SUMÁRIO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - UNICAMP COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Caixa Postal 6111, 13083-970 Campinas, SP (0_19) 3521-8936 FAX (0_19) 3521-7187 www.fcm.unicamp.br/pesquisa/etica/index.html cep@fcm.unicamp.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.
Título do projeto: Associação dos genótipos do fator de complemento H com a resposta ao
tratamento da degeneração macular relacionada à idade com bevacizumabe e ranibizumabe
Investigador principal: Dr. Flávio Mac Cord Medina Telefone para contato: (19) 3521-8907
OBJETIVO DA PESQUISA:
Eu entendo que fui convidado(a) a participar de um projeto de pesquisa envolvendo pacientes com degeneração macular relacionada à idade. O objetivo geral do estudo é identificar genes que participem da resposta ao tratamento da degeneração macular relacionada à idade em nossa amostra de pacientes. Esses estudos poderão levantar dados que possibilitarão um conhecimento mais aprofundado sobre a degeneração macular relacionada à idade, doença que representa uma das principais causas de cegueira no mundo. Tanto as amostras de DNA, como a informação médica que forem obtidas para este estudo, poderão ser compartilhadas com outros pesquisadores, podendo assim ser utilizadas eventualmente para outros fins de pesquisa desta moléstia. O sigilo será mantido em todos os estudos colaborativos através da utilização de um código para a identificação dos indivíduos participantes.
134 Anexos
PROCEDIMENTO:
Entendo que se eu concordar em participar desse estudo, os pesquisadores participantes farão perguntas a respeito dos meus antecedentes médicos e familiais. Eu serei submetido a um exame oftalmológico para confirmar meu estado clínico. O exame oftalmológico tem o objetivo de observar se há alterações no olho que lembrem aquelas que vemos na degeneração macular relacionada à idade. Estes procedimentos são normalmente realizados em qualquer exame oftalmológico, são seguros e não apresentam riscos à minha vista. Finalmente, uma amostra de sangue será colhida (5 a 10 ml, o equivalente a duas colheres de sopa). Hospitalização não será necessária. O DNA, extraído a partir do sangue de cada paciente, será preservado conforme o Regimento do Laboratório de Genética Molecular Humana do CBMEG (UNICAMP) se o paciente assim o consentir.
RISCO E DESCONFORTO:
Uma coleta de 5 a 10 ml de sangue será efetuada. Os riscos associados a esse procedimento são mínimos, podendo ocorrer dor e manchas roxas (equimoses) no local da coleta de sangue. O desconforto será mínimo, pois se trata de uma coleta de sangue geralmente da veia do braço que será realizado por profissional treinado e devidamente habilitado para realizar esse procedimento.
VANTAGENS:
Entendo que não obterei nenhuma vantagem direta com a participação neste estudo e que o diagnóstico e o tratamento provavelmente não serão modificados. Os resultados dos testes moleculares que por ventura forem obtidos estarão disponíveis através do acompanhamento no ambulatório de origem.
SIGILO:
Entendo que toda a informação médica, assim como o resultados dos testes genéticos decorrentes desse projeto de pesquisa, farão parte do prontuário médico do propósito e serão submetidos aos regulamentos do Hospital de Clínicas da UNICAMP, referentes ao sigilo da informação médica.
Se os resultados ou informações fornecidas forem utilizados para fins de publicação científica, nenhum nome será utilizado.
Anexos 135
FORNECIMENTO DE INFORMAÇÃO ADICIONAL:
Entendo que posso requisitar informações adicionais relativas ao estudo a qualquer momento. O Dr. Flávio Mac Cord Medina, tel. (19) 3521-8907 estará disponível para responder minhas questões e preocupações. Em caso de recurso, dúvidas ou reclamações contactar a secretaria da comissão de ética da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP, tel. (19) 3521- 7232.
RECUSA OU DESCONTINUAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO:
Entendo que a participação é voluntária e que eu posso me recusar a participar ou retirar meu consentimento e interromper a minha participação no estudo a qualquer momento (incluindo a retirada da amostra de sangue) sem comprometer os cuidados médicos que recebo atualmente ou receberei no futuro no Hospital de Clínicas da UNICAMP. Eu reconheço também que o Dr. Flávio Mac Cord Medina pode interromper a minha participação nesse estudo a qualquer momento que julgar apropriado.
Fui informado que poderei autorizar que esse material genético seja guardado no Banco de Material Biológico do Laboratório de Genética Molecular Humana CBMEG/UNICAMP. Caso este material venha a ser útil para outros estudos aprovados pelo Comitê de Ética, estou ciente que serei informado para que autorize ou não o uso da(s) amostra(s).
Inclui o armazenamento do material para pesquisas genéticas futuras. Determina que o material deva ser descartado após o término da pesquisa.
___________________________________________________________________________ Nome e RG do sujeito da pesquisa
136 Anexos
CONSENTIMENTO
Título do projeto: Associação dos genótipos do fator de complemento H com a resposta
ao tratamento da degeneração macular relacionada à idade com bevacizumabe e ranibizumabe
Investigador principal: Dr.Flávio Mac Cord Medina
Eu confirmo que o (a) Dr. (a) ________________________________________________________________________ me explicou o objetivo do estudo, os procedimentos que serão realizados, os riscos, desconforto e possíveis vantagens advindas desse projeto de pesquisa. Eu li e/ou me foi explicado, assim como compreendi esse formulário de consentimento e estou de pleno acordo em participar desse estudo.
___________________________________________________________________________ Nome e RG do sujeito da pesquisa
__________________________________________________________________ ______________ Assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável Data ____________________________________________________________________________
Endereço e telefone RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR:
Eu expliquei a ________________________________________________________
o objetivo do estudo, os procedimentos requeridos e os possíveis riscos e vantagens que poderão advir do estudo, usando o melhor do meu conhecimento. Eu me comprometo a fornecer uma cópia desse formulário de consentimento ao participante ou responsável.
___________________________________________________________________________ Nome do pesquisador
________________________________________________________________________________ _____________ Assinatura do pesquisador Data Telefones para contato: Dr. Flávio Mac Cord Medina - (19) 3521-8907
Anexos 137 Anexo C QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO Data: Iniciais: Nome: Sexo: Masculino Feminino
Olho do estudo: Direito
Esquerdo
Data de nascimento: Tempo de apresentação
dos sintomas em meses:
História ocular
pregressa: ______________________ Cir. Catarata Outra, especificar: ______________________
História sistêmica
pregressa: HAS Outra, especificar: _______________________
Cor da íris: Castanho
Azul-verde História familiar: Grau de parentesco: DMRI _______________________
Outra, especificar: ______________________
História pessoal: Tabagismo Atual Prévio _________________ maços x ano Uso de vitaminas Outra, especificar: _________________________
____/____/_____
dd mm aaaa138 Anexos
Anexo D
Tabela 1. Descrição quantitativa da idade, tempo dos sintomas e medidas de acuidade visual e espessura retiniana central dos pacientes com DMRI exsudativa recém- diagnosticados e submetidos a injeção intravítrea de bevacizumabe, avaliados após 7 e 28 dias
Tabela 2. Descrição quantitativa da idade, tempo dos sintomas, número de injeções e medidas de acuidade visual e espessura retiniana central dos pacientes com DMRI exsudativa em tratamento com antiangiogênicos acompanhados por um ano
Genótipo VARIÁVEL N MÉDIA D.P. MÍN MEDIANA MÁX VALOR-P*
CC Idade 6 74,33 7,37 63,00 78,50 80,00 P=0,768 Tempo de Sintomas 6 12,17 6,40 6,00 12,00 24,00 P=0,611 LogMar D0 6 0,88 0,48 0,30 0,82 1,64 P=0,708 LogMar D7 6 0,75 0,38 0,22 0,77 1,26 P=0,860 LogMar D28 6 0,70 0,43 0,14 0,68 1,30 P=0,928 OCT D0 6 421,83 109,01 303,00 392,50 565,00 P=0,374 OCT D7 6 389,83 108,86 286,00 378,50 558,00 P=0,187 OCT D28 6 374,50 147,64 232,00 321,50 625,00 P=0,476 CT Idade 12 75,42 5,12 62,00 76,00 83,00 Tempo de Sintomas12 10,08 8,18 1,00 11,00 24,00 LogMar D0 12 0,75 0,35 0,28 0,65 1,50 LogMar D7 12 0,66 0,35 0,20 0,50 1,40 LogMar D28 12 0,61 0,37 0,28 0,40 1,34 OCT D0 12 375,50 98,78 276,00 325,00 577,00 OCT D7 12 317,58 100,97 240,00 286,00 597,00 OCT D28 12 297,50 93,66 171,00 276,00 511,00 TT Idade 7 75,29 8,60 57,00 77,00 83,00 Tempo de Sintomas 7 10,86 13,72 1,00 3,00 36,00 LogMar D0 7 0,82 0,52 0,30 0,54 1,60 LogMar D7 7 0,73 0,55 0,18 0,46 1,54 LogMar D2 7 0,69 0,57 0,18 0,42 1,56 OCT D0 7 341,57 64,45 259,00 368,00 418,00 OCT D7 7 309,71 44,23 229,00 322,00 350,00 OCT D28 7 292,57 38,91 244,00 281,00 366,00 * Valor-P referente ao teste de Kruskal-Wallis para comparação das variáveis entre 3 grupos.
Genótipo VARIÁVEL N MÉDIA D.P. MÍN MEDIANA MÁX VALOR-P*
CC Idade 11 76,27 10,07 63,00 79,00 93,00 P=0,228 Tempo de Sintomas11 8,36 6,95 1,00 7,00 24,00 P=0,660 No. de injeções 11 3,45 1,44 1,00 3,00 6,00 P=0,787 LogMar Pré 11 0,92 0,39 0,30 1,00 1,64 P=0,652 LogMar Pós 11 0,91 0,41 0,48 0,78 1,68 P=0,282 OCT Pré 11 386,45 138,38 245,00 333,00 647,00 P=0,402 OCT Pós 11 294,00 76,25 200,00 322,00 400,00 P=0,294 CT Idade 23 73,52 7,11 58,00 75,00 83,00 Tempo de Sintomas23 6,65 6,75 1,00 3,00 24,00 No. de injeções 23 3,83 1,95 1,00 3,00 8,00 LogMar Pré 23 0,84 0,42 0,10 0,90 1,50 LogMar Pós 23 0,77 0,55 0,10 0,60 1,64 OCT Pré 23 318,48 82,84 149,00 308,00 577,00 OCT Pós 23 257,13 87,57 118,00 273,00 435,00 TT Idade 12 77,42 7,32 57,00 79,00 86,00 Tempo de Sintomas12 7,50 6,67 1,00 5,50 24,00 No. de injeções 12 3,83 1,59 1,00 4,00 7,00 LogMar Pré 12 0,83 0,49 0,30 0,62 1,60 LogMar Pós 12 0,68 0,53 0,08 0,58 1,66 OCT Pré 12 315,75 67,77 250,00 275,00 418,00 OCT Pós 12 264,00 113,68 170,00 228,00 564,00 * Valor-P referente ao teste de Kruskal-Wallis para comparação das variáveis entre 3 grupos.