Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (CEP Nº: 1442/08) e após sua aprovação iniciou-se a coleta de dados. Todos os voluntários concordaram em contribuir para o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).
Participaram do presente trabalho 236 indivíduos, 74 do sexo masculino e 162 do sexo feminino, com idade entre 20 e 62 anos e média de 33 anos; desses indivíduos, 32 não completaram a coleta dos dados e foram excluídos do estudo. Dos 204 indivíduos restantes, outros 26 foram eliminados da análise final para adequação das variáveis sexo e idade e, deste modo, a amostra estudada foi de 178 participantes brasileiros, distribuídos em dois grupos: com e sem queixa vocal. O grupo com queixa vocal foi composto por 87 indivíduos adultos brasileiros, 19 do sexo masculino e 68 do sexo feminino, com idade entre 20 e 54 anos e média de 34,1 anos; o grupo sem queixa vocal reuniu 91 indivíduos adultos, 29 do sexo masculino e 62 do sexo feminino, com idade entre 20 e 55 anos e média de 32,4 anos. A caracterização demográfica e clínica está apresentada nas Tabelas 1 e 2 e se refere aos dados de idade, sexo, tabagismo, ingestão de álcool e estado geral de saúde auto-referido. A população estudada apresentava características semelhantes quanto à idade (p=0,219), sexo (p= 0,132) e estado geral de saúde (p=0,117). A coleta foi realizada no período de outubro a dezembro de 2008.
Tabela 1 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal de acordo com a idade (anos), tabagismo (anos) e ingestão de álcool (anos)
Com queixa Sem queixa Total Variável
Média DP Média DP Média DP p Idade 34,1 9,1 32,4 8,5 33,2 8,8 0,219 Tabagismo 3,6 6,5 3,4 4,4 3,5 5,5 0,545 Ingestão de álcool 2,6 1,1 2,5 0,8 2,5 1,0 0,969 Teste de Mann-Whitney
Tabela 2 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal bde acordo com a distribuição do sexo e estado geral de saúde auto-referido
Com queixa Sem queixa Total Variável N % N % N % p Sexo Masculino 19 21,8 29 31,9 48 27 Feminino 68 78,2 62 68,1 130 73 0,132
Estado de saúde geral
Muito bom 24 27,6 36 39,6 60 33,7 Bom 52 59,8 51 56 103 57,9 Razoável 10 11,5 4 4,4 14 7,9 Ruim 1 1,1 0 0 1 0,6 0,117 Teste de Qui-quadrado
O grupo com queixa vocal foi composto por indivíduos que buscaram atendimento no Ambulatório da Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP ou responderam a um anúncio divulgado na mídia escrita da cidade de São Paulo (Anexo 2). Todos esses indivíduos referiram, no mínimo, dois sintomas fonatórios (Roy et al., 2004a; Roy et al., 2004b) e pelo menos uma queixa de voz da lista seguinte (Behlau et al., 2001): alterações na qualidade vocal, fadiga e esforço vocal, presença de ar na voz, perda de freqüência da extensão vocal, descontrole da freqüência, descontrole na intensidade vocal ou sensações desagradáveis à emissão.
Os participantes do grupo sem queixa vocal, por sua vez, responderam ao anúncio divulgado na mídia escrita da cidade de São Paulo (Anexo 2) ou foram convidados por meio de contato pessoal do pesquisador. Nenhum indivíduo desse grupo referiu alguma queixa de voz das sete acima mencionadas. Os voluntários que apresentaram outro tipo de queixa de distúrbios da comunicação, ou quadros vocais agudos, foram direcionados para um atendimento adequado. Os critérios de exclusão foram: desvio vocal identificado na análise perceptivo-auditiva (para o grupo com queixa vocal), outros distúrbios da comunicação oral, presença de quadro agudo de infecção de vias aéreas superiores, quadro agudo de rouquidão por fonotrauma, tratamento vocal prévio e doenças neurológicas ou psiquiátricas diagnosticadas.
O primeiro contato com cada participante foi feito pessoalmente, e nesse momento foi informado sobre o objetivo do estudo, orientado quanto ao preenchimento dos
protocolos, o que poderia ser realizado presencialmente ou por Internet, uma prática já descrita e que não compromete os resultados (Morsomme et al., 2005), e realizada a gravação das amostras de fala. Um total de 64 indivíduos optou por preencher os protocolos nesse primeiro contato e 114 preferiram completar a avaliação via Internet, posteriormente, em um prazo máximo de uma semana.
Os indivíduos foram solicitados a realizar os procedimentos seguintes: responder ao questionário de identificação e caracterização, fazer uma auto-avaliação vocal, submeter-se à análise perceptivo-auditiva, Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia - PEED, Inventário de Depressão de Beck – BDI, Inventário de Ansiedade Traço- Estado – IDATE, Escala de Autoestima de Rosenberg e Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson.
O questionário de identificação e caracterização (Anexo 3) permitiu pesquisar dados referentes à idade, sexo, sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais, queixas vocais, tabagismo, ingestão de álcool e estado geral de saúde. Os sintomas foram quantificados e classificados (Tabelas 3 e 4) conforme a proposta de Roy et al. (2004a,b) e as queixas vocais relatadas foram classificadas de acordo com a proposta de Behlau et al. (2001) em: alterações na qualidade vocal, fadiga e esforço vocal, presença de ar na voz, perda de freqüência da extensão vocal, descontrole da freqüência, descontrole na intensidade vocal e sensações desagradáveis à emissão (Tabela 5).
Tabela 3 – Média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo de sintomas fonatórios e laringo-faríngeos de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Grupo Média DP Mínimo Máximo p
Com queixa 6,3 2,6 1 13
Sem queixa 1,3 1,6 0 7 < 0,001
Tabela 4 - Distribuição numérica e percentual de sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa vocal Sintomas N % N % p Queimação na garganta 36 41 4 4,4 < 0,001 Azia 32 37 19 21,0 0,019 Refluxo 27 31 8 8,8 < 0,001 Rinite 38 44 24 26,0 0,015 Sinusite 20 23 14 15,0 0,197 Asma 2 2,3 3 3,3 0,687 Bronquite 6 6,9 1 1,1 0,047 Perda auditiva 10 12 3 3,3 0,036 Coceira na garganta 39 45 17 19,0 < 0,001 Tosse 33 38 16 18,0 0,002 Pigarro 50 58 10 11,0 < 0,001 Rouquidão 71 82 9 9,9 < 0,001 Fadiga vocal 59 68 6 6,6 < 0,001
Dificuldade para falar baixo 39 45 5 5,5 < 0,001 Dificuldade para falar forte 32 37 7 7,7 < 0,001 Dificuldade para falar agudo 35 40 5 5,5 < 0,001
Dificuldade para falar grave 14 16 6 6,6 0,045
Dificuldade para cantar 46 53 8 8,8 < 0,001
Desconforto ao falar 40 46 2 2,2 < 0,001
Esforço para falar 40 46 2 2,2 < 0,001
Garganta seca 50 58 16 18,0 < 0,001
Dor na garganta 37 43 10 11,0 < 0,001
Teste de Qui-quadrado
Tabela 5 - Distribuição numérica e percentual do tipo de queixa principal no grupo com queixa vocal Tipo de queixa N % Qualidade Vocal 64 73,6 Fadiga e esforço 12 13,8 Ar na voz 1 1,1 Perda de extensão 0 0 Descontrole de frequência 2 2,3 Descontrole de intensidade 5 5,7 Desconforto ao falar 3 3,4 Teste de Kruskal-Wallis
Para a auto-avaliação vocal (Tabela 6), os participantes foram solicitados a classificar sua qualidade vocal em excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim (escala de respostas de 5 pontos).
Tabela 6 - Distribuição numérica e percentual da auto-avaliação vocal de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa
Auto-avaliação N % N % p Excelente 0 0 6 6,6 Muito boa 4 4,6 21 23,1 Boa 28 32,2 47 51,6 Razoável 40 46,0 14 15,4 Ruim 15 17,2 3 3,3 <0,001 Teste de Qui-quadrado
Para a análise perceptivo-auditiva foram registradas as amostras vocais em freqüência e intensidade habituais de conversação auto-selecionadas, digitalizadas diretamente em um computador portátil (HP Pavilion ze4900) com microfone de cabeça (Plantronics H141N DuoSet), posicionado a uma distância fixa de 5cm da boca do indivíduo. As tarefas de fala utilizadas foram a vogal “é” sustentada e a contagem de números de um a dez. A análise perceptivo-auditiva constou da avaliação do grau de desvio vocal global, registrado em escala analógico-visual de 100 unidades, realizada por uma fonoaudióloga especialista em voz que apresentou confiabilidade na análise (coeficiente alfa de 0,762; p=0,002 para a vogal sustentada e coeficiente alfa de 0,953; p<0,001 para a fala encadeada). As amostras foram apresentadas aleatoriamente e repetidas por no máximo três vezes, quando necessário. Os resultados da escala analógico-visual foram categorizados de acordo com os valores da curva ROC proposta por Yamasaki et al. (2008): até 35,5 unidades como Variabilidade Normal da Qualidade Vocal, de 35,6 a 50,5 como grau leve a moderado, de 50,6 a 90,5 como grau moderado a intenso e acima de 90,5 como grau intenso. Os dois extremos 0 e 100 correspondem respectivamente à ausência de desvio vocal e desvio extremo (Tabela 7).
Tabela 7 - Média, desvio-padrão e distribuição numérica e percentual da análise perceptivo-auditiva de acordo o grau de desvio vocal presente na tarefa de fala, de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Grau de Desvio Vocal
Variação normal Leve Moderado Intenso Tarefa de Fala e Grupos Média DP N % N % N % N % Vogal Com queixa 45,3 23,0 36 41,4 15 17,2 32 36,8 4 4,6 Sem queixa 32,4 13,8 64 70,3 12 13,2 15 16,5 0 0 Significância < 0,001 < 0,001 0,451 0,002 0,001 Números Com queixa 43,0 20,5 45 51,7 13 14,9 27 31,0 2 2,3 Sem queixa 25,4 9,9 79 86,8 8 8,8 4 4,4 0 0 Significância < 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 Confiabilidade da avaliadora vogal: coeficiente alfa =0,762, p= 0,002
números: coeficiente alfa=0,953, p< 0,001
O Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia – PEED (Anexo 4) foi traduzido e adaptado culturalmente para o português brasileiro a partir do VDCQ-27 (Voice Disability Coping Questionnaire – 27 Epstein et al., 2008), um instrumento composto por 27 itens desenvolvido especificamente para avaliar as estratégias que pessoas com alteração vocal utilizam para enfrentar seu problema de voz. Os itens são avaliados em uma escala de Likert de 6 pontos que analisa a frequência de utilização da estratégia, sendo que 0 corresponde a “nunca” e 5 a “sempre”. O escore total produzido pelo protocolo pode variar de “0” a “135”, com “0” indicando nenhum uso de estratégias e “135” uso de todas as estratégias do questionário. Para melhor visualização dos resultados no presente estudo, as categorias “quase nunca”, “às vezes”, “frequentemente”, “quase sempre” e “sempre” foram agrupadas em uma única categoria “sim”, para análise posterior de ocorrência das respostas. Além disso, os itens do protocolo foram classificados de acordo com o modelo de Lazarus, Folkman (1984) em estratégias com foco no problema e foco na emoção.
Para a versão brasileira do PEED foram realizados os procedimentos seguintes: tradução, adaptação lingüística e cultural, avaliação da equivalência cultural e por fim, a aplicação do questionário na sua versão final. A tradução e adaptação cultural do VDCQ-
27 foram desenvolvidas de acordo com as normas propostas pelo Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos (Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust,1998, 2002).
O questionário VDCQ-27 foi inicialmente traduzido para a língua portuguesa por duas fonoaudiólogas, bilíngües, brasileiras, cientes do objetivo da pesquisa. As tradutoras foram orientadas a realizar a tradução conceitual, e evitar o uso do sentido literal das palavras ou frases. Tais traduções foram comparadas pelos tradutores, pelos pesquisadores do estudo e por um comitê composto por cinco fonoaudiólogas especialistas em voz, com proficiência na língua inglesa. Em caso de diferenças, foram feitas modificações por consenso, produzindo-se uma tradução inicial.
Em uma segunda etapa desse processo foi realizada a retrotradução do protocolo. Essa tarefa foi executada por um professor de inglês, brasileiro que não participou da etapa anterior. Em seguida, ela foi comparada ao instrumento original e as discrepâncias existentes foram analisadas e discutidas pelos pesquisadores e pelo mesmo comitê de especialistas, da mesma forma que na etapa anterior, realizaram mudanças por consenso, produzindo o protocolo PEED final.
Para avaliação da equivalência cultural, a versão final foi aplicada em um grupo de 14 pacientes com queixa de voz que buscaram atendimento no Ambulatório da Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Esses participantes não fizeram parte da amostra utilizada para a aplicação final do protocolo. A cada uma das questões foi acrescentada a opção “não aplicável” para identificação de questões não compreendidas ou não apropriadas para a população, as quais seriam consideradas inválidas para a cultura em questão. Não foi necessário retirar nenhuma questão, pois a opção “não aplicável” não foi assinalada por nenhum dos participantes, embora após a aplicação dessa versão, alguns itens tenham sofrido modificações para melhor compreensão dos mesmos. Por exemplo, no item 18, foi necessário inserir as palavras “rezar” e “orar”, pois a palavra religião que aparece no protocolo original, culturalmente tem sentido divergente. Depois da etapa de avaliação da equivalência cultural, a versão final do protocolo foi administrada aos indivíduos do grupo com e sem queixa vocal.
O Inventário de Depressão de Beck – BDI (Beck et al., 1988), validado em português por Gorestein, Andrade (1998) é uma medida de auto-avaliação de depressão, amplamente utilizada com 21 itens que se referem a: tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação,
auto-acusações, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição da libido. As questões são respondidas de acordo com a intensidade do problema com variação entre 0 e 3. O escore é obtido por meio de somatória simples, sendo que o escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão, que varia entre: depressão mínima (0-9), depressão leve (10-16), depressão moderada (17-29) e depressão severa (30-63).
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (Spielberger et al., 1970) validado em português por Biaggio, Natalício (1979) é constituído de 40 afirmações distribuídas em duas partes. A primeira parte avalia a ansiedade-estado com 20 afirmações que indicam como os indivíduos se sentem em um determinado momento, ao passo que a segunda avalia o traço ansioso também com 20 afirmações, que descrevem como os indivíduos se sentem normalmente. Os sujeitos graduam a intensidade de ocorrência naquele momento (parte I) ou em relação à freqüência com que ocorrem geralmente (parte II), por meio de uma escala de quatro pontos. A cada um dos itens das duas escalas é atribuído um escore de 1 a 4, sendo que o escore total pode variar de 20 (mínimo) a 80 (máximo). A pontuação de 20 a 40 indica baixo grau de ansiedade, acima de 40 até 60 indica médio grau de ansiedade e acima de 60 até 80 indica alto grau de ansiedade.
A Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965) validada em português por Dini et al. (2004) é um instrumento que mede a percepção do indivíduo sobre sua autoestima com 10 questões relacionadas a sentimentos de valor-próprio e auto- aceitação, que são respondidas por meio de uma escala de Likert de quatro pontos: “concordo plenamente”, “concordo”, “discordo” e “discordo plenamente”. Para as questões 1, 3, 4, 7 e 10 o valor da resposta é crescente, ou seja, a resposta “concordo plenamente” vale 0 e a “discordo plenamente” vale 3. Para as questões 2, 5, 6, 8 e 9 a pontuação é contrária. O escore desse protocolo pode variar de 0 a 30, sendo que 0 corresponde a elevada autoestima e 30 a baixa autoestima.
A Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson (Levenson, 1973) validada em português por Dela Coleta (1987) é um instrumento com 24 questões desenvolvido para avaliar a percepção das pessoas sobre quem ou o que detém o controle sobre os acontecimentos de sua vida. Ela é composta por três dimensões de controle, cada uma com oito itens: internalidade (itens 1, 4, 5, 9, 18, 19, 21, 32); externalidade-poderosos (itens 3, 8, 11, 13, 15, 17, 20, 22) e externalidade-acaso (itens 2,
6, 7, 10, 12, 14, 16, 24). As questões são respondidas em uma escala de Likert de 5 pontos: “concordo totalmente”, “concordo”, “indeciso”, “discordo”, “discordo totalmente”. O escore de cada escala pode variar de 8 a 40, sendo que o maior escore caracteriza o lócus de controle do indivíduo.
Os resultados foram submetidos à análise estatística e o nível de significância adotado para este estudo foi de 5% (0,050). Para comparação das variáveis paramétricas entre os dois grupos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e para as variáveis não- paramétricas o Teste de Qui-quadrado. Na análise da ocorrência das questões do PEED, as respostas “sempre”, “quase sempre”, “frequentemente”, “às vezes” e “quase nunca” foram categorizadas como “sim” e “nunca” como “não”. Para facilitar a visualização da ocorrência nos dois grupos estudados, os itens com valores maiores que 70% para o grupo com queixa e 30% para o grupo sem queixa foram destacados em um quadro e foram classificados de acordo com o tipo da estratégia em foco no problema e foco na emoção. O Teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para analisar a relação entre o tipo de queixa, o número de sintomas e os escores do PEED no grupo com queixa vocal e também para a relação entre a auto-avaliação vocal e os escores do PEED, para os dois grupos. Finalmente, a Análise de Correlação de Spearman foi aplicada para verificação do grau de relacionamento entre as variáveis: idade, escores do PEED, análise perceptivo- auditiva e os escores do Inventário de Depressão de Beck, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala de Autoestima de Rosenberg e da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson.
Para a análise fatorial do PEED no grupo com queixa vocal, os itens foram submetidos a dois conjuntos de Análises de Componentes Principais com rotação oblíqua. A análise fatorial teve como objetivo investigar a estrutura de componentes do protocolo nessa amostra. Os dados foram inicialmente analisados por meio do Teste de Esfericidade de Bartlett. A Medida de Adequação de Amostra de Kaiser-Meyer-Olkin foi realizada para avaliar quais os itens individuais deveriam permanecer na análise. Com o objetivo de maximizar o teste de Kaiser-Meyer-Olkin, a medida de adequação de amostra dos itens individuais foi analisada na diagonal da matriz de correlação de anti-imagem. Itens com medida de adequação de amostra menor que 0,600 foram removidos da análise e uma nova matriz foi gerada. Esse processo foi repetido até que todos os itens apresentassem uma medida de adequação de amostra maior que 0,600, portanto, os itens restantes foram submetidos à Análise de Componentes Principais. O scree plot, que é um procedimento
gráfico utilizado para determinar o número dos componentes principais para a análise, foi utilizado para definir o número de fatores extraídos. Além disso, se assegurou que a porcentagem de variância da amostra fosse maior que 5% e os valores-próprios de cada fator fossem maiores que 1,00. Os itens com carga acima de 0,600 foram mantidos na matriz final. Caso a solução fatorial produzisse fatores que pareciam conter muitos itens de um mesmo tipo de enfrentamento, a Análise de Componentes Principais era realizada novamente para tais itens para determinar um menor número de fatores. A solução fatorial foi utilizada para a produção das subescalas do protocolo brasileiro.
5 RESULTADOS
Os resultados da presente pesquisa estão apresentados nas tabelas de 8 a 14, quadros 1 e 2 e gráfico 1.
Na tabela 8 observam-se os escores, médio, mínimo, máximo e devio-padrão do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o sexo e grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 9 observam-se os resultados dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com a freqüência da escala de respostas de Likert e o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 10 observa-se a ocorrência das respostas dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 11 observam-se os resultados da análise perceptivo-auditiva e dos escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com a auto-avaliação vocal, para os grupos com e sem queixa vocal.
Na tabela 12 observam-se os resultados da classificação do tipo de queixa de acordo com o número de sintomas e os escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, para o grupo com queixa vocal.
Na tabela 13 observam-se os escores médios do Inventário de Depressão de Beck, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala de Autoestima de Rosenberg e da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 14 observam-se as correlações dos escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, análise perceptivo-auditiva e escalas de avaliação de depressão, ansiedade, autoestima e lócus de controle para os grupos com e sem queixa vocal.
O quadro 1 apresenta uma lista com os itens de ocorrência das respostas maior que 70% no grupo com queixa vocal em ordem decrescente e a classificação dos tipos de enfrentamento em estratégias com foco no problema e estratégias com foco na emoção.
O quadro 2 apresenta uma lista com os itens de ocorrência das respostas maior que 30% no grupo sem queixa vocal em ordem decrescente e a classificação dos tipos de enfrentamento em estratégias com foco no problema e estratégias com foco na emoção.
O gráfico 1 ilustra a distribuição dos tipos de estratégias de enfrentamento de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
O quadro 3 apresenta a Análise de Componentes Principais que produziu as subescalas Busca de informação e Suporte sócio-emocional.
O quadro 4 apresenta a Análise de Componentes Principais que produziu as subescalas Auto-controle e Fuga-Evitação.
Tabela 8 - Escore total do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o sexo, para os grupos com e sem queixa vocal
Com queixa Sem queixa
Sexo Escore Médio DP MínimoEscore Máximo Escore Escore Médio DP Mínimo Escore Máximo Escore Masculino 50,63 17,85 12 88 20,83 24 0 76 Feminino 52,21 18,36 7 91 24,27 29,35 0 92
Total 51,86 18,16 7 91 23,18 27,67 0 92
Teste de Mann-Whitney Significância:
Grupo com queixa X grupo sem queixa: p<0,001 Masculino X Feminino no grupo com queixa: p=0,750 Masculino X Feminino no grupo sem queixa: p=0,774