ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NOS DISTÚRBIOS DE VOZ
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NOS DISTÚRBIOS DA VOZ
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências
Orientadora: Profa Dra Mara Behlau Co-orientadora: Profa Dra Latife Yazigi
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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA
Chefe do Departamento: Profa Dra Maria Cecília Martinelli Iório
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ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NOS DISTÚRBIOS DA VOZ
Presidente da banca: Profa Dra Mara Behlau
BANCA EXAMINADORA
Profa Dra Adriana Campos Balieiro Panico
Profa Dra Anna Elisa de Villemor-Amaral
Profa Dra Iára Bittante de Oliveira
Profa Dra Maria Aparecida Bernardo Cavalcanti Coelho
Suplentes
Profa Dra Ingrid Gielow
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Quantas letras digitadas que foram imediatamente apagadas, quantas palavras escritas que foram excluídas em seguida, quantas frases completas que foram eliminadas, na tentativa de expressar o sentimento tão sincero e forte que tenho pela minha admirada e venerada tutora de graduação, mestre, parceira e amiga, Profa Dra Mara Behlau. Mesmo que eu tente, nunca vou conseguir agradecê-la por tudo o que representa para mim, por toda a transformação que promoveu em minha vida, por compartilhar comigo sem restrições seu conhecimento, carinho, apoio, sucesso e tudo mais que humanamente pôde! Quero agradecê-la por representar a pessoa que me modelou como profissional e que me conduziu no caminho da excelência! A ela todo meu reconhecimento e reverência eternos!
À Profa Dra Brasília Chiari por fazer parte da minha formação acadêmica desde a graduação e por me acompanhar com seriedade e nobreza na pós-graduação.
À Profa Dra Latife Yazigi por me auxiliar a percorrer uma área desconhecida com paciência e doçura.
À Profa Dra Ruth Epstein e ao Prof Dr Shashivadan Hirani pela orientação e suporte essenciais para a execução desse trabalho.
Ao Prof Dr Euro Barros por todo o auxílio na análise estatística da pesquisa. Aos queridos bolsistas Sayuri Tutya, Felipe Moreti, Camila Saúda, Letícia Pifaia, Maíra Padilha, Mariana Alves, Jéssica Kim, Clara Rocha e em especial, à Sabrina Mazzer Paes e Luana Curti, que sempre tão dispostos, com um sorriso estampado no rosto, me ajudaram em tudo o que solicitei, principalmente com as infindas referências! Eles realmente fazem da nossa vida no CEV um paraíso!
Às amigas Ana Cláudia Guerrieri e Fabiana Zambon pela amizade sincera e pela imensa ajuda no encaminhamento de participantes para a pesquisa.
Às queridas Valéria Oliveira e Maria Aparecida dos Santos por estarem sempre prontas a ajudar-me e por viabilizarem o meu dia-a-dia no CEV.
A todos os amigos e colegas que me ajudaram no desafio da coleta.
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Rosiane Yamasaki pela amizade e por compartilhar comigo o que de melhor cada uma delas tem.
Ao meu irmão Francis, meu porto seguro, por ser minha força e segurança nos momentos mais difíceis da minha vida e minha alegria nos momentos gostosos que compartilhamos juntos. Por substituir em minha vida a presença de um grande homem que se foi! A ele minha gratidão e admiração infinitas!
Aos meus pais, Antonio e Ivanilde por seu amor e cuidado incondicionais, e pelo apoio firme que me faz lutar sempre pelos meus sonhos.
À minha família e aos agregados, em especial a minha “vózinha”, por compartilharem o amor sublime da união de grandes amigos.
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Agradecimentos ... v
Lista de Tabelas ... viii
Resumo... x
1 INTRODUÇÃO... 1
1.1 Objetivos... 6
2 CONSIDERAÇÕES GERAIS... 7
3 LITERATURA... 17
4 MÉTODOS... 20
5 RESULTADOS... 30
6 DISCUSSÃO... 44
7 CONCLUSÕES... 57
8 ANEXOS... 58
9 REFERÊNCIAS... 64 Abstract
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Tabela 1 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal de acordo com a
idade (anos), tabagismo (anos) e etilismo (anos)... 20
Tabela 2 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal de acordo com a
distribuição do sexo e estado geral de saúde auto-referido... 21
Tabela 3 - Distribuição numérica e percentual do tipo de queixa no grupo com
queixa vocal... 22
Tabela 4 - Distribuição numérica e percentual de sintomas fonatórios e
laringo-faríngeos de acordo com o grupo com e sem queixa vocal... 23
Tabela 5 - Média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo de sintomas
fonatórios e laringo-faríngeos de acordo com o grupo com e sem queixa vocal... 23
Tabela 6 - Distribuição numérica e percentual da auto-avaliação vocal de acordo
com o grupo com e sem queixa vocal... 24
Tabela 7 - Média, desvio-padrão e distribuição numérica e percentual da análise perceptivo-auditiva de acordo o grau de desvio vocal presente na tarefa de fala,
para o grupo com e sem queixa vocal... 25
Tabela 8 - Escore total do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o sexo, para os grupos com e sem queixa
vocal... 32
Tabela 9 - Distribuição numérica e percentual dos itens do Protocolo de
Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, de acordo com a escala de
frequência de respostas, para os grupos com e sem queixa vocal... 33
Tabela 10 - Distribuição numérica e percentual da ocorrência das respostas dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de
acordo com o grupo com e sem queixa vocal... 34
Tabela 11 - Análise perceptivo-auditiva da voz e escore total do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, de acordo com a
auto-avaliação vocal, para os grupos com e sem queixa vocal... 38
Tabela 12 - Tipo de queixa de acordo com o número de sintomas e os escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, para o
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Autoestima de Rosenberg, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson de acordo com o grupo com
e sem queixa vocal... 40 Tabela 14 - Correlações dos escores do Protocolo de Estratégias de
Enfrentamento nas Disfonias - PEED, análise perceptivo-auditiva e escalas de depressão, ansiedade, autoestima e lócus de controle para os grupos com e
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1 INTRODUÇÃO
O impacto de uma alteração de voz na vida de um indivíduo tem sido estudado sob as mais variadas perspectivas e sabe-se que as implicações da disfonia vão muito além de uma simples restrição vocal; desta forma, um problema de voz pode limitar desde a expressão inteligível de uma mensagem até comprometer sua participação em atividades sociais e profissionais (Epstein et al. 2008; Morrison, Rammage, 1994). Ajustes de adaptação são necessários, em maior ou menor grau, para que se possa lidar com um distúrbio vocal e controlar o estresse produzido por tal condição. As formas pelas quais pacientes enfrentam seu problema de saúde produzem conseqüências que influenciam a evolução do quadro e o resultado de seu tratamento (Epstein, 1998). O modo pelo qual uma pessoa lida com situações estressantes em sua vida é chamado enfrentamento e, embora tal aspecto tenha sido pesquisado em diversos problemas de saúde, na área da comunicação humana e particularmente nos distúrbios da voz, o conhecimento é ainda muito limitado.
Alterações vocais geralmente indicam condições benignas e podem ser transitórias, sendo que em documento recente (Schwartz et al., 2009) a AAO-HNSF (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation) ressalta que
pelo menos um terço da população americana apresentará rouquidão em algum momento na vida. Contudo, uma alteração de voz pode ser prolongada e exigir diagnóstico, tratamento e produzir uma série de modificações comportamentais.
al., 2009). Portanto, o enfrentamento desse problema de saúde torna-se fundamental no processo de adaptação do indivíduo à condição apresentada.
Traduzido para o português brasileiro o termo inglês coping, significa
enfrentamento e é definido como esforços cognitivos e comportamentais, que podem ser compostos por pensamentos e ações, direcionados para lidar com demandas externas ou internas de um evento estressante específico que esteja excedendo ou sobrecarregando os recursos de adaptação do indivíduo (Lazarus, Folkman, 1984; Folkman, 1984; Folkman, Lazarus, 1985, Folkman, Lazarus et al., 1986; Lazarus, 1993, 1998). O enfrentamento é tido como um processo de adaptação a um evento estressante, e não como um objetivo, sendo que os ajustes que acompanham o estresse podem ser de natureza emocional, biomecânica, fisiológica, cognitiva e comportamental (Baum, 1990; Lipp, 2003; Taylor, Stanton, 2007).
Nos últimos anos houve um aumento no número de pesquisas sobre esse assunto nas áreas da ciência social e comportamental, medicina, saúde pública, enfermagem e outras. O panorama dessas pesquisas é bastante diverso, envolvendo desde estudos com amostras muito pequenas até experimentos com população de grande escala, além de estudos que exploram tanto relações teóricas como ensaios clínicos (Coyne, Racioppo, 2000). Muitos pesquisadores se envolveram nessas investigações com a esperança de que o conceito de enfrentamento pudesse explicar porquê alguns indivíduos se dão bem melhor que outros quando se deparam com eventos estressantes de sua vida (Folkman, Moskowitz, 2004). Alguns outros aspectos como cultura, história de desenvolvimento ou personalidade também podem ajudar a explicar essas diferenças individuais, contudo, o enfrentamento se diferencia desses outros aspectos, pois pode ser utilizado em determinadas intervenções, como as terapias cognitivas. Portanto, sua importância se dá não somente por sua relação com a variabilidade de resposta ao estresse, mas também por ser um instrumento de tratamento (Carver et al., 1989; O'Brien, DeLongis, 1996; Suls, David,1996; Fierro-Hernández, Rodríguez; 2002; Connor-Smith, Flachsbart; 2007).
Existem diversas classificações das estratégias de enfrentamento, entretanto a maioria das propostas diferencia as de natureza ativa das de natureza passiva. As estratégias de natureza ativa são dirigidas para a resolução do problema e as de natureza passiva são esforços para evitar o problema em si. O marco histórico nesta área foi o desenvolvimento da teoria cognitiva de estresse e enfrentamento de Lazarus e Folkman (1984). Nessa teoria o enfrentamento é considerado um fator estabilizante que pode auxiliar na manutenção dos ajustes psicossociais durante períodos difíceis da vida, para que o bem-estar do indivíduo seja preservado. Um desequilíbrio no bem-estar pode levar ao desenvolvimento de certos transtornos, como depressão, ansiedade, baixa autoestima e fazer com que o indivíduo não tenha um desempenho adequado na sociedade.
A teoria cognitiva de Lazarus e Folkman (1984) classifica o enfrentamento em estratégias com enfoque no problema, que são os esforços para modificação da fonte de estresse, e estratégias com enfoque na emoção, que são as tentativas de regulação do estresse emocional causado pelo agente estressor. Embora a maior parte dos fatores estressantes conduza à utilização dos dois tipos de estratégias de enfrentamento, as que focam o problema tendem a predominar quando as pessoas sentem que algo produtivo pode ser feito e as que focam a emoção tendem a predominar quando o indivíduo sente que algo deve ser suportado (Folkman et al., 1986). O controle do evento estressante e de suas conseqüências são fatores decisivos no enfrentamento (Holahan, Moos, 1987; Carver et al.,1989; David, Suls, 1999; Hagger, Orbell, 2003). Tendo em vista o valor do controle do evento no enfrentamento, é importante compreendê-lo em determinadas doenças sob a óptica do lócus de controle, que é a crença que o indivíduo tem de quem ou o que exerce controle sobre os acontecimentos de sua vida (Levenson, 1973).
Estudos mostram que a intervenção psicológica pode trazer benefícios no tratamento do estresse, embora também apontem para o fato de que ainda se deve buscar uma compreensão melhor sobre a aplicação de determinadas estratégias de enfrentamento nos diferentes problemas de saúde (Coyne, Racioppo, 2000; Antoni et al., 2001; Ridder, Schreurs, 2001; Cruess et al., 2002; Chesney et al., 2003; Roberts et al., 2006).
também ser utilizada para o desenvolvimento de intervenções (Folkman, Moskowitz, 2004). A literatura sobre o assunto não apresenta pesquisas multicêntricas com amostras de diferentes países, contudo há alguns estudos que comparam diferentes grupos étnicos em uma mesma sociedade (Anderson et al., 2009; Côté et al., 2009). Essas pesquisas apresentam desenhos distintos e utilizam instrumentos de avaliação diversos, de modo que os achados produzidos por elas são variados e os resultados tornam-se muitas vezes incomparáveis.
A capacidade para o enfrentamento de doenças tem recebido maior atenção na última década, quando se buscou entender os tipos de estratégias utilizadas por indivíduos com doenças crônicas como SIDA, diabete, câncer, asma, doenças cardiovasculares, dor crônica e artrite reumatóide, e suas relações com outras características de comportamento, personalidade ou fatores ambientais. Uma revisão sistemática dessas pesquisas permitiu identificar que estes pacientes são inclinados a utilizar estratégias com foco na emoção para tentar reduzir o impacto negativo causado pela doença; contudo, tais estratégias parecem ser menos ajustáveis em longo prazo que as estratégias focadas no problema (Ridder, Schreurs, 2001; Chesney et al., 2003). A intervenção psicológica pode ser uma ferramenta para a modificação dessas estratégias pouco adaptadas. O reconhecimento dos problemas enfrentados pelo paciente e a seleção das melhores estratégias para lidar com a doença e suas conseqüências, podem contribuir para o desenvolvimento de habilidades auto-reguladoras (Antoni et al., 2001; Ridder, Schreurs, 2001; Cruess et al., 2002; Chesney et al., 2003; Tuncay et al., 2008).
A literatura sobre enfrentamento nos distúrbios de voz teve seu foco inicial no efeito das emoções sobre a voz (Moses, 1948; Bloch, 1965; Brodnitz, 1976; Aronson, 1990) e não no efeito de uma alteração vocal nas emoções e no papel do enfrentamento. A comunicação e a linguagem têm uma função importante na adaptação e integração familiar, social e profissional (Bury, 1991). Portanto, parece plausível que a maneira como indivíduos enfrentam seu problema vocal pode influenciar o resultado do tratamento. Ainda não se compreende muito bem quais as estratégias que os indivíduos disfônicos utilizam para enfrentar sua alteração de voz, assim como qual o papel da reabilitação fonoaudiológica na modificação das estratégias a fim de aperfeiçoar o resultado do tratamento.
somente a personalidade do indivíduo, mas também o seu estado emocional (Moses, 1956; Aronson, 1990; Coelho et al. 1996; Roy, Bless, 2000). Desta forma, algumas mudanças e alterações na voz podem ser entendidas como uma reação ao estresse emocional (Bauer, 1991; Coelho, 1996; Seifert, Kollbrunner, 2005; Dietrich et al., 2008). Pesquisas indicam que a maior parte das alterações vocais tem certo componente psicológico e pode resultar em mudanças no bem-estar do indivíduo, na sua identidade pessoal e na sua autoestima (Aronson, 1990).
A pesquisa pioneira que investigou o enfrentamento nas disfonias realizada por Epstein (1998), buscou caracterizar as estratégias de enfrentamento utilizadas por indivíduos com disfonia espasmódica e disfonia por tensão muscular. Os achados desse trabalho foram utilizados na elaboração de um protocolo que avalia as estratégias de enfrentamento nos distúrbios vocais (Epstein et al., 2008), o único instrumento de avaliação do enfrentamento nas disfonias.
Deste modo, no presente estudo optou-se por investigar a influência de certos traços pessoais ou situacionais, como depressão, autoestima, ansiedade e lócus de controle no enfrentamento dos distúrbios de voz (Endler, Parker, 1990). Embora a literatura seja escassa sobre o assunto, alguns estudos investigaram o papel desses correlatos na disfonia(Coelho et al., 1996; Goldman et al., 1996; Roy et al., 2000; Seifert, Kollbrunner, 2005; Taira, Behlau, 2008; Dietrich et al., 2008; Almeida, 2009; Almeida et al., 2009).
1.1 Objetivo
2 CONSIDERAÇÕES GERAIS
O presente capítulo foi incluído com o objetivo de apresentar um panorama sobre o tema enfrentamento, conceito pouco explorado na área dos distúrbios da comunicação. Portanto, o texto não caracteriza uma revisão de literatura e sim uma exposição resumida para favorecer a leitura de fonoaudiólogos. O capítulo compõe-se dos itens seguintes: notas históricas sobre o enfrentamento; o conceito de estresse; as respostas fisiológicas ao estresse;estresse, bem-estar psicológico, estados de ansiedade, depressão, aspectos relacionados a lócus de controle e autoestima e distúrbios de voz; a teoria cognitiva de estresse e enfrentamento de Lazarus e Folkman; diferentes classificações de enfrentamento; o enfrentamento e a cultura; e, o papel do enfrentamento na intervenção terapêutica.
1. Notas históricas sobre o enfrentamento
As pesquisas sobre enfrentamento foram iniciadas com o objetivo de desenvolver um conceito que permitisse explicar a razão pela qual alguns indivíduos tem melhores resultados que outros quando submetidos ao estresse. Esse tema vem sendo pesquisado desde o século passado (Vaillant, 1994).
A concepção de enfrentamento como sendo uma característica estável e relativamente contínua foi se transformando ao longo dos anos de pesquisas e o enfrentamento passou a ser reconhecido como o comportamento utilizado em resposta a situações específicas de estresse e não como uma característica permanente de personalidade (Lazarus, 1993; Antoniazzi et al., 1998).
Lazarus, Folkman (1984) conceberam a teoria cognitiva de estresse e enfrentamento, na qual o enfrentamento é descrito como um processo dinâmico que se modifica ao longo do tempo, e o estresse como a relação dinâmica e bidirecional entre a pessoa e o ambiente. O conceito dos processos de enfrentamento é um aspecto central das teorias modernas de estresse (Holahan, Moos, 1987).
2. O conceito de estresse
1982). Lipp (2003), outra pesquisadora sobre o assunto, define o estresse como uma resposta de adaptação e defesa a todo acometimento que perturbe o equilíbrio homeostático do organismo, independente da natureza do evento: interna ou externa, física ou química, psíquica ou social (Lipp, 2003). Qualquer mudança que ocorra na vida de uma pessoa produz estresse, que por sua vez gera efeitos tanto positivos como negativos, sendo que a tolerância a situações estressantes varia de indivíduo para indivíduo (Savóia, 1999). Quando o estresse aumenta o desempenho, é considerado positivo e chamado de “eustresse”; quando produz efeitos demasiados, altera a capacidade do indivíduo de se relacionar com o ambiente, é considerado negativo e chamado de “distresse”.
O estresse caracteriza-se por eventos ou pensamentos que podem causar perigo, impor ameaças ou desafios e exigem mais que adaptações rotineiras para remover ou reduzir as pressões geradas. Ele está associado a uma variedade de conseqüências negativas, como depressão, ansiedade, sintomas físicos, doenças e, em alguns casos, até morte (Folkman, Moskowitz, 2000b). A forma pela qual as pessoas avaliam ou lidam com situações estressantes pode também influenciar no tempo de duração do estresse (Baum, 1990).
2.1 Respostas fisiológicas ao estresse
afetar de modo negativo a saúde mental e física ao longo do tempo, por exemplo, depressão e doenças infecciosas, respectivamente. Se esse estímulo estressante for persistente, alterações mais intensas podem ocorrer como a diminuição da resistência às infecções, atraso da cicatrização, inibição de anticorpos, do número de leucócitos e de alguns hormônios (Cannon, 1914; Medeiros, Peniche, 2006; Taylor, Stanton, 2007).
Além da etapa biológica sobre a qual o indivíduo não tem controle, o estresse tem outra fase em que ocorre a participação de funções cognitivas, emocionais e comportamentais, na qual o enfrentamento tem o papel de promover o equilíbrio orgânico e emocional (Lorencetti, Simonetti, 2005; Medeiros, Peniche, 2006; Taylor, Stanton, 2007).
2.2 Estresse, bem-estar psicológico, estados de ansiedade, depressão, aspectos relacionados a lócus de controle e autoestima, e distúrbios de voz
De maneira geral, se reconhece que os efeitos de um problema de voz na vida de um indivíduo são difusos e não se restringem apenas a uma limitação vocal (Morrison, Ramage, 1994). Um dos aspectos a ser considerado na vigência de um distúrbio de voz no dia-a-dia do indivíduo é o seu bem-estar emocional.
Nesta seção são discutidas algumas das questões que surgem quando se aborda o impacto de uma alteração de voz no bem-estar do indivíduo e a influência dos estados de depressão, ansiedade e aspectos relacionados a autoestima e lócus de controle.
Conceitualmente, o bem-estar psicológico é descrito de diferentes maneiras. Um dos conceitos propostos na literatura define o bem-estar psicológico como a busca da excelência pessoal, e não a busca de prazer, como motivação central da existência e é determinado pela interação entre as oportunidades e as condições de vida, de acordo com a maneira como as pessoas organizam o conhecimento sobre si e sobre os outros, e mediante as formas como respondem às demandas pessoais e sociais (Keyes et al., 2002; Queroz, Néri, 2005).
do indivíduo. Portanto, fatores situacionais e pessoais apresentam um papel importante na determinação do enfrentamento (Endler, Parker, 1990; O'Brien, DeLongis, 1996).
Uma das formas de avaliar o bem-estar psicológico é diagnosticar alguns quadros clínicos, como depressão ou ansiedade. Geralmente, a aplicação de protocolos de auto-avaliação não é considerada adequada para a realização do diagnóstico clínico desses transtornos (Newman et al., 1996). Apesar disso, a maioria dos estudos emprega este método para investigar o bem-estar psicológico (Creed, 1990).
Nas duas últimas décadas, pesquisas na área de voz têm permitido conhecer, com maior profundidade, a influência da personalidade e de problemas psicológicos no desenvolvimento de certos distúrbios vocais, e também de que forma os distúrbios vocais produzem alterações psicológicas e modificações na expressão da personalidade e emoções. Além de expressar a personalidade, a voz também reflete diretamente o estado emocional do indivíduo, logo, eventos estressantes vão causar modificações na produção da voz (Coelho, 2002; Seifert, Kollbrunner, 2005; Almeida, 2009, Almeida et al., 2009).
A depressão tem sido um dos focos de pesquisas sobre o bem-estar psicológico do indivíduo com problema vocal, sendo que a depressão discreta parece ser uma condição comum em pacientes disfônicos (Aronson, 1990). Contudo, ainda não está claro se o quadro de disfonia é a condição inicial ou se é a depressão (Scott et al., 1997).
A ansiedade também tem sido pesquisada e alguns estudos revelam que a ansiedade excessiva é a característica psicológica mais comum nos distúrbios vocais (Aronson, 1990; Butcher et al., 1993). A literatura também apresenta o efeito da intervenção vocal sobre a ansiedade em pacientes disfônicos (Brodnitz, 1969; Koufman, Blalock, 1982). Tais pesquisas mostram que a maioria dos pacientes (90-95%) responde bem ao tratamento, tanto em relação aos sintomas vocais como aos de ansiedade. Em outro estudo foi observado que mulheres com nódulos apresentaram mais ansiedade e queixas somáticas, e mulheres com disfonia hiperfuncional mais estresse e também mais queixas somáticas quando comparadas a mulheres com voz saudável (Goldman et al., 1996). Aparentemente, disfônicos conferem maior importância a eventos estressantes que pessoas com voz saudável, como foi observado em um estudo brasileiro que investigou a relação entre ansiedade, estresse, eventos de vida, padrões de comportamento e distúrbios de voz (Coelho et al., 1996).
individuais anatômicos, fisiológicos, de personalidade, entre outros, também estejam envolvidos nesses distúrbios (Dietrich et al., 2008).
A autoestima também é um aspecto do bem-estar psicológico que pode ser influenciado por uma alteração vocal, principalmente se a voz representa uma das fontes principais de autoestima da pessoa, como nos casos de profissionais da voz (Rose net al., 2005).
A literatura sobre o bem-estar psicológico de pacientes com problemas de voz apresenta resultados contraditórios (Scott et al., 1997; Deary et al., 2003), provavelmente, porque nessas pesquisas tenham sido utilizadas diferentes medidas psicométricas como instrumento de avaliação. Alguns estudos que investigaram doenças crônicas indicam que o impacto de uma desvantagem no bem-estar psicológico é mediado por diversos fatores psicológicos e sociais (Cassileth et al., 1984), tais como o enfrentamento (Newman et al., 1996).
A competência e a eficiência autopercebidas pelo indivíduo para o manejo de determinadas situações o fazem sentir-se capaz de lidar efetivamente com questões relacionadas a sua saúde (Folkman, Moskowitz, 2004). Este conceito pode ser um prognosticador importante do resultado de tratamento de distúrbios vocais.
3. A teoria cognitiva de estresse e enfrentamento de Lazarus e Folkman
A formulação da teoria cognitiva de estresse e enfrentamento de Lazarus e Folkman permitiu ampliar os limites do enfrentamento e realçar o papel da avaliação cognitiva na formatação da resposta ao estresse que é iniciada em um ambiente emocional. Uma das primeiras tarefas do enfrentamento é diminuir as emoções negativas (Folkman, Moskowitz, 2004).
Essa concepção valoriza as diferenças individuais, o contexto da situação específica, a noção de processo, e o caráter flexível do enfrentamento, dando menos destaque para estilos pessoais (Lazarus, 1993; Seidl et al., 2001).
Enfrentamento consiste em esforços cognitivos e comportamentais para controlar, reduzir ou tolerar demandas internas ou externas geradas por uma situação estressante (Folkman, Lazarus, 1985). As duas grandes funções do enfrentamento são regulação das emoções por meio de estratégias com foco na emoção e administração do problema que está causando a angústia, por meio de estratégias com foco no problema. O controle da situação apresenta um papel muito importante nos processos de avaliação e seleção das estratégias (Folkman, 1984; Folkman, Lazarus, 1985; Folkman et al., 1986b).
As pessoas utilizam o enfrentamento de uma maneira complexa, combinando as estratégias com foco no problema e na emoção em cada um dos estágios do acontecimento estressante. Diferentes estratégias podem ser utilizadas ao mesmo tempo para o manejo de uma situação estressora específica, portanto elas não são excludentes. Um indivíduo pode inicialmente negar certo acontecimento de sua vida e mais tarde, resolver lidar ativamente sobre o problema (Folkman, Lazarus, 1985; Antoniazzi et al., 1998; Seidl et al., 2001; Folkman, Moskowitz, 2004).
Essa teoria se diferencia das abordagens relacionadas aos traços de personalidade, pois valoriza o contexto psicológico e ambiental. Na abordagem relacionada ao traço de personalidade, assume-se que o enfrentamento é primariamente uma propriedade da pessoa e variações na situação estressante têm pouca importância (Folkman et al., 1986a; Folkman et al., 1986b).
4. Diferentes propostas de classificações de enfrentamento
A classificação de enfrentamento da teoria apresentada acima é uma das mais aplicadas na psicologia e se baseia no foco da estratégia, contudo, há outras propostas de classificação de enfrentamento na literatura. Uma delas classifica as estratégias de enfrentamento em padrões diretos e indiretos, sendo que as de padrão direto estão relacionadas à solução do problema com ações dirigidas às demandas, e as de padrão indireto incluem estratégias que não modificam as demandas, mas alteram a forma pela qual a demanda é vivida (Lorecetti, Simonetti, 2005). Essas últimas estratégias são utilizadas, sobretudo em situações que não podem ser resolvidas e incluem mecanismos de negação, repressão, isolamento ou fuga.
5. O enfrentamento e a cultura
A cultura também é um aspecto que foi pesquisado no processo de enfrentamento, porém os dados sobre esse assunto ainda são escassos e merecem maior exploração. Estudos que investigaram estratégias de enfrentamento em populações de diferentes nacionalidades observaram diversas semelhanças e diferenças, que podem ser justificadas por causa das diversidades culturais (Savóia et al., 1996).
Shaw et al. (1997) compararam estratégias de enfrentamento de familiares cuidadores de pacientes com Alzheimer na China e nos EUA. Quatro estratégias de enfrentamento foram consistentes para ambos os grupos: confronto comportamental, distanciamento/suporte social, confronto cognitivo e distanciamento cognitivo. Os participantes chineses apresentaram menos sintomas de depressão e ansiedade que os americanos. Embora as estratégias tenham sido parecidas, alguns aspectos parecem reduzir o impacto psicológico no cuidador chinês, como ideais culturais que promovem a dependência familiar, veneração aos membros mais velhos da família e aceitação de regras familiares.
Um estudo que comparou relatos de enfrentamento de crianças tailandesas e americanas com idade entre 6 e 14 anos permitiu verificar que, embora várias semelhanças tenham sido observadas entre elas, houve também evidência da influência de aspectos culturais nas estratégias relatadas, sugerindo que o contexto sociocultural seja crucial para a compreensão do enfrentamento na infância (Olah, 1995). Os resultados apóiam o desenvolvimento de um modelo de enfrentamento, no qual há interação de características culturais e dos estressores, sendo que as diferenças sociais provavelmente apareçam em situações nas quais regras e normas são evidentes (McCarty et al., 1999).
6. O papel do enfrentamento na intervenção terapêutica
Estratégias de enfrentamento podem oferecer um ponto potencial na intervenção terapêutica por estarem ligadas ao funcionamento psicológico (Holahan, Moos, 1987; Coyne, Racioppo, 2000; Ridder, Schreurs, 2001; Folkman, Moskowitz, 2004). Contudo, para modificar a tendência de um indivíduo no uso dessas estratégias, é necessário conhecer o contexto individual e do ambiente em que elas ocorrem (Cruess et al., 2002).
Apesar do grande número de pesquisas realizadas para a compreensão dos processos e recursos de enfrentamento, ainda não se sabe muito bem como transformá-los em estratégias para intervenções psicológicas, nem como o enfrentamento afeta os resultados psicológicos, fisiológicos e comportamentais tanto em curto como em longo prazo (Folkman, Moskowitz, 2004). Contudo, a literatura mostra que a intervenção para a mudança de estratégias de enfrentamento inadequadas pode incluir o suporte social, informações sobre estratégias de enfrentamento específicas ou o ato de firmar um compromisso de mudança (Coyne, Racioppo, 2000). O objetivo comum de quase todas as intervenções comportamental-cognitivas é afastar o indivíduo de estratégias que não promovam adaptação e levá-lo a utilizar as que são adequadas para a modificação psicológica do estresse (Cruess et al., 2002).
No enfrentamento de doenças crônicas, os pacientes são particularmente inclinados a usar estratégias com foco na emoção para reduzir o efeito causado por ela. Contudo, tais estratégias em longo prazo mostram-se menos adaptadas que aquelas com foco no problema, sendo que o tratamento psicológico pode ser um instrumento para modificar essas estratégias (Ridder, Schreurs, 2001).
3 REVISÃO DA LITERATURA McHugh-Munier et al. (1997) exploraram a relação entre enfrentamento, personalidade e voz em mulheres com nódulos ou pólipos, utilizando um questionário de identificação (circunstâncias na época do início da disfonia, história médica e vocal, uso de voz, profissão, condições de trabalho, ambiente familiar e estilo de vida), a análise acústica, o Coping Index – COP-I, o Personality Index – PERS-I. Eles observaram que os
pacientes usam mais estratégias com foco na emoção, além de uma correlação entre enfrentamento e personalidade com a qualidade vocal. Os autores acreditam que, fundamentados nos achados dessa pesquisa, a terapia vocal deve abordar não somente os aspectos comportamentais e laríngeos, mas também os emocionais, sociais e o estilo de vida dos pacientes.
Epstein (1998) realizou uma pesquisa para investigar o impacto de injeções de toxina botulínica em 40 pacientes com disfonia espasmódica adutora – DEA. Para comparação, um grupo de 40 indivíduos com disfonia funcional também participou da pesquisa. Foram realizados os procedimentos seguintes: Análise perceptivo-auditiva;
Voice Disability Questionnaire; Inventário de Depressão de Beck; da Escala de Autoestima
de Rosenberg, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado; da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson; Interview Schedule for Social Interaction, auto-avaliação
da expectativa com relação ao tratamento e por fim o Voice Impairment Coping Questionnaire. Cinco componentes foram derivados do Voice Impairment Coping Questionnaire: evitação física, busca de informação, comparação social/distração, busca
de novo significado e religião/pensamento positivo. Os resultados do estudo confirmam o papel mediador do enfrentamento entre o processo de doença e o resultado do tratamento.
Deary et al. (2003) realizaram uma pesquisa com 204 indivíduos que apresentavam rouquidão como queixa primária, e exploraram aspectos de auto-avaliação vocal, análise perceptivo-auditiva, análise acústica e sua correlação com personalidade e enfrentamento, afeto e somatização. Para avaliação dos aspectos de personalidade e enfrentamento foram utilizados o Eysenck Personality Questionnaire-Revised, o Toronto Alexthyimia Scale-20 e o Coping with Health Injuries and Problems. O afeto e somatização
foram avaliados por meio do Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R) e a escala de
relacionada com a personalidade, enfrentamento e medidas clínicas. Os indivíduos que referiram mais problemas de voz apresentaram maior neuroticismo e alexitimia, mais estresse psicológico, pior qualidade de vida, mais sintomas médicos no passado e tiveram uma tendência a usar mais estratégias com foco na emoção.
Jong et al. (2003) pesquisaram fatores de manutenção e estratégias de enfrentamento em um grupo de professores com problemas persistentes de voz. Os aspectos de enfrentamento foram avaliados por um psicólogo que utilizou o Psychological Cascade Model. Eles observaram que a maioria dos pacientes que estava na fase inicial
da evolução da doença apresentou uma combinação de dois tipos de enfrentamento: externalização e falta de conscientização, como o principal fator de risco para essa população. Os autores mencionam que a cronicidade difere do que é crônico, porque, ao passo que a cronicidade é composta por uma combinação de fatores que mantêm o distúrbio e fatores de enfrentamento (emocional, físico e sócio-emocional), o crônico se refere simplesmente à duração da doença.
Epstein et al. (2008) desenvolveram o VDCQ (Voice Disability Coping Questionnaire), um instrumento que permite avaliar as estratégias de enfrentamento
utilizadas por indivíduos disfônicos. O VDCQ foi construído apoiado em respostas de entrevistas com pacientes disfônicos, escalas de avaliação de estratégias de enfrentamento existentes e estratégias específicas sugeridas por um grupo de fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas especialistas. Para validação do VDCQ, aplicaram o questionário em 40 indivíduos com disfonia espasmódica de adução - DEA e em 40 com disfonia por tensão muscular - DTM. Foram utilizadas escalas adicionais: Voice Disability Questionnaire, Escala de Lócus de Controle, Inventário de Depressão de Beck, Inventário
4 MÉTODOS
O projeto desta pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (CEP Nº: 1442/08) e após sua aprovação iniciou-se a coleta de dados. Todos os voluntários concordaram em contribuir para o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).
Participaram do presente trabalho 236 indivíduos, 74 do sexo masculino e 162 do sexo feminino, com idade entre 20 e 62 anos e média de 33 anos; desses indivíduos, 32 não completaram a coleta dos dados e foram excluídos do estudo. Dos 204 indivíduos restantes, outros 26 foram eliminados da análise final para adequação das variáveis sexo e idade e, deste modo, a amostra estudada foi de 178 participantes brasileiros, distribuídos em dois grupos: com e sem queixa vocal. O grupo com queixa vocal foi composto por 87 indivíduos adultos brasileiros, 19 do sexo masculino e 68 do sexo feminino, com idade entre 20 e 54 anos e média de 34,1 anos; o grupo sem queixa vocal reuniu 91 indivíduos adultos, 29 do sexo masculino e 62 do sexo feminino, com idade entre 20 e 55 anos e média de 32,4 anos. A caracterização demográfica e clínica está apresentada nas Tabelas 1 e 2 e se refere aos dados de idade, sexo, tabagismo, ingestão de álcool e estado geral de saúde auto-referido. A população estudada apresentava características semelhantes quanto à idade (p=0,219), sexo (p= 0,132) e estado geral de saúde (p=0,117). A coleta foi realizada no período de outubro a dezembro de 2008.
Tabela 1 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal de acordo com a idade (anos), tabagismo (anos) e ingestão de álcool (anos)
Com queixa Sem queixa Total Variável
Média DP Média DP Média DP p Idade 34,1 9,1 32,4 8,5 33,2 8,8 0,219
Tabagismo 3,6 6,5 3,4 4,4 3,5 5,5 0,545
Ingestão de álcool 2,6 1,1 2,5 0,8 2,5 1,0 0,969
Tabela 2 - Caracterização do grupo com e sem queixa vocal bde acordo com a distribuição do sexo e estado geral de saúde auto-referido
Com queixa Sem queixa Total Variável
N % N % N % p
Sexo
Masculino 19 21,8 29 31,9 48 27
Feminino 68 78,2 62 68,1 130 73 0,132
Estado de saúde geral
Muito bom 24 27,6 36 39,6 60 33,7
Bom 52 59,8 51 56 103 57,9
Razoável 10 11,5 4 4,4 14 7,9
Ruim 1 1,1 0 0 1 0,6
0,117
Teste de Qui-quadrado
O grupo com queixa vocal foi composto por indivíduos que buscaram atendimento no Ambulatório da Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP ou responderam a um anúncio divulgado na mídia escrita da cidade de São Paulo (Anexo 2). Todos esses indivíduos referiram, no mínimo, dois sintomas fonatórios (Roy et al., 2004a; Roy et al., 2004b) e pelo menos uma queixa de voz da lista seguinte (Behlau et al., 2001): alterações na qualidade vocal, fadiga e esforço vocal, presença de ar na voz, perda de freqüência da extensão vocal, descontrole da freqüência, descontrole na intensidade vocal ou sensações desagradáveis à emissão.
Os participantes do grupo sem queixa vocal, por sua vez, responderam ao anúncio divulgado na mídia escrita da cidade de São Paulo (Anexo 2) ou foram convidados por meio de contato pessoal do pesquisador. Nenhum indivíduo desse grupo referiu alguma queixa de voz das sete acima mencionadas. Os voluntários que apresentaram outro tipo de queixa de distúrbios da comunicação, ou quadros vocais agudos, foram direcionados para um atendimento adequado. Os critérios de exclusão foram: desvio vocal identificado na análise perceptivo-auditiva (para o grupo com queixa vocal), outros distúrbios da comunicação oral, presença de quadro agudo de infecção de vias aéreas superiores, quadro agudo de rouquidão por fonotrauma, tratamento vocal prévio e doenças neurológicas ou psiquiátricas diagnosticadas.
protocolos, o que poderia ser realizado presencialmente ou por Internet, uma prática já descrita e que não compromete os resultados (Morsomme et al., 2005), e realizada a gravação das amostras de fala. Um total de 64 indivíduos optou por preencher os protocolos nesse primeiro contato e 114 preferiram completar a avaliação via Internet, posteriormente, em um prazo máximo de uma semana.
Os indivíduos foram solicitados a realizar os procedimentos seguintes: responder ao questionário de identificação e caracterização, fazer uma auto-avaliação vocal, submeter-se à análise perceptivo-auditiva, Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia - PEED, Inventário de Depressão de Beck – BDI, Inventário de Ansiedade Traço-Estado – IDATE, Escala de Autoestima de Rosenberg e Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson.
O questionário de identificação e caracterização (Anexo 3) permitiu pesquisar dados referentes à idade, sexo, sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais, queixas vocais, tabagismo, ingestão de álcool e estado geral de saúde. Os sintomas foram quantificados e classificados (Tabelas 3 e 4) conforme a proposta de Roy et al. (2004a,b) e as queixas vocais relatadas foram classificadas de acordo com a proposta de Behlau et al. (2001) em: alterações na qualidade vocal, fadiga e esforço vocal, presença de ar na voz, perda de freqüência da extensão vocal, descontrole da freqüência, descontrole na intensidade vocal e sensações desagradáveis à emissão (Tabela 5).
Tabela 3 – Média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo de sintomas fonatórios e laringo-faríngeos de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Grupo Média DP Mínimo Máximo p
Com queixa 6,3 2,6 1 13
Sem queixa 1,3 1,6 0 7 < 0,001
Tabela 4 - Distribuição numérica e percentual de sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa vocal Sintomas
N % N % p
Queimação na garganta 36 41 4 4,4 < 0,001
Azia 32 37 19 21,0 0,019
Refluxo 27 31 8 8,8 < 0,001
Rinite 38 44 24 26,0 0,015
Sinusite 20 23 14 15,0 0,197
Asma 2 2,3 3 3,3 0,687
Bronquite 6 6,9 1 1,1 0,047
Perda auditiva 10 12 3 3,3 0,036
Coceira na garganta 39 45 17 19,0 < 0,001
Tosse 33 38 16 18,0 0,002
Pigarro 50 58 10 11,0 < 0,001
Rouquidão 71 82 9 9,9 < 0,001
Fadiga vocal 59 68 6 6,6 < 0,001
Dificuldade para falar baixo 39 45 5 5,5 < 0,001 Dificuldade para falar forte 32 37 7 7,7 < 0,001 Dificuldade para falar agudo 35 40 5 5,5 < 0,001
Dificuldade para falar grave 14 16 6 6,6 0,045
Dificuldade para cantar 46 53 8 8,8 < 0,001
Desconforto ao falar 40 46 2 2,2 < 0,001
Esforço para falar 40 46 2 2,2 < 0,001
Garganta seca 50 58 16 18,0 < 0,001
Dor na garganta 37 43 10 11,0 < 0,001
Teste de Qui-quadrado
Tabela 5 - Distribuição numérica e percentual do tipo de queixa principal no grupo com queixa vocal
Tipo de queixa N %
Qualidade Vocal 64 73,6
Fadiga e esforço 12 13,8
Ar na voz 1 1,1
Perda de extensão 0 0
Descontrole de frequência 2 2,3
Descontrole de intensidade 5 5,7
Desconforto ao falar 3 3,4
Para a auto-avaliação vocal (Tabela 6), os participantes foram solicitados a classificar sua qualidade vocal em excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim (escala de respostas de 5 pontos).
Tabela 6 - Distribuição numérica e percentual da auto-avaliação vocal de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa
Auto-avaliação
N % N % p
Excelente 0 0 6 6,6
Muito boa 4 4,6 21 23,1
Boa 28 32,2 47 51,6
Razoável 40 46,0 14 15,4
Ruim 15 17,2 3 3,3
<0,001
Teste de Qui-quadrado
Para a análise perceptivo-auditiva foram registradas as amostras vocais em freqüência e intensidade habituais de conversação auto-selecionadas, digitalizadas diretamente em um computador portátil (HP Pavilion ze4900) com microfone de cabeça
(Plantronics H141N DuoSet), posicionado a uma distância fixa de 5cm da boca do
Tabela 7 - Média, desvio-padrão e distribuição numérica e percentual da análise perceptivo-auditiva de acordo o grau de desvio vocal presente na tarefa de fala, de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Grau de Desvio Vocal
Variação normal Leve Moderado Intenso Tarefa de Fala e
Grupos Média
DP
N % N % N % N %
Vogal
Com queixa 45,3 23,0 36 41,4 15 17,2 32 36,8 4 4,6 Sem queixa 32,4 13,8 64 70,3 12 13,2 15 16,5 0 0 Significância < 0,001 < 0,001 0,451 0,002 0,001 Números
Com queixa 43,0 20,5 45 51,7 13 14,9 27 31,0 2 2,3 Sem queixa 25,4 9,9 79 86,8 8 8,8 4 4,4 0 0
Significância < 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001
Confiabilidade da avaliadora vogal: coeficiente alfa =0,762, p= 0,002
números: coeficiente alfa=0,953, p< 0,001
O Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia – PEED (Anexo 4) foi traduzido e adaptado culturalmente para o português brasileiro a partir do VDCQ-27 (Voice Disability Coping Questionnaire – 27 Epstein et al., 2008), um instrumento composto por
27 itens desenvolvido especificamente para avaliar as estratégias que pessoas com alteração vocal utilizam para enfrentar seu problema de voz. Os itens são avaliados em uma escala de Likert de 6 pontos que analisa a frequência de utilização da estratégia, sendo que 0 corresponde a “nunca” e 5 a “sempre”. O escore total produzido pelo protocolo pode variar de “0” a “135”, com “0” indicando nenhum uso de estratégias e “135” uso de todas as estratégias do questionário. Para melhor visualização dos resultados no presente estudo, as categorias “quase nunca”, “às vezes”, “frequentemente”, “quase sempre” e “sempre” foram agrupadas em uma única categoria “sim”, para análise posterior de ocorrência das respostas. Além disso, os itens do protocolo foram classificados de acordo com o modelo de Lazarus, Folkman (1984) em estratégias com foco no problema e foco na emoção.
VDCQ-27 foram desenvolvidas de acordo com as normas propostas pelo Comitê do Conselho
Científico da Associação de Resultados Médicos (Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust,1998, 2002).
O questionário VDCQ-27 foi inicialmente traduzido para a língua portuguesa por
duas fonoaudiólogas, bilíngües, brasileiras, cientes do objetivo da pesquisa. As tradutoras foram orientadas a realizar a tradução conceitual, e evitar o uso do sentido literal das palavras ou frases. Tais traduções foram comparadas pelos tradutores, pelos pesquisadores do estudo e por um comitê composto por cinco fonoaudiólogas especialistas em voz, com proficiência na língua inglesa. Em caso de diferenças, foram feitas modificações por consenso, produzindo-se uma tradução inicial.
Em uma segunda etapa desse processo foi realizada a retrotradução do protocolo. Essa tarefa foi executada por um professor de inglês, brasileiro que não participou da etapa anterior. Em seguida, ela foi comparada ao instrumento original e as discrepâncias existentes foram analisadas e discutidas pelos pesquisadores e pelo mesmo comitê de especialistas, da mesma forma que na etapa anterior, realizaram mudanças por consenso, produzindo o protocolo PEED final.
Para avaliação da equivalência cultural, a versão final foi aplicada em um grupo de 14 pacientes com queixa de voz que buscaram atendimento no Ambulatório da Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Esses participantes não fizeram parte da amostra utilizada para a aplicação final do protocolo. A cada uma das questões foi acrescentada a opção “não aplicável” para identificação de questões não compreendidas ou não apropriadas para a população, as quais seriam consideradas inválidas para a cultura em questão. Não foi necessário retirar nenhuma questão, pois a opção “não aplicável” não foi assinalada por nenhum dos participantes, embora após a aplicação dessa versão, alguns itens tenham sofrido modificações para melhor compreensão dos mesmos. Por exemplo, no item 18, foi necessário inserir as palavras “rezar” e “orar”, pois a palavra religião que aparece no protocolo original, culturalmente tem sentido divergente. Depois da etapa de avaliação da equivalência cultural, a versão final do protocolo foi administrada aos indivíduos do grupo com e sem queixa vocal.
auto-acusações, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição da libido. As questões são respondidas de acordo com a intensidade do problema com variação entre 0 e 3. O escore é obtido por meio de somatória simples, sendo que o escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão, que varia entre: depressão mínima (0-9), depressão leve (10-16), depressão moderada (17-29) e depressão severa (30-63).
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (Spielberger et al., 1970) validado em português por Biaggio, Natalício (1979) é constituído de 40 afirmações distribuídas em duas partes. A primeira parte avalia a ansiedade-estado com 20 afirmações que indicam como os indivíduos se sentem em um determinado momento, ao passo que a segunda avalia o traço ansioso também com 20 afirmações, que descrevem como os indivíduos se sentem normalmente. Os sujeitos graduam a intensidade de ocorrência naquele momento (parte I) ou em relação à freqüência com que ocorrem geralmente (parte II), por meio de uma escala de quatro pontos. A cada um dos itens das duas escalas é atribuído um escore de 1 a 4, sendo que o escore total pode variar de 20 (mínimo) a 80 (máximo). A pontuação de 20 a 40 indica baixo grau de ansiedade, acima de 40 até 60 indica médio grau de ansiedade e acima de 60 até 80 indica alto grau de ansiedade.
A Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965) validada em português por Dini et al. (2004) é um instrumento que mede a percepção do indivíduo sobre sua autoestima com 10 questões relacionadas a sentimentos de valor-próprio e auto-aceitação, que são respondidas por meio de uma escala de Likert de quatro pontos: “concordo plenamente”, “concordo”, “discordo” e “discordo plenamente”. Para as questões 1, 3, 4, 7 e 10 o valor da resposta é crescente, ou seja, a resposta “concordo plenamente” vale 0 e a “discordo plenamente” vale 3. Para as questões 2, 5, 6, 8 e 9 a pontuação é contrária. O escore desse protocolo pode variar de 0 a 30, sendo que 0 corresponde a elevada autoestima e 30 a baixa autoestima.
6, 7, 10, 12, 14, 16, 24). As questões são respondidas em uma escala de Likert de 5 pontos: “concordo totalmente”, “concordo”, “indeciso”, “discordo”, “discordo totalmente”. O escore de cada escala pode variar de 8 a 40, sendo que o maior escore caracteriza o lócus de controle do indivíduo.
Os resultados foram submetidos à análise estatística e o nível de significância adotado para este estudo foi de 5% (0,050). Para comparação das variáveis paramétricas entre os dois grupos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e para as variáveis não-paramétricas o Teste de Qui-quadrado. Na análise da ocorrência das questões do PEED, as respostas “sempre”, “quase sempre”, “frequentemente”, “às vezes” e “quase nunca” foram categorizadas como “sim” e “nunca” como “não”. Para facilitar a visualização da ocorrência nos dois grupos estudados, os itens com valores maiores que 70% para o grupo com queixa e 30% para o grupo sem queixa foram destacados em um quadro e foram classificados de acordo com o tipo da estratégia em foco no problema e foco na emoção. O Teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para analisar a relação entre o tipo de queixa, o número de sintomas e os escores do PEED no grupo com queixa vocal e também para a relação entre a auto-avaliação vocal e os escores do PEED, para os dois grupos. Finalmente, a Análise de Correlação de Spearman foi aplicada para verificação do grau de relacionamento entre as variáveis: idade, escores do PEED, análise perceptivo-auditiva e os escores do Inventário de Depressão de Beck, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala de Autoestima de Rosenberg e da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson.
5 RESULTADOS
Os resultados da presente pesquisa estão apresentados nas tabelas de 8 a 14, quadros 1 e 2 e gráfico 1.
Na tabela 8 observam-se os escores, médio, mínimo, máximo e devio-padrão do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o sexo e grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 9 observam-se os resultados dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com a freqüência da escala de respostas de Likert e o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 10 observa-se a ocorrência das respostas dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 11 observam-se os resultados da análise perceptivo-auditiva e dos escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com a auto-avaliação vocal, para os grupos com e sem queixa vocal.
Na tabela 12 observam-se os resultados da classificação do tipo de queixa de acordo com o número de sintomas e os escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, para o grupo com queixa vocal.
Na tabela 13 observam-se os escores médios do Inventário de Depressão de Beck, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala de Autoestima de Rosenberg e da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
Na tabela 14 observam-se as correlações dos escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, análise perceptivo-auditiva e escalas de avaliação de depressão, ansiedade, autoestima e lócus de controle para os grupos com e sem queixa vocal.
O quadro 2 apresenta uma lista com os itens de ocorrência das respostas maior que 30% no grupo sem queixa vocal em ordem decrescente e a classificação dos tipos de enfrentamento em estratégias com foco no problema e estratégias com foco na emoção.
O gráfico 1 ilustra a distribuição dos tipos de estratégias de enfrentamento de acordo com o grupo com e sem queixa vocal.
O quadro 3 apresenta a Análise de Componentes Principais que produziu as subescalas Busca de informação e Suporte sócio-emocional.
Tabela 8 - Escore total do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o sexo, para os grupos com e sem queixa vocal
Com queixa Sem queixa
Sexo Escore Médio DP MínimoEscore Máximo Escore Escore Médio DP Mínimo Escore Máximo Escore Masculino 50,63 17,85 12 88 20,83 24 0 76 Feminino 52,21 18,36 7 91 24,27 29,35 0 92
Total 51,86 18,16 7 91 23,18 27,67 0 92
Teste de Mann-Whitney Significância:
Tabela 9 - Distribuição numérica e percentual dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, de acordo com a escala de frequência de respostas, para os grupos com e sem queixa vocal
Nunca Quase Nunca Às Vezes Freqüentemente Quase Sempre Sempre Itens e
Grupos N % N % N % N % N % N % p
Com 15 17,2 5 5,7 27 31,0 11 12,6 12 13,8 87 19,5
1 Sem 49 53,8 4 4,4 11 12,1 7 7,7 8 8,8 12 13,2 < 0,001 Com 13 14,9 15 17,2 21 24,1 13 14,9 14 16,1 11 12,6
2 Sem 52 57,1 9 9,9 11 12,1 8 8,8 6 6,6 5 5,5 < 0,001 Com 11 12,6 8 9,2 24 27,6 13 14,9 7 8,0 24 27,6
3 Sem 58 63,7 7 7,7 9 9,9 5 5,5 4 4,4 8 8,8 < 0,001 Com 11 12,6 8 9,2 24 27,6 14 16,1 13 14,9 17 19,5
4 Sem 62 68,1 3 3,3 6 6,6 7 7,7 7 7,7 6 6,6 < 0,001 Com 16 18,4 10 11,5 27 31,0 7 8,0 11 12,6 16 18,4
5 Sem 60 65,9 5 5,5 8 8,8 9 9,9 5 5,5 4 4,4 < 0,001 Com 32 36,8 11 12,6 21 24,1 8 9,2 4 4,6 11 12,6
6 Sem 62 68,1 9 9,9 8 8,8 3 3,3 5 5,5 4 4,4 0,001 Com 30 34,5 13 14,9 26 29,9 4 4,6 7 8,0 7 8,0
7 Sem 57 62,6 5 5,5 11 12,1 7 7,7 5 5,5 6 6,6 0,002 Com 9 10,3 6 6,9 15 17,2 13 14,9 13 14,9 31 35,6
8 Sem 53 58,2 6 6,6 7 7,7 4 4,4 11 12,1 10 11,0 < 0,001 Com 24 27,6 16 18,4 20 23,0 5 5,7 15 17,2 7 8,0
9 Sem 53 58,2 8 8,8 15 16,5 7 7,7 2 2,2 6 6,6 < 0,001 Com 39 44,8 15 17,2 21 24,1 2 2,3 6 6,9 4 4,6
10 Sem 66 72,5 7 7,7 13 14,3 3 3,3 0 0 2 2,2 0,002 Com 33 37,9 10 11,5 30 34,5 2 2,3 3 3,4 9 10,3
11 Sem 67 73,6 10 11,0 7 7,7 3 3,3 3 3,3 1 1,1 < 0,001 Com 22 25,3 11 12,6 21 24,1 7 8,0 13 14,9 13 14,9
12 Sem 64 70,3 6 6,6 10 11,0 7 7,7 1 1,1 3 3,3 < 0,001 Com 11 12,6 7 8,0 21 24,1 10 11,5 11 12,6 27 31
13 Sem 57 62,6 4 4,4 10 11,0 5 5,5 4 4,4 11 12,1 < 0,001 Com 57 65,5 10 11,5 15 17,2 2 2,3 2 2,3 1 1,1
14 Sem 73 80,2 6 6,6 9 9,9 1 1,1 1 1,1 1 1,1 0,410 Com 20 23 8 9,2 19 21,8 6 6,9 4 4,6 30 34,5
15 Sem 60 65,9 6 6,6 10 11,0 4 4,4 7 7,7 4 4,4 < 0,001 Com 57 65,5 9 10,3 15 17,2 1 1,1 4 4,6 1 1,1
16 Sem 69 75,8 8 8,8 8 8,8 3 3,3 2 2,2 1 1,1 0,427 Com 55 63,2 14 16,1 9 10,3 5 5,7 0 0 4 4,6
17 Sem 72 79,1 7 7,7 7 7,7 4 4,4 0 0 1 1,1 0,154 Com 27 31,0 8 9,2 16 18,4 4 4,6 7 8,0 25 28,7
18 Sem 61 67,0 9 9,9 7 7,7 3 3,3 3 3,3 8 8,8 < 0,001 Com 31 35,6 14 16,1 15 17,2 6 6,9 12 13,8 9 10,3
19 Sem 64 70,3 11 12,1 11 12,1 1 1,1 1 1,1 3 3,3 < 0,001 Com 21 24,1 7 8,0 26 29,9 11 12,6 9 10,3 13 14,9
20 Sem 56 61,5 9 9,9 10 11,0 4 4,4 5 5,5 7 7,7 < 0,001 Com 50 57,5 10 11,5 12 13,8 3 3,4 4 4,6 8 9,2
21 Sem 69 75,8 6 6,6 7 7,7 4 4,4 3 3,3 2 2,2 0,103 Com 19 21,8 12 13,8 23 26,4 10 11,5 5 5,7 18 20,7
22 Sem 56 61,5 5 5,5 12 13,2 10 11,0 3 3,3 5 5,5 < 0,001 Com 66 75,9 10 11,5 10 11,5 1 1,1 0 0 0 0
23 Sem 80 87,9 7 7,7 3 3,3 0 0 1 1,1 0 0 0,109 Com 6 6,9 4 4,6 22 25,3 16 18,4 9 10,3 30 34,5
24 Sem 60 65,9 1 1,1 12 13,2 3 3,3 8 8,8 7 7,7 < 0,001 Com 24 27,6 12 13,8 20 23,0 16 18,4 6 6,9 9 10,3
25 Sem 63 69,2 7 7,7 14 15,4 1 1,1 2 2,2 4 4,4 < 0,001 Com 52 59,8 16 18,4 17 19,5 1 1,1 0 0 1 1,1
26 Sem 74 81,3 5 5,5 7 7,7 2 2,2 3 3,3 0 0 0,003 Com 33 37,9 15 17,2 13 14,9 6 6,9 2 2,3 18 20,7
27 Sem 57 62,6 7 7,7 10 11,0 6 6,6 4 4,4 7 7,7 0,010
Teste de Qui-quadrado
Tabela 10 - Distribuição numérica e percentual da ocorrência das respostas dos itens do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Grupos
Sem queixa Com queixa Itens
N % N %
p
1 É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 42 46,2 72 82,8 < 0,001 2 Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 39 42,9 74 85,1 < 0,001 3 Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 33 36,3 76 87,4 < 0,001 4 Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz 29 31,9 76 87,4 < 0,001 5 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 32 35,2 71 81,6 < 0,001 6 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 29 31,9 55 63,2 0,001 7 Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 34 37,4 57 65,5 0,002 8 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor 38 41,8 78 89,7 < 0,001 9 Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 38 41,8 63 72,4 < 0,001 10 Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 24 26,4 48 55,2 0,002 11 É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 24 26,4 54 62,1 < 0,001 12 Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes sobre minha vida 28 30,8 65 74,7 < 0,001 13 Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos médicos 34 37,4 76 87,4 < 0,001 14 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras pessoas 19 20,9 30 34,5 0,410 15 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe 31 34,1 67 77,0 < 0,001 16 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele 22 24,2 30 34,5 0,427 17 Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito 19 20,9 32 36,8 0,154 18 Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de voz 30 33,0 60 69,0 < 0,001 19 Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos sabem o que sinto 26 28,6 56 64,4 < 0,001 20 Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto 35 38,5 66 75,9 < 0,001 21 Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 23 25,3 37 42,5 0,103 22 Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida 35 38,5 68 78,2 < 0,001
23 Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 10 11,0 21 24,1 0,109
Quadro 1 - Estratégias com ocorrência maior de 70% e classificação em foco no problema e foco na emoção para o grupo com queixa vocal
Item estratégia Foco da Ocorrência (%)
Quadro 2 - Estratégias com ocorrência maior de 30% e a classificação em foco no problema e foco na emoção para o grupo sem queixa vocal
Item estratégia Foco da Ocorrência (%)
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis Emoção 46,2 2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente Problema 42,9 8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor Problema 41,8 9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz Emoção 41,8 20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto Emoção 38,5 22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida Emoção 38,5 27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com pessoas com problemas de saúde piores que o meu Emoção 38,5
Gráfico 1 - Distribuição dos tipos de estratégias de enfrentamento de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
63,6% 63,6%
50,6%
68,8%
Tabela 11 – Análise perceptivo-auditiva da voz e escore total do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, de acordo com a auto-avaliação vocal, para os grupos com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa vocal
Variáveis Média DP p Média DP p
Análise perceptivo-auditiva Vogal
Excelente 0 0 38,5 24,8
Muito boa 24,5 5,7 40,9 22,6
Boa 36,5 16,2 40,4 18,6
Razoável 39,0 20,6 32,4 13,8
Ruim 48,7 20,8
0,065
44 37,2 0,735
Números
Excelente 0 0 30 19,8
Muito boa 26,0 6,2 37,7 23,4
Boa 33,9 16,8 34,4 19,7
Razoável 37,3 18,8 28,4 12,3
Ruim 37,3 19,3
0,532
42,7 25,7 0,708
Escore PEED
Excelente 0 0 17,8 22,2
Muito boa 43,5 13,0 20,3 29,7
Boa 47,0 16,8 21,7 28,3
Razoável 54,8 19,7 33,6 26,0
Ruim 55,2 16,2
0,202
27,7 24,8 0,458
Tabela 12 - Tipo de queixa de acordo com o número de sintomas e os escores do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento nas Disfonias – PEED, para o grupo com queixa vocal
Número de
Sintomas Escore PEED Tipo de Queixa N
Média DP Média DP
Qualidade Vocal 64 8,9 3,8 55,0 17,5 Fadiga e esforço 12 9,2 3,3 45,3 15,3
Ar na voz 1 8,0 — 50,0 —
Perda de extensão vocal 0 0 0 0 0
Descontrole da freqüência 2 8,0 0 36,0 9,9 Descontrole de intensidade 5 7,0 3,1 42,2 24,1 Desconforto ao falar 3 6,7 2,1 38,3 25,5
Média 87 8,7 3,6 51,9 18,2
Teste de Kruskal-Wallis:
Tabela 13 - Escores do Inventário de Depressão de Beck, da Escala de Autoestima de Rosenberg, do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, da Escala Multidimensional de Lócus de Controle de Levenson de acordo com o grupo com e sem queixa vocal
Com queixa vocal Sem queixa vocal Total Escalas
Média DP Média DP Média DP p
Depressão 7,7 6,5 5,8 5,0 6,7 5,9 0,053
Ansiedade
Estado 41,6 9,6 41,5 8,4 41,5 9,0 0,807 Traço 42,2 8,9 40,2 8,4 41,2 8,7 0,185 Autoestima 6,6 4,7 6,2 3,9 6,4 4,3 0,839 Lócus de controle
Externo-acaso 28,0 5,1 29,2 4,1 28,6 4,6 0,218 Externo-poderosos 29,6 5,1 29,0 4,0 29,3 4,6 0,196 Interno 18,2 4,2 18,5 3,4 18,4 3,8 0,607
