5.1. Desenho do estudo
O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática com meta-análise.
5.2. Pesquisa na literatura e critérios de seleção
Os artigos potencialmente elegíveis foram pesquisados nas seguintes bases de dados: MEDLINE/PubMed, LILACS e Web of Science. Os termos utilizados foram: “exercise”, “physical therapy”, “occupational therapy”, “motor
training”, “motor performance”, “repetitive transcranial magnetic stimulation” e “transcranial direct current stimulation” de acordo com os descritores do MeSH (Medical Subject Headings). Para os descritores em ciências da saúde (DeCS),
os termos utilizados foram: ―exercise”, “physical therapy modalities”,
“occupational therapy”, “motor activity” e “electric stimulation therapy”. Todos os
termos foram utilizados com o operador booleano ―AND‖ em uma ampla gama de combinações para identificar estudos relevantes. Além disso, as listas de referências de todos os artigos foram analisadas para identificar outros estudos. Dois revisores (MC e DM) independentes analisaram os títulos e, posteriormente, selecionaram resumos e textos completos. Em casos de dúvidas, um terceiro revisor foi consultado.
Artigos publicados até Julho/2014 foram incluídos. Todos os critérios para seleção de estudos desta revisão são mostrados na tabela 1.
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Tabela 1. Critérios para seleção de estudos desta revisão.
NIBS: non-invasive brain stimulation; a-tDCS: anodal transcranial direct current stimulation; c-tDCS: cathodal transcranial direct current stimulation; bi-tDCS: bihemispheric transcranial direct current stimulation; rTMS: repetitive transcranial magnetic stimulation; CNS: central nervous system.
5.3. Medida de desfecho
Esta revisão considerou apenas medidas avaliadas ao final do período de tratamemento nos estudos selecionados. A análise primária avaliou a função motora medida através da Escala de Fugl-Meyer (seções do membro superior ou membro inferior; altos escores indicam uma função motora melhor) ou qualquer outra escala/teste que avaliou a performance motora através do tempo necessário para finalizar uma tarefa ou o número de objetos movidos (ou movimentos repetidos) dentro de um intervalo de tempo. Escalas/testes utilizados nos estudos foram: Teste da caixa e dos blocos (altos escores indicam melhor desempenho), Teste de Jebsen-Taylor (baixos escores indicam melhor desempenho), Teste de função motora de Wolf (qaltos escores indicam
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melhor desempenho), Action Research Arm Test (altos escores indicam melhor desempenho), Nine-Hole Peg Test (altos escores indicam melhor
desempenho), acurácia do movimento (altos escores indicam melhor desempenho), tempo de execução do movimento (baixos escores indicam melhor desempenho), Purdue Peg Test (altos escores indicam melhor desempenho), Timed to Up and Go Test (baixos escores indicam melhor desempenho) ou teste de caminhada de 10 metros (baixos escores indicam melhor desempenho). As tabelas 2 e 3 apresentam as escalas/testes utilizados nos estudos como medidas de desfecho em indivíduos saudáveis e pacientes com doenças neurológicas, respectivamente.
5.4. Avaliação da qualidade
A ferramenta da Cochrane para avaliar o risco de viés foi utilizada na urevisão. Esta ferramenta analisa os métodos utilizados para randomização da amostra e como isto é descrito nos estudos. Assim, estudos nos quais foram utilizados processos randômicos adequados, como tabela de números randômicos ou números randomizados gerados pelo computador, foram classificados como estudos com baixo risco de viés. Estudos nos quais foram utilizados qualquer outro processo não randômico, como data de aniversário ou número do registro hospitalar. foram classificados como estudos com moderado ou alto risco de viés.
A avaliação do sigilo de alocação também foi realizada. Os estudos nos quais o sigilo de alocação foi garantido utilizando envelopes opacos e lacrados foram classificados com baixo risco de viés, já estudos nos quais foram utilizados alocação aberta, enevelopes não opacos e/ou não selados e data de aniversário foram classificados como estudos com alto risco de viés. Além disso, quando o cegamento foi descrito claramente ou julgou-se que o ele não afetou os resultados, os estudos foram classificados como cegos. A descrição de todos os resultados, incluindo as perdas com as razões, foi observada e estudos com baixo risco de viés foram considerados como aqueles em que as perdas não excederam 20% da amostra. Por fim, a descrição dos resultados também foi analisada. Foram considerados estudos com alto risco de viés
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aqueles que não descreveram todos os resultados e/ou descreveram o desfecho primário parcialmente.
5.5. Extração dos dados
Os seguintes dados relevantes para o propósito da revisão foram extraídos: (i) desenho do estudo; (ii) população; (iii) tipo e tempo de estimulação; (iv) características do treino motor; (v) medidas de desfecho; (vi) parâmetros dos protocolos de ETCC; (vii) parâmetros dos protocolos de EMT repetitiva e (viii) média ± desvio padrão (DP) da função motora para os grupos experimental e controle antes e imediatamente após as intervenções.
Para uma extração adequada de dados, um formulário padrão foi utilizado para registrar as informações dos estudos incluídos. Quando necessário, os revisores contactaram os autores para coletar informações adicionais ou retirar dúvidas.
5.6. Análise dos resultados
Foram comparados os efeitos do treino motor (sozinho ou associado à estimulação sham) versus o treino motor associado à ETCC/EMT repetitiva. Para as comparações, a função motora avaliada nos estudos foi utilizada como medida de desfecho.
Foram incluídos na meta-análise os estudos nos quais os valores brutos da função motora foram fornecidos. Para isto, foi utilizada a diferença de média entre o grupo que recebeu a estimulação e o grupo controle nas variações dos escores de função motora. O software Review Manager (RevMan 5.3) foi utilizado para calcular o efeito do tratamento e os intervalos de confiança (95%) dos estudos. O tamanho do efeito foi calculado para cada estudo utilizando a diferença média (DM) da mudança no escore a partir do baseline (DMmudança= Mfinal – Mbaseline) e o DP das mudanças a partir do baseline (DPmudança). Quando o DPmudança não foi fornecido pelo estudo, ele foi calculado utilizando o método para obtenção de DP dos intervalos de confiança das médias dos grupos como sugerido no Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention, seção
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7.7.3.2. Levando em consideração que os estudos utilizaram diferentes escalas/testes de avaliação, os dados desta revisão são apresentados em diferença de média padronizada (DMP). Nós determinamos a DMP usando o modelo de efeitos randômicos.
Meta-análises separadas foram realizadas para diferentes tipos de estimulação cerebral (ETCC anódica, catódica ou bihemisférica e EMT repetitiva de baixa ou alta frequência) em pacientes com doenças neurológicas. A heterogeneidade foi avaliada utilizando os testes de Tau2 e I2.
5.7. Lidando com dados perdidos
Quando os dados apresentados nos artigos foram insuficientes, os autores foram contactados para informações adicionais. Aqueles que não enviaram os dados ausentes tiveram seus estudos excluídos da meta-análise.