UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
Dayse Mary da Silva Correia
ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: O USO DE DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMAGEM PRIORITÁRIOS
COMO UMA ESTRATÉGIA PARA O CUIDADO
Niterói/RJ
2014
Dayse Mary da Silva Correia
ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA: O USO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PRIORITÁRIOS COMO UMA ESTRATÉGIA PARA O CUIDADO
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Ciências Biomédicas.
Orientador:
Profª Dra. Maria Luiza Garcia Rosa
Coorientadores: Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Profª Dra. Ana Carla Dantas Cavalcanti
FICHA CATALOGRÁFICA
C824 Correia, Dayse Mary da Silva.Abordagem da insuficiência cardíaca na atenção primária: o uso de diagnósticos de enfermagem prioritários como uma estratégia para o cuidado / Dayse Mary da Silva Correia.- 2014.
127 f.
Orientador: Maria Luiza Garcia Rosa. Coorientadores: Evandro Tinoco Mesquita
Ana Carla Dantas Cavalcanti Tese (Doutorado em Ciências Cardiovasculares)-
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2014.
1. Insuficiência Cardíaca. 2. Atenção Primária à Saúde. 3. Promoção da Saúde. 4. Enfermagem. 5. Diagnóstico de Enfermagem. I. Título.
CDD 616.12
C824 Correia, Dayse Mary da Silva
Abordagem da insuficiência cardíaca na atenção primária: o uso de diagnósticos de enfermagem prioritários como uma estratégia para o cuidado /
Dayse Mary da Silva Correia.- Niterói, 2014. 127 f.
Orientador: Maria Luiza Garcia Rosa
Coorientadores: Evandro Tinoco Mesquita
Ana Carla Dantas Cavalcanti Tese (Doutorado em Ciências Cardiovasculares)- Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2014.
1. Insuficiência Cardíaca. 2. Atenção Primária à Saúde. 3. Promoção da Saúde. 4. Enfermagem. 5.
Diagnóstico de Enfermagem. I. Titulo.
Dayse Mary da Silva Correia
ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA: O USO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PRIORITÁRIOS COMO UMA ESTRATÉGIA PARA O CUIDADO
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Ciências Biomédicas.
Aprovada em 26 de agosto de 2014.
Banca Examinadora
Profa. Dra. Maria Luiza Garcia Rosa (Orientadora)
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Wolney de Andrade Martins Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Dalmo Valério Machado de Lima Universidade Federal Fluminense
Profa. Dra. Valéria Oliveira Monteiro
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Profª. Dra. Beatriz Fernandes Dias Universidade Federal do Rio de Janeiro
Aos meus pais, Onofre e Florinda, pela determinação, honestidade, dignidade e amor, com os quais sempre me incentivaram.
AGRADECIMENTOS
A Deus por iluminar sempre meu caminho.
A meu marido Atahualpa Neto, pelo incentivo e apoio durante todos estes anos, para a conclusão deste doutorado.
A todos os meus familiares, minhas irmãs Regina e Fernanda, e meu querido sobrinho Matheus Correia, pelo acolhimento.
À minha orientadora Profª. Dra. Maria Luiza Garcia Rosa, pelos ensinamentos e pela dedicação incansável.
Ao Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita, pelo valioso apoio como orientador, e por ter incentivado e possibilitado a experiência do período sanduíche no Canadá. À Profª Dra Ana Carla Dantas Cavalcanti por todas as considerações.
Ao Prof. Dr. Antônio José Lagoeiro Jorge, pela grande generosidade em compartilhar o conhecimento e o espaço de pesquisa.
Ao Prof. Dr. Wolney Andrade Martins pelas observações valiosas para a tese. Ao Prof. Dr. Antônio Cláudio Nóbrega, pró-reitor de pesquisa, pelo apoio ao intercâmbio internacional.
À Profª Deise Ferreira de Souza, coordenadora do Departamento, a qual me apoiou durante todo o doutorado, inclusive na minha estadia no exterior.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal Superior (Capes), pelo financiamento do período sanduíche na York University, no Canadá.
À Profª. Dra Mina Singh, pela oportunidade de aprendizado e receptividade no exterior.
Aos profissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Niterói: Dra. Suely Teixeira, Dr. Pedro Rocha, Dra. Valéria Monteiro, Dra Verônica Alconforado, e Enfª Rozidaili Penido, os quais participaram diretamente da viabilidade do Projeto Digitalis. E o meu muito obrigada, aos técnicos administrativos, Telma, Marcelo, Tiago e a todos que participaram diretamente na coleta de dados nos módulos. Em especial, a todos os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa.
Aos colegas da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, por toda colaboração durante a minha qualificação.
RESUMO
Correia, Dayse Mary da Silva. Abordagem da insuficiência cardíaca na atenção
primária: o uso de diagnósticos de enfermagem prioritários como uma estratégia para o cuidado. 2014. Tese (Doutorado em Ciências Cardiovasculares) - Faculdade
de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2014.
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) trazem grande impacto aos índices de mortalidade no mundo e no Brasil, sendo a insuficiência cardíaca (IC) uma doença grave e evolutiva. Na atenção primária, sua identificação e sua categorização em estágios trazem subsídios para o planejamento de ações em saúde. Para o enfermeiro
importa as respostas, clínicas ou não, que o indivíduo tem diante da doença. O objetivo
principal deste estudo é abordar a insuficiência cardíaca, como condição crônica, utilizando como estratégia a identificação de diagnósticos de enfermagem, segundo
a taxonomia NANDA-I. Métodos: O estudo é composto por duas partes: um estudo
qualitativo, de consulta a especialistas para a seleção dos diagnósticos de enfermagem prioritários; e um estudo epidemiológico, transversal, que integra o Estudo Digitalis. Foi realizada a consulta de enfermagem com 633 indivíduos, cadastrados no Programa Médico de Família (PMF), no município de Niterói, no período de julho de 2011 a dezembro de 2012. Para análise de prevalência dos diagnósticos de enfermagem, foi proposta uma escala de classificação contendo as prevalências esperadas e
não esperadas. Resultados: Dos 176 diagnósticos de enfermagem possíveis de
identificação na população deste estudo, segundo a taxonomia, foram selecionados 25 como prioritários. Os diagnósticos foram associados a variáveis sociodemográficas (sexo, idade, cor da pele, escolaridade), hábitos de vida (fumo e tabagismo), fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, doença coronariana); e estágios de IC. Após análise, observou-se que dos 25 diagnósticos somente quatro apresentaram prevalências e associações esperadas com a insuficiência cardíaca e fatores de risco: Estilo de vida sedentário; Ansiedade; Insônia; Disfunção sexual.
Conclusão: O modelo de classificação de diagnósticos de enfermagem na abordagem
das doenças crônicas poderá apoiar o planejamento das ações do enfermeiro em sua prática, na atenção primária.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Atenção primária à saúde; Promoção da
ABSTRACT
Correia, Dayse Mary da Silva. Heart failure approach in primary care: the use of
priority nursing diagnosis as a care strategy. 2014. Thesis (Doctor in Cardiovascular
Science) - Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2014.
Chronic non-communicable diseases (NCDs) have great impact on mortality rates in the world and Brazil alike, and heart failure (HF) a serious and progressive disease. In primary care, identification and categorization of HF helps the planning of health actions. The nurse cares for the individual’s responses − clinical or not − to the
disease. The main objective of this study is to understand heart failure as a chronic
condition, using the strategy of identifying the nursing diagnoses according to the
NANDA-I taxonomy. Methods: The study consists of two parts: a qualitative study of
expert consultations for the selection of priority nursing diagnoses; an epidemiological cross-sectional study that integrates the Digitalis study. Nursing consultations with 633 individuals enrolled in the Family Health Program (PMF), in Niterói, were carried out from July 2011 to December 2012. For the analysis of the prevalence of nursing diagnoses a classification scale was proposed that contains both the expected and
unexpected prevalent diagnoses. Results: Of the 176 nursing diagnoses identifiable
in the study population, according to the taxonomy, 25 were selected as priorities. The diagnoses were associated with sociodemographic variables (sex, age, skin color, level of education), lifestyle (smoking), risk factors (hypertension, diabetes mellitus, obesity, coronary heart disease), and HF stages. After analysis, it was observed that only four out of these 25 diagnoses were prevalent, and exhibited the expected associations with heart failure and risk factors: sedentary lifestyle, anxiety, insomnia, sexual dysfunction.
Conclusion: The present model for nursing diagnosis classification in the addressing
of chronic diseases may support the planning of the nurse’s primary care actions.
Keywords: Heart failure; Primary health care; Health promotion; Nursing; Nursing
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma para classificação dos diagnósticos de enfermagem. ... 35 Figura 2. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem segundo os
domínios da NANDA-I ... 39
Figura 3. Diagnósticos de enfermagem segundo seus domínios,
classificação das prevalências em quartis e se esperadas ou não, e associação com os estágios de insuficiência cardíaca (IC) e
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários quanto à
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição de variáveis sociodemográficas, hábitos de vida e
clínicas segundo estágios de IC. Estudo Digitalis, 2014 ... 38 Tabela 2. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
estágios de insuficiência cardíaca (IC). Estudo Digitalis, 2014 ... 43 Tabela 3. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
domínio, segundo o sexo e a faixa etária. Estudo Digitalis, 2014 ... 46 Tabela 4. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
domínio, segundo a cor e escolaridade. Estudo Digitalis, 2014 ... 49 Tabela 5. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
domínio, segundo uso de cigarro e álcool. Estudo Digitalis, 2014 ... 52 Tabela 6. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
domínio, segundo ocorrência de obesidade e hipertensão. Estudo
Digitalis, 2014 ... 55 Tabela 7. Prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários por
domínio, segundo ocorrência de diabetes mellitus e doença
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
APS Atenção primária à saúde
BB Betabloqueador
BCC Bloqueador de canal de cálcio
BNP Peptídeo natriurético tipo B
BRA Bloqueador dos receptores de angiotensina
CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DAC Doença aterosclerótica coronariana
DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
DCV Doença cardiovascular
DD Disfunção diastólica
ECG Eletrocardiograma
EDT Ecocardiograma com Doppler Tecidual
ESF Estratégia da Saúde da Família
GBT Grupo Básico de Trabalho
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HIV Human Immunodeficiency virus
HVE Hipertrofia do ventrículo esquerdo
IAM Infarto agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health
ICNP International Classification of Nursing Practice
IDH Índice de desenvolvimento humano
IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina
NYHA New York Heart Association
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PA Pressão arterial
PACS Programa de Agentes Comunitários
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
PMF Programa Médico de Família
PSF Programa de Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFF Universidade Federal Fluminense
VE Ventrículo esquerdo
SUMÁRIO
RESUMO ... v
ABSTRACT ... vi
LISTA DE FIGURAS ... vii
LISTA DE QUADROS ... viii
LISTA DE TABELAS ... ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... x
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVOS ... 4
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 5
3.1 Insuficiência Cardíaca ... 5
3.2 Estudo Digitalis ... 9
3.3 O Sistema Único de Saúde e a Atenção Primária à Saúde ... 10
3.4 O Cuidado de Enfermagem ... 13
3.5 Diagnósticos de Enfermagem ... 16
4. MÉTODOS ... 25
4.1 Métodos: Primeira parte - Elaboração do questionário da consulta de enfermagem ... 25
4.2 Métodos: Segunda parte - Estudo Digitalis ... 28
4.2.1 Procedimentos de investigação ... 28 4.3 Análise estatística ... 36 4.4 Aspectos Éticos ... 36 5. RESULTADOS ... 37 6. DISCUSSÃO ... 63 7. CONCLUSÕES ... 69 8. REFERÊNCIAS ... 70
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ... 78
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 79
APÊNDICE A - Questionário clínico ... 80
APÊNDICE B - Diagnósticos de enfermagem excluídos do estudo ... 102
APÊNDICE C - Diagnósticos retidos, características definidoras ou fatores relacionados e as respectivas perguntas ... 103
APÊNDICE D - Diagnósticos de enfermagem prioritários selecionados por especialistas no Painel Delphi e Grupo Nominal ... 113
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são classificadas como doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), trazem grande impacto aos índices de mortalidade no mundo e no Brasil, e vêm se apresentando como a “principal prioridade na área de saúde,
com ações políticas de natureza legislativa e regulatória”1.
Dentre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca (IC) se destaca, constituindo-se em sério problema de saúde pública no País e no mundo inteiro, com
uma prevalência de 2-3% da população adulta em geral2.
A IC é uma complexa síndrome clínica, via final de diversas comorbidades e de difícil diagnóstico; está associada à alta morbimortalidade, sendo responsável por elevado custo no sistema de saúde e, na maioria dos países, vem aumentando devido ao binômio envelhecimento populacional e maior eficácia do tratamento das condições
precursoras da IC, assim como da própria IC3.
Estimativas apontam que 6 milhões de americanos, 15 milhões de europeus4 e
3 milhões de brasileiros5 vivem com a doença. É possível que essa informação sobre
dados brasileiros esteja subestimada devido à escassez de estudos epidemiológicos
acerca da sua prevalência na atenção primária6.
Nessa perspectiva, estudos no Brasil devem ser conduzidos no intuito de agregar novas ações para o diagnóstico precoce, medidas de promoção, prevenção e reabilitação, contribuindo para minimizar o impacto na qualidade de vida dos indivíduos e o retardo da evolução da IC, como uma grave doença crônica na atenção primária.
O enfermeiro, como membro da equipe deve pensar em modelos assistenciais alternativos que visem à mudança da lógica de atenção, baseada nas necessidades de saúde dos pacientes, as quais são identificadas a partir dos referenciais de
territorialização, integralidade de atenção e impacto epidemiológico7.
Tal ação deve se basear em um processo sistematizado em etapas, denominado Processo de Enfermagem, no qual uma das etapas se refere à identificação dos
diagnósticos de enfermagem durante a consulta de enfermagem, atividade privativa
do enfermeiro8. A partir dessa etapa será possível o planejamento das intervenções
baseadas em focos de atenção. Porém, pouco se tem discutido sobre a aplicabilidade de diagnósticos de enfermagem na prática da enfermagem na atenção primária, sobretudo, em relação às doenças crônicas não transmissíveis.
Na atenção primária, a equipe aborda a população adscrita, buscando ações de promoção da saúde, de prevenção de doenças específicas, ações terapêuticas, monitoramento das doenças instaladas, visando a controlar as descompensações e melhoria no prognóstico. Trata-se assim, de lidar com todo o espectro da saúde e da
doença9. O papel do enfermeiro é fundamental nesse cenário, por ser o profissional
com diversas atribuições dentro da equipe multidisciplinar de saúde10.
O diagnóstico de enfermagem é uma ferramenta que resulta do entendimento do objetivo do cuidado de enfermagem, ou seja, subsidia o planejamento das ações de enfermagem. Não visa, pois, ao diagnóstico da doença, mas às intervenções que possam diminuir os riscos, o sofrimento do indivíduo, melhorando assim sua qualidade de vida no enfrentamento do seu estado de saúde. Por definição é “um julgamento
clínico sobre experiências/respostas de um indivíduo, família, grupo ou comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais ou processos de vida”11 (p.191).
Dentre as classificações desenvolvidas para identificação de diagnósticos
de enfermagem, encontra-se a NANDA-I11 que reconhece 214 diagnósticos de
enfermagem, e aproximadamente 176 aplicáveis à população adulta assistida na atenção primária. Estes incluem dos aspectos da promoção à saúde aos riscos de desestabilização de condições crônicas, sendo, sua utilização, um desafio.
Contudo, para o enfermeiro na atenção primária que “cuida” do indivíduo, inserido na comunidade, considera-se útil e adequado transpor o conceito de diagnóstico prioritário, aplicável a um indivíduo, para aplicável a um grupo ou comunidade.
Logo, o diagnóstico de enfermagem prioritário, na atenção primária, é aquele que tem precedência sobre os demais, e para os quais se visa a atingir metas de responsabilidade do enfermeiro. Além disso, aquele que se propõe a minimizar,
interromper ou impedir o desenvolvimento e a evolução de uma doença12.
Portanto, a insuficiência cardíaca, por ser uma síndrome que evolui num
continuum cardiovascular13, levando grande parte de seus portadores ao óbito,
intimamente relacionada à insuficiência renal, e em risco de desenvolvimento a partir de fatores de risco como a hipertensão arterial, diabetes, obesidade e doença coronariana, tornou-se importante modelo de discussão neste estudo.
Dado à sua carga, a importância de preveni-la, duas associações de cardiologistas americanos, American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association
(AHA) propuseram, a partir de um estudo clínico e epidemiológico13, a classificação
da IC em estágios: estágio A é composto por aqueles que são portadores somente de fatores de risco, sem alterações cardíacas ao ecocardiograma, assintomáticos; estágio B inclui aqueles que já têm alterações cardíacas identificáveis ao ecocardiograma, porém sem sintomas; estágio C inclui os indivíduos que já têm sintomas ou sinais de IC; e estágio D, ou estágio final, inclui os indivíduos sintomáticos, com severas
limitações e frequentes internações por descompensações14.
O Estudo Digitalis15, de abordagem epidemiológica, foi uma oportunidade
de pesquisa acerca da identificação de diagnósticos de enfermagem, uma vez que todos os participantes foram submetidos aos exames necessários para identificar os indivíduos saudáveis, e os diferentes estágios de IC.
Portanto, este estudo foi desenvolvido diante da estimativa da prevalência dos diagnósticos de enfermagem entre os participantes, sua associação com os estágios de IC e fatores de risco, onde foi possível discutir sua aplicabilidade e a possibilidade de criar uma abordagem epidemiológica para facilitar a ação do enfermeiro frente ao indivíduo e à comunidade.
2. OBJETIVOS
Objetivo Geral
Abordar a insuficiência cardíaca, na atenção primária, discutindo a aplicabilidade dos diagnósticos de enfermagem na prática do enfermeiro frente ao indivíduo e a comunidade.
Objetivos Específicos
Selecionar os diagnósticos de enfermagem prioritários para os diferentes estágios de insuficiência cardíaca, por um grupo de especialistas.
Estimar a prevalência de diagnósticos de enfermagem prioritários nos indivíduos com insuficiência cardíaca e seus diferentes estágios.
Analisar as associações entre a prevalência dos diagnósticos de enfermagem prioritários, fatores de risco maiores e estágios de insuficiência cardíaca.
Propor um modelo de análise para orientação de utilização dos diagnósticos de enfermagem na prática do enfermeiro na atenção primária.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Insuficiência Cardíaca
Insuficiência cardíaca (IC) é definida na III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia como uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, como uma disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender a necessidades metabólicas tissulares na presença de reforço venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de
enchimento16.
Está baseada no continuum cardiovascular que tem seu início na presença de fatores de risco, seguida de mudanças assintomáticas na estrutura e função cardíaca,
e evolui de modo sintomático para o estágio final (IC refratária)17.
Para sua avaliação, baseada na intensidade dos sintomas, ou seja, de
caráter funcional, usa-se a classificação da New York Heart Association (NYHA)18.
São propostas quatro classes: Classe I - os sintomas e, principalmente a dispneia, estão ausentes durante as atividades; Classe II - os principais sintomas são desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - os sintomas são desencadeados diante de pequenos esforços ou em atividades menos intensas que as cotidianas; e Classe IV - os sintomas estão presentes em repouso.
É uma importante classificação para a IC crônica, a qual traz limitações para
atividades cotidianas, comprometendo a qualidade de vida do indivíduo16.
Para seu tratamento, as principais medidas farmacológicas incluem: inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas da aldosterona, diuréticos, bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA II), bloqueadores do canal de cálcio, digitálicos, antiarrítmicos e vasodilatadores. E como medidas não farmacológicas, orientações quanto à restrição de sal e líquidos, atividade física e
Epidemiologia da insuficiência cardíaca no mundo e no Brasil
Dados epidemiológicos de IC são escassos, porém estimativas indicam que
27 milhões19 em todo o mundo, 6 milhões de americanos, 15 milhões de europeus4
e 3 milhões de brasileiros5 vivam com essa condição de saúde, classificada como
doença crônica não transmissível (DCNT).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DCNT trazem impacto
socioeconômico e ameaçam o progresso do desenvolvimento do milênio20, sendo
reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) como um grande desafio do século XXI, e de responsabilidade primordial dos governos nas respostas acertadas
e no controle21.
O impacto atual das DCNT se traduz pelo elevado índice de mortalidade,
principalmente em países de baixa ou média renda22 e, atualmente, representam a
maior causa de morte no mundo, visto que em 2008 foram 36 milhões de mortes, ou
seja, 63% do total global de mortes ocorridas naquele ano19.
No Brasil, em 2009, as doenças do aparelho circulatório representaram 1/3 de todos os óbitos, sendo aproximadamente 30% na faixa etária de 20-59 anos de
idade23. Muitas mortes são evitáveis e prematuras, além de sequelas e incapacidades
causadas e dos anos de vida perdidos; por projeção, em 2030, haverá aumento de
37% nos países de baixa renda e 11% nos países de média renda19.
Em muitos países, como no Brasil, está ocorrendo uma transição demográfica acelerada, uma vez que em apenas duas décadas a proporção de pessoas com 65 anos dobrou; o percentual de 2,7% em 1960 foi para 5,4% em 2000 e alcançará
19% em 205019.
As doenças cardiovasculares foram e continuam a ser, apesar de sua diminuição,
a principal causa de morte no Brasil1.
Em 2011, o Ministério da Saúde publicou o “Plano de Ações Estratégicas para Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022”, o qual está baseado em evidências para a prevenção e controle das
DCNT e seus fatores de risco, promovendo a real implementação e desenvolvimento
de políticas integradas e sustentáveis24.
Há destaque para a insuficiência cardíaca no grupo das doenças cardiovasculares, por ser ela a responsável, aproximadamente, por 4% das internações em geral, e por 31% entre as doenças cardiovasculares. Possui alta mortalidade hospitalar, a qual varia entre 5,6-6,0%, com um período médio de internação de 5,8 dias. Seu custo anual no Brasil está avaliado em mais de 200 milhões de reais, enquanto nos Estados Unidos, este valor ultrapassa 20 bilhões de
dólares25.
Etiologia e fatores de risco
Vários fatores de risco têm sido identificados para IC, os quais podem ser divididos em fatores clínicos fortemente associados à IC (idade, sexo masculino, hipertensão arterial, diabetes, obesidade, doença aterosclerótica coronariana, infarto agudo do miocárdio); e fatores clínicos com menos consistência associados à IC: consumo excessivo de álcool; tabagismo; dislipidemia; insuficiência renal; apneia obstrutiva do sono; sedentarismo; aumento da frequência cardíaca; estresse mental e
depressão; doença reumática cardíaca; doença de Chagas16.
As principais causas de IC são: doença isquêmica, hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença de Chagas, drogas (bloqueadores de cálcio, agentes citotóxicos), toxinas (álcool, cocaína, microelementos), doenças endócrinas, nutricional, infiltrativa, doença extracardíaca, outras (periparto, miocardiopatia do human immunodeficiency
virus (HIV), doença renal crônica)16.
Importante salientar que há fatores modificáveis para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, fato que permite a atuação dos profissionais de saúde.
Estágios, sinais e sintomas e cuidados à insuficiência cardíaca
A nova abordagem da IC como uma síndrome clínica evolutiva, classificada em estágios estabelecidos pela American Heart Association (AHA) e American
College of Cardiology, em 200114, fez com que se ampliasse a possibilidade de
prevenção e tratamento da IC. Segundo a classificação, no estágio A encontram-se os pacientes em alto risco para deencontram-senvolver IC, devido à preencontram-sença de condições fortemente a ela associadas; no estágio B, pacientes com doença cardíaca estrutural, mas sem sinais ou sintomas de IC; no estágio C, pacientes com sintomas atuais ou anteriores de IC associados com doença cardíaca estrutural subjacente; e no estágio D, a insuficiência é refratária e requer intervenções especializadas.
Em 2007, essa classificação foi adaptada por Ammar et al.17 para um estudo
de prevalência e prognóstico em 2029 indivíduos de Olmsted County, Minnesota, USA, concluindo que 56% da amostra encontrava-se nos estágios A e B (formas assintomáticas).
Reforçando a importância dessa classificação, a III Diretriz Brasileira de
Insuficiência Cardíaca16 indica que esta forma de categorização permite uma
compreensão evolutiva da doença e ainda serve de base para identificação de pacientes com indicação predominantemente preventiva (estágios A e B), terapêutica (C), ou de seleção de pacientes para procedimentos especializados e cuidados paliativos (estágio D).
Os sinais e sintomas mais comuns para IC são: falta de ar aos esforços, cansaço, ortopneia, dispneia paroxística noturna, pressão venosa jugular elevada, hepatomegalia, presença de B3, crepitações pulmonares e edema de membros
inferiores16.
De forma isolada, os sinais e sintomas têm limitações de sensibilidade e/ou
especificidade para o diagnóstico de IC26, portanto é importante que na avaliação
capilar, frequência, ritmo); pressão arterial; sinais de hipervolemia; ausculta
pulmonar e ausculta cardíaca16.
Baseados em dados da história, os pacientes podem ser estratificados por estágios, o que traz subsídio ao profissional de saúde para avaliar em que momento de evolução da doença o paciente se encontra, o nível de qualidade
de vida, o prognóstico e ainda identificar prioridades e a conduta terapêutica16.
Portanto, a III Diretriz Brasileira para Insuficiência Cardíaca16 sustenta
a importância de avaliação individual para se estabelecer prioridades ao indivíduo que se encontra principalmente em condição assintomática com indicação de medidas de prevenção e acompanhamento de tratamento, na atenção primária.
3.2 Estudo Digitalis
Há escassez de estudos de prevalência de IC na atenção primária do Brasil,
os quais estão em sua maioria relacionados à doença de Chagas6.
O Estudo Digitalis foi idealizado pelo grupo de pesquisa Insuficiência
Cardíaca: da Molécula à População” 27, do Programa de Pós-graduação em
Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense (UFF), tendo como população-alvo os indivíduos cadastrados no Programa Médico de Família (PMF), da Secretaria Municipal de Saúde de Niterói, no estado do Rio de Janeiro.
Foi desenhado como estudo epidemiológico, para estimar a prevalência da insuficiência cardíaca (IC), entre outras, na atenção primária do município.
Havia no banco de dados do PMF, por ocasião do projeto, uma população adscrita de 137.380 cadastrados, dos quais elegíveis por idade, 38.160 indivíduos.
Inicialmente, 26 unidades foram sorteadas do PMF, sendo previstos 50 indivíduos por unidade. Portanto, foram sorteados de forma aleatória do banco de dados do PMF, 1300 prontuários, os quais posteriormente foram identificados.
Desta população, foram convidados 942 indivíduos, dos quais compareceram 638, porém apenas 633 foram elegíveis para o estudo de IC.
Os critérios de inclusão adotados foram: estar cadastrado no Programa Médico de Família de Niterói-RJ; idade ≥45 anos; ambos os sexos; participação voluntária, com assinatura do TCLE.
Para critérios de exclusão foram considerados: gravidez; condições clínicas descompensadas, impeditivas do comparecimento do indivíduo para a realização dos
procedimentos15.
Todos os indivíduos foram submetidos a procedimentos e exames, a saber: assinatura do TCLE; preenchimento do questionário único; consulta médica; consulta de enfermagem; consulta de nutrição; coleta de sangue e urina; eletrocardiograma; ecocardiograma com Doppler tecidual; medidas antropométricas; e verificação de pressão arterial, sendo possível devido uma dinâmica concomitante. Os participantes compareciam à unidade de saúde aos sábados, único dia de visita agendada.
Pela abrangência do projeto, a fase inicial de organização demandou 14 meses (2010-2011) e a coleta de dados 15 meses (2011-2012).
Como resultado preliminar, o estudo identificou alta prevalência de IC no município (9,3%), e a preocupante prevalência de 77,6% dos indivíduos na forma
assintomática da doença na atenção primária6.
3.3 O Sistema Único de Saúde e a Atenção Primária à Saúde
Na Constituição Brasileira de 198828, criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS),
com demandas advindas da Reforma Sanitária, e estabeleceu no Brasil um sistema descentralizado para a saúde. Essa foi, de fato, uma importante característica do sistema, pois com a descentralização, o suporte financeiro e técnico dos governos federal e estadual proporcionou aos municípios a capacidade de gestão e competência na prestação de serviço à saúde. Isto fez com que os municípios tivessem um papel
relevante quanto à assistência à saúde, na sua execução, e de forma ampliada na
gestão do nível primário29.
No âmbito nacional e internacional, nos níveis político e acadêmico, observa-se a valorização da discussão acerca do tema da Atenção Primária à Saúde (APS), advindos dos processos de reformas dos sistemas de saúde nos anos 1980 e
199030 e considerada uma alternativa permanente na organização de serviços de
saúde no Brasil31.
Importantes aspectos marcaram esses momentos. O primeiro, o movimento de descentralização político-administrativa, com ênfase na municipalização, novos mecanismos de financiamento na saúde, e a transferência de execução direta de ações e serviços de saúde a estados e municípios e, principalmente nestes, o atendimento
ambulatorial30. O segundo, a priorização da atenção primária à saúde pelo Ministério
da Saúde, o qual a partir de 1990, inseriu-a numa perspectiva de reorganização do sistema, mudança do modelo de atenção e na busca da consolidação dos princípios
do SUS de universalidade e integralidade30.
A APS é o primeiro nível de atenção em saúde, portanto a porta de entrada do SUS, devendo ter a garantia de atenção para questões de saúde influenciadas
pelo contexto social32.
Entre seus princípios, está o da integralidade, o qual pressupõe a ampliação do conceito de saúde, em que há o reconhecimento de aspectos culturais, biopsicossociais e subjetivos. Portanto, a abordagem é centrada no indivíduo, em sua família e no seu contexto. Disso depende a integralidade, ou seja, ter a capacidade de apontar as necessidades do indivíduo, percebidas ou não pelo mesmo, o seu
contexto familiar, e a aplicação do conhecimento multidisciplinar29.
Outro princípio do SUS é a interdisciplinaridade, o qual sustenta como exigência que as intervenções dos diversos profissionais, no cotidiano, sejam de
maneira coordenada diante das situações de complexidade29.
Para dar ênfase na assistência às famílias e comunidades para promoção de saúde e ações preventivas, o programa denominado Estratégia da Saúde
da Família (ESF) foi implantado para dar continuidade de reestruturação do
sistema e o modelo assistencial do SUS33. Um dos problemas que a ESF
enfrenta é a prática das equipes em seu cotidiano, pois ainda se afirma que as estruturas se mantêm ainda em ações do modelo biomédico; isto porque a maioria dos profissionais que integra as equipes de saúde é formada na lógica
curativista34.
Estratégia da Saúde da Família e o Programa Médico de Família de Niterói
O Programa de Saúde da Família (PSF) tem origem em 1994, a partir da experiência acumulada no Ceará com o Programa de Agentes Comunitários (PACS). Ao ser lançado, a família passou a ser o centro da atenção no ambiente em que vive, envolvendo ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação
de doenças e agravos mais frequentes35. A partir de 2003, para o fortalecimento
desse programa, foi estabelecida a Estratégia da Saúde da Família (ESF), a qual tem como proposição uma mudança para a equipe de saúde em seu processo de trabalho, cujo foco passa ser direcionado às condições crônicas, à promoção e
manutenção da saúde, e não somente às condições agudas29.
O programa funciona por meio de equipes de saúde da família composto por enfermeiros, auxiliar e técnico de enfermagem, médico, agente comunitário
de saúde, cirurgião-dentista, técnico e auxiliar em saúde bucal9.
O Programa Médico de Família de Niterói compõe com suas singularidades
a ESF. O município de Niterói, segundo o Censo de 201036, possui uma população
de aproximadamente 487.562 habitantes, sendo considerada a sexta cidade mais populosa do Brasil e com o maior índice de desenvolvimento humano (IDH) do Estado.
O município possui desigualdades sociais, não diferentes das demais encontradas em território brasileiro, permitindo que parte da sua população viva em condições precárias e expostas a riscos sociais.
Por ocasião da implantação do PMF, em 1992, o modelo pressupôs a implementação da gerência participativa, do controle social, do atendimento das
necessidades de saúde na atenção primária ou especializada37, sendo mantida a
premissa da territorialidade, a qual amplia o território para território-processo, fato que
torna capaz a identificação de problemas e um conjunto de prioridades38.
No avanço atual para consolidação da APS, as atribuições dos membros das equipes foram apoiadas na regulamentação legal de cada profissão, portanto direcionado ao enfermeiro o que se espera do cuidado de enfermagem na atenção primária.
3.4 O Cuidado de Enfermagem
O cuidado de enfermagem tradicionalmente incorpora a percepção do indivíduo indissociável de seu meio social. Interessa aos enfermeiros “as experiências e respostas do indivíduo a problemas de saúde e processos de
vida que têm significados especiais para ele” 39. Assim, compreende-se que os
diagnósticos que os enfermeiros buscam não têm em sua proposição o diagnóstico da doença do indivíduo, mas as respostas físicas, sociais e psicológicas, que este
apresenta11.
Este aspecto conceitual da prática de enfermagem fundamenta o presente trabalho.
O cuidado de enfermagem na Atenção Primária à Saúde
Historicamente, a formação do enfermeiro na atenção primária no Brasil é datada nas primeiras décadas do século XX, quando chegaram ao País enfermeiras norte-americanas, através da Fundação Rockfeller, treinadas com o objetivo de formar enfermeiras para atuarem na saúde pública, principalmente no
controle de epidemias no Rio de Janeiro e São Paulo, as quais causavam impacto
nas exportações e no crescimento econômico40,41.
Desse movimento, surge a criação da primeira escola de enfermagem, de
modelo nightingaleano, a Escola de Enfermagem Anna Nery, em 192341.
Até a década de 1970, os enfermeiros atuavam em centros de saúde, desenvolvendo ações gerenciais, de coordenação de pessoal de enfermagem, de supervisão, treinamento e controle. Enquanto nas décadas 1980-90, o trabalho dos enfermeiros nas ações do tipo pronto atendimento se manteve na organização e manutenção da infraestrutura do serviço para o atendimento médico, e algumas
ações de saúde coletiva como vacinação e vigilância epidemiológica42.
Com a implantação do SUS, em 1988, há um contexto de ressignificação do trabalho do enfermeiro no âmbito da atenção básica. Pois, além do “trabalho de administração, organização do serviço de saúde e enfermagem, é previsto a realização de ações clínicas de atenção direta ao usuário e uma prática que se
constitua integral e resolutiva centrada no usuário” 42. Tal tendência é reforçada
na Estratégia da Saúde da Família e pela Política Nacional de Atenção Básica, as quais, respectivamente, adotam o princípio da integralidade e as atribuições para os membros da equipe em direção às necessidades de saúde dos usuários:
[...] participar do acolhimento dos usuários, realizando a escuta qualificada das necessidades de saúde procedendo à primeira avaliação (classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação das necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo9. [...]
E ainda, atribuições específicas para o enfermeiro:
[...] realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e
Na equipe multidisciplinar, o cuidado de enfermagem se caracteriza por aspectos objetivos e subjetivos: desenvolvimento de técnicas e procedimentos,
além de ter como base a criatividade, a sensibilidade e a intuição43.
É reconhecido que o enfermeiro tem papel fundamental nas equipes de saúde da família, devido ao seu potencial articulador dos diversos trabalhos, podendo atuar como agentes de mudança em busca de novas práticas de
saúde10.
A construção de novos saberes e tecnologias, a ampliação da percepção a partir da integralidade considera o ser humano com necessidades, sentimentos e aflições. Logo, quando o enfermeiro assume essa atenção direta, isto o leva a
se movimentar entre os aspectos clínico e social44.
A prática clínica do enfermeiro está centrada no indivíduo que se encontra inserido em um espaço social. A partir disso, o enfermeiro incorpora à sua prática
e em seu processo de cuidado tal interface durante a consulta de enfermagem44.
Consulta de Enfermagem
A consulta de enfermagem no Brasil é atividade privativa do enfermeiro desde
1986, ano em que houve a regulamentação do exercício profissional8,
tornando-se obrigatória como parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem em todas as instituições de saúde do País, a partir da Resolução nº159/09 do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)45.
Deve ser considerada como um instrumento de trabalho, um guia sistematizado, capaz de desenvolver um estilo de pensamento que direciona julgamentos clínicos, e que leva o enfermeiro a sustentar o planejamento de suas ações ao indivíduo sob atendimento, com abrangência à sua família e comunidade,
nas quais o mesmo está inserido46.
Nessa perspectiva, é necessário valorizar as questões ambientais, as quais detêm a realidade concreta de vida e saúde dos indivíduos e fornecem
informações para a organização de um trabalho para o enfermeiro realmente com
responsabilidade, significância, concretude e resolução46.
O enfermeiro deve otimizar todos os espaços de aderência com a sua população adscrita e, principalmente, no espaço de consulta, na busca de despertar a consciência sobre a necessidade de mudança nas posturas individuais
e coletivas46.
É importante salientar que seguir uma sequencia lógica e uma decisão clínico-social no caso da atenção primária, tendo os diagnósticos de enfermagem como base em evidências, é um grande desafio para o enfermeiro, referente a sua
atuação, capacitação e atualização46.
3.5 Diagnósticos de Enfermagem Aspectos histórico-conceituais
São atribuídos à Florence Nightingale os pressupostos para atividade diagnóstica durante a Guerra da Crimeia, visto que classificar pacientes de acordo com sua gravidade e suas necessidades de cuidado foi uma atividade que marcou
os trabalhos de Nigthingale e prevalece até os dias de hoje47.
A expressão “diagnóstico de enfermagem” foi citada em 1947, pela primeira vez na literatura, em “Aspectos Legais da Enfermagem”, destacando o diagnóstico como um campo para a enfermagem. Porém, somente em 1973, as enfermeiras norte-americanas formaram o primeiro grupo para a classificação de
diagnósticos48.
A padronização das respostas humanas ou linguagens padronizadas de enfermagem são sistemas organizados de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Essa padronização é necessária, uma vez que representa a enfermagem baseada em evidências e, por isso, determina a prioridade e
internacionalmente aceitos como parte do plano de cuidados individualizado, sistemático e focado na resposta humana ao processo de saúde-doença e tratamento.
Historicamente no Brasil, a primeira referência ao diagnóstico de
enfermagem foi feita por Wanda de Aguiar Horta50, na década de 1960, quando o
propôs como uma das fases do processo de enfermagem.
Como linguagem padronizada, no entanto, no formato taxonômico da
Nursing Association of Nursing Diagnosis (NANDA-I) foi traduzida para o português
somente em 1990, por um grupo de pesquisadoras da Universidade Federal do
Ceará, após um intercâmbio internacional realizado anteriormente em 198651.
A produção do conhecimento de enfermagem utilizando terminologias que envolvem os diagnósticos de enfermagem começou a ser incrementada entre 2006 e 2010, com a média de 21 trabalhos publicados por ano. Observou-se nesta recente revisão sistemática que o maior número de publicações foi referente ao uso da NANDA-I (72,1%), e que ainda são escassos os trabalhos com nível de
evidência IIa e IIb. Contudo, a maioria dos estudos ainda é de abordagem descritiva52.
O diagnóstico de enfermagem requer um processo dinâmico, necessitando de aperfeiçoamento e constante revisão por incluir diagnósticos baseados em evidências. A definição de taxonomia foi adaptada para “diagnósticos de enfermagem” de forma específica, preocupando-se com uma “classificação ordenada dos focos diagnósticos
que interessam a enfermagem, de acordo com suas supostas relações naturais” 11.
Portanto, os diagnósticos da NANDA-I são definidos como “um julgamento
clínico sobre experiências/respostas de um indivíduo, família, grupo ou comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais ou processos de vida” 11.
Por meio do julgamento clínico, os enfermeiros identificam o sentido dos dados coletados e o utilizam para abordagens já padronizadas ou estabelecidas como apropriadas diante da interpretação das respostas do paciente aos seus problemas
Taxonomia NANDA-I
A NANDA-I é uma linguagem internacional de diagnósticos de enfermagem, traduzida em diversos idiomas. A cada dois anos, enfermeiros especialistas se reúnem em conferência para revisar os diagnósticos de enfermagem através de estudos científicos realizados na área, e estes podem ser acrescentados, retirados
ou modificados53. Os diagnósticos de enfermagem são construídos a partir de um
sistema multiaxial, para que todos eles possuam a mesma coesão e forma, o que atende ao primeiro critério de adequação para classificações de diagnósticos de
enfermagem11.
Essa taxonomia não realiza construção aleatória de diagnósticos de enfermagem baseada apenas na coleta de dados do paciente e na linguagem livre, uma vez que isso impossibilitaria a garantia de exatidão do diagnóstico relacionado à resposta do paciente, bem como a realização de pesquisas precisas sobre a presença de um determinado diagnóstico de enfermagem de
uma população53.
Um diagnóstico de enfermagem deve representar o domínio do conhecimento em saúde referente à necessidade humana afetada e apresentar coesão entre as ligações com seus respectivos resultados e intervenções de enfermagem. Além disso, para que um diagnóstico de enfermagem seja considerado aplicável na prática clínica, deve atender aos seguintes critérios: 1) o diagnóstico deve descrever de forma abrangente a base de conhecimento em saúde pelo qual o enfermeiro possui habilidade técnico-científica e legal de atuação; 2) cada classe deve se encaixar dentro de um conceito central e os parâmetros devem ser claramente estabelecidos; 3) cada diagnóstico dentro de uma classe deve possuir
uma descrição exata54.
Diante das classificações de diagnósticos de enfermagem mais utilizadas como, a International Classification of Nursing Practice (ICNP), a International
Diagnoses Classification (NANDA), and the Nursing Diagnostic System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP), a NANDA foi a mais recomendada
para a prática clínica de enfermagem por 20 especialistas suíços, bem como para uso em prontuários eletrônicos de pacientes, por ser a única linguagem capaz de atender
aos três critérios anteriormente citados54.
Atendendo ao primeiro critério, há sete eixos na taxonomia, os quais se referem à realidade ou a potencialidade do problema/síndrome, ou à categoria do diagnóstico como um diagnóstico de promoção da saúde. Incluem: diagnóstico
real, de promoção da saúde, de risco e uma síndrome11.
Divide-se também em domínios e classes, no qual o domínio é “uma
esfera de conhecimentos, influências e questionamentos”, enquanto uma classe
é “um grupo, conjunto ou tipo que partilha atributos comuns” 11. Ao todo são 13
domínios: promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca, atividade/repouso, percepção/cognição, autopercepção, papéis/relacionamentos, sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, princípios de vida, segurança/proteção, conforto, crescimento/desenvolvimento. Para cada domínio existe uma subdivisão em classes, que é um conjunto de atributos comuns. E 47 classes, por sua vez,
conferem um sistema de taxonomia à classificação53. Por essa razão, a taxonomia
atende à segunda exigência científica para uso na prática de enfermagem.
Em relação à formatação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, a mesma é composta de: título, definição, características definidoras e fatores relacionados. As características definidoras são as evidências, ou seja, sinais e sintomas clínicos que determinam a ocorrência do diagnóstico e os fatores
relacionados são a etiologia da presença do diagnóstico de enfermagem53. Estudos
de validação de conteúdo e de validação clínica para certificar a presença de características definidoras e fatores relacionados de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I em uma determinada população são realizados no Brasil e no mundo. Isso atende à terceira exigência científica para aplicabilidade prática e clínica do diagnóstico de enfermagem.
Diagnósticos de enfermagem prioritários
Na identificação de diagnósticos de enfermagem, há princípios orientadores para sua utilização, no qual caso haja mais de um diagnóstico para uma situação, que se faça a identificação do prioritário ou dos prioritários, os quais envolvem o
planejamento das intervenções de enfermagem e a segurança do paciente55.
Um diagnóstico prioritário é aquele que tem precedência sobre os demais, e para quais se visa a atingir metas de responsabilidade do enfermeiro. Além disso, aquele que se propõe a interromper ou impedir o desenvolvimento e a
evolução de uma doença12.
Devem ser resolvidos de forma imediata, caso contrário, afetarão negativamente o funcionamento global do paciente. Para o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem prioritários, devem-se confrontar os sinais e sintomas clínicos e as necessidades de saúde afetadas dos pacientes com o sistema de
classificação de diagnósticos56.
Dessa forma, o discernimento deve ser desenvolvido no processo diagnóstico em enfermagem por meio de questionamentos para se refletir sobre determinadas situações clínicas. Porém, a dificuldade em identificar diagnósticos de enfermagem prioritários representa um desafio ao enfermeiro em julgar sinais e sintomas estabelecendo sua relação com base num raciocínio lógico e na sua
capacidade de discernimento57.
Para o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem prioritários, é necessário realizar um histórico de enfermagem completo. Em seguida, verificar quais são as necessidades humanas afetadas que o paciente apresenta e que o enfermeiro tem a competência técnico-científica e legal para resolver por meio das intervenções. A partir dessa verificação, agrupam-se as necessidades humanas por domínios, de acordo com a classificação de diagnóstico de enfermagem utilizada. Dentro de cada domínio, deve ser elencado o diagnóstico de enfermagem que mais afeta o indivíduo, a família ou a comunidade.
Essa concepção foi usada, em estudo com 18 enfermeiros da área básica, as quais identificaram 28 diagnósticos prioritários, dos quais os de maior frequência foram: dor aguda e crônica; risco de infecção; nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais; integridade tissular prejudicada; ansiedade; risco
de quedas; risco de glicemia instável; tensão do papel do cuidador58.
Métodos de Consenso
No Estudo Digitalis, para os dados da consulta de enfermagem, e diante da abrangência da população foi estabelecido um painel de especialistas, orientado pelo método Delphi, e o grupo nominal.
O método Delphi se destina a colher e refinar opiniões de especialistas em um determinado assunto com o objetivo de alcançar um objetivo de pesquisa por meio de consenso. Os critérios de inclusão para participação de um profissional como especialista dependerá da avaliação do pesquisador, e o objetivo do seu
estudo59. Não há uma quantidade pré-definida de participantes para a execução do
método Delphi, uma vez que o sucesso da técnica está relacionado à qualificação
dos profissionais participantes60.
O consenso é obtido através de rodadas, com sucessivas aplicações de questionários de forma individual e anônima. Os questionários são preenchidos com a opinião dos especialistas acrescidos de suas respectivas justificativas. Após o retorno desse questionário, as respostas são contabilizadas e analisadas. As questões em que houve consenso nas respostas são retiradas do questionário pelo pesquisador e o mesmo é novamente enviado ao grupo de expertises para uma nova rodada, acrescido da informação dos resultados atingidos na primeira
rodada de opiniões59.
Na segunda rodada, os especialistas, novamente em anonimato, são solicitados a realizar um novo julgamento de suas opiniões, sendo possível mantê-las ou modificá-las. O processo se repetirá até que se atinja o consenso de
70-80% ou um percentual arbitrado, e devidamente justificado pelo pesquisador. O número de rodadas de aplicação dos questionários ocorrerá de acordo com a
complexidade do assunto a ser estudado, e do grupo de especialistas61.
Embora a maioria dos estudos que utiliza esse método de consenso finalize o processo computando o percentual de concordância, optou-se por conduzir nesta pesquisa a interação até chegar a um consenso que se aproximasse de 100%, além da condução de dois grupos nominais, que têm como função a avaliação de
concordâncias e resolução de discordâncias61.
O método pode ser desenvolvido em questões com tendências futuras e
determinação de prioridades59, portanto auxiliando na seleção de diagnósticos
de enfermagem prioritários, capazes de subsidiar os focos de cuidado dos indivíduos do Programa Médico de Família, na ausência, em risco ou presença da insuficiência cardíaca, ou seja, perpassando a prevenção, a promoção e a reabilitação da saúde.
Conhecimento produzido e publicado sobre diagnósticos de enfermagem em insuficiência cardíaca na atenção primária
Na busca de publicações na literatura nacional e internacional, nos últimos 10 anos, as quais contextualizassem a IC no cenário da atenção primária, foram utilizados os seguintes bancos de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (Medline), Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature
(Cinahl), Web of Science, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Banco de Teses da Capes, e Banco de Teses da USP, sendo a busca norteada por estudos que identificassem diagnósticos de enfermagem e insuficiência cardíaca em indivíduos na atenção primária.
Como descritores iniciais, adotou-se “diagnóstico de enfermagem”, associado à “insuficiência cardíaca” e “atenção primária”, em português e inglês. Diante de critérios de busca diferenciados em cada base de dados, houve a adaptação dos
descritores de acordo com a base pesquisada. Portanto, os descritores controlados foram: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) para Lilacs; MESH terms (Medical
Subject Headings) para Medline; e headings para Cinahl; e descritores em inglês na
base Web of Science.
Na base Lilacs, foram utilizados: “diagnóstico de enfermagem”, “insuficiência cardíaca” e “atenção primária à saúde”, totalizando 40 publicações. Na busca no Banco de Teses da Capes e no Banco de Teses da USP, ambas utilizando “diagnóstico de enfermagem”, foram encontrados 172 estudos.
No Medline, foram utilizados os seguintes termos: nursing diagnosis, nursing
diagnoses, nursing diagnosis nanda, nanda nursing diagnosis, north america nursing diagnosis association, nanda nursing diagnoses, nanda nursing, nanda international, nursing nanda, heart failure, primary care, resultando em 113 publicações.
Na base Cinahl, os seguintes headings foram usados: nursing diagnosis,
primary health care, heart failure, encontrando somente uma publicação.
No Web of Science foram utilizados: nursing diagnosis, heart failure, primary
care, sendo encontradas 21 publicações.
Em todas as bases, os operadores bolleanos foram utilizados, sendo “e” e “ou” no idioma em português; e “and” e “or” no idioma em inglês.
Após a leitura dos resumos, foram excluídos aqueles que não tinham pertinência, e selecionados os de acesso na íntegra. Observa-se uma tendência de
investigação nas publicações nacionais, direcionadas a estudos de validação62,63,
acurácia64,65, revisão das características definidoras dos diagnósticos de enfermagem
na prática clínica66,67, bem como associações do perfil clínico, cujos sujeitos do
estudo, em sua maioria são pacientes hospitalizados por IC descompensada68.
No cenário internacional, as publicações direcionam seus estudos para
intervenções de enfermagem como telemonitoramento69 e visita domiciliar70,
para avaliar o aparecimento de determinados diagnósticos de enfermagem como desfechos clínicos. Também há a tendência de estudos como revisões de literatura para o ensino e/ou atualização sobre o uso dos diagnósticos de enfermagem
na prática, além de trabalhos sobre cuidados paliativos na IC71. Poucos estudos
foram encontrados com abordagem na avaliação da insuficiência cardíaca na atenção primária, tendo como foco estratégico a utilização dos diagnósticos de
4. MÉTODOS
Este estudo é composto por duas partes: um estudo qualitativo, de consulta a especialistas para a seleção dos diagnósticos prioritários; e um estudo epidemiológico,
transversal que integra o Estudo Digitalis15, sobre doenças crônicas, como a
insuficiência cardíaca no Programa Médico da Família de Niterói.
Serão apresentados a seguir os métodos referentes a cada uma dessas partes:
4.1 Métodos: Primeira parte
Elaboração do questionário da consulta de enfermagem
Diante da ausência de um instrumento pré-elaborado para a avaliação dos indivíduos da atenção primária do município de Niterói em consultas de enfermagem que contemplasse os domínios da NANDA-I, foi elaborado um questionário baseado
na Nanda International NANDA-I11 composto de 139 questões objetivas para a
coleta de dados. Os temas abordados nas questões versavam sobre promoção a saúde, nutrição, eliminação, atividade e repouso, percepção, segurança e proteção, sexualidade, enfrentamento ao estresse, princípios da vida e conforto.
Para a elaboração do questionário foram seguidas as seguintes etapas: 1. Leitura dos títulos e definições de diagnósticos de enfermagem e exclusão dos
que não se aplicavam ao objeto de estudo;
2. Levantamento das características definidoras de cada diagnóstico de enfermagem de acordo com o respectivo diagnóstico de enfermagem;
3. Elaboração de perguntas claras e objetivas pautadas nas características listadas por diagnósticos, suas respectivas classes e domínios. O grau com que cada característica indicava as respostas dos usuários aos problemas de saúde;
As etapas tiveram o intuito de observar se os questionamentos não estavam exaustivos e se contemplavam todas as respostas possíveis para a identificação dos possíveis diagnósticos de enfermagem. Ressalta-se que foi observado que as questões não causassem constrangimento ao paciente, que a redação estivesse
clara e precisa, levando a uma única interpretação e sem induções a respostas72.
Esse questionário é parte integrante do Estudo Digitalis (Apêndice A), cujo objetivo foi investigar a prevalência ampliada dos diagnósticos de enfermagem na atenção primária, aplicáveis a adultos e idosos.
Do total de 214 diagnósticos de enfermagem, segundo a taxonomia
NANDA-I11, foram inicialmente excluídos 38 diagnósticos, que estão associados a
pacientes hospitalizados, lactentes e crianças (Apêndice B). No domínio Nutrição foram excluídos três relativos à amamentação e icterícia; no domínio Papéis e Relacionamentos, excluídos 16 diagnósticos sobre amamentação, maternidade, paternidade, processos familiares e relacionamentos; no domínio Reprodução, excluídos quatro diagnósticos sobre criação de filhos; no domínio Enfrentamento/ Tolerância excluídos seis diagnósticos abordando lactentes; no domínio Segurança e Proteção foram excluídos os demais, voltados para pacientes graves e pós-cirurgia. Ainda foram excluídos sete diagnósticos que necessitavam de contato mais prolongado com o paciente, realização de exames ou testes para a definição de sua presença nos seguintes domínios: Conforto (2), Atividade e Repouso (2), Percepção/ Cognição (2), e Papéis e Relacionamentos (1).
Em sua maioria foi utilizada a escala de Likert para graduar a resposta. Para as perguntas dos outros instrumentos foram utilizadas suas respectivas formas de graduação, como apresentado no Apêndice A.
O relacionamento entre diagnósticos (prioritários), características definidoras/ fatores relacionados e perguntas do questionário, por domínio, encontram-se no Apêndice C.
Seleção dos diagnósticos de enfermagem prioritários por especialistas
Para o presente trabalho, cujo foco são as doenças crônicas não transmissíveis e mais especificamente a insuficiência cardíaca, era necessário selecionar diagnósticos pertinentes. Como mencionado na revisão bibliográfica deveriam ser diagnósticos pertinentes e prioritários na promoção da saúde, prevenção de riscos, abordagem terapêutica e monitoramento.
Foram selecionados e convidados sete especialistas conforme os seguintes critérios: 1) atuação em insuficiência cardíaca; 2) aproximação com ensino, pesquisa e extensão; 3) área geográfica; 4) publicação referente a diagnósticos de
enfermagem, segundo NANDA-I11. No entanto, somente cinco aceitaram participar
do estudo, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo quatro enfermeiras e uma médica epidemiologista.
Inicialmente foi enviada uma carta aos especialistas contendo informações acerca de atenção primária, definição de diagnóstico de enfermagem prioritário, e estágios de IC na atenção primária para nivelamento. Depois se iniciou o processo de consulta e busca de consenso, pelo método Delphi. A cada rodada foram enviadas planilhas, sempre atualizadas pela pesquisadora principal, para a definição dos diagnósticos prioritários e não prioritários, sobre os quais não havia uma decisão. Foi solicitado que as especialistas justificassem sua decisão e, sempre que possível, com referência bibliográfica. Embora a maioria dos estudos que utiliza o método Delphi finalize o processo computando o percentual de concordância, optou-se por conduzir a interação até chegar a um consenso que se aproximasse de 100%. Para tanto, realizaram-se seis rodadas e foram conduzidos dois grupos nominais.
4.2 Métodos: Segunda parte Estudo Digitalis
O Estudo Digitalis, desenvolvido pela Universidade Federal Fluminense, inclui indivíduos cadastrados no Programa Médico da Família (PMF) da Secretaria Municipal de Saúde de Niterói (SMS).
Os métodos do estudo foram descritos anteriormente15. A seguir, serão
apresentados, de forma resumida, aspectos de interesse para o presente estudo. O número de indivíduos foi calculado pressupondo a prevalência para IC de 6%, com um erro absoluto de 2% (IC 99%; 4-8%), totalizando 580 indivíduos. Com uma previsão de 10% de perdas, foi estimado o número final em 638 indivíduos, selecionados aleatoriamente do banco de dados do PMF. Inicialmente, 26 unidades foram sorteadas do PMF, sendo previstos 30 indivíduos por unidade.
Foram considerados critérios de inclusão: estar cadastrado no Programa Médico de Família de Niterói-RJ; idade ≥45 anos; ambos os sexos; participação voluntária, com assinatura do TCLE.
Para critérios de exclusão foram considerados: gravidez; condições clínicas descompensadas, impeditivas do comparecimento do indivíduo para a realização dos procedimentos.
4.2.1 Procedimentos de investigação
A coleta de dados foi realizada em cada módulo sorteado, em uma única data, no período de 20/08/2011 a 10/11/2012, aos sábados, com duração média de seis horas. A dinâmica estabelecida foi essencial para que isto acontecesse, visto que todos os exames e consultas foram realizados de forma concomitante. A equipe de coleta de dados incluiu acadêmicos de enfermagem e enfermeiros voluntários, devidamente treinados.
Todos os participantes do estudo realizaram os seguintes procedimentos e exames: preenchimento do questionário único (Apêndice A); consulta médica; consulta de enfermagem; consulta de nutrição; coleta de sangue e urina; eletrocardiograma; ecocardiograma com Doppler tecidual; medidas antropométricas; e aferição de pressão arterial.
Para a presente investigação foram utilizadas as variáveis: a) Variáveis sociodemográficas 1. Sexo 2. Idade 3. Cor da pele 4. Estado civil 5. Grau de escolaridade
b) Variáveis relativas aos hábitos de vida 1. Tabagismo
2. Consumo de álcool
c) Variáveis relativas aos fatores de risco maiores para insuficiência cardíaca 1. Hipertensão arterial sistêmica
2. Obesidade 3. Diabetes mellitus
4. Doença arterial coronariana 5. Estágios de insuficiência cardíaca
d) Diagnósticos de enfermagem prioritários retidos 1. Estilo de vida sedentário
2. Autocontrole ineficaz da saúde
3. Disposição para autocontrole da saúde melhorado 4. Manutenção ineficaz da saúde
5. Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais 6. Disposição para nutrição melhorada
