económico familiar, acesso aos cuidados de saúde, contextos familiares bilingues, famílias monoparentais, maternidade na adolescência e nível de escolaridade da mãe têm impacto na inteligência (Ment, 2003;

Stephens & Vohr, 2009). Sabe-se também que as diferenças no QI entre crianças pré-termo

e de termo persistem mesmo quando analisados estes fatores (Campos et al., 2011;

Stephens & Vohr, 2009).

O internamento em UCIN e a terapia pré-natal à base de corticosteroides associam-se significativamente com um desenvolvimento favorável (Saigal & Doyle, 2008;

Stephens & Vohr, 2009; Tyson et al., 2008).

A subnutrição fetal (Casper, 2004; Isaacs & Oates, 2008) e em idade precoce

(Santos et al., 2008) é uma variável ambiental particularmente importante, tanto pela sua

associação direta à função cerebral e nível de saúde global (Casper, 2004), como por ser um fator de relativa fácil manipulação (Isaacs & Oates, 2008). É mesmo sugerida a importância de novas linhas orientadoras de suplementação nutricional, nomeadamente multi-micronutrientes (Leung et al., 2011) no sentido de promover um neurodesenvolvimento adequado, prevenir atrasos no desenvolvimento cognitivo, psicomotor e comportamental, mas também de competências respiratórias e alimentares - orgânicas e oromotoras (King,

2009). Consoante o aporte nutricional é ou não controlado e adequado em períodos críticos

do desenvolvimento, obtêm-se resultados neuroestruturais efetivos ou consequências a longo prazo, incluindo risco psicopatológico a partir da adolescência (Casper, 2004;

Indredavik et al., 2004; Isaacs & Oates, 2008; Leung et al., 2011; Nosarti et al., 2010). Este

risco aumenta em grande escala quando associado a alterações neurobiológicas potenciadas pela suscetibilidade genética (Mitchell, 2011; White et al., 2013).

Pese embora a marcada importância da idade gestacional no neurodesenvolvimento, a probabilidade de um desenvolvimento favorável após cuidados intensivos neonatais pode ser melhor estimada pela consideração de quatro fatores

adicionais: género, exposição ou não a corticosteroides, nascimento único ou múltiplo, e o peso de nascimento (Einaudi et al., 2008; Tyson et al., 2008). O baixo peso de nascimento, sobretudo extremo baixo peso (EBP) e MBP tem sido correlacionado com uma multiplicidade de sinais, défices e diagnósticos de carácter psicológico e comportamental (P.

Anderson & Doyle, 2003; Grunau et al., 2004; Saigal & Doyle, 2008), embora este

conhecimento seja ainda limitado (Limperopoulos et al., 2008).

A aprendizagem que ocorre durante os períodos sensíveis do neurodesenvolvimento estabelece a base para as aprendizagens futuras (Knudsen, 2004; C.

Vieira & Matias, 2007), pelo que uma boa compreensão do desenvolvimento neurológico e

comportamental normal ou atípico nos primeiros anos de vida é fundamental para a prevenção, identificação e intervenção terapêutica em estágios precoces .

5• Impacto no desenvolvimento neuropsicomotor

Apesar do enorme incremento das taxas de sobrevivência de bebés pré-termo (Instituto Nacional de Estatística, 2015; Messerschmidt et al., 2008; Msall, 2006; Stephens &

Vohr, 2009; Zomignani et al., 2009), os défices neurosensoriais, motores, cognitivos e

neurocomportamentais – socioemocionais e da comunicação - constituem ainda um grave problema no seu desenvolvimento a longo prazo (Grunau et al., 2004; Jernigan & Lorig,

2011; Messerschmidt et al., 2008; Msall, 2006).

O tipo de lesão, localização, extensão e estabilidade/evolução (Ment et al., 2003) mostram-se fatores decisivos na afetação das diferentes áreas psicomotoras. O hemisfério onde ocorre mostra-se particularmente importante, nomeadamente no desenvolvimento das habilidades cognitivo-linguísticas (Chilosi et al., 2001). No entanto, mais importante do que a localização da lesão será sempre nível o funcional da criança (Hack, 2005; Stephens &

Vohr, 2009).

O défice cognitivo é o mais severo e comum resultado da prematuridade de muito e extremo baixo peso (P. Anderson & Doyle, 2003; Bhutta et al., 2002; Stephens &

Vohr, 2009), evidente sobretudo nas tarefas visuo-perceptivas e académicas de leitura e

cálculo (Grunau et al., 2004; Johnson et al., 2011; Miranda Herrero et al., 2014).

As perturbações da coordenação, do movimento e da postura integram o grupo das principais consequências da prematuridade. A Paralisia Cerebral surge como a principal causa das alterações no domínio neuromotor e constitui uma das maiores preocupações

__________________________________________ 23 hipoxia, isquemia, subnutrição e infeção (Saigal & Doyle, 2008; Stephens & Vohr, 2009). A prevalência de Paralisia Cerebral relaciona-se inversamente com a idade gestacional (Programa de Vigilância Nacional da Paralisia Cerebral aos 5 anos de idade, 2012; Saigal &

Doyle, 2008).

Ainda que muito menos frequente do que os défices cognitivos e motores, a prevalência de comprometimento neurosensorial é superior em crianças pré-termo (Pagliano

et al., 2007), especialmente de extremo baixo peso, comparativamente com a população em

geral (Doyle & Anderson, 2005; Msall, 2006; Saigal & Doyle, 2008).

O nascimento pré-termo compromete a maturidade do desenvolvimento do sistema visual com potenciais consequências a nível patológico, funcional e refrativo

(Miranda Herrero et al., 2014; Nobre, 2012). A prematuridade parece influenciar

negativamente a reorganização dos centros e vias visuais, causando com frequência compromisso visuo-perceptivo (Fazzi et al., 2012; Pagliano et al., 2007). A retinopatia da prematuridade é a mais importante alteração oftalmológica em crianças pré-termo, e sendo de etiologia multifatorial, apresenta uma relação preponderante com a idade gestacional, o baixo peso à nascença, o uso de oxigénio nas fases iniciais de vida do recém-nascido, e outros aspetos metabólicos (Mundey et al., 2015; Nobre, 2012; B. C. Vieira et al., 2013).

Em discussão continua o conceito de disfunção neuro-oftalmológica, que compreende todas as perturbações visuais neuro-sensoriais na ausência de doença ocular major (Fazzi et al., 2012). A disfunção neuro-oftalmológica é frequentemente acompanhada de défice intelectual, comportamental e social, e dada a sua prevalência na prematuridade, pode constituir um marcador para alterações do desenvolvimento em crianças muito pré-termo e de muito baixo peso (MBP) de nascimento (Geldof et al., 2015).

O padrão de funcionamento cortical parece estar igualmente comprometido no processamento de estímulos auditivos (Bisiacchi et al., 2009), afetando o grau de interação das crianças com o envolvimento (Bart et al., 2011).

A prevalente perda auditiva em crianças pré-termo parece aumentar de forma consistente com a diminuição das semanas de gestação e do peso ao nascimento (van

Dommelen et al., 2015), e embora a sua epidemiologia demonstre marcada evidência

neonatal, as crianças de MBP apresentam risco acrescido de desenvolver perda auditiva progressiva ou de início tardio (Cristobal & Oghalai, 2008).

As competências sociais - emocionais e comportamentais – estão entre as mais avaliadas, formal e informalmente. A sua exposição à constante observação de pais/cuidadores, educadores e professores, levam a uma maior procura de uma observação e avaliação técnica quando está em causa o comportamento adaptativo, o humor e os fatores atencionais. Os sintomas de hiperatividade, desatenção, oposição, ansiedade e depressão têm sido descritos nesta população (Bhutta et al., 2002; Indredavik et al., 2004;

Rabie et al., 2015), começando igualmente a ser discutido um risco acrescido de

Perturbação do Espectro do Autismo (Indredavik et al., 2004; Limperopoulos et al., 2008;

Schendel & Bhasin, 2008).

6• Importância da avaliação psicomotora precoce

Há uma marcada tendência para publicação de evidências após avaliação do desenvolvimento na idade escolar (P. Anderson & Doyle, 2003; Bhutta et al., 2002; Doyle &

Anderson, 2005; Hack, 2005; Marlow et al., 2005; Taylor et al., 2006), onde o compromisso

se torna mais evidente em situação de avaliação do rendimento académico. As implicações na adolescência (Grunau et al., 2004; Johnson et al., 2011; Litt et al., 2005) e idade jovem-adulta (Lindstrom et al., 2007) têm sido também reportadas. Procuram-se sobretudo os fatores potencialmente preditivos destes efeitos adversos da prematuridade (Chan &

Quigley, 2014; Johnson et al., 2015, 2011).

Todavia, estes estudos centram-se maioritariamente em populações de prematuros de maior vulnerabilidade direta – tempos de gestação e pesos ao nascimento muito baixos ou extremos. Embora em crescendo, um ainda reduzido número de estudos tem trazido à atenção da comunidade científica uma população de prematuros cuja pertinência parecia negligenciada: as crianças com nascimento pré-termo tardio.

Com idades gestacionais muito próximas do termo (340/7 – 366/7), a sua evolução clínica neonatal não sugere por norma comprometimento do desenvolvimento psicomotor. Os estudos de follow-up e retrospetivos apontam no entanto evidências muito precoces, com défices marcados na comunicação e linguagem expressiva aos 18 e aos 36 meses (Stene-Larsen et al., 2014) e um aumento do risco de sequelas do neurodesenvolvimento comparativamente ao nascimento de termo (Chan & Quigley, 2014;

Khan et al., 2012; Vohr, 2005) com importante compromisso neurocognitivo aos 2 anos de

idade (Johnson et al., 2015).

__________________________________________ 25 para medidas de ação precoces. Considerando que a identificação de atrasos do desenvolvimento psicomotor não é eficaz quando baseada apenas na consulta de vigilância infantil (Rydz et al., 2005), justificam-se nesta população medidas de follow-up mais estruturadas e especializadas (Doyle et al., 2014), que permitam simultaneamente que os resultados se traduzam na prática clínica e educativa.

Numa perspetiva integrada do desenvolvimento mental, a avaliação da função neurocognitiva de uma criança está muito dependente do seu desenvolvimento motor, linguístico e sócio-emocional (Stephens & Vohr, 2009), pelo que independentemente do seu poder preditivo, a avaliação psicomotora na infância pode constituir um marcador para o risco de futuros problemas nas áreas académicas, motoras e de funcionamento social

(Hack, 2005) e parece relacionar-se com a necessidade futura de educação especial

(Samsom et al., 2002). Veicular uma correta informação à família acerca do estado de

saúde, crescimento e desenvolvimento da criança, e a possibilidade de minimizar ou prevenir problemas pela sua identificação atempada são razões que validam um programa de seguimento (Doyle et al., 2014).

Perante a inexistência de consenso quanto à idade ideal de avaliação do desenvolvimento psicomotor (Stephens & Vohr, 2009), em crianças pré-termo, a avaliação do desenvolvimento psicomotor deve ter lugar em todas as consultas de seguimento, a par do exame neurológico formal (Stephens & Vohr, 2009), com recurso a testes de rastreio do desenvolvimento (Rydz et al., 2005) que permitam a identificação e implementação de estratégias de intervenção com vista à maximização do potencial individual de cada criança.

7• Síntese e propostas de investigação futura

- Crianças nascidas pré-termo apresentam um risco significativamente maior para morbilidades neonatais e consequentes sequelas neurológicas, desenvolvimentais, comportamentais e de aprendizagem;

- Alguns fatores parecem associar-se consistentemente a um melhor prognóstico neurodesenvolvimental: maior tempo de gestação; maior peso ao nascimento; género feminino; terapia pré-natal com corticosteroides;

- Combinando estratégias de redução do risco biomédico e intervenções biopsicossociais especificamente desenhadas, implementadas e avaliadas, podem ser

melhoradas as taxas de sobrevivência e otimizar o neurodesenvolvimento das crianças nascidas pré-termo;

- É indispensável conhecer não só os fatores de risco biológico como também a influência das variáveis socioeconómicas, demográficas e culturais na evolução das crianças pré-termo;

- Uma cuidada e precoce avaliação neurológica e psicomotora, pode ser crítica no neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, quer em termos de prognóstico como de intervenção.

8• Referências

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