Este estudo é composto por duas partes: um estudo qualitativo, de consulta a especialistas para a seleção dos diagnósticos prioritários; e um estudo epidemiológico,
transversal que integra o Estudo Digitalis15, sobre doenças crônicas, como a
insuficiência cardíaca no Programa Médico da Família de Niterói.
Serão apresentados a seguir os métodos referentes a cada uma dessas partes:
4.1 Métodos: Primeira parte
Elaboração do questionário da consulta de enfermagem
Diante da ausência de um instrumento pré-elaborado para a avaliação dos indivíduos da atenção primária do município de Niterói em consultas de enfermagem que contemplasse os domínios da NANDA-I, foi elaborado um questionário baseado
na Nanda International NANDA-I11 composto de 139 questões objetivas para a
coleta de dados. Os temas abordados nas questões versavam sobre promoção a saúde, nutrição, eliminação, atividade e repouso, percepção, segurança e proteção, sexualidade, enfrentamento ao estresse, princípios da vida e conforto.
Para a elaboração do questionário foram seguidas as seguintes etapas: 1. Leitura dos títulos e definições de diagnósticos de enfermagem e exclusão dos
que não se aplicavam ao objeto de estudo;
2. Levantamento das características definidoras de cada diagnóstico de enfermagem de acordo com o respectivo diagnóstico de enfermagem;
3. Elaboração de perguntas claras e objetivas pautadas nas características listadas por diagnósticos, suas respectivas classes e domínios. O grau com que cada característica indicava as respostas dos usuários aos problemas de saúde;
As etapas tiveram o intuito de observar se os questionamentos não estavam exaustivos e se contemplavam todas as respostas possíveis para a identificação dos possíveis diagnósticos de enfermagem. Ressalta-se que foi observado que as questões não causassem constrangimento ao paciente, que a redação estivesse
clara e precisa, levando a uma única interpretação e sem induções a respostas72.
Esse questionário é parte integrante do Estudo Digitalis (Apêndice A), cujo objetivo foi investigar a prevalência ampliada dos diagnósticos de enfermagem na atenção primária, aplicáveis a adultos e idosos.
Do total de 214 diagnósticos de enfermagem, segundo a taxonomia
NANDA-I11, foram inicialmente excluídos 38 diagnósticos, que estão associados a
pacientes hospitalizados, lactentes e crianças (Apêndice B). No domínio Nutrição foram excluídos três relativos à amamentação e icterícia; no domínio Papéis e Relacionamentos, excluídos 16 diagnósticos sobre amamentação, maternidade, paternidade, processos familiares e relacionamentos; no domínio Reprodução, excluídos quatro diagnósticos sobre criação de filhos; no domínio Enfrentamento/ Tolerância excluídos seis diagnósticos abordando lactentes; no domínio Segurança e Proteção foram excluídos os demais, voltados para pacientes graves e pós- cirurgia. Ainda foram excluídos sete diagnósticos que necessitavam de contato mais prolongado com o paciente, realização de exames ou testes para a definição de sua presença nos seguintes domínios: Conforto (2), Atividade e Repouso (2), Percepção/ Cognição (2), e Papéis e Relacionamentos (1).
Em sua maioria foi utilizada a escala de Likert para graduar a resposta. Para as perguntas dos outros instrumentos foram utilizadas suas respectivas formas de graduação, como apresentado no Apêndice A.
O relacionamento entre diagnósticos (prioritários), características definidoras/ fatores relacionados e perguntas do questionário, por domínio, encontram-se no Apêndice C.
Seleção dos diagnósticos de enfermagem prioritários por especialistas
Para o presente trabalho, cujo foco são as doenças crônicas não transmissíveis e mais especificamente a insuficiência cardíaca, era necessário selecionar diagnósticos pertinentes. Como mencionado na revisão bibliográfica deveriam ser diagnósticos pertinentes e prioritários na promoção da saúde, prevenção de riscos, abordagem terapêutica e monitoramento.
Foram selecionados e convidados sete especialistas conforme os seguintes critérios: 1) atuação em insuficiência cardíaca; 2) aproximação com ensino, pesquisa e extensão; 3) área geográfica; 4) publicação referente a diagnósticos de
enfermagem, segundo NANDA-I11. No entanto, somente cinco aceitaram participar
do estudo, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo quatro enfermeiras e uma médica epidemiologista.
Inicialmente foi enviada uma carta aos especialistas contendo informações acerca de atenção primária, definição de diagnóstico de enfermagem prioritário, e estágios de IC na atenção primária para nivelamento. Depois se iniciou o processo de consulta e busca de consenso, pelo método Delphi. A cada rodada foram enviadas planilhas, sempre atualizadas pela pesquisadora principal, para a definição dos diagnósticos prioritários e não prioritários, sobre os quais não havia uma decisão. Foi solicitado que as especialistas justificassem sua decisão e, sempre que possível, com referência bibliográfica. Embora a maioria dos estudos que utiliza o método Delphi finalize o processo computando o percentual de concordância, optou-se por conduzir a interação até chegar a um consenso que se aproximasse de 100%. Para tanto, realizaram-se seis rodadas e foram conduzidos dois grupos nominais.
4.2 Métodos: Segunda parte Estudo Digitalis
O Estudo Digitalis, desenvolvido pela Universidade Federal Fluminense, inclui indivíduos cadastrados no Programa Médico da Família (PMF) da Secretaria Municipal de Saúde de Niterói (SMS).
Os métodos do estudo foram descritos anteriormente15. A seguir, serão
apresentados, de forma resumida, aspectos de interesse para o presente estudo. O número de indivíduos foi calculado pressupondo a prevalência para IC de 6%, com um erro absoluto de 2% (IC 99%; 4-8%), totalizando 580 indivíduos. Com uma previsão de 10% de perdas, foi estimado o número final em 638 indivíduos, selecionados aleatoriamente do banco de dados do PMF. Inicialmente, 26 unidades foram sorteadas do PMF, sendo previstos 30 indivíduos por unidade.
Foram considerados critérios de inclusão: estar cadastrado no Programa Médico de Família de Niterói-RJ; idade ≥45 anos; ambos os sexos; participação voluntária, com assinatura do TCLE.
Para critérios de exclusão foram considerados: gravidez; condições clínicas descompensadas, impeditivas do comparecimento do indivíduo para a realização dos procedimentos.
4.2.1 Procedimentos de investigação
A coleta de dados foi realizada em cada módulo sorteado, em uma única data, no período de 20/08/2011 a 10/11/2012, aos sábados, com duração média de seis horas. A dinâmica estabelecida foi essencial para que isto acontecesse, visto que todos os exames e consultas foram realizados de forma concomitante. A equipe de coleta de dados incluiu acadêmicos de enfermagem e enfermeiros voluntários, devidamente treinados.
Todos os participantes do estudo realizaram os seguintes procedimentos e exames: preenchimento do questionário único (Apêndice A); consulta médica; consulta de enfermagem; consulta de nutrição; coleta de sangue e urina; eletrocardiograma; ecocardiograma com Doppler tecidual; medidas antropométricas; e aferição de pressão arterial.
Para a presente investigação foram utilizadas as variáveis: a) Variáveis sociodemográficas 1. Sexo 2. Idade 3. Cor da pele 4. Estado civil 5. Grau de escolaridade
b) Variáveis relativas aos hábitos de vida 1. Tabagismo
2. Consumo de álcool
c) Variáveis relativas aos fatores de risco maiores para insuficiência cardíaca 1. Hipertensão arterial sistêmica
2. Obesidade 3. Diabetes mellitus
4. Doença arterial coronariana 5. Estágios de insuficiência cardíaca
d) Diagnósticos de enfermagem prioritários retidos 1. Estilo de vida sedentário
2. Autocontrole ineficaz da saúde
3. Disposição para autocontrole da saúde melhorado 4. Manutenção ineficaz da saúde
5. Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais 6. Disposição para nutrição melhorada
8. Risco de desequilíbrio eletrolítico 9. Volume de líquidos excessivo 10. Eliminação urinária prejudicada 11. Risco de constipação
12. Insônia 13. Fadiga
14. Débito cardíaco diminuído 15. Intolerância a atividade
16. Déficit no autocuidado para alimentação 17. Déficit no autocuidado para banho
18. Déficit no autocuidado para higiene íntima 19. Déficit no autocuidado para vestir-se 20. Baixa autoestima situacional
21. Disfunção sexual 22. Ansiedade
23. Sentimento de impotência
24. Disposição para o bem estar espiritual melhorado 25. Risco de infecção
Definições adotadas pelo Estudo Digitalis 1) Hipertensão arterial sistêmica
A pressão arterial (PA) foi medida utilizando o aparelho digital da marca OMRON 711 HC, tendo sido realizadas três medidas com intervalo de um minuto. No caso de diferença maior que 5 mmHg foi realizado uma quarta medida. A média da PA foi obtida descartando-se a primeira medida. O estudo classificou como portadores de HAS os indivíduos que responderam sim à pergunta 14.4 do questionário, que estavam em uso de medicação para HAS ou apresentavam a média da pressão arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg ou a média da pressão
arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg. Pacientes com diagnóstico prévio de HAS foram considerados controlados quando apresentavam a PA <140x90 mmHg. Os medicamentos relacionados ao tratamento de HAS pertenciam às seguintes classes terapêuticas: diuréticos, BB, BCC, IECA, BRA, alfabloqueadores, agonistas alfa 2 central e inibidores de renina.
2) Diabetes
Definida pela história prévia de diabetes. Indivíduos que informaram ser diabéticos, porém apresentavam glicemia de jejum normal e não estavam em uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, foram excluídos do diagnóstico. Indivíduos sem história de diabetes e que apresentavam glicemia de jejum ≥126 mg/dL em uso ou não de medicamentos hipoglicemiantes orais ou insulina foram considerados como diabéticos.
3) Doença aterosclerótica coronariana (DAC)
A comorbidade referida por doenças isquêmicas do coração foi obtida através do relato do diagnóstico médico de angina, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou procedimento invasivo para tratamento de DAC (colocação de stents ou revascularização miocárdica).
4) Obesidade
Indivíduos foram pesados e medidos para cálculo do índice de massa corporal (IMC) pela fórmula peso/altura ao quadrado, sendo considerados
com sobrepeso aqueles que apresentavam IMC entre 25-29,9 kg/m2 e obesos
os indivíduos que apresentavam IMC ≥30 kg/m2 de acordo com o estabelecido
pela OMS72. A massa corporal foi medida com precisão de 0,1 kg em balança
digital Sohenle com capacidade de 200 kg. A estatura foi obtida em duplicata em estadiômetro portátil (SECA) afixado à parede. A leitura da estatura foi realizada em apneia após a inspiração e registrada em centímetros (precisão de 0,1 cm).
O perímetro da cintura (ou circunferência da cintura) foi medido, em duplicata, usando-se fita métrica de fibra de vidro com espessura de 0,5 cm, no ponto médio entre a borda inferior da última costela do gradil costal e a crista ilíaca ao final. A leitura do perímetro da cintura foi realizada ao final de uma expiração normal e registrada em centímetros (precisão de 0,1 cm).
5) Estágios de IC na atenção primária
As definições de estágios de IC utilizados neste estudo foram baseadas
no estudo epidemiológico de Ammar et al.17 e nas definições estabelecidas pelo
ACC/AHA14, a saber:
• Estágio 0: sem fatores de risco maiores para IC e sem alterações estruturais
ou funcionais cardíacas; sem sintomas.
• Estágio A: presença de HAS, diabetes, obesidade, DAC (excluindo IAM), sem
alterações estruturais ou funcionais cardíacas; sem sintomas.
• Estágio B: história de infarto agudo do miocárdio (IAM), disfunção sistólica,
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pelo EDT ao ECG, DD, doença cardíaca valvar moderada ou severa, anormalidades de movimento regional da parede do ventrículo esquerdo (VE); sem sintomas. Neste estudo, o estágio B foi dividido em B1 (alterações estruturais com ou sem disfunção ventricular) e B2 (alterações funcionais sem alterações estruturais).
• Estágio C: anormalidades estruturais ou funcionais do VE, mais sintomas.
• Estágio D: história de IC em classe funcional IV (NYHA) e mais de duas
internações hospitalares por IC nos 12 meses anteriores à inclusão no estudo.
6) Consumo de álcool
Para avaliar o consumo de álcool considerou-se consumo de risco os indivíduos cuja média diária excedeu duas doses para indivíduos de sexo
consumo médio diário multiplicou-se o número de doses ingeridas nos últimos sete dias e dividiu-se o resultado pelo número de dias informados de consumo de bebida. Considerou-se como uma dose padronizada: 1 lata ou 1 copo de cerveja = 1 dose; 1 garrafa de cerveja = 2 doses; 1 cálice de vinho = 1 dose; 1 garrafa de vinho = 8 doses; 1 garrafa de destilado = 20 doses.
7) Tabagismo
Considerou-se tabagista o individuo que respondeu positivamente à questão:
Você é ou já foi fumante, ou seja, já fumou, ao longo da sua vida, pelo menos 100 cigarros (cinco carteiras de cigarros)? Ex-fumante aquele que respondeu à pergunta: Atualmente com que frequência você fuma cigarros? na opção “parei de fumar”.
Identificação da presença dos diagnósticos de enfermagem
Após a seleção dos diagnósticos prioritários pelos especialistas, as respostas às perguntas relacionadas às características definidoras/fatores relacionados destes foram então classificadas. Embora muitos diagnósticos e suas características definidoras/fatores relacionados identifiquem comportamentos, situações, ou condições positivas, para facilidade de análise, a pontuação foi sempre na direção negativa. Para todas as perguntas, quanto mais intensa a resposta, mais negativo o comportamento, ou situação para a saúde.
Exemplos:
Pergunta. Cuida de sua saúde? => Comportamento positivo
Opções de resposta: Nunca demonstrado; Raramente demonstrado; Às vezes demonstrado; Muitas vezes demonstrado; Consistentemente demonstrado.
Pontuação. Consistentemente demonstrado=1; Nunca demonstrado=5. Pergunta: Necessita de ajuda para se vestir? => Condição negativa
Opções de resposta: Nunca demonstrado; Raramente demonstrado; Às vezes demonstrado; Muitas vezes demonstrado; Consistentemente demonstrado.
Pontuação. Nunca demonstrado=1; Consistentemente demonstrado=5.
O critério adotado na maioria das perguntas foi resposta 4 ou 5 indicando característica definidora presente. No caso das perguntas com resposta sim e não, resposta sim indica característica definidora presente.
As pontuações obtidas nas perguntas relacionadas às características definidoras/fatores relacionados de cada diagnóstico prioritário foram somadas e o diagnóstico foi considerado presente quando o total foi maior que zero.
Análise dos diagnósticos
Para o presente trabalho, restringiu-se a análise a diagnósticos prioritários aplicáveis, em princípio, à população geral. Assim, mesmo sabendo de sua importância, não foram analisados diagnósticos voltados aos tabagistas, alcoolistas e portadores de dor crônica.
Análise da prevalência dos diagnósticos
Propõe-se que a prevalência dos diagnósticos possa ser vista como indicador da saúde da comunidade, permitindo classificá-los, o que poderia facilitar a atividade do enfermeiro, também em nível individual.
t Baseado na literatura e no conhecimento das características da comunidade, as
prevalências/associações seriam inicialmente classificadas de esperadas ou não esperadas. (Figura 1)
t Diagnósticos com prevalências e associações esperadas
• Diagnósticos com alta prevalência (1º quartil – mais alto) e associações
esperadas seriam classificados como “bate na tecla” ou seja, são diagnósticos que devem ser abordados em todas as consultas, para todos os pacientes. Maior atenção deve ser dada a pacientes que apresentam características fortemente associada à maior prevalência do diagnóstico.
• Diagnósticos com prevalência média (2º e 3º quartis) – são diagnósticos para “monitoramento” – identificar o perfil de pacientes.
• Diagnósticos com baixa prevalência (4º quartil – mais baixo) e associações
esperadas seriam classificados como “sinal de alerta” ou seja, são diagnósticos que deveriam ser voltados para pacientes com diagnósticos médicos específicos, ou com diagnósticos de enfermagem específicos, anteriormente identificados.
t Diagnósticos com prevalências e associações não esperadas
• Rever características definidoras/ perguntas, se não aplicáveis, rever, se
aplicáveis, os critérios para esperar ou não esperar devem ser revistos.
• Atenção – novo perfil de problema pode estar aparecendo na comunidade!
A Figura 1 apresenta o fluxograma para classificação dos diagnósticos.
Figura 1 - Fluxograma para classificação dos diagnósticos de enfermagem
O exame da associação dos diagnósticos prioritários com características demográficas possibilita qualificar o nível das prevalências. Diagnósticos cuja prevalência está muito acima ou muito abaixo do que se espera, devem ser analisados com maior cuidado, olhando-se as características definidoras. Por outro lado, aqueles com prevalência em determinados grupos, podem alertar para outras situações que
As prevalências e associações observadas eram esperadas? Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Estavam no
1º quartil? 2-3º quartil?Estavam no Estavam no4º quartil?
Rever! Característica definidora/pergunta adequada?
Diagnóstico é prioritário para todas as consultas Diagnóstico deve ser monitorado Diagnóstico é de alerta – situações específicas Expectativas devem ser revistas – esclarecer!
Ao final da análise foram caracterizados os diagnósticos prioritários, no cenário da atenção primária, visando à abordagem da doença crônica não transmissível, em especial a atenção cardíaca em categorias, que de antemão, pensa-se ser: “bate na tecla”,“de monitoramento” e “sinal de alerta”.
4.3 Análise estatística
Para o processamento dos dados, foi elaborado um banco único a partir do questionário do Estudo Digitalis. A digitação foi feita no Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 para análises estatísticas, validada pela
pesquisadora principal do Digitalis.
As prevalências estão apresentadas como números absolutos e relativos e associações foram testadas com o teste de qui-quadrado de Pearson. O teste de qui-quadrado de tendência linear foi utilizado principalmente para testar a associação entre diagnósticos e estágios de insuficiência cardíaca.
A significância do teste foi utilizada como proxi da intensidade da associação e estabelecido o nível de 0,10.
4.4 Aspectos Éticos
O Estudo Digitalis foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense15. O projeto de
identificação de diagnósticos de enfermagem foi aprovado pela instituição sob o nº CAAEX0005.0.258.000-10 (Anexo A)
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) atendendo à Resolução CNS 466/12 (Anexo B).
5. RESULTADOS
Os resultados estão apresentados nas respectivas partes que compõem esta pesquisa, ou seja, a consulta a especialistas para a seleção dos diagnósticos de enfermagem (primeira parte), e o estudo epidemiológico e transversal (segunda parte).
Primeira parte
Na primeira rodada do painel Delphi, foram enviados 176 diagnósticos dos quais 9 foram selecionados como prioritários e 43 não prioritários. Dos 124 que permaneceram no painel, durante a segunda rodada, 1 foi selecionado como prioritário e 52 não prioritários. Do total de 71 diagnósticos na terceira rodada, 1 foi identificado como prioritário e 28 não prioritários. Na quarta rodada, dos 42 somente 1 foi selecionado como prioritário e 12 não prioritários. Diante de 29 diagnósticos sem consenso após quatro rodadas, foi proposto um grupo nominal, no qual foram revistos todos os diagnósticos que haviam sido selecionados como prioritários e não prioritários, sendo aprovados 5 como prioritários. Novamente o painel foi restabelecido, e a quinta rodada se iniciou com 24 diagnósticos, dos quais 2 foram selecionados como prioritários e 3 não prioritários. Nesse momento, os especialistas foram convidados para um novo grupo nominal, no qual 6 diagnósticos foram selecionados como prioritários. Na sexta rodada, dos 13 diagnósticos de enfermagem, foram identificados 7 como prioritários e 6 não prioritários. Portanto, ao final do painel Delphi, dos 176 diagnósticos enviados, 32 foram selecionados como prioritários (Apêndice D), 144 não prioritários pelas especialistas.
Segunda parte
O estudo incluiu 633 indivíduos do Estudo Digitalis que completaram o questionário da consulta de enfermagem. Houve predominância do sexo feminino (59%), maioria de pardos e negros (58,7%) e apenas 17,9% encontravam-se na
Tabela 1
Distribuição das variáveis sociodemográficas, hábitos de vida e clínicas segundo estágios de IC. Estudo Digitalis, 2014
Estágios de insuficiência cardíaca (IC)
0 A B C p-valor* n (%) n (%) n (%) n (%) 78 (12,3) 248 ( 39,2) 243 ( 38,4) 64 (10,1) Variáveis sociodemográficas Sexo 0,13 Masculino 35 (45,5) 95 (39,7) 77 (33,3) 22 (39,3) Feminino 42 (45,4) 144 (60,3) 154 (66,5) 34 (60,7) Cor da pele 0,02 Branco 35 (45,4) 81 (34,2) 89 (39,2) 18 (32,7) Pardo 37 (48,1) 90 (38,0) 84 (37,0) 18 (32,7) Preto 5 (6,5) 65 (27,4) 54 (23,8) 19 (34,5)
Faixa etária (em anos) <0,01
70-99 4 (5,2) 23 (9,6) 55 (23,8) 31 (55,4)
45-69 73 (94,8) 216 (90,4) 176 (76,2) 25 (44,6)
Grau de escolaridade <0,01
Até o 5º ano ou 4ª série 18 (23,7) 98 (41,0) 102 (44,3) 37 (66,1)
Além do 5º ano ou 4ª serie 58 (76,3) 141 (59,0) 128 (55,7) 19 (33,9)
Estado civil 0,07 Sem companheiro(a) 22 (28,9) 86 (36,0) 72 (31,4) 30 (53,6) Com companheiro(a) 54 (71,1) 153 (64,0) 157 (68,6) 26 (26,4) Plano de Saúde 0,33 Não 61 (79,2) 201 (85,2) 198 (86,5) 47 (83,9) Sim 16 (20,8) 35 (14,8) 31 (13,5) 9 (16,1)
Variáveis de hábitos de vida
Fumo 0,01
Fumante atual 25 (32,5) 47 (19,7) 40 (17,3) 5 (8,9)
Ex-fumante 21 (27,3) 76 (31,8) 70 (30,3) 21 (37,5)
Nunca fumou 31 (40,3) 116 (48,5) 121 (52,4) 30 (53,6)
Consumo de álcool 0,01
Consumo em dose risco 11 (14,3) 26 (10,9) 17 (7,4) 2 (3,6)
Consumo abaixo de dose risco 66 (85,7) 213 (89,1) 214 (92,6) 54 (96,4)
Variáveis clínicas Hipertensão arterial <0,01 Sim 0 (0,0) 205 (85,8) 180 (77,9) 52 (92,9) Não 77 (100,0) 34 (14,2) 51 (22,1) 4 (7,1) Diabetes mellitus 0,01 Sim 77 (100,0) 167 (69,9) 170 (73,9) 43 (76,8) Não 0 (0,0) 72 (30,1) 60 (26,1) 13 (23,1) Obesidade <0,01 Sim (IMC>30kg/m2) 0 (0,0) 92 (38,5) 70 (30,4) 18 (32,7) Não (IMC≤30kg/m2) 77 (100,0) 147 (61,5) 160 (69,6) 37 (67,3)
Doença arterial coronariana 0,01
Sim 0 (0,0) 21 (8,8) 21 (9,1) 10 (17,9)
Não 77 (100,0) 218 (91,2) 210 (90,9) 46 (82,1)
IC, segundo as diferentes variáveis. Somente 12,3% dos entrevistados estavam no estágio 0, ou seja, ausência de doença ou fatores de risco maiores para IC e 10,1%, no estágio C. Das 11 variáveis analisadas, somente duas (sociodemográficas) - sexo e ter ou não plano de saúde – não apresentaram associação com os estágios de IC. Entre as variáveis sociodemográficas, cor da pele, faixa etária (≥70 anos), escolaridade (até quatro anos de estudo) e estado civil (sem companheiro fixo) apresentaram associação positiva (maiores prevalências nos estágios mais avançados) e estatisticamente significativa com estágios de IC. Fumo e consumo de álcool também se associaram aos estágios de IC, apresentando associação negativa: os que nunca fumaram e aqueles não bebedores de risco apresentaram maiores prevalências nos estágios mais avançados. Os obesos, os hipertensos, os