3.1) Caracterização da pesquisa
Esta pesquisa pautou-se em uma construção sistemática da epidemiologia através de um estudo observacional longitudinal, com delineamento de uma coorte prospectiva, com seguimento de cinqüenta e três meses. Os dados da linha de base foram obtidos por meio de um inquérito domiciliar com 310 idosos no ano de 2002.
Tal desenho de pesquisa é utilizado quando o pesquisador pretende analisar o quadro de um fenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações, à medida que eles acontecem, naturalmente, sem que ocorram manipulações, mas explorando relações ou diferenças44.
3.2) População
A população foi constituída por 3070 idosos, com 60 anos ou mais, residentes na zona urbana do município de Santa Cruz-RN, cadastrados no Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), em dezembro de 2001.
3.3) Amostra
Para o cálculo da amostra na linha de base foram adotados os seguintes parâmetros estatísticos: erros estatísticos máximos de 5,0% para o tipo I e 20,0% para o erro de tipo II, com um poder de 80,0% para o estudo. Para um desvio de 5,0%, para mais ou para menos, nas estimativas efetuadas e, considerando a população de referência em 3.070 idosos acima de 60 anos, residentes no Município de Santa Cruz, em 2001, foi definida uma amostra de 282 indivíduos. A
este valor foram acrescidos mais 10% (28 idosos), para compensar as eventuais perdas durante o seguimento. Deste modo, 310 indivíduos foram selecionados de forma probabilística aleatória e formaram a linha de base. Levando-se em consideração a heterogeneidade do local e buscando-se a representatividade da amostra, a cidade foi dividida em três zonas, com diferentes níveis socioeconômicos, a partir dos cinco bairros existentes. Para tal, os critérios de seleção são apresentados no quadro 01. Esses critérios refletiam as principais características necessárias ao processo de estratificação por nível sociodemográfico da cidade.
A partir da análise destes dados, bairro do Centro representou o melhor estrato socioeconômico, e o Paraíso o pior estrato. Os bairros restantes se enquadraram em um nível intermediário. Desta forma, após um sorteio simples foi selecionado o Conjunto Cônego Monte (CCM), que representou o referido estrato, excluindo-se os bairros do DNER e Maracujá.
A seleção dos indivíduos foi feita pelos domicílios das zonas, tendo como ponto de referência a Unidade Básica do Programa Saúde da Família-PSF. Desse ponto, começou-se a busca do idoso a partir da primeira casa ao lado da unidade. Caso fosse encontrado um indivíduo, este era entrevistado. Alternava-se o domicílio vizinho e, assim, sucessivamente. Se no próximo domicílio não fosse encontrado um idoso, passava-se ao seguinte, até que fosse encontrado um indivíduo.
Quadro 01 – Distribuição dos indicadores socioeconômicos pelos cinco bairros da zona urbana de Santa Cruz.
Bairro Indicador ( % )
DNER Paraíso Maracujá Centro CCM Média da cidade Alfabetizados acima de 15 anos 82,98 63,57 81,13 85,68 76,19 74,51 Pessoas com plano de saúde 0,15 0 0,23 0,89 0,94 0,39 Destino do lixo 87,86 85,90 86,55 97,41 97,44 90,72 Água não tratada
no domicílio 7,61 2,63 11,64 6,09 5,20 5,32
Destino
fezes/urina
79,42 70,88 66,06 96,78 89,60 79,95 Fonte: SIAB/DATASUS/MS – 2001.Na ocorrência de dois ou mais idosos na mesma casa, era feito um sorteio e escolhido apenas um, qualquer que fosse a sua situação física ou mental, ou seja, sem a necessidade de observação de possíveis fatores de inclusão ou exclusão. Com isto, no Bairro do Paraíso houve uma cobertura de 86% em relação ao total de domicílios, de 94% no CCM e de 91% no Centro.
Transcorridos 53 meses, foram localizados 293 indivíduos (94,5% da amostra inicial), sendo reavaliados 233 (75,2%), 60 (19,3%) óbitos e 17 (5,5%) perdidos (drop-out), sobre os quais não se localizou uma declaração de óbito, nem o possível endereço. O resumo do delineamento amostral pode ser visualizado na figura 05.
Fonte: Dados obtidos pelo pesquisador
Figura 04- Representação esquemática da amostra. BAIRRO CCM - Drop-out – 2 (2,2%) - Óbitos – 18 (19,8%) - Reavaliados – 71 (78,0%) REAVALIAÇÃO (2007) BAIRROS SELECIONADOS
Bairro do Centro – 848 idosos Bairro do CCM – 530 idosos Bairro do Paraíso – 1206 idosos
LINHA DE BASE – 2002 (10,1% da população inicial)
Bairro do Centro – 91 idosos (10,7%) Bairro do CCM – 91 idosos (17,2%) Bairro do Paraíso – 128 idosos (10,6%)
BAIRRO CENTRO - Drop-out – 8(8,8%) - Óbitos – 14 (14,5%) - Reavaliados – 69 (75,7%) BAIRRO PARAÍSO - Drop-out – 7 (5,4%) - Óbitos – 28 (21,8%) - Reavaliados – 93 (72,8%) POPULAÇÃO INICIAL - 2001
3.4) Descrição do local do estudo
A Cidade está localizada a 120 km de Natal (capital do estado do Rio Grande do Norte), na região do Trairi e possui, aproximadamente, 32.000 habitantes. A região estudada é pobre e pouco desenvolvida, fato este, bem evidenciado pela baixa condição sócio-econômica de boa parte da população. Na sua maioria são trabalhadores rurais, que passam por longos períodos de seca, devido ao caráter variável da pluviometria. Estas características de pobreza são evidentes quando se analisam os indicadores de desenvolvimento regional, tais como: Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,65, PIB per capita de R$ 2.110,00 e analfabetismo acima de 15 anos de idade (25,49%). Pode-se observar sua localização geográfica na figura 06.
Fonte: www.ibge.gov.br
Figura 05- Localização geográfica do município de Santa Cruz. 3.5) Variáveis
3.5.1) Independentes
Para definir e caracterizar as variáveis independentes foram utilizadas as informações coletadas na primeira avaliação, referente à linha de base, contidas no apêndice 01. A partir da análise de distribuição de freqüências e importância epidemiológica no evento de interesse, foram selecionadas as seguintes variáveis independentes:
Nome da variável Descrição Tipo de
variável Zona Bairro do domicílio do idoso
0= Paraíso; 1= CCM; 2= Centro
Categórica nominal
Idade Idade do idoso em anos
Intervalo de idade
0= 60 a 75 anos; 1= acima de 75 anos
Quantitativa contínua Categórica
ordinal
Sexo Sexo do idoso
0= masculino; 1= feminino
Categórica nominal
Cor Etnia do idoso
0= branca; 1= parda; 2=negra
Categórica nominal Escolaridade Escolaridade do idoso
0= analfabeto/semi-analfabeto; 1= alfabetizado
Categórica ordinal
Estado civil Estado civil do idoso 0= em união (casado e similares) 1= sozinho (solteiro, viúvo e similares)
Categórica nominal
Atividade laboral Ocupação do idoso (maior parte da vida) Sem codificação
Categórica nominal Pessoas no
domicílio
Número de pessoas no domicílio do idoso 0= uma; 1= duas; 2= mais de duas
Categórica ordinal Horas livres Realização de alguma atividade nas Categórica
horas livres 0= não; 1= sim
ordinal
Diabetes mellitus Se o idoso tem ou não diabetes mellitus 0= não; 1= sim Categórica nominal Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Se o idoso tem ou não HAS 0= não; 1= sim
Categórica nominal
Doença pulmonar Se o idoso tem ou não doença pulmonar 0= não; 1= sim
Categórica nominal
Acidente vascular cerebral (AVC)
Se o idoso tem ou não AVC 0= não; 1= sim
Categórica nominal Fratura de quadril Se o idoso tem ou não fratura de quadril
0= não; 1= sim
Categórica nominal Reumatismo Se o idoso tem ou não reumatismo
0= não; 1= sim
Categórica nominal Déficit visual Se o idoso tem ou não déficit visual
0= não; 1= sim
Categórica nominal Déficit auditivo Se o idoso tem ou não déficit auditivo
0= não; 1= sim
Categórica nominal obesidade Se o idoso tem ou não obesidade
0= não; 1= sim
Categórica nominal medicamentos Número de medicamentos em uso contínuo
0= nenhum/um; 1= mais de um
Categórica ordinal Internações Número de internações no último ano
0= nenhuma; 1= uma ou mais
Categórica ordinal Percepção de
saúde
Avaliação subjetiva do idoso sobre sua saúde
0= péssima; 1= ruim; 2= regular; 3= boa; 4=ótima; 5= NS/NR
0= péssima (péssima, ruim e regular) 1= ótima (boa e ótima)
Categórica ordinal
Categórica ordinal Função cognitiva Função cognitiva do idoso, avaliada pelo Categórica
Short Portable Mental Status Questionare de Pfeifer – SPMQS (Pfeiffer, 1975) 0= sem alteração; 1= com alteração
ordinal
Sintomatologia depressiva
Presença de sintomatologia depressiva, avaliada pela Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15) (Shah et al, 1997)
0= não; 1= sim Categórica nominal Atividades básicas da vida diária (ABVD´s)
Grau de função para ABVD´s, avaliada pelo Índice de Katz (Katz et al, 1963) 0= independente; 1= dependente
Categórica nominal
Atividades instrumentais da vida diária (AIVD´s)
Grau de função para AIVD´s, avaliada pelo índice de Lawton (Lawton e Brody, 1969)
0= independente; 1= dependente
Categórica nominal
mobilidade Nível de mobilidade, avaliada pelo “Timed Up & Go Test” (Podsiadlo e Richardson,
1991)
0= sem alteração; 1= com alteração
Categórica nominal
Equilíbrio Teste de apoio unipodal (Gustafson et al, 2000)
Categórica nominal
3.5.2) Dependente
A variável dependente foi a ocorrência de óbito, traduzida na análise bivariada pelo status vital. A partir da informação da ocorrência do evento foram coletadas ainda as variáveis: causa do óbito e tempo para o óbito.
Para avaliação dos aspectos bio-psico-sociais foi elaborado pelos pesquisadores um questionário (Apêndice 01) que constou dos seguintes itens: identificação, aspectos sociodemográficos, aspectos de saúde física e aspectos neuropsiquiátricos. Em seguida, para avaliação da capacidade funcional, foram utilizados o Índice de Katz para ABVD’s45, o Índice de Lawton para AIVD’s46, o teste de mobilidade “timed up and go”47e o teste de apoio unipodal48.
Na primeira parte do protocolo, ou seja, a análise bio-psico-social constaram os dados de identificação do entrevistado e aspectos gerais, com informações sobre nome, endereço, idade, sexo, cor, escolaridade, estado civil e atividade profissional, atual ou passada e realização de atividades nas horas livres. Em relação à análise biológica, mais precisamente de saúde física, foram abordadas questões referentes à saúde percebida, patologias auto-referidas49, medicamentos em uso contínuo, número de quedas e de internamentos nos últimos seis meses e de consultas em serviços de saúde por mês.
A segunda parte constou das questões envolvendo os aspectos neuropsiquiátricos. O primeiro para função cognitiva, Short Portable Mental Status Questionare de Pfeifer (SPMQS)50 e outro para sintomatologia depressiva, a Escala de Depressão Geriátrica GDS-1551, em virtude de serem estas características os melhores indicadores da função neuropsiquiátrica.
O SPMQS é uma escala de avaliação cognitiva que aborda questões de memória de curto e longo prazo, orientação espacial e temporal, informações gerais e capacidade de realização de uma conta matemática. É uma prova de fácil administração que não requer nenhum material específico e é aplicável em pessoas com baixo grau de instrução. É constituído de dez perguntas que são assinaladas com sim ou não, dependendo da resposta do entrevistado. Sua
interpretação é feita por um escore, no qual dependendo da quantidade de erros, o individuo será considerado como normal (0 a 2 erros), déficit leve (3 a 4 erros), moderado (5 a 7 erros) e grave (8 a 10 erros). Além disso, existe uma opção para os casos em que o entrevistado não seja capaz de responder. O ponto de corte adotado foi de 1 ponto (acrescido de 1 ponto para os casos de idosos analfabetos e semi-analfabetos), para considerar o idoso sem alteração cognitiva, como proposto por Blay, Ramos e Mari52, no estudo de adaptação transcultural e validação.
A Escala de Depressão Geriátrica GDS-15 é um instrumento de avaliação para detectar a presença de sintomatologia depressiva, desenhada especificamente para a população geriátrica, com amplo uso na detecção de depressão no idoso e que tem considerável validade e confiabilidade. Consta de 15 itens com respostas do tipo sim ou não, onde a presença de mais de cinco respostas “sim” indica a presença de sintomatologia depressiva. Existe também uma opção no caso do entrevistado não ser capaz de respondê-la. O ponto de corte adotado foi de 5 pontos, como proposto por Paradela, Lourenço e Veras53.
A quarta parte do protocolo de avaliação diz respeito à análise da capacidade funcional, sendo a primeira escala utilizada o Índice de Katz para ABVD’s. Esta escala, amplamente utilizada na avaliação geriátrica, avalia seis itens referentes a funções sociobiológicas, onde sua organização permite avaliar o estado funcional global de forma ordenada, podendo-se comparar indivíduos e grupos, bem como detectar possíveis alterações ao longo do tempo. É formada pelos seguintes itens: alimentação, vestir-se, higiene pessoal, deambulação e transferência e controle de esfíncteres. Dentro do item higiene pessoal, são abordados os cuidados pessoais, banho e necessidades fisiológicas. O item
Dentro de cada item o indivíduo poderá ser classificado como independente (pontuação 0), dependente parcial (pontuação 1) ou totalmente dependente (pontuação 2). Como escore tem-se a autonomia total (0 a 1 ponto), dependência leve (2 a 7 pontos), dependência moderada (8 a 11 pontos), dependência grave (12 a 15 pontos) e dependência total (16 a 20 pontos). O Índice de Katz foi recentemente validado para o Brasil, por Lino et al54.
A segunda escala de avaliação funcional foi o Índice de Lawton para AIVD’s. Semelhante ao Índice de Katz, esta escala avalia oito itens referentes à capacidade de usar o telefone, fazer compras, cuidar da casa, usar transporte, tomar remédios, controlar as finanças, preparar sua comida e andar fora de casa. Da mesma forma, em cada item o entrevistado poderá ser classificado como independente, dependente parcial ou totalmente dependente. Como escore tem-se a autonomia total (0 a 1 ponto), dependência leve (2 a 6 pontos), dependência moderada (7 a 10 pontos), dependência grave (11 a 13 pontos) e dependência total (14 a 16 pontos).
O terceiro parâmetro de avaliação funcional foi o teste de mobilidade “Timed up and go”. Neste teste o individuo é instruído a levantar-se de uma cadeira, sem apoio dos braços, caminhar 3 metros, virar-se em 180º e retornar, sentando na cadeira. A classificação do indivíduo vai de acordo com tempo obtido para a sua realização, onde se tem normal (< 10 seg), anormalidade leve (11 a 20 seg), anormalidade moderada (21 a 30 seg), anormalidade grave (> 30 seg), além de um item para o caso do entrevistado não ser capaz de realizar39. Os acessórios utilizados na realização da prova foram um cronômetro digital e uma escala para a medição dos três metros a serem percorridos. Para aqueles idosos que dispunham de órteses (andadores, bengalas, muleta) ou outros equipamentos de apoio, foi permitida sua utilização durante a realização da prova.
O último item da funcionalidade foi a avaliação do equilíbrio. Na análise utilizou-se o teste de apoio unipodal48. Neste teste pede-se para o indivíduo
equilibrar-se em apenas um dos pés com os olhos abertos por, no máximo, 30 segundos. O tempo que ele consegue ficar apoiado somente em um dos pés é medido em três tentativas e considera-se a melhor das três (a que durar mais tempo). No estudo considerou-se o tempo entre 21 e 30 segundos para o sujeito ser classificado sem alteração do equilíbrio, de acordo com o proposto na literatura. Abaixo deste tempo, ou não realizar o teste foi considerado com alteração.
3.7) Coleta dos dados
A coleta dos dados da linha de base aconteceu entre agosto e outubro de 2002 e a reavaliação entre janeiro e fevereiro de 2007, cujas entrevistas ocorreram no próprio domicílio do idoso. As informações referentes aos óbitos foram obtidas das declarações de óbitos, disponibilizados pela família, ou no cartório de registros da cidade. Na situação em que o idoso não fosse capaz de entender os questionamentos, o cuidador ou responsável era então solicitado a responder as perguntas. As duas entrevistas foram conduzidas por entrevistador devidamente treinado em estudo piloto prévio.
O processamento, armazenamento e análise dos dados foram realizados pelo programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 13.0.
A análise estatística descritiva foi realizada, usando-se medidas de distribuição (média, mediana, desvio-padrão, freqüência absoluta e freqüência relativa).
Na análise bivariada, observou-se associação entre as variáveis independentes com a dependente status vital (verificação da situação do idoso em relação a estar vivo ou ter falecido), utilizando tabelas de contingência, comparando os resultados usando o Teste do qui-quadrado de Pearson (F²), com correção de continuidade de Yates ou Teste t de Student, para análise de diferenças de médias, quando presentes variáveis quantitativas.
Da mesma forma, foram confeccionadas curvas de sobrevida, pelo método do produto limite de Kaplan-Meier, considerando o limite inicial o mês em que ocorreu a primeira entrevista, e o final, o mês da reavaliação. Foi aplicado o teste de log-rank para a comparação entre as curvas obtidas para categorias diferentes da mesma variável.
A partir da análise das etapas anteriores procedeu-se a análise multivariada. Considerando a forma de coleta da variável dependente, optou-se por realizar duas análises. Primeiramente, análise por Regressão Logística Binária, com objetivo de identificar os fatores de risco potenciais, envolvidos com a variável óbito. O critério de saída para todas as variáveis introduzidas no modelo foi p<0,10. Ao final, chegou-se a um modelo de regressão com apenas aquelas variáveis de maior significância estatística expressos pelo odds ratio (OR). A bondade do ajuste do modelo foi avaliada utilizando-se o teste de Hosmer-Lemeshow.
Por fim, análise multivariada através de Regressão de Cox, com objetivo de estimar o efeito das variáveis preditoras na sobrevida dos idosos. O critério de saída para todas as variáveis introduzidas no modelo foi p<0,10. Ao final, chegou- se a um modelo de regressão com apenas aquelas variáveis de maior significância estatística expressas pelos hazards ratios (HR).
Toda a análise estatística foi feita considerando-se um valor de
Į
= 0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95%.3.9) Aspectos éticos
O presente estudo envolveu o uso de informações obtidas por meio de entrevista realizada no domicílio do idoso. Após a coleta dos dados, as fichas ficaram em poder do pesquisador e, em nenhum momento, os entrevistados foram identificados ou tiveram suas informações pessoais disponibilizadas a outros fins.
Da mesma forma, antes de cada entrevista explicavam-se ao idoso e/ou cuidador os seus objetivos e solicitava-se que fosse assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice 02), de acordo com o determinado pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Neste sentido, o protocolo de pesquisa foi submetido à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sendo aprovado pelo Parecer 84/02.