Métodos diagnósticos e terapêuticos

Todos os pacientes foram entrevistados por meio de questionário estruturado para obtenção de informações sobre idade, sexo, etnia, tempo do inicio dos sintomas, olho acometido, histórico ocular e sistêmico pregresso, história familiar de DMRI e história pessoal, incluindo tabagismo e uso de suplementação vitamínica. (Anexo C)

Todas as variáveis coletadas foram comparadas ao genótipo do CFH (CC, CT ou TT). Houve mascaramento dos investigadores em relação aos genótipos durante a coleta dos dados e análise estatística.

3.2.1.1 Ensaio de curto prazo

Todos os participantes do ensaio prospectivo foram submetidos à medida da acuidade visual após refração a quatro metros utilizando-se a tabela do ETDRS, biomicroscopia e fundoscopia. A fundoscopia foi realizada com lâmpada de fenda e lente positiva de 78 ou 90 dioptrias.

Os   pacientes   foram   submetidos   a   exames   de   retinografia   e   angiografia   fluoresceínica,  sendo  realizados  após  dilatação  pupilar  com  instilação  de   3  gotas   de  tropicamida  1%,  num  intervalo  de  5  minutos  entre  as  instilações. Realizou-se  a   injeção  de  5  ml  de  fluoresceína  sódica  endovenosa  a  10%. Nos casos de MNVSR ocultas, o exame foi complementado com angiografia com indocianina verde, com injeção de 25 mg de indocianina verde diluídos em 2 ml de solvente aquoso e as imagens foram obtidas até 30 minutos após a administração do corante.

Métodos ₆₁ O   acesso   venoso   (veia   cubital)   era   mantido   com   cateter   hidrolisado   até   o   término   do   exame,   para   tratar   possíveis   reações   adversas, sendo verificada alguma sintomatologia do paciente antes de retirar o acesso venoso.

Os  indivíduos  incluídos  no  estudo  foram  submetidos  ao  exame  de  OCT de alta resolução com o aparelho Cirrus® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), ou Spectralis® (Heidelberg Engeneering, Heidelberg, Germany),   respeitando   o   mesmo  aparelho  nos  exames  subsequentes.  Inicialmente,  os  pacientes  tiveram  as   pupilas  dilatadas  de  forma  similar  para  realização  das  imagens  fotográficas, sendo posicionados confortavelmente sentados em frente ao aparelho, com mento e região  frontal  bem  encostados.  O  módulo  foi  alinhado  de  forma  que  a  lente  ficasse   no  eixo  óptico  do  olho  a  ser  examinado. Cada paciente foi orientado a fixar o  alvo   interno   do   aparelho   no   centro   da   tela.   A   fixação   do   paciente   e   a   localização   da   varredura   do   tomógrafo   foram   monitoradas   por   imagem   na   tela   do   computador, mostrada durante o exame.

As  aquisições  das  imagens  foram  obtidas  por  meio  do  protocolo  de  medidas   de  espessura  retiniana,  no  centro  da  fóvea,  quando  a  depressão  foveal  era  visível   e  foram  submetidas  a  correção  manual  de  segmentação  e  centralização.  O  cálculo   das  medidas  de  espessura  retiniana  foi  obtido  automaticamente  pelo  aparelho,  o   qual  considera  a  distância  entre  a  relação  interface  vítreo-retiniana  e  a  superfície   anterior  do  EPR  e  a  estratégia  para  análise  quantitativa  foi  o  mapa  de  espessura   macular  que  analisa  os  mapas  circulares  de  cada  olho  centralizado  na  mácula  e   apresenta como resultados a espessura e volume retiniano (Figura 3).

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Figura 3.   Impresso   dos   parâmetros   obtido   por   meio   do   OCT   Cirrus®_{.   Os}  

mapas   apresentam   as   medidas   de   espessura  retiniana,   usando   um   código   de  cor  e  valores  numéricos  das  medidas  de  espessura  macular  média   (em micra) de cada setor.

Métodos ₆₃ A   injeção   intravítrea   de   bevacizumabe   ou   ranibizumabe   foi   realizada   nas   instalações   das   instituições   envolvidas   na   pesquisa.   Após   anestesia   tópica   com   colírio   de   tetracaína, realizou-se antissepsia da pele com   solução   de   iodo   povidona e colocou-se o blefarostato, seguidos de instilação de iodo povidona a 5% no saco conjuntival por três minutos antes da injeção.110

O bevacizumabe (Avastin, Genentech Inc., South San Francisco, CA, EUA),   na  concentração  de  25 mg/ml, foi injetado no volume de 0,05 ml, que corresponde a 1,25 µg da droga, por meio de seringa de insulina com agulha 27 gauge, na região  temporal  ou  nasal  inferior  à distância medida com compasso de 3,5 mm do limbo em pseudofácicos e a 4 mm em fácicos,   perpendicular   à   parede   do   bulbo   ocular e direcionada ao   centro   da   cavidade   vítrea, com o bisel voltado para o cristalino (Figura 4).

Figura 4. Técnica da injeção intravítrea de antiangiogênicos

Logo após   a injeção,   a   artéria   central   da   retina   era   avaliada   por   meio   da   biomicroscopia   com   lente   asférica   de 78 dioptrias e, se diagnosticada oclusão   vascular,   a   pressão   intraocular   era   mensurada   e   verificada   necessidade   de  

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paracentese  na  câmara  anterior.  Por  outro  lado,  não  havendo  esta  oclusão,  uma   gota  de  colírio  de  moxifloxacino   0,5% ou gatifloxacino 0,3%, 4 vezes ao dia, era prescrita por 5 dias e o paciente recebia orientações   quanto   ao   retorno   ao   ambulatório  para  seguimento.

Os pacientes retornavam para a primeira visita após sete dias e, para a segunda, vinte e oito dias após o procedimento e eram submetidos a reavaliações incluindo acuidade visual após refração a quatro metros utilizando-se a tabela do ETDRS e OCT de alta resolução respeitando o mesmo aparelho dos exames anteriores.

3.2.1.2 Ensaio de longo prazo

Todos os pacientes incluídos no ensaio retrospectivo de longo prazo haviam sido previamente submetidos a tratamento com antiangiogênicos. Foram utilizados, a critério da instituição envolvida na pesquisa, bevacizumabe 1,25 µg

ou ranibizumabe (Lucentis, Novartis, South San Francisco, CA, EUA), injetado pela mesma técnica, no mesmo volume, o que corresponde a 1 µg da droga. Os pacientes foram tratados no regime PRN, de acordo com a presença de sinais de doença neovascular em atividade. O acompanhamento desses indivíduos incluiu visitas mensais e avaliação de acuidade visual com tela de Snellen, biomicroscopia de fundo e OCT nos aparelhos Cirrus®, Spectralis®, Stratus® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), ou RTVue® (Optovue, Inc, Fremont, CA, USA), respeitando-se sempre o mesmo aparelho nos exames subsequentes de cada paciente.

Métodos ₆₅ Foram submetidos a revisão de prontuário e colhidos dados nos momentos do início do tratamento e de um ano de acompanhamento, tendo sido incluídas as informações de acuidade visual com melhor correção, espessura retiniana central por OCT, número de injeções intravítreas realizadas e atividade persistente de doença.

No caso de doença bilateral, foi incluído no estudo somente o primeiro olho tratado. Os pacientes do estudo de longo prazo foram questionados também quanto à percepção subjetiva de evolução da dificuldade visual ao longo do acompanhamento. Foi solicitado que classificassem a evolução quanto à melhora, manutenção ou piora da dificuldade visual.89