Influência de fatores biopsicossociais sobre a mortalidade de idosos no município de Santa Cruz/RN: um estudo prospectivo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

INFLUÊNCIA DE FATORES BIOPSICOSSOCIAIS SOBRE A MORTALIDADE DE IDOSOS NO MUNICÍPIO DE SANTA CRUZ-RN –

UM ESTUDO PROSPECTIVO

ÁLVARO CAMPOS CAVALCANTI MACIEL

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ÁLVARO CAMPOS CAVALCANTI MACIEL

Tese apresentada a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra

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Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

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ÁLVARO CAMPOS CAVALCANTI MACIEL

PRESIDENTE DA BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra

BANCA EXAMINADORA

Prof. Drª Leani Souza Máximo Pereira - UFMG

Profª. Drª. Rosângela Corrêa Dias - UFMG Prof. Dr. Maurício Campelo de Macedo - UFRN Prof. Dr. Tânia Regina Barbosa de Oliveira – UFRN

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DEDICATÓRIA

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AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me dado a força e a coragem necessária para alcançar mais esse degrau na minha vida.

Aos meus pais, Lúcia e Belchior, pela forma de como me educaram e me incentivaram na busca dos meus objetivos.

A minha noiva e o meu filho (João Paulo), que sempre estiveram ao meu lado, me dando forças em todas as minhas conquistas.

A toda minha Família, que compartilhou comigo minhas dificuldades e conquistas. Em Especial a minha tia Solange, pelo irrestrito apoio na busca dos meus sonhos.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra, por todas as vezes que dispensou seu tempo nos enriquecedores momentos de discussão e principalmente por ter se transformado em um grande amigo, após seis anos de orientação.

A direção e todos os funcionários do Hospital Universitário Ana Bezerra, pelo incentivo e apoio na realização deste trabalho. Em especial ao Dr. Petrônio de Sousa Spinelli, por ter permitido o começo de toda essa jornada.

A Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz, pela disponiblização de dados que subsidiaram a elaboração da pesquisa.

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Elizabel Viana, sempre solicita na disciplina de Recursos Terapêuticos Manuais.

Aos alunos do curso de fisioterapia, por todas as vezes que me ausentei das atividades acadêmicas, para me dedicar à realização da pesquisa.

Aosprofessores da banca examinadora, pelos ensinamentos prestados durante a defesa da tese.

A Todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desta pesquisa.

Por fim, aos Idosos, objetos de estudo desta pesquisa, por terem aberto suas portas para que eu pudesse realizar a coleta de dados, o desejo de que possam gozar o resto de suas vidas, da forma mais digna e humana possível.

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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS... xi

LISTA DE FIGURAS... xiii

LISTA DE QUADROS... xiv

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... xv

RESUMO... xvi

I- INTRODUÇÃO... 18

1.1) Objetivos... 20

1.1.1) Objetivo geral... 20

1.1.2) Objetivos específicos... 20

II- REVISÃO DA LITERATURA... 21

2.1) O Processo de envelhecimento e suas repercussões na sociedade brasileira... 21

2.2) Condições de saúde no idoso... 25

2.3) Relações de causalidade entre os fatores de risco para a mortalidade... ₃₁

III- MÉTODOS... 39

3.1) Caracterização da Pesquisa... 39

3.2) População... 39

3.3) Amostra... 39

3.4) Descrição do local do estudo... 43

3.5) Variáveis... 44

3.5.1) Independentes... 44

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3.6) Instrumentos de coleta dos dados... 47

3.7) Coleta dos dados... 50

3.8) Análise estatística... 51

3.9) Aspectos éticos... 52

IV- RESULTADOS... 53

4.1) Caracterização da amostra na linha de base... 54

4.2) Análise bivariada... 56

4.3) Análise de sobrevida... 4.4) Análise multivariada... 61 63 4.5) Elaboração do modelo de causalidade... 71

V- DISCUSSÃO... 76

VI- CONCLUSÕES... 94

VII- CONSIDERAÇÕES FINAIS... 95

REFERÊNCIAS... 96

APÊNDICES... 107

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LISTAS DE TABELAS

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LISTA DE FIGURAS

Figura 01- Modelo de deficiência, incapacidade e desvantagem (OMS)... 32

Figura 02- Modelo de saúde e incapacidade de Johnson e Wolinsk... 34

Figura 03 - Modelo causal de saúde e incapacidade de Beland e Zunzunegui... 35

Figura 04 - Interação entre os componentes da CIF... 37

Figura 05- Representação esquemática da amostra... 37

Figura 06- Localização geográfica do município de Santa Cruz... 38

Figura 07- Curva de sobrevida geral da amostra... 58

Figura 08- Curvas de sobrevida de acordo com a avaliação das ABVD´s... 59

Figura 09- Curvas de sobrevida de acordo com a função cognitiva... 59

Figura 10- Associações gerais entre as variáveis preditoras e o óbito... 70

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LISTA DE QUADROS

Quadro 01 – Distribuição dos indicadores socioeconômicos pelos cinco

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ABVD- Atividades básicas da vida diária AIVD - Atividades instrumentais da vida diária AVC - Acidente vascular cerebral

CCM - Conjunto Cônego Monte CEP - Comitê de Ética em Pesquisa HR - Harzard Ratio

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OR -

OMS

Odds Ratio

Organização Mundial de Saúde PNI - Política Nacional do Idoso PSF - Programa de Saúde da Família

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica SPSS - Statistical Package for the Social Sciences SUS - Sistema Único de Saúde

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RESUMO

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sendo apenas, nas variáveis função cognitiva e atividades básicas da vida diária observadas diferenças estatísticas nas curvas de sobrevida. Na análise de regressão logística, os fatores de risco identificados foram déficit cognitivo (OR= 8,74), má percepção de saúde (OR= 3,89) e dependência para ABVD´s (OR= 3,96). Na análise de Cox permaneceram como fatores de risco independentes para o óbito, além da dependência para atividades básicas da vida diária (HR= 3,17), o AVC (HR= 3,49) e o déficit cognitivo (HR= 4,30). Os fatores de risco encontrados no estudo podem ser interpretados como os principais preditores para o óbito, em idosos residentes na comunidade. Desta forma, melhorias nas condições de saúde, com ações voltadas a manutenção de uma vida com autonomia e atenção especial aos idosos com déficit cognitivo pode significar qualidade de vida adicional saudável, resultando na diminuição da mortalidade prematura desta população.

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I- INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo multidimensional, podendo ser definido segundo perspectivas biológica, social, intelectual, econômica, funcional e cronológica, sendo esta última a mais utilizada.

Com base nesse critério, a Organização das Nações Unidas (ONU) considera idosa a pessoa com 65 anos e mais nos países desenvolvidos e com 60 anos de idade, nos países em desenvolvimento1. No Brasil, o processo de transição demográfica caracteriza-se por um crescimento mais elevado desta população idosa em relação aos demais grupos etários, onde a participação dos maiores de 60 anos quase que triplicou nos últimos 50 anos, projetando-se nos próximos 20 anos, o percentual destes em torno dos 15% da população brasileira2.

No entanto, essas modificações sociodemográficas não vêm ocorrendo de forma homogênea entre as regiões e ainda entre municípios de um mesmo Estado. Em virtude disto, existem importantes diferenças e uma grande diversidade nos níveis de saúde de idosos, em função de fatores socioeconômicos. O resultado da interação destes fatores com os aspectos ambientais, estado de saúde física e mental, influencia na qualidade de vida do idoso, sendo estes pontos fundamentais para os índices de morbi-mortalidade3.

Estudos prévios têm demonstrado a associação entre condições socioeconômicas e status de saúde. Esses dados, de forma geral, indicam que indivíduos residentes em áreas com baixa cobertura social e com maior exposição a fatores de risco, tais como violência urbana, falta de higiene, desarranjo familiar, escassez de serviços de saúde entre outros, configuram-se entre aqueles com

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Considerando-se os idosos pertencentes a grupos mais vulneráveis, como os residentes em áreas rurais ou interioranas, onde os vários fatores de risco estejam interligados, observa-se a necessidade de uma atenção especial no que se refere à assistência à saúde, em qualquer nível de atenção. Para que isto ocorra de forma eficaz, no entanto, é imprescindível o conhecimento da realidade de cada região e, com isso, identificar as condições que predispõem a um maior risco de desenvolver o evento de interesse.

Diante deste fato, tem crescido o interesse em estabelecer quais os fatores que, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de morrer, um conhecimento útil do ponto de vista epidemiológico e clínico. Para responder a essa questão, no entanto, fazem-se necessários estudos longitudinais, através do acompanhamento de coortes de idosos, para a análise das relações de causalidade ajustada pelos possíveis fatores de risco.

Dentre os poucos estudos longitudinais realizados no Brasil, os principais fatores de risco apontados para mortalidade são a própria idade e o sexo, com os homens apresentando um risco maior do que as mulheres6, 7. Todas as demais variáveis são dependentes de uma complexa interação entre o indivíduo e o meio ambiente, que, por sua vez, varia de cultura para cultura e de tempos em tempos. Nos últimos anos, passou-se a incorporar nos estudos sobre fatores de risco, variáveis como a função cognitiva, a capacidade funcional e a saúde percebida, de tal forma que, hoje, a literatura admite que elas sejam fortes preditoras de mortalidade ao longo do tempo8, 9, 10.

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objetivos e programas de ação visando a uma solução qualitativa e economicamente viável para o problema6_.

Diante do exposto, estudos que objetivam conhecer o perfil epidemiológico de uma população representam instrumentos válidos, não apenas para fortalecer as diretrizes e princípios propostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas, sobretudo, na inserção de uma prática contínua de avaliação do planejamento e implementação de programas e ações na área da saúde do idoso.

1.1) Objetivos

1.1.1) Objetivo Geral

- Analisar a influência dos fatores biopsicossociais sobre a mortalidade em uma coorte de idosos, no município de Santa Cruz-RN.

1.1.2) Objetivos específicos

- Caracterizar o perfil sócio-demográfico, de estado de saúde, estado funcional e neuropsiquiátrico da coorte estudada.

- Estimar a taxa de mortalidade na coorte estudada.

- Identificar os fatores de risco associados ao óbito entre os idosos.

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II-REVISÃO DA LITERATURA

2.1) O Processo de envelhecimento e suas repercussões na sociedade brasileira

O processo de envelhecimento populacional vem exercendo substancial influência sobre o desenvolvimento e funcionamento das sociedades, de tal forma que todos os países tendem a incluir as possíveis repercussões deste acontecimento, como assuntos prioritários, no âmbito da saúde pública e da economia11. A questão do envelhecimento populacional trará várias implicações sociais, exigindo a preparação dos países para atender às demandas das pessoas na faixa etária acima dos 60 anos. Essa preparação envolve diferentes aspectos que dizem respeito, desde a adequação ambiental e o provimento de recursos materiais e humanos capacitados, até a definição e implementação de ações de saúde específicas. Por outro lado, há a necessidade da sociedade entender que o envelhecimento de sua população é uma questão que extrapola a esfera familiar, ou seja, é responsabilidade de todos promoverem qualidade de vida a estas pessoas12.

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Plano de Ação Internacional prevê a capacitação destas pessoas para que atuem plena e eficazmente na vida econômica, política e social, inclusive, mediante o trabalho remunerado ou voluntário13.

Este novo conceito representa uma mudança radical na imagem anteriormente dominante sobre a velhice, que deixa de ser sinônimo de exclusão e incapacidade para assumir um conceito de total inserção social. Nesta perspectiva, a definição de velhice bem sucedida se destaca, uma vez que está correlacionada com a longevidade, a saúde biológica e mental, a eficácia intelectual, a competência social, a produtividade, o controlo pessoal ou a conservação da autonomia própria e do bem-estar subjetivo. É necessário destacar também, a distinção entre pessoas que mostram um envelhecimento normal, um envelhecimento habitual ou bem sucedido. No último, existe uma baixa probabilidade de doenças, a manutenção de um elevado nível funcional cognitivo e físico e a conservação de empenho social e bem-estar subjetivo. Estes três fatores interagem de formas diferentes, dependendo das influências desenvolvimentistas

ao longo da vida do sujeito14.

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colaborando para a queda verificada na mortalidade. O próprio avanço científico e as mudanças nos níveis de conscientização da população em geral, como as mudanças nos hábitos alimentares e de higiene, contribuíram positivamente no aumento médio dos anos de vida16.

Segundo Garrido e Menezes11_{, de acordo com o último censo realizado} pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existem hoje, aproximadamente, 16,2 milhões de idosos, acima dos 60 anos no Brasil, correspondendo a 9,1% da população, esperando-se, em termos de projeção, aproximadamente 15% em 2020. Deve-se, porém, ressaltar que estas projeções são baseadas em estimativas conservadoras de fecundidade e mortalidade, sendo que, se houver uma melhoria mais acentuada em zonas mais humildes, como no Norte e Nordeste, o envelhecimento brasileiro será muito maior.

Da mesma forma que o número de idosos, a média de idade cresce na mesma proporção. Em 1900, a expectativa de vida, ao nascer, era de 33,7 anos; nos anos 40, de 39 anos; em 50, aumentou para 43,2 anos e, em 60, era de 55,9 anos. De 1960 para 1980, essa expectativa ampliou-se para 63,4 anos, isto é, foram acrescidos vinte anos em três décadas. As projeções para o período de 2000 a 2025 permitem supor que a expectativa média de vida do brasileiro estará próxima de 80 anos, para ambos os sexos12.

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grande maioria recebendo até um salário mínimo, caracterizando-se muitas vezes, como a única fonte de renda do domicílio.

Além disso, as modificações sócio-demográficas da população brasileira não vêm ocorrendo de forma homogênea entre as regiões, nem mesmo entre municípios de um mesmo estado. Estudos realizados a partir de inquéritos domiciliares confirmam este quadro, quando se levaram em conta os diferentes níveis socioeconômicos, apresentando as áreas mais pobres maiores demandas sociais, problemas físicos e mentais3, 18_.

Ramos19 acrescenta, ainda, que as pessoas em posição inferior na escala socioeconômica aparentam estar especialmente em desvantagem, em termos de saúde. As pessoas vivendo em condições de pobreza estão mais expostas que os indivíduos mais abastados, para riscos físicos, químicos e bioquímicos, biológicos e psicológicos que afetam a saúde. Os estilos de vida que promovem uma existência sadia são mais típicos em classes economicamente mais favorecidas.

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2.2) Condições de saúde no idoso

Segundo Kalache e Keller12_{, a nova configuração demográfica está} fortemente ligada, entre outros aspectos, a mudanças no perfil de morbi-mortalidade da população brasileira, nos últimos anos. Por volta da década de 50, havia uma maior incidência de doenças infecto-contagiosas, representando 40% das mortes ocorridas no país, sendo características de grupos etários mais jovens. Hoje, estas doenças são responsáveis por menos de 10%, com predominância dos agravos crônicos, com enfermidades complexas e mais onerosas, típicas das faixas etárias mais avançadas.

Chaimowicz20 encontrou como condições mais comuns nos idosos as dores de coluna (48%), hipertensão (47%), déficit visual (38%) e depressão (32%). Desta forma, o fato de viver com tantas doenças associadas, exerce influência direta na qualidade de vida do idoso, pois, no mesmo estudo, foi encontrado um índice de 47% de sujeitos que afirmaram não perceber de forma satisfatória sua saúde.

Este cenário encontra semelhança no estudo sobre perfil de desigualdades em saúde realizado por Carvalho e Garcia16 e Lima-Costa et al21. Estes autores põem em relevância o fato de que este tipo de análise auxilia na compreensão do complexo processo de determinação das doenças e, sobretudo na possibilidade de utilização desses dados para a adoção de estratégias de intervenção sanitária que visem a ampliar a eqüidade em saúde.

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colocando-as em uma situação de fragilidade que as torna mais vulneráveis a qualquer agente agressor9_.

Guarrido e Menezes11 relatam, também, que a cronicidade com que cursam a maioria das enfermidades, origina limitações orgânicas e funcionais que impedem os idosos, de forma progressiva, de realizarem atividades próprias da vida diária; o que os obriga, a buscarem ajuda mediante diferentes recursos: técnicos, materiais e/ou pessoais. Apesar disso, idosos que mantem suas autonomias e prescindem de qualquer ajuda ou supervisão para realizar suas atividades funcionais devem ser considerados saudáveis, ainda que apresentam uma ou mais doenças crônicas22. Os fatores que determinam classificar um idoso saudável envolvem, principalmente, os seguintes aspectos: saúde/estado funcional, lucidez mental, vida social, atividades diárias e situação financeira.

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sofrimento e perda da qualidade de vida. A expectativa de vida livre de incapacidade funcional fornece informações não apenas sobre a prevalência de incapacidade funcional, mas a duração potencial da incapacidade e o tempo necessário de cuidados pessoais pela população24. No caso específico do Brasil, em que o processo vigente de envelhecimento populacional cria novas demandas no setor de saúde, a medida da expectativa de vida livre de incapacidade funcional auxiliaria no planejamento de políticas públicas, levantando as necessidades reais da população idosa e permitindo a alocação adequada de recursos humanos e financeiros25.

Em um estudo realizado na cidade de São Paulo sobre a expectativa de vida livre de incapacidade encontrou-se que, ao atingir os 60 anos, os homens paulistanos podiam esperar viver, em média, 17,6 anos, dos quais 14,6 (83%) seriam vividos livres de incapacidade funcional. As mulheres na mesma idade podiam esperar viver 22,2 anos, dos quais 16,4 anos (74%) seriam livres de incapacidade funcional. Dos anos com incapacidade funcional, os homens viveriam 1,6 ano (9%) com dependência, contra 2,5 anos (11%) para as mulheres. Desta forma, apesar de as mulheres idosas paulistanas terem apresentado maior expectativa de vida do que os homens foram menores a proporção de anos vividos livres de incapacidade funcional. O número de anos com incapacidade funcional e dependência também foi maior entre as mulheres25.

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Pereira, Curione e Veras17 citam que a mudança no perfil epidemiológico e de saúde no Brasil não foi devidamente compreendida pelo sistema de saúde, visto que o mesmo encontra-se desorganizado, frente às novas necessidades e demandas, agravado pela baixa resolutividade, dificuldade de acesso e baixa qualificação profissional específica, resultando em uma assistência deficiente e de elevado custo.

De fato, os idosos são os maiores usuários dos serviços de saúde, pois 73,2% dos idosos acima de 65 anos procuram assistência médica pelo menos uma vez por ano e são responsáveis por 14 em cada 100 internações hospitalares, com tempo médio de ocupação do leito três vezes maior em relação a outros grupos etários11_{. Chaimowicz}20_{cita ainda que, embora representasse menos de 8% da} população, o grupo etário acima dos 60 anos absorveu, em média, 21% dos recursos destinados ao pagamento de internações hospitalares em 1997, com custo médio de R$ 334,73 por hospitalização. Com esses dados, observa-se que determinados aspectos necessitam de maiores discussões e ações dentro do Sistema Público de Saúde.

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fixação de prioridades. As ações desta política incluem necessariamente a manutenção da capacidade funcional, promoção de saúde e o resgate daqueles que venham a ter sua funcionalidade restringida, permitindo, assim, a permanência do idoso na sua comunidade28.

Da mesma forma, o Programa de Saúde da Família (PSF), de acordo com seus princípios básicos, preconiza ações à manutenção do idoso n o cotidiano familiar e na vida em comunidade, buscando, com isso, o seu equilíbrio físico e mental. Dentro da sua rotina destacam-se o manejo de enfermidades crônico-degenerativas, apoio social e familiar, atividades preventivas e programas de auto-ajuda27.

Existem importantes diferenças e uma grande diversidade nos níveis de saúde de idosos, em função de fatores socioeconômicos. Em um estudo realizado no Brasil, os piores resultados em relação as variáveis sobre percepção do estado de saúde, sintomas depressivos, função física e comprometimento das atividades de rotina por problemas de saúde, foram observados naqueles sujeitos com pior nível socioeconômico. No entanto, não foram observadas associações entre nível sócio-econômico e doenças e/ou condições crônicas específicas, exceto doença de Chagas18. De fato, alguns estudos vem demonstrando que o resultado da interação destes fatores com os aspectos ambientais, estado de saúde física e mental, influencia na qualidade de vida do idoso, sendo estes pontos fundamentais para os índices de mortalidade3, 29.

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independente do sexo; e, segundo, além de importantes, as informações sobre a distribuição da mortalidade por faixa etária estão disponíveis para análise, pois são facilmente coletadas com alto grau de precisão22.

Os registros de mortalidade pela causa também são importantes e seguros, pois os motivos dos óbitos apostos nos atestados permitem conhecer de que morrem as pessoas e, em seu conjunto, fornecem o perfil de saúde da população. Exemplificando, nas áreas economicamente pouco desenvolvidas, é alta a incidência de doenças infecciosas e parasitárias, enquanto que nas sociedades em desenvolvimento, ou desenvolvidas predominam as afecções crônico-degenerativas26. No Brasil, cabe ao Ministério da Saúde, através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) controlar e registrar as informações sobre os óbitos. O SIM oferece aos gestores de saúde, pesquisadores e entidades da sociedade informações da maior relevância para a definição de prioridades nos programas de prevenção e controle de doenças, a partir das declarações de óbito coletadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde. A operacionalização do Sistema é composta pelo preenchimento e coleta do documento padrão, a Declaração de Óbito (DO), sendo este o documento de entrada do sistema nos estados e municípios. Os dados coletados são de grande importância para a vigilância sanitária e análise epidemiológica, além de estatísticas de saúde e demografia30.

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de redução, no período de 1980/95 (de 22,5% dos óbitos masculinos em 1980 para 19,3% em 1995, valores bastante similares aos das mulheres).

Neste contexto, os autores relatam que há uma complexa rede de eventos e condicionantes (genericamente chamados de fatores de risco) envolvidos na mortalidade de idosos6, 9, 10_.

Esses fatores podem afetar a vida do idoso no curso do seu envelhecimento (enfermidades, incapacidade, depressão e solidão); podem ser características intrínsecas do indivíduo (sexo, raça e predisposição genética), ou incorporadas ao longo de toda a vida do indivíduo (escolaridade, condições de vida e ocupação)8.

Trata-se, então, de analisar se cada um destes aspectos, independente ou com a interação entre eles, está afetando a mortalidade desta população. Entender estas relações e seus mecanismos ajuda a identificar, com mais precisão, como se dá o processo e, conseqüentemente, atuar de modo preventivo8, 32.

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Com o envelhecimento da população, tem crescido também o interesse em estabelecer quais desses fatores de risco, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de desenvolver um determinado evento de interesse, particularmente aqueles relacionados à mortalidade.

Na tentativa de tornar operativo e entender as relações entre os distintos aspectos no conceito de saúde e os seus possíveis fatores de risco, vários pesquisadores elaboraram modelos estruturais que buscam uma interação das dimensões envolvidas no processo saúde-doença. Belánd e Zunzunegui34_afirmam que estes modelos por suas características tendem a ser multidimensionais, e tem como objetivos definir as dimensões da saúde, integrar aspectos objetivos e subjetivos e propor hipóteses sobre a forma em que é gerado o estado de saúde, incapacidade e morte. Desta forma, é possível medir a saúde através de diversas perspectivas e tipos de medições, assim como concretizar de acordo com os objetivos do estudo, seus mais variados aspectos e dimensões.

Um dos primeiros modelos para explicar estas relações foi proposto pela Organização Mundial de Saúde OMS35 e ficou conhecido como Classificação Internacional de Deficiência, Incapacidade e Desvantagens (CIDID) (Figura 01).

Fonte: Adaptado de OMS35.

Figura 01- Modelo de deficiência, incapacidade e desvantagem (OMS).

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Seu objetivo inicial era analisar o impacto das doenças sobre a vida do indivíduo. Segundo este esquema, a presença de uma enfermidade desencadeia uma deficiência, ou seja, a perda ou alteração de alguma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Como conseqüência desta deficiência se origina a incapacidade, a qual consiste em uma restrição da capacidade de executar uma atividade, dentro de padrões de normalidade. Se a incapacidade, porém, afeta uma função que se realiza habitualmente, passa-se, então, ao estágio de invalidez. Neste esquema, portanto, considera a invalidez como uma socialização da incapacidade35.

No entanto, a partir de sua utilização e nos processos de revisão apontaram-se suas principais fragilidades, como a falta de relação entre as dimensões que a compõe (relações de causalidade unidirecionais), a não abordagem de aspectos sociais e ambientais, entre outras36.

A partir das limitações da CIDID, Johnson e Wolinsky37 desenvolveram uma estrutura do estado de saúde a partir de um modelo complexo e multiequacional, onde se podem avaliar as inter-relações entre as várias dimensões da saúde (figura 02).

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Outro modelo construído para analisar as relações entre as diversas dimensões de saúde foi proposto por Belánd e Zunzunegui34_{, em um estudo} longitudinal, realizado na cidade de Leganés – Espanha (figura 03). A partir de um seguimento de dez anos, com cinco estágios a cada dois anos, foi possível por em ordem uma série de variáveis em que o número de relações possíveis cresce exponencialmente com os seguimentos. Da mesma forma, permitiu-se investigar a dinâmica das distintas dimensões de saúde no tempo e estabelecer assim as relações de base entre estas.

Fonte: Adaptado de Johnson e Wolinsky37.

Figura 02- Modelo de saúde e incapacidade de Johnson e Wolinsk.

Outro modelo construído para analisar as relações entre as diversas dimensões de saúde foi proposto por Belánd e Zunzunegui34, em um estudo longitudinal, realizado na cidade de Leganés – Espanha (figura 03). A partir de um seguimento de dez anos, com cinco estágios a cada dois anos, foi possível por em

ENFERMIDADE

INCAPACIDADE FUNCIONAL INVALIDEZ

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ordem uma série de variáveis em que o número de relações possíveis cresce exponencialmente com os seguimentos. Da mesma forma, permitiu-se investigar a dinâmica das distintas dimensões de saúde no tempo e estabelecer assim as relações de base entre estas.

Um grande avanço em relação aos modelos anteriores foi a inclusão das variáveis sociodemográficas, da sintomatologia depressiva e do déficit cognitivo na análise. De fato, estudos recentes têm incorporado estas variáveis como importantes preditores de declínio funcional e morte na população idosa4, 38, 39, 40_.

Fonte: Adaptado de Beland e Zunzunegui34.

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Apesar desses avanços, os modelos existentes não vislumbram a necessidade de se conhecer o que acontece com os pacientes após o diagnóstico, com o decorrer do tempo, principalmente em relação às doenças crônicas e aos acidentes. Conhecer as causas de morte e as doenças mais freqüentes, em época que a expectativa de vida aumenta e a tecnologia ajuda a medicina a prolongar a vida humana, pode não ser suficiente para o planejamento de ações de saúde.

Visando responder às necessidades de se conhecer mais sobre as funções e habilidades, a OMS aprovou, em 2001, o sistema de classificação definitivo para o entendimento da funcionalidade e da incapacidade humana: a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)41.

O novo título reflete a mudança de uma abordagem baseada nas conseqüências das doenças para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um componente da saúde e considera o ambiente como facilitador ou como barreira para o desempenho de ações e tarefas.

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Figura 04- Interação entre os componentes da CIF.

No diagrama, a funcionalidade de um indivíduo num domínio específico é uma interação ou relação complexa entre a condição de saúde e os fatores contextuais. Há uma interação dinâmica entre estas entidades: uma intervenção num elemento pode, potencialmente, modificar um ou vários outros elementos. Estas interações são específicas e nem sempre ocorrem numa relação unívoca previsível. A interação funciona em dois sentidos: a presença da deficiência pode modificar até a própria condição de saúde. Inferir uma limitação da capacidade devido a uma ou mais deficiências, ou uma restrição de desempenho por causa de uma ou mais limitações, pode parecer muitas vezes razoável. No entanto, é importante colher dados sobre estes constructos de maneira independente e então, explorar as associações e ligações causais entre eles42.

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estudos dos aspectos relacionados à incidência, morbi-mortalidade e padrões de transição, envolvidos no processo saúde-doença do idoso podem identificar com mais precisão, grupos de risco, estabelecendo vínculos entre os fatores sociais, enfermidades, incapacidade e morte43.

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III- MÉTODOS

3.1) Caracterização da pesquisa

Esta pesquisa pautou-se em uma construção sistemática da epidemiologia através de um estudo observacional longitudinal, com delineamento de uma coorte prospectiva, com seguimento de cinqüenta e três meses. Os dados da linha de base foram obtidos por meio de um inquérito domiciliar com 310 idosos no ano de 2002.

Tal desenho de pesquisa é utilizado quando o pesquisador pretende analisar o quadro de um fenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações, à medida que eles acontecem, naturalmente, sem que ocorram manipulações, mas explorando relações ou diferenças44.

3.2) População

A população foi constituída por 3070 idosos, com 60 anos ou mais, residentes na zona urbana do município de Santa Cruz-RN, cadastrados no Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), em dezembro de 2001.

3.3) Amostra

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este valor foram acrescidos mais 10% (28 idosos), para compensar as eventuais perdas durante o seguimento. Deste modo, 310 indivíduos foram selecionados de forma probabilística aleatória e formaram a linha de base. Levando-se em consideração a heterogeneidade do local e buscando-se a representatividade da amostra, a cidade foi dividida em três zonas, com diferentes níveis socioeconômicos, a partir dos cinco bairros existentes. Para tal, os critérios de seleção são apresentados no quadro 01. Esses critérios refletiam as principais características necessárias ao processo de estratificação por nível sociodemográfico da cidade.

A partir da análise destes dados, bairro do Centro representou o melhor estrato socioeconômico, e o Paraíso o pior estrato. Os bairros restantes se enquadraram em um nível intermediário. Desta forma, após um sorteio simples foi selecionado o Conjunto Cônego Monte (CCM), que representou o referido estrato, excluindo-se os bairros do DNER e Maracujá.

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Quadro 01 – Distribuição dos indicadores socioeconômicos pelos cinco bairros da zona urbana de Santa Cruz.

Bairro

Indicador ( % )

DNER Paraíso Maracujá Centro CCM Média da

cidade Alfabetizados

acima de 15 anos

82,98 63,57 81,13 85,68 76,19 74,51

Pessoas com plano de saúde

0,15 0 0,23 0,89 0,94 0,39

Destino do lixo 87,86 85,90 86,55 97,41 97,44 90,72

Água não tratada no domicílio

7,61 2,63 11,64 6,09 5,20 5,32

Destino

fezes/urina

79,42 70,88 66,06 96,78 89,60 79,95

Fonte: SIAB/DATASUS/MS – 2001.

Na ocorrência de dois ou mais idosos na mesma casa, era feito um sorteio e escolhido apenas um, qualquer que fosse a sua situação física ou mental, ou seja, sem a necessidade de observação de possíveis fatores de inclusão ou exclusão. Com isto, no Bairro do Paraíso houve uma cobertura de 86% em relação ao total de domicílios, de 94% no CCM e de 91% no Centro.

Transcorridos 53 meses, foram localizados 293 indivíduos (94,5% da amostra inicial), sendo reavaliados 233 (75,2%), 60 (19,3%) óbitos e 17 (5,5%) perdidos (drop-out), sobre os quais não se localizou uma declaração de óbito, nem

(43)

Fonte: Dados obtidos pelo pesquisador

Figura 04- Representação esquemática da amostra.

BAIRRO CCM

- Drop-out – 2 (2,2%) - Óbitos – 18 (19,8%) - Reavaliados – 71 (78,0%)

REAVALIAÇÃO (2007) BAIRROS SELECIONADOS

Bairro do Centro – 848 idosos Bairro do CCM – 530 idosos Bairro do Paraíso – 1206 idosos

LINHA DE BASE – 2002 (10,1% da população inicial)

Bairro do Centro – 91 idosos (10,7%) Bairro do CCM – 91 idosos (17,2%) Bairro do Paraíso – 128 idosos (10,6%)

BAIRRO CENTRO

- Drop-out – 8(8,8%) - Óbitos – 14 (14,5%) - Reavaliados – 69 (75,7%)

BAIRRO PARAÍSO

- Drop-out – 7 (5,4%) - Óbitos – 28 (21,8%) - Reavaliados – 93 (72,8%)

POPULAÇÃO INICIAL - 2001

(44)

3.4) Descrição do local do estudo

A Cidade está localizada a 120 km de Natal (capital do estado do Rio Grande do Norte), na região do Trairi e possui, aproximadamente, 32.000 habitantes. A região estudada é pobre e pouco desenvolvida, fato este, bem evidenciado pela baixa condição sócio-econômica de boa parte da população. Na sua maioria são trabalhadores rurais, que passam por longos períodos de seca, devido ao caráter variável da pluviometria. Estas características de pobreza são evidentes quando se analisam os indicadores de desenvolvimento regional, tais como: Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,65, PIB per capita de R$ 2.110,00 e analfabetismo acima de 15 anos de idade (25,49%). Pode-se observar sua localização geográfica na figura 06.

Fonte: www.ibge.gov.br

(45)

3.5.1) Independentes

Para definir e caracterizar as variáveis independentes foram utilizadas as informações coletadas na primeira avaliação, referente à linha de base, contidas no apêndice 01. A partir da análise de distribuição de freqüências e importância epidemiológica no evento de interesse, foram selecionadas as seguintes variáveis independentes:

Nome da variável Descrição Tipo de

variável Zona Bairro do domicílio do idoso

0= Paraíso; 1= CCM; 2= Centro

Categórica nominal Idade Idade do idoso em anos

Intervalo de idade

0= 60 a 75 anos; 1= acima de 75 anos

Quantitativa contínua Categórica

ordinal

Sexo Sexo do idoso

0= masculino; 1= feminino

Categórica nominal

Cor Etnia do idoso

0= branca; 1= parda; 2=negra

Categórica nominal Escolaridade Escolaridade do idoso

0= analfabeto/semi-analfabeto; 1= alfabetizado

Categórica ordinal

Estado civil Estado civil do idoso 0= em união (casado e similares) 1= sozinho (solteiro, viúvo e similares)

Categórica nominal

Atividade laboral Ocupação do idoso (maior parte da vida) Sem codificação

Categórica nominal Pessoas no

domicílio

Número de pessoas no domicílio do idoso 0= uma; 1= duas; 2= mais de duas

(46)

horas livres 0= não; 1= sim

ordinal

Diabetes mellitus Se o idoso tem ou não diabetes mellitus

0= não; 1= sim

Categórica nominal Hipertensão

arterial sistêmica (HAS)

Se o idoso tem ou não HAS 0= não; 1= sim

Categórica nominal

Doença pulmonar Se o idoso tem ou não doença pulmonar 0= não; 1= sim

Categórica nominal

Acidente vascular cerebral (AVC)

Se o idoso tem ou não AVC 0= não; 1= sim

Categórica nominal Fratura de quadril Se o idoso tem ou não fratura de quadril

0= não; 1= sim

Categórica nominal Reumatismo Se o idoso tem ou não reumatismo

0= não; 1= sim

Categórica nominal Déficit visual Se o idoso tem ou não déficit visual

0= não; 1= sim

Categórica nominal Déficit auditivo Se o idoso tem ou não déficit auditivo

0= não; 1= sim

Categórica nominal obesidade Se o idoso tem ou não obesidade

0= não; 1= sim

Categórica nominal medicamentos Número de medicamentos em uso contínuo

0= nenhum/um; 1= mais de um

Categórica ordinal Internações Número de internações no último ano

0= nenhuma; 1= uma ou mais

Categórica ordinal Percepção de

saúde

Avaliação subjetiva do idoso sobre sua saúde

0= péssima; 1= ruim; 2= regular; 3= boa; 4=ótima; 5= NS/NR

0= péssima (péssima, ruim e regular) 1= ótima (boa e ótima)

Categórica ordinal

(47)

Short Portable Mental Status Questionare de Pfeifer – SPMQS (Pfeiffer, 1975) 0= sem alteração; 1= com alteração

ordinal

Sintomatologia depressiva

Presença de sintomatologia depressiva, avaliada pela Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15) (Shah et al, 1997)

0= não; 1= sim

Categórica nominal

Atividades básicas da vida diária

(ABVD´s)

Grau de função para ABVD´s, avaliada pelo Índice de Katz (Katz et al, 1963) 0= independente; 1= dependente

Categórica nominal

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD´s)

Grau de função para AIVD´s, avaliada pelo índice de Lawton (Lawton e Brody, 1969)

0= independente; 1= dependente

Categórica nominal

mobilidade Nível de mobilidade, avaliada pelo “Timed Up & Go Test” (Podsiadlo e Richardson,

1991)

0= sem alteração; 1= com alteração

Categórica nominal

Equilíbrio Teste de apoio unipodal (Gustafson et al, 2000)

Categórica nominal

3.5.2) Dependente

A variável dependente foi a ocorrência de óbito, traduzida na análise bivariada pelo status vital. A partir da informação da ocorrência do evento foram coletadas ainda as variáveis: causa do óbito e tempo para o óbito.

(48)

Para avaliação dos aspectos bio-psico-sociais foi elaborado pelos pesquisadores um questionário (Apêndice 01) que constou dos seguintes itens: identificação, aspectos sociodemográficos, aspectos de saúde física e aspectos neuropsiquiátricos. Em seguida, para avaliação da capacidade funcional, foram utilizados o Índice de Katz para ABVD’s45_{, o Índice de Lawton para AIVD’s}46_{, o} teste de mobilidade “timed up and go”47e o teste de apoio unipodal48_.

Na primeira parte do protocolo, ou seja, a análise bio-psico-social constaram os dados de identificação do entrevistado e aspectos gerais, com informações sobre nome, endereço, idade, sexo, cor, escolaridade, estado civil e atividade profissional, atual ou passada e realização de atividades nas horas livres. Em relação à análise biológica, mais precisamente de saúde física, foram abordadas questões referentes à saúde percebida, patologias auto-referidas49, medicamentos em uso contínuo, número de quedas e de internamentos nos últimos seis meses e de consultas em serviços de saúde por mês.

A segunda parte constou das questões envolvendo os aspectos neuropsiquiátricos. O primeiro para função cognitiva, Short Portable Mental Status Questionare de Pfeifer (SPMQS)50 e outro para sintomatologia depressiva, a Escala de Depressão Geriátrica GDS-1551, em virtude de serem estas características os melhores indicadores da função neuropsiquiátrica.

(49)

interpretação é feita por um escore, no qual dependendo da quantidade de erros, o individuo será considerado como normal (0 a 2 erros), déficit leve (3 a 4 erros), moderado (5 a 7 erros) e grave (8 a 10 erros). Além disso, existe uma opção para os casos em que o entrevistado não seja capaz de responder. O ponto de corte adotado foi de 1 ponto (acrescido de 1 ponto para os casos de idosos analfabetos e semi-analfabetos), para considerar o idoso sem alteração cognitiva, como proposto por Blay, Ramos e Mari52, no estudo de adaptação transcultural e validação.

A Escala de Depressão Geriátrica GDS-15 é um instrumento de avaliação para detectar a presença de sintomatologia depressiva, desenhada especificamente para a população geriátrica, com amplo uso na detecção de depressão no idoso e que tem considerável validade e confiabilidade. Consta de 15 itens com respostas do tipo sim ou não, onde a presença de mais de cinco respostas “sim” indica a presença de sintomatologia depressiva. Existe também uma opção no caso do entrevistado não ser capaz de respondê-la. O ponto de corte adotado foi de 5 pontos, como proposto por Paradela, Lourenço e Veras53.

(50)

Dentro de cada item o indivíduo poderá ser classificado como independente (pontuação 0), dependente parcial (pontuação 1) ou totalmente dependente (pontuação 2). Como escore tem-se a autonomia total (0 a 1 ponto), dependência leve (2 a 7 pontos), dependência moderada (8 a 11 pontos), dependência grave (12 a 15 pontos) e dependência total (16 a 20 pontos). O Índice de Katz foi recentemente validado para o Brasil, por Lino et al54.

A segunda escala de avaliação funcional foi o Índice de Lawton para AIVD’s. Semelhante ao Índice de Katz, esta escala avalia oito itens referentes à capacidade de usar o telefone, fazer compras, cuidar da casa, usar transporte, tomar remédios, controlar as finanças, preparar sua comida e andar fora de casa. Da mesma forma, em cada item o entrevistado poderá ser classificado como independente, dependente parcial ou totalmente dependente. Como escore tem-se a autonomia total (0 a 1 ponto), dependência leve (2 a 6 pontos), dependência moderada (7 a 10 pontos), dependência grave (11 a 13 pontos) e dependência total (14 a 16 pontos).

(51)

O último item da funcionalidade foi a avaliação do equilíbrio. Na análise

utilizou-se o teste de apoio unipodal48_{. Neste teste pede-se para o indivíduo}

equilibrar-se em apenas um dos pés com os olhos abertos por, no máximo, 30

segundos. O tempo que ele consegue ficar apoiado somente em um dos pés é

medido em três tentativas e considera-se a melhor das três (a que durar mais

tempo). No estudo considerou-se o tempo entre 21 e 30 segundos para o sujeito

ser classificado sem alteração do equilíbrio, de acordo com o proposto na literatura.

Abaixo deste tempo, ou não realizar o teste foi considerado com alteração.

3.7) Coleta dos dados

A coleta dos dados da linha de base aconteceu entre agosto e outubro de 2002 e a reavaliação entre janeiro e fevereiro de 2007, cujas entrevistas ocorreram no próprio domicílio do idoso. As informações referentes aos óbitos foram obtidas das declarações de óbitos, disponibilizados pela família, ou no cartório de registros da cidade. Na situação em que o idoso não fosse capaz de entender os questionamentos, o cuidador ou responsável era então solicitado a responder as perguntas. As duas entrevistas foram conduzidas por entrevistador devidamente treinado em estudo piloto prévio.

(52)

O processamento, armazenamento e análise dos dados foram realizados pelo programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 13.0.

A análise estatística descritiva foi realizada, usando-se medidas de distribuição (média, mediana, desvio-padrão, freqüência absoluta e freqüência relativa).

Na análise bivariada, observou-se associação entre as variáveis independentes com a dependente status vital (verificação da situação do idoso em relação a estar vivo ou ter falecido), utilizando tabelas de contingência, comparando os resultados usando o Teste do qui-quadrado de Pearson (F²), com correção de continuidade de Yates ou Teste t de Student, para análise de

diferenças de médias, quando presentes variáveis quantitativas.

Da mesma forma, foram confeccionadas curvas de sobrevida, pelo método do produto limite de Kaplan-Meier, considerando o limite inicial o mês em que ocorreu a primeira entrevista, e o final, o mês da reavaliação. Foi aplicado o teste de log-rank para a comparação entre as curvas obtidas para categorias diferentes

da mesma variável.

(53)

Por fim, análise multivariada através de Regressão de Cox, com objetivo de estimar o efeito das variáveis preditoras na sobrevida dos idosos. O critério de saída para todas as variáveis introduzidas no modelo foi p<0,10. Ao final, chegou-se a um modelo de regressão com apenas aquelas variáveis de maior significância estatística expressas pelos hazards ratios (HR).

Toda a análise estatística foi feita considerando-se um valor de

Į

= 0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95%.

3.9) Aspectos éticos

O presente estudo envolveu o uso de informações obtidas por meio de entrevista realizada no domicílio do idoso. Após a coleta dos dados, as fichas ficaram em poder do pesquisador e, em nenhum momento, os entrevistados foram identificados ou tiveram suas informações pessoais disponibilizadas a outros fins.

Da mesma forma, antes de cada entrevista explicavam-se ao idoso e/ou cuidador os seus objetivos e solicitava-se que fosse assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice 02), de acordo com o determinado pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Neste sentido, o protocolo de pesquisa foi submetido à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sendo aprovado pelo Parecer 84/02.

(54)

Nesta seção serão apresentados os resultados divididos em caracterização da amostra, análise bivariada, análise de sobrevida e análise multivariada.

Além disso, com os resultados obtidos foram produzidos os seguintes manuscritos:

1- Prevalência e fatores associados ao déficit de equilíbrio em idosos (publicado na

Revista Brasileira de Ciência e Movimento).

2- Fatores associados à alteração da mobilidade em idosos residentes na comunidade (publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia).

3- Prevalência e fatores associados à sintomatologia depressiva em idosos residentes no Nordeste do Brasil (publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria). 4- Influência dos fatores biopsicossociais sobre a capacidade funcional de idosos residentes no Nordeste do Brasil (publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia).

5- Limitação funcional e sobrevida em idosos de comunidade (publicado na Revista da Associação Médica Brasileira).

6- Impacto del déficit cognitivo en la supervivencia de ancianos residentes en la

comunidad (publicado na Revista Espanhola de Geriatria e Gerontologia).

(55)

Em relação ao sexo, 113 (36,5%) eram homens e 197 (63,5%) mulheres. A idade variou de 60 a 99 anos, sendo a média de 73,7r9,03 anos. Após dicotomizar em intervalos (60 a 75 anos e acima de 75 anos), a grande maioria estava compreendida na faixa etária acima dos 75 anos, representando 77,4% dos idosos.

A maioria da população entrevistada era de cor parda (53,9%), seguida de brancos e negros. Em relação à escolaridade, encontrou-se que 259 (83,5%) eram analfabetos ou semi-alfabetizados (foram incluídos nesta categoria as pessoas que não sabiam ler nem escrever ou pelo menos escreviam o nome) e o restante, no mínimo, alfabetizados. Sobre o estado civil, 173 (55,8%) eram casados ou viviam em união consensual e os demais solteiros, viúvos ou divorciados.

No que diz respeito à principal atividade laboral exercida por maior tempo na vida, a maioria da população era constituída de agricultores (79,4%), seguidos de donas de casa (5,5%), entre outros.

No tocante ao arranjo familiar, boa parte dos domicílios (64,8%) era constituída pela presença do casal de idosos e suas gerações posteriores, demonstrando a importância do idoso na assistência aos demais membros das famílias.

Em relação à realização de atividades nas horas livres, ou seja, se o idoso participava de atividades em grupos religiosos, comunitários, prática de atividade física e similares, pouco mais da metade (51,9%) respondeu negativamente.

(56)

Analisando-se a presença de doenças, verificou-se que 282 (91,0%) idosos tinham pelo menos uma, enquanto que 28 (9,0%) não referiram possuir qualquer enfermidade.

Sobre as doenças investigadas que tinham maior importância epidemiológica e grande influência no óbito, teve-se que o déficit visual (78,4%) foi o mais freqüente, seguido do reumatismo (53,2%) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (46,8%), entre outras.

Em relação à quantidade de medicamentos utilizados, pouco mais da metade (53,5%) não fazia uso de nenhuma droga no período do estudo. Para o número de internamentos no último ano, apenas 9% passou no mínimo por uma internação hospitalar. Em relação à presença de sintomatologia depressiva, observou-se uma prevalência de 25,5%, enquanto o déficit cognitivo foi identificado em 26,8% dos idosos.

A primeira escala de avaliação da capacidade funcional foi o Índice de Katz para ABVD´s. Nesta análise verificou-se que a maioria dos idosos se encontrava na situação de independência total, ou seja, 269 (86,95) entrevistados eram capazes de realizar todas as dez atividades sem nenhuma assistência e os demais, com algum nível de dependência.

A segunda escala de avaliação funcional utilizada foi o Índice de Lawton para AIVD´s. Nesta avaliação observou-se que 147 (47,4%) idosos encontravam-se em situação de autonomia total e o restante, nos vários níveis de dependência.

(57)

encontraram-se 167 (53,9%) sujeitos considerados normais e o restante 143 (46,1%) com alguma alteração ou não foram capazes de realizar o teste.

4.2) Análise bivariada

Para a realização da análise bivariada, foram feitas reagrupações entre algumas variáveis, com o objetivo de melhor executá-la. Da mesma forma ocorreu na análise multivariada, para ajustes necessários no modelo de regressão. Isto ocorreu, levando-se em conta a distribuição de freqüência e modelos encontrados na literatura consultada.

Na análise entre as variáveis sociodemográficas com a dependente status

vital apresentaram associação significativa com óbito, a idade (p< 0,001), atividades nas horas livres (p< 0,001) e o estado civil (p<0,001), como mostra a tabela 01.

Em relação às variáveis de saúde física, mantiveram associação significativa a doença pulmonar (p=0,004), fratura de quadril (p= 0,001), número de medicamentos (p= 0,001), número de internações (p< 0,001), AVC (p<0,001), déficit visual (p= 0,003) e percepção de saúde (p< 0,001), de acordo com a tabela 02.

(58)

Tabela 01- Distribuição do status vital, de acordo com as variáveis sociodemográficas, dos idosos do município de Santa Cruz-RN, em 2007.

STATUS VITAL

Vivo Óbito VARIÁVEL

n % n % p

Cor

Branca _{78 72,2 30 27,8}

Parda _{132 83,5 26 16,5}

Negra _{23 85,2}_{4 14,8}

0,234

Intervalo de idade

60-75 anos _{148 90,2 16 9,8}

+ de 75 anos _{85 65,9 44 34,1}

< 0,001

Escolaridade

Analfabeto/semi-alfabetizado

88 75,2 29 24,8

Alfabetizado _{145 82,4 31 17,6}

0,062

Estado civil

Casado/junto _{140 86,4 22 13,6}

Solteiro/em união _{93 71,0 38 29,0}

< 0,001

Atividade laboral

Agricultor _{196 79,7 50 20,3}

Outros _{37 78,7 10 21,3}

0,076

Atividade nas horas livres

sim _{125 89,9 14 10,1} _{< 0,001}

Não _{108 70,1 46 29,9}

Número de pessoas no domicílio

Um 12 66,7 6 33,3

Dois _{73 83 15}_{17,0 0,345}

(59)

Tabela 02- Distribuição do status vital, de acordo com as variáveis de saúde física, dos idosos do município de Santa Cruz-RN, em 2007.

STATUS VITAL

Vivo Óbito

VARIÁVEL

n % n %

p

Diabetes melitus

Sim 35 76,1 11 23,9

Não 198 80,2 49 19,8

HAS

0,234

Sim 111 78,2 31 21,8

Não 122 80,8 29 19,2

AVC

0,132

Sim 9 37,5 15 62,5

Não 224 83,3 45 16,7

Obesidade

< 0,001

Sim 31 91,2 3 8,8

Não 202 78,0 57 22,0

Doenças pulmonares

0,265

Sim 18 58,1 13 49,1 0,076

Não 215 82,1 47 17,9

Fratura de quadril

Sim 4 33,3 8 66,7 0,001

Não 229 81,5 52 18,5

Reumatismo

Sim 122 77,7 35 22,3 0,089

Não 111 81,6 25 18,4

Déficit visual

Sim 176 76,2 55 23,8 0,03

Não 57 91,9 5 8,1

Déficit auditivo

Sim 83 72,2 32 27,8 0,154

Não 150 84,3 28 15,7

Câncer

Sim 6 66,7 3 33,3 0,112

Não 227 76,9 57 20,1

Percepção de saúde

Ótima 120 92,3 10 7,7 < 0,001

péssima 97 73,5 35 26,5

Quantidade de medicamentos

Nenhum/um 179 84,4 33 15,6 0,001

Mais de um 54 66,7 27 33,3

Nº de internamentos

(60)

Tabela 03- Distribuição do status vital, de acordo com as variáveis neuropsiquiátricas, dos idosos do município de Santa Cruz-RN, em 2007.

STATUS VITAL

Vivo Óbito

VARIÁVEL n % n % p

Função Cognitiva

Com alteração 33 44,6 41 55,4 Sem alteração 200 91,3 19 8,7 Sintomatologia

depressiva

< 0,001

Presente 55 37,5 21 27,5

(61)

Tabela 04- Distribuição do status vital, de acordo com as variáveis de capacidade funcional, dos idosos do município de Santa Cruz-RN, em 2007.

STATUS VITAL

Vivo Óbito VARIÁVEL

n % n % ABVD´s

p

Dependência 15 37,5 25 62,5

Independência 218 86,2 35 13,8

AIVD´s

< 0,001

Dependência 105 67,7 50 32,3

Independência 128 92,8 10 7,2

Mobilidade

0,032

Com alteração 108 68,8 49 31,2

Sem alteração 125 91,9 11 8,1

0,021 Equilíbrio

Com alteração

101 34,5 56 19,1 0,03

Sem alteração

(62)

4.3) Análise de sobrevida

A duração do seguimento foi de, aproximadamente, 53 meses. Houve um total de 60 óbitos (19,3%), o que representa uma mortalidade anual de aproximadamente 4,8%, cuja principal causa de óbito foi a doença cardiovascular (41,4%), seguida pelo AVC. A sobrevida foi de 24,8 meses (dp= ±12), variando de 3 a 50 meses.

O estudo da sobrevida geral demonstrou, aos 12, 24, 36 e 48 meses de acompanhamento, sobrevidas de 97%, 54%, 31% e 5%, respectivamente (figura 07). Estes valores indicam uma mortalidade maior no primeiro ano de seguimento (43%) e nos anos seguintes, uma redução constante de, aproximadamente, 25%.

Analisando-se as curvas de sobrevida para cada variável preditora, observou-se que, apenas na limitação para ABVD´s e no déficit cognitivo houve diferença significativa nas curvas encontradas, conforme as figuras 08 e 09, respectivamente.

tempo para o óbito

48,00 36,00

24,00 12,00

0,00

sob

rev

id

a

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

(63)

tempo para o óbito 48,00 36,00 24,00 12,00 0,00 sobrevida 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Dependente Independente ABVD´s

Figura 08- Curvas de sobrevida de acordo com a avaliação das ABVD´s

tempo para o óbito

48,00 36,00 24,00 12,00 0,00 sobrevida 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 com alteração sem alteração função cognitiva

Figura 09- Curvas de sobrevida de acordo com a função cognitiva. p< 0,001

(64)

4.4) Análise multivariada

Nas duas regressões foram construídos cinco modelos, incluindo-se no primeiro, as variáveis idade e sexo e, nos demais, introduzidas as variáveis de significância estatística na análise bivariada e análise de sobrevida, ou de reconhecido potencial na mortalidade de idosos.

No modelo final da regressão logística, foram consideradas como fatores de risco independentes, as variáveis preditoras déficit cognitivo (OR= 8,74), má percepção de saúde (OR= 3,89) e dependência para ABVD´s (OR= 3,96), de acordo com as tabelas 05 a 09.

No modelo final da regressão de Cox, permaneceram como fatores de risco independentes em relação a sobrevida, além da dependência para ABVD´s (HR= 3,17), o AVC (HR= 3,49) e o déficit cognitivo (HR= 4,30), como mostram as tabelas 10 a 14.

Tabela 05- Resultado da Regressão Logística, modelo 01, com as variáveis preditoras de mortalidade em 53 meses de seguimento, dos idosos do município de

Santa Cruz-RN, 2007.

Variáveis Referência p OR ajustada IC 95%

Idade (em anos)

Contínua 0,002 1,05 1,02 – 1,09

sexo

(65)

Idade (em anos)

contínua 0,032 1,09 1,01 – 1,17

Escolaridade

Anaflfabeto/semi-alfabeitzado

alfabetizado 0,123 1,34 0,65 – 1,13

Estado civil

Solteiro/viúvo Casado/em união 0,056 2,34 0,96 – 5,87

Atividade nas horas livres

(66)

Variáveis Referência p OR ajustada IC 95% Idade

(em anos)

contínua 0,058 1,09 0,98 – 1,12

AVC

Sim Não 0,002 4,56 2,21 – 7,49

Sim Não 0,001 8,89 4,88 – 13,40

Péssima Ótima < 0,001 4,44 2,94 – 6,03 Quantidade de

medicamentos

Mais de um Nenhum/um 0,087 2,19 0,67 – 5,87 Número de

internamentos

Nenhum Um ou mais 0,059 1,87 0,77 – 3,01 Déficit visual

(67)

Variáveis Referência p OR ajustada IC 95% AVC

Sim Não 0,057 4,92 2,08 – 8,65

Sim Não 0,063 10,42 3,88 – 18,40

Péssima Ótima 0,001 4,08 2,55 – 6,81

ABVD´s

Dependência Independência 0,006 3,34 2,02 – 5,86 AIVD´s

Dependência Independência 0,04 2,65 1,23 – 5,66 Mobilidade

Com alteração Sem alteração 0,078 2,22 0,73 – 5,01 Equilíbrio

(68)

Tabela 09- Resultado da Regressão Logística, modelo final, com as variáveis preditoras de mortalidade em 53 meses de seguimento, dos idosos do

município de Santa Cruz-RN, 2007.

Função cognitiva Com alteração

Sem alteração < 0,001 8,74 4,02 - 18,86

Percepção de saúde Péssima

Ótima 0,001 3,89 1,69 - 6,98

ABVD´s Dependência

Independência 0,007 3,96 1,46 – 6,76 Teste de Hosmer-Lemeshow: F_²= 0,243; p= 0,886.

Tabela 10- Resultado da Regressão de Cox, modelo 01, com as variáveis preditoras de mortalidade em 53 meses de seguimento, dos idosos do município de

Variáveis Referência p HR ajustada IC 95% Idade

(em anos)

contínua < 0,001 1,08 1,02 – 1,19

sexo

(69)

(em anos)

contínua 0,001 1,13 1,08 – 1,33

Escolaridade

Anaflfabeto/semi-alfabeitzado

alfabetizado 0,321 1,89 0,89 – 1,66

Estado civil

Solteiro/viúvo Casado/em união 0,118 2,38 0,94 – 5,67 Atividade nas horas

livres

(70)

(em anos)

contínua 0,023 1,05 1,01– 1,10

AVC

Sim Não 0,001 3,87 2,02 – 6,88

Sim Não 0,066 9,88 4,21 – 14,40

Péssima Ótima 0,003 4,77 2,53 – 6,71

Quantidade de medicamentos

Mais de um Nenhum/um 0,119 2,87 0,71 – 4,37 Número de

internamentos

Nenhum Um ou mais 0,254 2,33 0,82 – 5,09 Déficit visual

(71)

Em anos contínua 0,002 1,08 1,03- 1,14

AVC

Sim Não 0,001 3,99 2,13 – 6,84

Péssima Ótima 0,565 1,36 0,47 – 3,90

ABVD´s

Dependência Independência 0,001 4,37 1,79 – 7,67 AIVD´s

Dependência Independência 0,066 1,56 0,23 – 6,76 Mobilidade

Com alteração Sem alteração 0,454 2,12 0,51 – 6,01 Equilíbrio

(72)

Tabela 14- Resultado da Regressão de Cox, modelo final, com as variáveis preditoras de mortalidade em 53 meses de seguimento, dos idosos do município de

Variáveis Referência p HR ajustada IC 95%

Função cognitiva Com alteração

Sem alteração 0,001 4,30 1,77 – 9,45

AVC

sim _Não 0,004 3,49 1,48 - 6,22

ABVD´s Dependência

Independência 0,002 3,17 1,52 – 6,02

4.5) Elaboração do Modelo de Causalidade

(73)

Neste sentido, analisando-se as várias dimensões estudadas, tanto na linha de base quanto durante o seguimento, são apresentados dois modelos de causalidade, que abrangem as várias relações entre as variáveis.

A figura 10 descreve o modelo inicial, com todas as associações obtidas entre as dimensões estudadas e as relações de causalidade destas com a variável óbito.

Este diagrama é organizado da seguinte forma: a primeira coluna é composta pelas variáveis sociodemográficas, na segunda coluna estão as variáveis de saúde física e na penúltima coluna as variáveis que foram consideradas desfechos, em análises anteriores. A última coluna contém o desfecho final, que foi a variável óbito. As setas de cor preta determinam associações, as de cor lilás causalidade e a seta azul relação bidirecional. Para cada associação, são apresentados os respectivos valores de magnitude, expressos pelos odds ratio (OR) e/ou hazards ratio (HR).

Pode-se observar que, no tocante a dimensão sociodemográfica, a idade manteve relação com praticamente todas as outras variáveis posteriores, demonstrando que sua presença pode está associada ao surgimento de vários quadros patológicos no idoso.

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V- DISCUSSÃO

Com o propósito de buscar uma maior objetividade nesta seção, discutir-se-á, em princípio, a metodologia empregada no trabalho, em seguida os resultados encontrados e, na continuação, as possíveis implicações e perspectivas futuras.

O primeiro aspecto a ser discutido, sobre a metodologia, é o processo de formação da amostra. Neste sentido, do ponto de vista metodológico, o desenvolvimento deste trabalho requereu, no seu início, o uso de uma amostra que representasse os idosos do município, no sentido de poder comparar a prevalência de determinadas situações entre distintos grupos. No caso em tela, por se tratar de uma população bem definida geograficamente, foi possível a estratificação por nível socioeconômico e, conseqüentemente, o cumprimento de dois critérios fundamentais, a aleatoriedade e a representatividade da amostra.

Considerando-se a metodologia adotada para a escolha dos domicílios e, uma vez determinado o local, a escolha de apenas um sujeito por residência,

entende-se que o primeiro critério foi alcançado. Já a representatividade também se deu de forma efetiva, uma vez que os três bairros selecionados refletiam substancialmente os diferentes estratos socioeconômicos do município. Desta forma, tentou-se evitar um dos problemas mais comuns nos estudos epidemiológicos, referente à seleção dos sujeitos que participam do estudo. Considerando-se as prevalências encontradas, houve uma semelhança com outros estudos similares, o que indica que o grupo amostral representa, de forma consistente, o restante da população.