O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o número de protocolo 389/08 (anexo 1). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido que se encontra em anexo (anexo 2).
3.1- Local do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP.
3.2- População do estudo
Os indivíduos deste estudo foram selecionados entre estudantes de graduação e pós-graduação da UNIFESP que apresentavam queixa de zumbido constante e indivíduos sem nenhuma queixa auditiva. Não foi especificado se os indivíduos com zumbido procuraram serviço especializado para tratamento.
3.2.1- Critérios de inclusão
Para a realização do projeto, os indivíduos foram divididos em dois grupos: estudo e comparação. Foram incluídos no grupo estudo os sujeitos que apresentaram queixa de zumbido constante uni ou bilateral por no mínimo seis meses, limiares de audibilidade para tons puros normais e idade entre 19 e 44 anos, segundo os critérios dos Descritores em Ciências da Saúde referente a adultos. Foram incluídos no grupo de comparação os sujeitos que apresentaram as mesmas características do grupo anterior, exceto a queixa relacionada ao zumbido.
3.2.2- Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentaram perda auditiva de qualquer grau e/ou infecção de orelha média e evidências de déficits neurológicos e/ou psiquiátricos em ambos os grupos. Os indivíduos do grupo de comparação que apresentaram algum tipo de queixa relacionada à percepção auditiva também foram excluídos do estudo.
3.3- Desenho do estudo
O presente estudo foi transversal e analítico, uma vez que as variáveis de exposição e resultado foram constantes ao longo do tempo (Pina, 2006).
3.4- Seleção dos sujeitos
Para compor o grupo estudo, foram selecionados 15 sujeitos dentre estudantes da UNIFESP que apresentavam queixa de zumbido e ausência de outras queixas auditivas, neurológicas e/ou psiquiátricas. Os indivíduos do grupo de comparação – 30 sujeitos - foram coletados aleatoriamente dentre a população de estudantes da UNIFESP que não apresentavam qualquer tipo de queixa auditiva, neurológicas e/ou psiquiátricas.
3.5- Variáveis de análise
Foram analisadas as seguintes variáveis: 1- A presença ou ausência de zumbido;
2- A influência do zumbido nas atividades de vida diárias;
3- As características de sensação de freqüência e intensidade do zumbido; 4- O desempenho nos testes de Fala com Ruído Branco (TFRB), Dicótico de Dígitos (TDD) e Gaps In Noise (GIN);
5- A correlação entre o desempenho dos grupos nos testes TDD, TFRB e GIN.
3.6- Procedimentos
Os procedimentos foram realizados no período de maio a novembro de 2008 em uma única sessão de uma hora e meia para cada indivíduo.
Para identificar o grupo estudo foi necessário colher dados sobre as características do zumbido dos indivíduos: tempo de instalação do zumbido, localização (orelha direita, orelha esquerda ou central), freqüência e intensidade de percepção e interferência nas atividades de vida diárias. Desta forma, os indivíduos foram submetidos a uma curta anamnese, acufenometria (medida das sensações de intensidade e freqüência do zumbido) e ao questionário Tinnitus Handicap Inventory Brasileiro (THI Brasileiro - anexo 3).
Na anamnese (anexo 4) foram perguntados dados sobre a vida profissional, histórico de doenças, uso de medicamentos e queixas relacionadas à audição para ambos os grupos. Para os indivíduos do grupo estudo foram acrescentadas as seguintes perguntas: tempo de instalação do zumbido, localização, se o zumbido era constante ou intermitente e descrição breve de como ele se parece, com uma cachoeira (ruído) ou apito (tom puro).
A acufenometria foi realizada em cabina acústica por meio de fones de ouvido da marca Maico modelo MX-41/AR acoplados ao audiômetro Orbiter 922. É uma medida subjetiva da sensação de freqüência e intensidade do zumbido referida pelo indivíduo. Neste estudo a realização da acufenometria foi feita segundo sugerido por Branco (2004). Assim, primeiramente o avaliador determinou a sensação de freqüência ao apresentar um estímulo a 10 dB NS, ou seja, 10 dB acima do limiar de audibilidade, e o indivíduo avaliado deveria referir se a freqüência era mais alta ou mais baixa que o próprio zumbido, até o momento em que as duas se tornassem iguais. É importante ressaltar que se o paciente referisse que o zumbido se parecesse com uma cachoeira, os estímulos dados foram ruídos e se referisse que se parecesse com apito, os estímulos foram tons puros. A partir do momento em que a freqüência foi estabelecida, o mesmo deveria ser feito para a intensidade. O avaliador apresentou um estímulo na freqüência de percepção do zumbido abaixo do limiar de audibilidade, em seguida aumentou a intensidade em passos de 5 dB NA até o momento em que o avaliado referisse que a intensidade deste era igual a intensidade do próprio zumbido, desta forma, a sensação de intensidade do zumbido foi determinada.
O THI Brasileiro é um questionário composto por 25 questões a respeito dos aspectos emocional, funcional e catastrófico do zumbido. O aspecto emocional refere- se ao quanto o zumbido interfere no relacionamento com amigos e familiares, o quanto incomoda a pessoa, dentre outros fatores emocionais. Por sua vez, o aspecto funcional demonstra a interferência do zumbido em tarefas que exigem concentração, atenção, sono e atividades sociais, por exemplo. Enfim, o aspecto catastrófico verifica se o zumbido causa desespero, intolerância ao sintoma ou até mesmo perda de controle da situação. Este questionário é uma adaptação cultural para a língua portuguesa, realizada por Ferreira et al. (2005), do THI desenvolvido por Newman et al. (1996) na língua inglesa.
Cada conjunto de questões, distribuídos aleatoriamente, referem-se a um aspecto avaliado: nove perguntas avaliam os aspectos emocionais (questões 3, 6, 10, 14, 16, 17, 21, 22 e 25); outro conjunto composto por 11 perguntas avaliam os aspectos funcionais (questões 1, 2, 4, 7, 9, 12, 13, 15, 18, 20 e 24); por fim, cinco perguntas avaliam os aspectos catastróficos do zumbido (questões 5, 8, 11, 19 e 23). Existem três possibilidades de respostas, “sim”, “não” e “às vezes”. A resposta “sim” equivale a quatro pontos, “às vezes” a dois pontos e a resposta “não” equivale a nenhum ponto. Desta forma, a pontuação máxima do questionário é 100, ou seja, o máximo de incômodo causado pelo zumbido, como descrito por Newman (1996).
A classificação do incômodo causado pelo zumbido vai de acordo com a pontuação do THI. Neste trabalho foi utilizada a classificação sugerida por McCombe et al. (2001) que consiste em: a pontuação entre zero e 16 representa um incômodo desprezível, ou seja, apenas ouvido em ambientes silenciosos; de 18 a 36, leve, facilmente mascarado por ruído ambiental; de 38 a 56, moderado, pode ser notado mesmo com a presença de ruído ambiental; de 58 a 76 severo, o zumbido é ouvido sempre ou quase sempre; e de 78 a 100 pontos representa incômodo catastrófico, associado também a problemas psicológicos.
O THI foi selecionado por ser considerado um instrumento confiável para verificar o quanto o zumbido afeta a vida das pessoas com este tipo de queixa, segundo Dias et al. (2006) e Schmidt et al. (2006).
Ambos os grupos foram submetidos a avaliação audiológica básica constituída pelos exames de Audiometria tonal liminar, logoaudiometria, Imitanciometria (com a medida dos reflexos acústicos contra laterais) para descartar qualquer tipo de perda auditiva ou problema na orelha média. Aqueles que preencheram estes critérios foram
então submetidos a avaliação comportamental do PA constituída pelos testes TFRB, TDD (etapa de integração binaural) e GIN. Os protocolos de registro dos resultados de todos os testes estão presentes em anexo (Anexos 5, 6 e 7).
Os testes do processamento auditivo foram aplicados em cabina acústica por meio do CD player da marca Lenoxx sound, modelo DM-91, acoplado ao audiômetro Orbiter 922, e os resultados foram anotados em folha de registro específica para cada teste. O nível de intensidade apresentado foi de 40 dB NS acima do valor do limiar de reconhecimento de fala (SRT) para o TFRB e 50 dB NS para o TDD e GIN.
O TFRB avalia a habilidade de atenção seletiva (fechamento auditivo) e identifica possíveis lesões ou disfunções em vias auditivas no tronco encefálico. Neste teste, o indivíduo ouviu uma lista de 25 palavras monossílabas apresentadas com ruído White Noise ipsilateral e foi solicitado a desprezar o ruído e repetir as palavras que ouviu. A relação sinal / ruído (diferença de nível de intensidade em dB NPS entre o estímulo e o ruído) utilizada foi de + 5 dB. O critério de normalidade estabelecido para este teste é de 70% de acertos ou mais tanto na orelha direita quanto na esquerda (Schochat, Pereira, 1997; Pereira, 2005).
O TDD (etapa de integração binaural) verifica a habilidade de atenção seletiva (figura-fundo) e identifica possíveis alterações de comunicação inter-hemisférica e do hemisfério esquerdo. Neste teste, foram apresentados simultaneamente palavras dissílabas que representam os números de zero a nove, ou seja, quatro, cinco, sete, oito e nove. O sujeito foi instruído a repetir oralmente quatro números apresentados, de dois em dois, diferentes e simultâneos em cada orelha, independentemente da ordem da apresentação dos mesmos, uma vez que cada par foi apresentado ao mesmo tempo. O número máximo de acertos para cada orelha é de 80 dígitos e o padrão de normalidade considerado para adultos é de 95% de acertos em cada orelha (Garcia, 2001, Pereira, 2005a).
O teste GIN é um novo teste que avalia a habilidade de resolução temporal e o mesmo é cabível numa bateria de testes elaborada para avaliar o SNAC. É composto por uma série de segmentos de ruído de banda larga (ruído branco) que duram 6 segundos. Cada segmento pode conter um, dois, três ou nenhum gap e a duração de cada um varia entre 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15 e 20 milisegundos (ms). A duração do gap e sua localização em meio às séries são pseudo-aleatórios, isso reduz a probabilidade de chutar corretamente a resposta. O tempo de intervalo entre dois gaps consecutivos em cada segmento é sempre maior do que 500 ms. O teste GIN
compreende quatro listas, cada uma delas é composta por vários segmentos que apresentam todos os tipos de gaps (de dois a 20 ms), e cada gap aparece por seis vezes, ou seja, cada lista é composta por 60 gaps (Musiek et al., 2005; Baran et al., 2006).
Antes do início do teste foram aplicados dez itens para treino. A tarefa do indivíduo avaliado foi apertar um botão toda vez que ouvisse um intervalo de silêncio inserido no ruído. O teste foi aplicado nas orelhas separadamente. Num canal está gravado o teste e o outro é disponível para o examinador monitorar e marcar as respostas. Um breve som (bip) é apresentado simultaneamente ao gap (cada um num canal).
A análise dos resultados compreendeu o limiar, o número total de acertos, número de falsos positivos e porcentagem de acertos. O limiar foi definido como o menor gap no qual o indivíduo foi capaz de identificar corretamente pelo menos quatro vezes. O número total de acertos foi a soma de todos os gaps identificados corretamente. Os falsos positivos ocorreram quando o indivíduo avaliado apertava o botão, ou melhor, identificava um gap, quando não havia a presença do mesmo. Por fim, a porcentagem foi calculada por meio do número total de acertos em relação ao número total de gaps existentes, no entanto, se o indivíduo apresentasse mais do que dois falsos positivos, a partir daí, cada falso positivo foi descontado do número total de acertos e, conseqüentemente, a porcentagem de acertos diminuiu. Por exemplo, se um indivíduo apresentasse cinco falsos positivos na orelha direita e 45 acertos no total, a porcentagem de acertos seria de 70%, ou seja, (45 – 3) x 100 / 60. Samelli, Schochat (2008) sugeriram o critério de normalidade para o limiar de 5,43 ms e para a porcentagem de acertos de 67,25%.
O teste GIN apresenta boa sensibilidade a lesões do SNAC – na ordem de 67% e especificidade de 94% (Musiek et al., 2005).
A intensidade de apresentação escolhida de 50 dB NS foi devido ao fato de que esta é a intensidade sugerida por Musiek et al. (2005) apesar de que, para Weihing (2007), entre 35 dB NS e 50 dB NS não há interferência no desempenho do teste GIN.
Neste estudo, foram utilizadas a lista 1 para a orelha direita e a 2 para a esquerda, as listas 3 e 4 não foram utilizadas, uma vez que não há interferência das listas nos resultados (Samelli, Schochat, 2008; Baran et al., 2006). Todos os indivíduos iniciaram o teste pela orelha direita, tanto no treino quanto no teste em si.
3.7- Análise estatística
A análise estatística de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita de forma descritiva.
Para as variaveis Idade (anos), TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar, total e porcentagem de acertos) e número de falsos positivos foram calculadas algumas medidas-resumo como média, mediana, valor mínimo, valor máximo, desvio-padrão, e confeccionados gráficos do tipo boxplot, diagrama de dispersão e de perfis individuais (disponível em <http://www.ime.usp.br/~jmsinger/>).
As variáveis gênero, grupo (sem e com zumbido), acufenometria da freqüência e intensidade do zumbido, resultado do questionário sobre o zumbido e presença de falsos positivos foram analisadas por meio do cálculo de freqüências absolutas e relativas (porcentagens), além da construção de gráficos de barras e setor circular (pizza).
As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar evidências encontradas na análise descritiva foram:
- Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se as distribuições das respostas nos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar), GIN (porcentagem de acertos) e número de falsos positivos seguiam uma distribuição normal;
- Teste Wilcoxon na comparação das distribuições de respostas das orelhas direita e esquerda quanto às informações dos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar) e número de falsos positivos;
- Teste Mann-Whitney na comparação das distribuições de respostas dos grupos sem e com zumbido quanto às informações dos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar) e número de falsos positivos;
- Análise de Variância com Medidas Repetidas na comparação dos valores médios no teste GIN (porcentagem de acertos) entre os grupos (sem e com zumbido), considerando ambas as orelhas (direita e esquerda);
- Estimação dos coeficientes de correlação linear de Pearson e de Spearman para quantificar, respectivamente, a relação linear e tendência de crescimentos entre os seguintes pares de variáveis:
● resposta do teste GIN (limiar) e acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dB NS);
● resposta do teste GIN (limiar) e resultado do THI (pontuação) e;
● acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dB NS) e resultado do THI (pontuação).
- Teste de Qui-quadrado de Pearson no estudo da associação entre a presença de falsos positivos e grupo.