A abordagem multicausal do adoecer, que leva em conta a interação entre fatores patogênicos, destacando a importância dos fatores individuais e ambientais, configura uma evolução dos métodos científicos para investigação da saúde. (SANTOS, 2006)
O estudo dos fatores e condições de risco e dos agravos associados com o trabalho pode ser realizado em duas dimensões: a coletiva e a individual. Na dimensão coletiva, o dano à saúde associado à atividade laborativa deve ser investigado através dos estudos epidemiológicos, tanto descritivos, de morbidade e mortalidade, como analíticos, do tipo caso-controle entre outros. O inquérito de fatores de risco pode ser realizado através de questionário. O estudo individual, além da anamnese e história clínica pode- seguir um roteiro de questionário que melhor conduzirá a investigação. (KAPANDJI, 2000; KISNER, 2005; MEDRONHO, 2009)
3.4.1 QUESTIONARIO NÓRDICO DE SINTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
O Questionário Nórdico de Sintomas Músculo-Esqueléticos foi desenvolvido com a proposta de padronizar a mensuração de relato de sintomas osteomusculares e, assim, facilitar a comparação dos resultados entre os estudos. Os autores desse questionário o indicam para a identificação de distúrbios osteomusculares e, como tal, pode constituir importante instrumento de diagnóstico do ambiente ou do posto de trabalho (PINHEIRO, 2002). Em avaliações de distúrbios músculoesqueléticos, a análise conjunta de ombro, pescoço ou parte alta do dorso (OPPAD) decorre da dificuldade em precisar a origem de sintomas referidos em cada uma destas áreas, o que já foi adotado em outros estudos (BJORKSTÉN et al., 2001). Considera-se que esses segmentos operam como uma unidade funcional, ou seja, as demandas
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atuariam sobre a unidade como um todo. (NRC & IM, 2001; BARON et al., 1996 apud FERNANDES, 2004).
No estudo proposto nesta dissertação utilizou-se o questionário descrito acima que foi adaptado para adequar as questões sobre as demandas físicas e psicossociais às etapas do processo de trabalho da mariscagem.
3.4.2 QUESTIONÁRIO DO CONTEÚDO DO TRABALHO - JCQ (JOB CONTENT QUESTIONAIRE)
Este questionário compôs o questionário geral, mas apenas foi colocado no refencial teórico para melhor definir a exposição psicossocial. No presente estudo, a pressão de tempo foi descrita incorporada ao bloco das variáveis de demandas físicas do instrumento utilizado neste estudo. Os demais achados de demandas psicossociais fazem parte do banco de dados e serão descritos e analisados em estudos futuros.
Conforme descreve a literatura sobre demandas psicossociais, as manifestações dos agravos à saúde do trabalhador podem ser identificadas em praticamente todas as esferas da vida (econômica, familiar, laboral e afetiva) (ARAÚJO, 2000; SANTOS, 2006).
Desde a década de 70, muitos estudos que buscavam avaliar os aspctos relacionados ao estresse e à dimensão psicossocial do trabalho foram realizados na área da saúde ocupacional, utilizando as mais variadas abordagens metodológicas (SANTOS, 2006).
O Job Content Questionnaire (JCQ) é um exemplo de uma medida psicossocial cuja medição das propriedades são bem definidas, que tem sido utilizado com freqüência na literatura da epidemiologia psicossocial (KARASEK, 1998; SANTOS, 2006). No presente estudo foram utilizadas algumas questões que fazem parte de variáveis de exposição a demandas psicossociais estudadas neste questionário como pressão de tempo. O autor Karasek (1979), ao considerar o enfoque limitado dos modelos unidimensionais que apontavam o estresse como produto da demanda versus capacidade do indivíduo, pressuposto sobre o qual as pesquisas em psicologia organizacional e
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epidemiologia foram identificadas, verificou a necessidade de incluir o elemento controle (represntado pela autonomia e habilidade do trabalhadopr em sua rotina ocupacional). Em 1985, Karasek elaborou o Questionário sobre Conteúdo do trabalho (SANTOS, 2006).
Os fatores psicossociais mais comuns relacionados com o trabalho são: satisfação no trabalho, monotonia, relações interpessoais, carga horária de trabalho suporte do supervisor, os problemas diários no trabalho, pressão de trabalho, horas sob prazo por semana, controle limitado sobre o trabalho, insegurança no emprego e psicológica carga de trabalho (um composto de um número de sub-itens, que incluem stressno trabalho, carga horária, grau de sensação de cansaço, sentindo exausto depois do trabalho, demais oportunidades de quebra, e tensão mental) (SANTOS, 2006).
O modelo demanda-controle observa o risco de estresse relatado e o comportamento que o indivíduo possui frente àquela situação como ativo ou passivo.
O controle no trabalho compreende dois componentes:
1. Aspectos referentes ao uso e desenvolvimento de habilidades: a necessidade de aprendizados de novaspráticas, repetitividade, criatividade, tarefas diversificadas e desenvolvimento de habilidades especiais;
2. Autoridade de decisão sobre o próprio trabalho, a influência no grupo de trabalho.
A demanda psicológica refere-se às exigências psicológicas que o trabalhador enfrenta na realização de suas tarefas, envolvendo ritmo, nível de concentração, pausas nas tarefas.
Observa-se quatro tipos de experiências no trabalho, originados pela dinâmica dos níveis “altos” e “baixos” de demanda psicológica e de controle:
- ALTA DEMANDA E BAIXO CONTROLE ALTA EXIGÊNCIA DO TRABALHO - ALTA DEMANDA E ALTO CONTROLE TRABALHO ATIVO
-BAIXA DEMANDA E BAIXO CONTROLE TRABALHO PASSIVO - BAIXA DEMANDA E ALTO CONTROLE BAIXA EXIGÊNCIA
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A diagonal A aponta para o risco potencial de distúrbios de ordem psicológica e de doença física.
A diagonal B é uma situação que eleva a motivação.
Quadrante 2 confere ao trabalhador autonomia em definir a execução da tarefa como também a utilização de seu potencial intelectual, gerando efeitos benéficos como desafio, aprendizado e produtividade.
Quadrante 3 se caracteriza pela pouca demabnda psicológica, porém com elevado nível de controle, tem demonstrado uma situação de baixos índices de repercussões deletérias à saúde do trabalhador.
Medidas de exposições psicossociais relatados na literatura são obtidos através da utilização de questões de pergunta e resposta prenchidas pelo auto-relato. Estas ferramentas
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de pesquisa geralmente incluem múltiplas escalas utilizadas para avaliar os fatores de risco psicossocial. “Muitas dessas medidas utilizam uma escala de medição contínua, através do qual é possível fornecer uma medida de exposição em termos de grau, e não simplesmente se era presente ou ausente. Itens de resposta variam dependendo da escala e, normalmente, variam de 0-5, 0-7, ou 0-10, com opções ancorada de modo que o entrevistado tem um quadro de referência para várias respostas”. (FERNANDES, 2004)
4.0. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE DISTÚRBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS (DME) NA PESCA ARTESANAL: EXPERIÊNCIAS INÉDITAS NO BRASIL
Estudos sobre distúrbios musculoesqueléticos em pescadores artesanais são bastante escassos na literatura. Alguns estudos se destacam pela descrição de agravos à saúde destes trabalhadores (DALL’OCA, 2004; PENA, 2007; CAMPOS, 2009), entretanto, ainda se observa a necessidade de mais estudos para a identificação das peculiaridades locais que trazem especificidades nos processos de trabalho da pesca artesanal e diferenças no adoecimento. E, principalmente, dar visibilidade ao trabalho artesanal da pesca e mariscagem realizado por homens e mulheres, expondo a importância social e econômica que esta atividade possui para estas populações. Expondo dificuldades e riscos ocupacionais ocasionados principalmente pela falta de recursos de obtenção de equipamentos de proteção e pela necessidade de longas e extenuantes horas de trabalho em ambientes naturais de altas temperaturas, presença de animais marinhos e de mangues, para suprir as necessidades básicas de sobrevivência destas pessoas.
A investigação da literatura na esfera das relações entre saúde e trabalho no Brasil indica a escassez de estudos referenciados em pescadores e pescadoras artesanais. As estatísticas institucionais realizadas no Brasil nas regiões Norte-Nordeste sobre acidentes e
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doenças do trabalho indicam situação semelhante à encontrada na revisão bibliográfica. Diante dessa situação, percebe-se a invisibilidade desta classe de trabalhadores no cenário científico pela escassez de estudos epidemiológicos, pelo desconhecimento do trabalho do pescador e pescadora artesanal pelos profissionais de saúde e pelo sistema previdenciário (PENA, 2007).
Neste sentido, alguns projetos estão sendo realizados no Nordeste brasileiro e pesquisas inéditas se descortinam neste cenário tão antigo, já percebido por Ramazzini, e que agora aflora na consciência de estudiosos da saúde do trabalhador.
O Serviço de Saúde Ocupacional – SESAO, pertencente ao Complexo Hospitalar Prof. Edgard Santos, da Universidade Federal da Bahia, vem realizando atendimento médico às pescadoras artesanais/marisqueiras desde o ano de 2005 com o início da pesquisa “Condições de trabalho, saúde e práticas alimentares de marisqueiras e pescadores em pescadores artesanais da Baía de Todos os Santos - Bahia”, em que foram identificados os riscos ergonômicos e as alterações osteomusculares decorrentes do processo de trabalho das pescadoras artesanais/marisqueiras.
Durante o período de 2005 até setembro 2008 foram atendidas 120 pescadoras artesanais/marisqueiras que realizaram investigação diagnóstica no ambulatório do SESAO, obedecendo a uma rotina específica, previamente estabelecida. Verificou-se neste grupo que a idade média das mulheres pescadoras era de 42,07 anos (mínima 21 e máxima 62 anos) e o tempo médio de mariscagem de 30,4 anos. Do total de 120 (100%) atendimentos 1,7% foi realizado em 2005, 5,8% em 2006, 24,2% em 2007, 68,3% até setembro de 2008. As pescadoras artesanais/marisqueiras foram oriundas das cidades Santo Amaro (33,3%); Salinas da Margarida (26,7%); Ilha de Maré (25,9%); Maragogipe (5,0%); São Tomé (2,5%); Cachoeira (0,8%) e local não identificado (5,8%) (MARTINS, 2009).
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Em relação às enfermidades diagnosticadas no grupo de pescadoras artesanais/marisqueiras atendidas no ambulatório, constatou-se que os distúrbios osteomusculares de membros superiores, comprometimento de coluna e joelho foram responsáveis por 66,6%, dos quais 31,7% com tendinopatia e bursite de ombro (supraespinhal, infraespinhal, subescapular, tendinite de cabeça longa do bíceps e bursite); síndrome do túnel do carpo (24,2%), dedo em gatilho (0,8%), radiculopatia cervical (1,6%); radiculopatia lombar (6,6%); osteoartrose de joelho (1,6%).
No ano de 2009 o SESAO atendeu 1.833 casos de suspeita de doenças ocupacionais. Para este estudo, definiu-se a inclusão de todos os atendimentos de pescadoras artesanais/marisqueiras, em primeira consulta no referido ano, considerando que o projeto do SESAO resultou de investigação anterior que se concentrava predominantemente na investigação do trabalho da mulher marisqueira (MARTINS, 2009).
Os estudos dos processos de trabalho relacionados a pescadores artesanais/marisqueiras apontam a significativa predominância do trabalho feminino nas atividades de coleta do marisco. Foram incluídos nos casos descritos apenas aqueles relativos às pescadoras artesanais/marisqueiras atendidas e que tiveram diagnóstico de doença osteomuscular relacionada ao trabalho. Os casos com diagnóstico indefinido, não conclusivo ou de outras patologias não ocupacionais foram excluídos das análises. A dor é a queixa mais frequente, sendo a dor localizada em ombros responsável por 24,2%, seguida da região do punho (18,1%), região cervical (14,4%), mãos (11,5%) e cotovelos (5,6%) e mãos (4,2%). Dor em região lombar foi referida em 22,3%. Outros sintomas referidos com menos habitualidade foram a diminuição de força muscular (1,9%) e parestesia (1,9%). Do total de pescadoras artesanais/marisqueiras atendidas (215) em 2009, 29,3% apresentaram alterações do sistema osteomuscular (correspondendo a 63 casos), dos quais 16,3 % com tendinose de ombro, 5,6% com STC, 4,1% com transtornos de discos lombares, 0,9% com cisto sinovial
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em punho e 0,9% com osteoartrose de joelhos. Em 152 casos levantados, correspondendo a 70,7%, não houve diagnóstico concluído de doença ocupacional ou ainda tratava-se de patologias não relacionadas ao trabalho. Ao analisar os casos de LER/DORT (53 casos – 24,6%) verifica-se que a patologia mais frequente foi a tendinose de ombro, com 66,1%, dos quais 24,6% eram tendinose ombro de supraespinhal direito, 33,9% tendinose de supraespinhal esquerdo (2 casos de ruptura de supraespinhal), 13,2% tendinose bilateral de supraespinhal e bíceps e 3,8% bilateral envolvendo supraespinhais (MARTINS, 2009).
Estes trabalhos com a comunidades geraram a demanda de conhecimento das principais doenças relacionadas ao trabalho, não apenas com a necessidade de se conhecer e analisar o processo de trabalho, mas, também, pela necessidade de se realizar o diagnóstico clínico, conhecer as queixas, a postura de trabalho e criar subsídios para construção do nexo causal para reconhecimento previdenciário das pescadoras artesanais/marisqueiras.
A partir da realização do I Fórum de Participação e Controle Social em Saúde do Trabalhador para os profissionais da pesca artesanal – pescadoras artesanais/marisqueiras, realizado em 2008, em Salvador-Ba, foi dado início ao trabalho de Ação itinerante em saúde ocupacional para as pescadoras artesanais - pescadoras artesanais/marisqueiras da Bahia. Esta ação inclui estratégias de atendimento a nível primário e secundário. O atendimento a nível primário é ampliado com a participação de novas comunidades e maior disponibilização de atendimentos no ambulatório do Serviço de Saúde Ocupacional – SESAO pertencente ao Complexo Hospitalar prof. Edgard Santos – UFBA. Durante o ano de 2009 as cidades beneficiadas inicialmente com essa atividade foram Juazeiro e Camamu (MARTINS, 2009).
Em Juazeiro, a ação adveio com uma intensa e marcante presença de localidades próximas de trabalhadores da pesca artesanal. Mulheres e homens apresentaram suas queixas e dissabores oriundos das condições em que a pesca se encontra atualmente na visão do
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pescador/pescadora. Não obstante, revela-se, neste trabalho, um novo ambiente no qual o rio é o cenário ocupacional (MARTINS, 2009).
4.1 Ação Itinerante na região do Baixo Sul da Bahia
A região do Baixo Sul da Bahia é composta por 11 municípios: Cairu, Camamu, Ibirapitanga, Igrapiúna, Ituberá, Maraú, Nilo Peçanha, Piraí do Norte, Presidente Tancredo Neves, Taperoá e Valença. Esse conjunto abrange uma superfície de 6.138 km², com uma população total de 259.191 habitantes. A densidade demográfica média é de 42,23 hab./km², de acordo com o Censo Demográfico de 2000.
O território Baixo Sul é recortado por ilhas, estuários, baías, enseadas e braços de mar, com extensas áreas de manguezais. Esta região tem na pesca uma atividade econômica representativa, cerca de 14.000 trabalhadores sobrevivem desse trabalho (MARTINS, 2009).
No atendimento multidisciplinar em saúde do trabalhador às 137 pescadoras artesanais previamente selecionadas com sintomas osteomusculares, com o atendimento próximo às residências das pescadoras artesanais/marisqueiras decorrentes da ação itinerante, não haveria a necessidade de deslocar todos os 137 casos resultantes da triagem para a capital Salvador, distante aproximadamente 300 km da região (MARTINS, 2009).
Ação itinerante permitiu encaminhar ao SESAO os casos considerados moderados e graves, que necessitavam confirmação diagnóstica e possível afastamento do trabalho após feita triagem na própria comunidade. Esta atividade foi realizada em Camamu-BA no período de 07 a 08 de dezembro de 2009. Do total de 137 pescadoras artesanais/marisqueiras atendidas observou-se, quanto o grau de instrução, que 60,58% possuíam o 1° grau
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incompleto, 4,37% o 1° grau completo, 0,77% 2° grau incompleto, 8,02% 2° grau completo, 22,62% eram analfabetas e 3,64% não responderam. Quanto aos sintomas às queixas de dor em membros superiores os ombros foram responsáveis por 14,6% (0,7% com edema), os punhos de 12,4% , sendo 1,4% acompanhado de parestesia e os cotovelos de 5,8%. As dores em coluna cervical foram referidas em 11,7% e 1,4% relatou irradiação para membros superiores (MARTINS, 2009).
Mediante os dados, a principal queixa por parte das pescadoras artesanais/marisqueiras atendidas foi referente às dores na coluna lombar, ou seja, 35,0%. As dores em joelhos corresponderam a 8,7% das queixas referidas e 5,1% dores em membros inferiores – MMII. Enfim, do total de atendimentos realizados 91,2% apresentavam algum sintoma osteoneuromuscular e 8,8% outros sintomas (MARTINS, 2009).
Em Camamu a realização da ação itinerante se deu com atuação dos atores sociais já envolvidos com a proposta itinerante e com o envolvimento de empresas particulares no intuito de executar propostas individuais. Nesta região, o compartilhamento das ações enriqueceu-se por meio da participação popular com músicas populares cantadas e debates e conversas sobre temas pertinentes. A execução de uma nova estratégia metodológica de seleção e cadastramento das pescadoras artesanais/marisqueiras e posterior encaminhamento para o atendimento ambulatorial no SESAO foi implantada (MARTINS, 2009).
O projeto se estendeu para outras regiões com o envolvimento de 292 pescadoras artesanais/marisqueiras no total. Sendo as regiões de: Baiacu – Vera Cruz-BA: 70 pescadoras artesanais/marisqueiras; Salinas da Margarida-BA: 40 pescadoras artesanais/marisqueiras; Nazaré-BA: 26 pescadoras artesanais/marisqueiras; Cachoeira-BA: 18 pescadoras artesanais/marisqueiras; Valença-BA: 96 pescadoras artesanais/marisqueiras e Saubara-BA: 42 pescadoras artesanais/marisqueiras (MARTINS, 2009).
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Num estudo realizado nas comunidades da região de Pernambuco observou-se que 65,3% do total de pessoas entrevistadas declararam ter algum tipo de doença. Dentre os problemas de saúde de interesse deste estudo os mais representativos são: problemas de coluna (32,3%), doenças nos olhos (17,1%), hipertensão (12,4%), artrose (9,2%), diabetes (0,9%), doenças de pele (5,1%), doenças nos rins (2,8%), reumatismo (2,8%) e apresentam outras doenças que não foram citadas acima (20,3%) (LIRA, 2009).
Ainda é inicial o trabalho realizado na identificação de tendo em vista a existência de queixas de saúde entre pescadoras artesanais/marisqueiras da Baía de Todos os Santos e outras regiões litorâneas. Mas já desperta na comunidade científica a necessidade de realização de novos trabalhos que discutam as doenças ocupacionais do sistema musculoesquelético, o processo de trabalho de mariscagem e fatores associados.