Resolução temporal e atenção seletiva de indivíduos com zumbido e
sensibilidade auditiva normal
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
ISABELA OLSZANSKI ACRANI
Resolução temporal e atenção seletiva de indivíduos com zumbido e
sensibilidade auditiva normal
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientadora: Prof. Dra. Liliane Desgualdo Pereira.
Acrani, Isabela Olszanski
Resolução temporal e atenção seletiva de indivíduos com zumbido e sensibilidade auditiva normal / Isabela Olszanski Acrani – São Paulo, 2009
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
Temporal resolution and selective attention of individuals with tinnitus and normal hearing
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA
Chefe do departamento: Profa. Dra. Maria Cecília Martinelli Iorio
ISABELA OLSZANSKI ACRANI
Resolução temporal e atenção seletiva de indivíduos com zumbido e
sensibilidade auditiva normal
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo Profa. Dra. Renata Mota Mamede Carvallo
Profa. Dra. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro Profa. Dra. Karin Ziliotto Dias
DEDICATÓRIA
À minha querida avó Thida que sempre se preocupava com meu bem estar e se orgulhava de todas as minhas realizações. Esta dissertação é apenas o começo!
A todos meus familiares, em especial meus pais Mário Alberto Acrani e Regina Stela Olszanski Acrani, meu irmão Gustavo Olszanski Acrani, minha irmã Elise Olszanski Acrani e minha tia Édina Acrani de Barcellos, pela dedicação em me fazerem feliz.
A todas as pessoas que têm zumbido constante.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Liliane Desgualdo Pereira, pela orientação, ajuda nas escolhas profissionais e dedicação de seu tempo para conversas produtivas. Além disso, agradeço o carinho e amizade nesses seis anos de convivência.
À Prof. Dra. Karin Ziliotto Dias que esteve presente comigo nos ambulatórios e teve fundamental importância no meu processo de aprendizado.
À Profa. Dra. Brasília Maria Chiari pelos importantes ensinamentos, conselhos, respeito e por acreditar no meu potencial.
À estatística Gianni M. S. dos Santos pela colaboração na análise estatística dos resultados.
Aos alunos da graduação e pós-graduação desta Universidade que disponibilizaram uma parte de seus preciosos tempos para participar como voluntários desta pesquisa.
Às Profas. Dras. Renata Mamede Mota Carvallo, Marisa Frasson de Azevedo, Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro e Karin Ziliotto Dias por gentilmente aceitarem meu convite para participar como banca desta dissertação. É sempre bom contar com profissionais qualificados para complementar e, conseqüentemente, melhorar o conteúdo desta.
Aos meus pais Mário Alberto Acrani e Regina Stela Olszanski Acrani e minha irmã Elise Olszanski Acrani pelo desmedido incentivo e torcida para que tudo ocorresse da melhor e mais suave forma possível. Sem este apoio teria sido complicado finalizar esta tese.
Ao meu irmão Gustavo Olszanski Acrani, pelos mesmos motivos que agradeço meus pais e minha irmã e também pela inspiração, ajuda científica e conselhos que somente um excelente biólogo pesquisador como ele poderia dar.
À minha cunhada Patrícia de Oliveira Carminati e futuro cunhado Rodrigo Toshio Sato pelo apoio emocional e ajuda em alguns aspectos técnicos como problemas no computador e traduções mais complicadas.
À minha tia Telma pela ajuda em algumas partes com a correção da gramática.
Aos meus amigos que sempre me divertiram, descontraíram e, além disso, me incentivaram até mesmo quando não agüentavam mais ouvir sobre minhas dificuldades.
Aos meus colegas de mestrado e especialização por compartilharem problemas e soluções, além do aprendizado mútuo e risadas imprescindíveis para uma convivência harmônica.
Ao programa REUNI pelo apoio financeiro no primeiro ano de mestrado e ao CNPq pelo segundo ano.
SUMÁRIO
PG.
Dedicatória... v
Agradecimentos... vi
Listas... x
Resumo... xvii
1. INTRODUÇÃO... 1
1.1 Objetivo... 3
2. REVISÃO DA LITERATURA... 4
2.1 Zumbido... 5
2.2 Processamento auditivo... 11
2.3 Atenção, zumbido e processamento auditivo... 13
2.4 Interferência do zumbido no processamento auditivo e da fala... 14
2.5 Resolução temporal, atenção seletiva e zumbido... 15
3. MÉTODOS... 16
3.1 Local do estudo... 17
3.2 População do estudo... 17
3.2.1 Critérios de inclusão... 17
3.2.2 Critérios de exclusão. ... 18
3.3 Desenho do estudo... 18
3.4 Seleção dos sujeitos... 18
3.5 Variáveis de análise... 18
3.6 Procedimentos... 19
3.7 Análise estatística... 23
4. RESULTADOS... 25
4.1 Caracterização da amostra... 26
4.2 Características do grupo com zumbido e correlações das mesmas... 29
4.3 Resultados e comparações dos testes FRB, TDD e GIN... 36
4.3.1 Teste de Fala com Ruído Branco... 36
4.3.2 Teste Dicótico de Dígitos... 39
4.3.3 Teste Gaps In Noise... 42
5. DISCUSSÃO... 53
5.1 Caracterização dos indivíduos com zumbido... 54
5.2 Resultados encontrados nos testes de avaliação do processamento
auditivo... 60
5.3 Comparações dos resultados encontrados nos testes de PA entre os grupos com e sem zumbido... 64
6. CONCLUSÕES... 68
7. ANEXOS... 70
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 81
Abstract... 88
Bibliografia consultada... 89
LISTA DE TABELAS
PG. Tabela 1. Medidas-resumo da Idade (anos) dos indivíduos, segundo gênero.. 26 Tabela 2. Medidas-resumo da Idade (anos) dos indivíduos, segundo grupo.... 27 Tabela 3. Distribuição dos indivíduos, segundo gênero e grupo... 28 Tabela 4. Distribuição dos indivíduos, segundo a acufenometria da sensação
de freqüência (KHz) do zumbido... 30 Tabela 5. Distribuição dos indivíduos, segundo a acufenometria da sensação
de intensidade (dB NS) do zumbido... 30 Tabela 6. Medidas-resumo da acufenometria da sensação de intensidade
(dB NS) do zumbido, segundo orelha... 30 Tabela 7. Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário
sobre o zumbido (pontuação)... 31 Tabela 8. Medidas-resumo do resultado do questionário sobre o zumbido
(pontuação)... 31 Tabela 9. Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário
sobre o zumbido... 32 Tabela 10. Estimativas dos coeficientes de correlação linear de Pearson e de
Spearrman... 34 Tabela 11. Medidas-resumo do Teste de fala com ruído branco (%), segundo
grupo e orelha... 37 Tabela 12. Medidas-resumo do Teste dicótico de dígitos (%), segundo grupo e
orelha... 40 Tabela 13. Medidas-resumo do Teste Gaps in noise (limiar), segundo grupo e
orelha... 43 Tabela 14. Medidas-resumo do Teste Gaps in noise (porcentagem de
acertos), segundo grupo e orelha... 46 Tabela 15. Medidas-resumo do número de falsos positivos, segundo grupo e
orelha... 49 Tabela 16. Distribuição dos indivíduos, segundo presença de falso positivo em
alguma das orelhas e grupo... 51
LISTA DE FIGURAS
PG. Figura 1 Distribuições do Teste Gaps in noise (limiar) e acufenometria
(medida da sensação de intensidade do zumbido em dB NS)... 35 Figura 2 Distribuições do Teste Gaps in noise (limiar) e resultado do
questionário sobre zumbido – pontuação... 35 Figura 3 Distribuições da acufenometria (medida da sensação de intensidade
do zumbido em dBNS) e resultado do questionário sobre zumbido (pontuação)... 36
LISTA DE GRÁFICOS
PG. Gráfico 1. Boxplot da Idade (anos) dos indivíduos, segundo gênero... 27 Gráfico 2. Boxplot da Idade (anos) dos indivíduos, segundo grupo... 28 Gráfico 3. Distribuição dos indivíduos, segundo gênero e grupo... 29 Gráfico 4. Boxplot do resultado dos indivíduos sobre o questionário sobre o
zumbido (pontuação)... 32 Gráfico 5. Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário
sobre o zumbido... 33 Gráfico 6. Perfis individuais do Teste de fala com ruído branco (%), segundo
orelha para o grupo sem zumbido... 38 Gráfico 7. Perfis individuais do Teste de fala com ruído branco (%), segundo
orelha para o grupo com zumbido... 38 Gráfico 8. Boxplot do Teste de fala com ruído branco (%), segundo grupo e
orelha. ... 39 Gráfico 9. Perfis individuais do Teste dicótico de dígitos (%), segundo orelha
para o grupo sem zumbido... 41 Gráfico 10. Perfis individuais do Teste dicótico de dígitos (%), segundo orelha
para o grupo com zumbido... 41 Gráfico 11. Boxplot do Teste dicótico de dígitos (%), segundo grupo e
orelha... 42 Gráfico 12. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (limiar), segundo orelha
para o grupo sem zumbido... 44 Gráfico 13. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (limiar), segundo orelha
para o grupo com zumbido... 44 Gráfico 14. Boxplot do Teste Gaps in noise (limiar), segundo grupo e orelha.... 45 Gráfico 15. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (porcentagem de
acertos), segundo orelha para o grupo sem zumbido... 47 Gráfico 16. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (porcentagem de
acertos), segundo orelha para o grupo com zumbido... 47 Gráfico 17. Boxplot do Teste Gaps in noise (proporção de acertos), segundo
grupo e orelha... 48
Gráfico 18. Perfis individuais do número de falsos positivos, segundo orelha para o grupo sem zumbido...
PG.
50 Gráfico 19. Perfis individuais do número de falsos positivos, segundo orelha
para o grupo com zumbido... 50 Gráfico 20. Boxplot do número de falsos positivos, segundo grupo e orelha... 51 Gráfico 21. Distribuição dos indivíduos, segundo presença de falso positivo em
alguma orelha e grupo... 52
LISTA DE QUADROS
PG. Quadro 1. Características da população com zumbido... 55 Quadro 2. Incômodo causado pelo zumbido... 58 Quadro 3. Resultados dos testes de fala apresentados com ruído... 61
LISTA DE ABREVIATURAS
A Alterados B Bilateral C Central
CD Compact Disc
dB NA Decibel nível de audição
dB NPS Decibel nível de pressão sonora dB NS Decibel nível de sensação DP Desvio-padrão F Feminino
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo gap Intervalo de silêncio
GIN Gaps In Noise
IC Intervalo de confiança
IPRF Índice percentual de reconhecimento de fala KHz Quilohertz
LA Limiar de audibilidade M Masculino ms Milisegundos
N Número de indivíduos
NI Não informado
NIv Não investigado
NR Normais
OD Orelha direita
OE Orelha esquerda
ORL Otorrinolaringologia
PA Processamento auditivo
PA(C) Processamento auditivo (central) SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central SNC Sistema Nervoso Central
SRT Speech recognition threshold (limiar de reconhecimento de fala) SSW Staggered Spondaic Word Test
TDD Teste Dicótico de Dígitos
TFRB Teste de Fala com Ruído Branco THI Tinnitus Handicap Inventory U Unilateral
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
ZI Zumbido incômodo
ZnI Zumbido não incômodo
RESUMO
INTRODUÇÃO: O zumbido é a percepção de um som quando não existe nenhuma fonte sonora externa emitindo sinais acústicos. Como conseqüência do zumbido, alguns indivíduos apresentam déficit na atenção. Um bom desempenho do processamento auditivo também se associa à integridade funcional de diversos fatores cognitivos tais como memória, aprendizado e atenção. Considerando-se que o zumbido afeta a atenção, acredita-se na possibilidade de que indivíduos com este tipo de queixa possam apresentar o zumbido em co-ocorrência a uma alteração do processamento auditivo. OBJETIVO: Avaliar e comparar o comportamento auditivo de resolução temporal e de atenção seletiva de indivíduos adultos com audiometria normal, com e sem zumbido e verificar se existe relação com o grau de incômodo e a sensação de freqüência e de intensidade do zumbido. MÉTODO: Foram selecionados entre estudantes da Universidade Federal de São Paulo aqueles que voluntariamente concordaram em participar do estudo. Os mesmos foram divididos em dois grupos: estudo e comparação. Os critérios de inclusão para ambos os grupos foram: faixa etária entre 19 e 44 anos de idade, dos sexos masculino e feminino, com limiares de audibilidade normais. Para o grupo estudo, os indivíduos deveriam apresentar queixa de zumbido uni ou bilateral. Ambos os grupos passaram por testes para avaliar a audição e o processamento auditivo. Após as avaliações, os dados foram analisados e comparados entre os grupos por meio de métodos estatísticos que foram realizados de forma descritiva, análises inferenciais por meio de testes não paramétricos quando a distribuição não era normal e testes paramétricos quando havia distribuição estatística normal dos resultados. RESULTADOS: No teste de fala com ruído branco o valor médio da porcentagem de acertos para o grupo sem zumbido foi de 96,5% na orelha direita e 96,4% na esquerda, para o grupo com zumbido foi de 98,3% na direita e 97,1% na esquerda. Em relação ao teste dicótico de dígitos, o grupo sem zumbido apresentou média de 99,5% de acertos na direita e 99,4% na esquerda e o grupo com zumbido obteve média de 99,3% de acertos tanto na orelha direita quanto na esquerda. Quanto ao teste Gaps In Noise, a média do limiar de detecção de gap foi de 4,7 ms na direita e 5,1 ms na esquerda para o grupo sem zumbido e para o grupo com zumbido a média foi de 4,7 ms na direita e 4,8 ms na esquerda. Em todos os testes não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. CONCLUSÃO: O desempenho
dos indivíduos com zumbido foi semelhante ao dos indivíduos sem zumbido nos testes de processamento auditivo que avaliaram as habilidades auditivas de atenção seletiva e resolução temporal.
O zumbido é a percepção de um som quando não existe nenhuma fonte sonora externa emitindo sinais acústicos. O mesmo pode ser o principal sintoma envolvido em diversas doenças. (Bento et al., 1998; Eggermont, 2003; Tungland, 2004).
Estudos na literatura encontraram dados bem divergentes em relação à prevalência do zumbido, variando de dois a 39% (Davis, Refaie, 2000; Nondahl et al., 2002; Hannaford et al., 2005; Kuttila, 2005; Gomes et al., 2004). De acordo com Sanchez (2004) a prevalência do zumbido varia de três a 30,0%, dependendo da metodologia e do país em que foi estudado. Além das diferenças metodológicas, alguns outros fatores como idade ou perda auditiva, dentre outros, podem influenciar a presença ou não de zumbido (Davis, Refaie, 2000; Heller, 2003). Sendo assim, trata-se de uma condição comum da população.
Além de ser um sintoma comum na população mundial, o zumbido pode ser atribuído por alguns indivíduos a diversos fatores emocionais, como dificuldade de concentração, insônia, depressão e dificuldades de percepção de fala (Knobel et al., 2003; Branco, 2004; Tungland, 2004). Sendo assim, o incômodo e a repercussão na vida destes indivíduos os levam a procurar serviços especializados para tratamento (Sanchez et al., 2005).
Na literatura existem diversas teorias e sistemas de classificações que relatam o mecanismo de geração e percepção do zumbido. A maioria dos modelos que explicam a geração do zumbido é focada em alterações nas regiões auditivas periféricas e centrais. (Jastreboff et al., 1996; Bento et al., 1998; Baguley, 2000; Eggermont, 2003; Heller, 2003; Zenner et al., 2006).
O zumbido pode aparecer em indivíduos que apresentam audiometria normal ou perda auditiva (Nieschalk et al., 1998; Weisz et al., 2006; Borghi et al., 2006; Pirodda et al., 2008).
Estudos de Newman et al. (1994) em perda auditiva e de Branco (1998) e Huang et al. (2007) em ouvintes normais verificaram interferência do zumbido no processamento auditivo (PA) e na percepção da fala em ambientes ruidosos para algumas habilidades auditivas.
De acordo com Katz (1999) e a American Speech-Language-Hearing Association (2005) o PA é a percepção do som pelo Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC) para torná-lo uma informação útil.
seletiva está presente na comunicação do dia a dia de um individuo e consiste em identificar um som na presença de outro som sobreposto no tempo. Resolução temporal consiste em discriminar características do tempo de duração de um som ou de sua ausência, como por exemplo, identificar pausas ou intervalos de silencio inseridos num estimulo sonoro. Ambas as capacidades são importantes para a compreensão da fala (Schochat, Pereira, 1997; Bellis, 2003; Musiek et al., 2005; Gage et al., 2006; Shinn, 2007; Krishnamurti, 2007).
Ao considerar que o zumbido afeta a compreensão da fala e influencia em diversos processos auditivos, provavelmente pode estar relacionado à atenção seletiva, à resolução temporal e outras habilidades do processamento auditivo. Existe a possibilidade de considerar o zumbido como um som mascarador dos estímulos de fala. Desta forma acredita-se na possibilidade de que indivíduos que se queixam de zumbido possam ter algum tipo de alteração do processamento auditivo.
Assim, a hipótese que norteou este trabalho foi a de que o zumbido interfere no processamento auditivo de indivíduos sem perda auditiva.
O presente estudo poderá contribuir e fundamentar futuros tratamentos de pacientes com zumbido por meio de intervenção específica do processamento auditivo.
1.1- Objetivo
Nesta revisão de literatura foram relatadas diversas teorias e pesquisas desenvolvidas sobre os mecanismos fisiológicos da origem de geração e percepção do zumbido, bem como sua prevalência e incidência na população mundial e suas possíveis interferências no funcionamento do sistema auditivo central. Além disso, este capítulo também apresenta os processos que dependem e influenciam o processamento auditivo e o zumbido, como a memória e atenção.
Neste capitulo, não foi mantida a ordem cronológico das pesquisas da literatura compulsada, pois acredita-se que ao realizar a revisão da literatura privilegiando os tópicos envolvidos neste estudo a compreensão do leitor sobre o tema abordado seria facilitada. E ainda, procurou-se destacar e aprofundar-se nos estudos dos trabalhos em que os temas zumbido e processamento auditivo fossem associados, embora poucos trabalhos com este foco foram compulsados. Cada um dos temas zumbido e processamento auditivo, isolados, foram abordados brevemente, por se tratarem de assuntos secundários ao tema principal.
2.1- Zumbido
Há um consenso na literatura especializada sobre a definição de zumbido como sendo a percepção de um som quando não existe nenhuma fonte sonora externa emitindo sinais acústicos (Bento et al.,1998; Eggermont, 2003; Tungland, 2004).
Davis, Refaie (2000) e Heller (2003) realizaram uma revisão bibliográfica de caráter epidemiológico sobre o tema zumbido. Nesses estudos verificaram que se trata de um sintoma muito comum na população mundial. Os autores mostraram os diversos estudos em vários países que foram realizados com o objetivo de verificar a incidência e/ou prevalência do zumbido em uma determinada região. A maioria destas pesquisas utilizou como método de avaliação o uso de questionários, enviados por correio e, no momento da análise dos dados, levaram em consideração alguns fatores que influenciaram na presença do zumbido: idade, gênero, exposição a ruído, perda auditiva, etnia e condição socioeconômica, entre outros.
prevalência do zumbido na população devido a diferenças na metodologia, considerações ou não de fatores associados e localização do estudo.
Em um estudo realizado em Wisconsin, nos Estados Unidos, Nondahl et al. (2002) observaram que 8,2% da população apresentavam zumbido e destes, 92,5% apresentavam o sintoma como moderado ou severo. Os outros 7,5% consideraram o zumbido como um incômodo apenas no momento de dormir. Além disso, os autores observaram que não havia diferença significante entre gênero e faixa etária.
Um estudo epidemiológico, realizado por Hannaford et al. (2005), portanto mais recente, e que foi realizado na Escócia com 12100 indivíduos entre 14 anos de idade e mais de 75, os autores demonstraram que 17,1% destes apresentavam ou apresentaram zumbido por mais de cinco minutos.
Outro estudo recente de Kuttila (2005) realizado na Finlândia, revelou que de 1720 indivíduos, 15% apresentavam zumbido, sendo que 7,7% relataram ser menos freqüente do que uma vez por mês e 7,3% apresentaram zumbido uma vez por mês ou mais.
No Brasil, existem dois estudos referentes à caracterização da população com queixa de zumbido.
O primeiro foi realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) por Sanchez et al. (1997) em que os autores caracterizaram uma população atendida no ambulatório de Zumbido do Hospital das Clínicas da FMUSP no período de novembro de 1994 a março de 1996. Estes autores verificaram que foram atendidos 150 pacientes com esta queixa, além de descreverem as características pessoais e do zumbido destes sujeitos. Porém, uma vez que este estudo caracterizou uma determinada população atendida apenas em um ambulatório, não apresentou dados referentes à prevalência de indivíduos brasileiros que se queixam de zumbido.
O outro estudo, realizado no Brasil por Gomes et al. (2004) foi numa população aleatória de Salvador em que os autores verificaram que dos 720 indivíduos entrevistados, 25% referiram apresentar zumbido pelo menos uma vez na vida.
Em seu trabalho Tungland (2004) comentou que os indivíduos que se queixam de zumbido são bem heterogêneos, devido ao fato de diversas etiologias estarem relacionadas a ele. Além de doenças de base que causam o zumbido, a percepção do mesmo pode estar relacionada também a fatores emocionais do indivíduo.
Existe um questionário para quantificar o incômodo causado pelo zumbido ao indivíduo. Ferreira et al. (2005) adaptaram para a língua portuguesa o questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI) desenvolvido na língua inglesa por Newman et al. (1996).
Dias et al. (2006) e Schmidt et al. (2006) referiram que o THI é um instrumento confiável para quantificar o incômodo causado pelo zumbido. O questionário foi aplicado em diversos países. Baguley, Andersson (2003) aplicaram o THI para estudar as características do zumbido em indivíduos do Reino Unido, Huang et al. (2007) utilizaram o mesmo instrumento em indivíduos chineses e Savastano (2008) também utilizou o THI para observar as diferenças entre as características do zumbido de indivíduos italianos com e sem perda auditiva.
Antes de relatar algumas teorias sobre a fisiologia do zumbido é importante destacar que a localização anatômica que gera a percepção do zumbido pode estar tanto na parte periférica quanto no sistema nervoso auditivo, conforme afirmou Eggermont (2003).
Numa revisão de literatura realizada por Baguley (2000) foram relatadas varias teorias que foram descritas para explicar a geração do zumbido. Existem modelos cocleares, em que a lesão das células ciliadas externas é a responsável pelo zumbido. Outros modelos não cocleares descrevem a participação das vias auditivas e do córtex na geração e percepção do zumbido devido a diferentes mecanismos e analogias.
Neste trabalho selecionou-se as teorias de Zenner et al. (2006) e Jastreboff et al. (1996).
intenso. Ao longo do tempo, a exposição contínua a este estímulo aumenta a resposta ao mesmo. Após ativações freqüentes, o estímulo sonoro do zumbido é armazenado na memória de longo prazo. Desta forma, qualquer sinal de zumbido transmitido ao cérebro, fica poucos segundos na memória de curto prazo e, desta vez, há uma relação com o padrão de resposta armazenado na memória de longo prazo. O resultado é uma hiperatividade que automaticamente foca a atenção. Devido à atenção contínua dada ao zumbido, este estímulo sonoro fica dominante aos outros.
A maioria das teorias desenvolvidas em relação aos mecanismos de geração e percepção do zumbido é restrita ao SNAC e cóclea. Porém, Jastreboff et al. (1996) relataram que o zumbido é resultado de uma interação entre diversos subsistemas do sistema nervoso. Os autores referiram que o sistema auditivo coopera para a percepção do zumbido enquanto que outros sistemas (como o límbico) são responsáveis pelo nível de incômodo que ele irá causar. O sistema auditivo, desde a cóclea até o córtex, apresenta atividades espontâneas, particularmente em níveis mais periféricos, que não são percebidos como som. A partir do momento que esta atividade atinge um certo nível, devido a lesões nas células ciliadas externas, internas ou vias auditivas, é detectada pelos centros subcorticais e percebidos como som, ou seja, zumbido. Se o zumbido produzido for associado a uma carga negativa, pelo sistema límbico, ou o mesmo ser um som irritante, haverá a ocorrência de incômodo. Em pessoas normais, há a ocorrência do processo chamado habituação, ou seja, se um sinal acústico não for associado a nenhum perigo ou significado, este então passa a ser ignorado pelo nosso sistema nervoso e, em um curto intervalo de tempo, desaparece, sendo assim, ocorre a habituação a ele. Uma vez que as associações auditivas e emocionais são processadas em nível subcortical, não há como ter controle consciente sobre o zumbido, analogicamente a este fato, não há como controlar a freqüência cardíaca. Portanto, para conseguir amenizar o zumbido é necessário desfazer a associação deste som com o estado emocional por meio de aconselhamento profissional e aparelhos geradores de som para mascarar o zumbido.
ou central), com o que ele se parece (apito, cachoeira, etc), intensidade, freqüência e o quanto o zumbido interfere na vida do indivíduo.
Davis, Refaie (2000) relataram algumas classificações, dentre elas uma se baseou na diferenciação do zumbido de acordo com a severidade, duração, localização e etiologia. Outra classificação, por sua vez, baseou-se em dois aspectos: impacto e duração. Além dessas classificações, existe o conceito de zumbido espontâneo (não ocorre apenas após exposição a sons de forte intensidade) e prolongado para diferenciar o zumbido como não-significativo e significativo, no qual o último deve durar por cinco minutos ou mais.
Bento et al. (1998) recomendaram a classificação do zumbido de acordo com sua fonte de origem: zumbidos gerados por estruturas parauditivas e zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial. Este tipo de classificação é bem aceito uma vez que a mesma permite facilitar o diagnóstico da etiologia envolvida no desenvolvimento do zumbido e, conseqüentemente, facilitar o tratamento. Os zumbidos gerados por estruturas parauditivas apresentam como principais causas problemas de vascularização (ex: malformações arteriovenosas) e contrações musculares involuntárias. Geralmente são zumbidos pulsáteis com correlação clínica com os batimentos cardíacos. Outro grupo de zumbidos, gerados pelo sistema auditivo neurossensorial, envolve o comprometimento das células ciliadas externas e fibras nervosas causados por problemas metabólicos, neurológicos, farmacológicos, dentre outros.
Para Sanchez (2004) o zumbido, na maioria das vezes, vem associado à perda auditiva e sua prevalência é proporcional ao grau da perda auditiva, no entanto, em alguns casos isso não ocorre e pode ser o primeiro sintoma de doenças otológicas.
No estudo de Barnea et al. (1990) realizado com o corpo de funcionários da força militar permanente dos Estados Unidos, foi verificado que 8% das pessoas que apresentavam zumbido tinham a audiometria normal.
Andersson et al. (2001) realizaram um estudo no departamento de audiologia do Hospital Universitário de Uppsala na Suécia, entre janeiro de 1988 e março de 1995, para analisar as características dos indivíduos com zumbido. Os autores observaram que a prevalência de pessoas com audiometria normal nesta população foi de 13%.
verificaram que 7,4% da população apresentavam avaliação audiológica normal e que as características clínicas do zumbido nestas pessoas, tais como localização e tempo de instalação, eram semelhantes às de indivíduos com algum grau de perda auditiva.
Mor, Azevedo (2005) avaliaram a função coclear por meio das emissões otoacústicas transitórias de indivíduos encaminhados por um serviço de otorrinolaringologia ao ambulatório de audiologia do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. Dos indivíduos que apresentavam queixa de zumbido as autoras selecionaram 30 deles que apresentavam limiares de audibilidade normais. As autoras verificaram que não houve diferença significante entre indivíduos com e sem zumbido em relação aos resultados das emissões otoacústicas. Entretanto, indivíduos com zumbido unilateral apresentaram amplitude geral das emissões otoacústicas maiores e melhor eficiência do sistema olivococlear medial na orelha sem zumbido.
Sanchez (2004) mostrou que geralmente a perda auditiva está associada ao zumbido, porém, este sinal pode aparecer em pessoas com audiometria normal.
Nos trabalhos de Nieschalk et al. (1998), Weisz et al. (2006), Borghi et al. (2006) e Pirodda et al. (2008) encontram-se explicações para o mecanismo de geração do zumbido em indivíduos com audiometria normal.
No estudo de Nieschalk et al. (1998) foi verificado que há alterações no processamento central do estímulo auditivo associado à sensação do zumbido em pacientes com audiometria normal.
Weisz et al. (2006) demonstraram que existe a presença do zumbido sem perda auditiva verificada por meio da audiometria tonal. Uma das hipóteses que explica este fenômeno é a de que a ausência de perda auditiva não significa ausência de lesão auditiva. O zumbido pode vir acompanhado por uma lesão das células ciliadas internas, desta forma ocorre anulação da influência de fibras aferentes de neurônios do Sistema Nervoso Central (SNC). Isto seria a fundamental causa que desperta a reorganização central levando a percepção de um som fantasma.
2.2- Processamento auditivo
Uma vez que o zumbido faz parte do sistema auditivo periférico e central, acredita-se que haja necessidade de se descrever algumas características do funcionamento do processamento auditivo normal, bem como algumas das habilidades auditivas que os indivíduos normais apresentam e as possíveis correlações e interferências do zumbido no mesmo.
Processamento auditivo (central) PA(C) foi definido pela American Speech-Language-Hearing Association (2005) como sendo a percepção da informação auditiva no SNC que envolve as habilidades auditivas tais como localização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento do padrão sonoro e aspectos temporais da audição (ordenação, resolução, mascaramento e integração).
De acordo com Katz (1999) uma possível explicação do processamento auditivo foi dada como sendo uma construção do que fazemos em cima do sinal auditivo para tornar a informação útil. Envolve o conhecimento prévio do indivíduo para compreender a informação auditiva e, desta forma integrá-la e associá-la a estímulos visuais e outros estímulos sensoriais.
Além do fechamento auditivo, Bellis (2003) descreveu que a habilidade de figura-fundo é fundamental para a compreensão da fala e outros sinais acústicos. A mesma consiste em compreender uma mensagem alvo apresentada concomitantemente a uma mensagem competitiva.
Por fim, para Musiek et al. (2005) o processamento temporal é importante para uma boa compreensão da fala. Envolvem habilidades auditivas que consistem na capacidade em processar características temporais do som tais como a duração e os intervalos de silêncio (gap) do mesmo. Estas habilidades sustentam todas as capacidades auditivas, dentre elas o processamento de sons verbais e não verbais.
De acordo com Shinn (2007) existem quatro categorias do processamento temporal que são importantes para o processamento auditivo: ordenação temporal; integração temporal; mascaramento temporal; resolução temporal. A ordenação temporal é o processamento de dois ou mais estímulos sonoros na ordem em que foram apresentados. Integração temporal refere-se ao resultado da soma da atividade neuronal como uma função da duração adicional da energia sonora. Mascaramento temporal ocorre quando há uma mudança no limiar devido à presença de um outro som. A autora define a resolução temporal como o menor intervalo de tempo no qual o indivíduo é capaz de discriminar entre dois estímulos auditivos. A mesma pode ser avaliada por meio da determinação do limiar de detecção de gap, ou seja, o menor intervalo de silêncio em um estímulo sonoro que um indivíduo consegue perceber.
Gage et al. (2006) descreveram que esta habilidade é importante para o processamento de características do conteúdo temporal dos sinais acústicos que são cruciais para a compreensão da fala.
Baran et al. (2006) verificaram que a detecção de intervalos de silêncio inseridos em um determinado estímulo seria uma forma de avaliar a resolução temporal. Esta avaliação pode prover informações importantes sobre a integridade do SNAC.
2.3- Atenção, zumbido e processamento auditivo.
Para Bellis (2003), Stevens et al. (2007) e Delb et al. (2008) a audição não depende apenas do sistema auditivo central e periférico para se desenvolver normalmente, mas também de outros mecanismos, como a atenção.
De acordo com Bellis (2003) as habilidades de processamento auditivo estão associadas a processos cognitivos de diversos tipos, ou seja, para realizar uma determinada tarefa auditiva é necessário se ter uma outra base cognitiva, como a atenção, para se obter sucesso.
Stevens et al. (2007) relataram que o zumbido pode estar associado a um déficit de atenção. Ao direcionar constantemente a atenção ao zumbido, o indivíduo divide a mesma em diversas situações, até mesmo em tarefas automáticas. Os autores, ao realizarem estudos em indivíduos com zumbido e audiometria normal, constataram que os mesmos apresentaram desempenho inferior aos indivíduos sem queixas auditivas em tarefas visuais que envolveram atenção sustentada seletiva e dividida.
Delb et al. (2008) relataram a importância da atenção na percepção do zumbido. Os autores verificaram que apenas indivíduos com alto incômodo causado pelo zumbido apresentaram dificuldade em mudar o foco de atenção, ou seja, estes sujeitos apresentaram dificuldade em se concentrar em outra atividade além do zumbido. Por sua vez, pessoas com baixo incômodo conseguiram mudar o foco de atenção durante suas atividades de vida diária e, desta forma, o zumbido passa a ser desapercebido por algumas horas.
2.4- Interferência do zumbido no processamento auditivo e da fala
Branco et al. (2000), Knobel et al. (2003) e Branco (2004) referiram que além das medidas dos limiares auditivos e investigação sobre as causas etiológicas do zumbido, seria necessário avaliar o processamento auditivo dos indivíduos com esta queixa. Apesar de apresentarem limiares de audibilidade normais, alguns indivíduos com zumbido relatam apresentar dificuldade em compreensão da fala.
Newman et al. (1994) verificaram que indivíduos com zumbido e perda auditiva apresentavam maior dificuldade em compreender a fala do que indivíduos sem zumbido e perda auditiva, apesar dos limiares de ambos os grupos serem iguais. Os autores observaram que tal dificuldade pode ser devido à sua interferência nos sinais de fala ou até mesmo da deficiência auditiva. Esta interferência poderia ser atribuída pelo aumento do nível da dificuldade que o zumbido causa em atividades que exigem compreensão de sentenças de baixa previsibilidade na presença de ruído, no qual pistas contextuais são necessárias. Estes mesmos autores descreveram que o zumbido, independentemente da presença ou não de perda auditiva, poderia tirar a sincronização de centros auditivos corticais que seriam responsáveis pelo processamento de sinais de fala distorcidos.
Goldstein, Shulman (1995) aplicaram cinco testes de processamento auditivo em indivíduos com zumbido e audiometria normal. Os autores verificaram que a maioria dos indivíduos que apresentavam a queixa de que o zumbido interferia na compreensão da fala e audição, apresentavam alteração em pelo menos um teste do processamento auditivo.
Branco (1998) verificou em seu estudo que provavelmente o zumbido funcionaria como um mascarador dos sinais da fala e, conseqüentemente, dificultaria a compreensão da mesma nos indivíduos acometidos por tal sintoma.
Huang et al. (2007) estudaram a relação entre percepção de fala e o zumbido em pessoas com audiometria normal. Os autores verificaram que estas pessoas apresentaram maior dificuldade no reconhecimento de fala em ambientes ruidosos, independentemente de pistas contextuais durante uma conversação.
requer a consideração de mudanças no sistema nervoso central por meio da reorganização dos mapas tonotópicos e, conseqüentemente, das estruturas subcorticais envolvidas na audição. Sendo assim, segundo o autor, seria possível promover uma intervenção para melhorar o processamento auditivo de um indivíduo com zumbido e, conseqüentemente amenizar a percepção do zumbido.
2.5- Resolução temporal, atenção seletiva e zumbido.
Atualmente existem poucos estudos que relacionam o zumbido com resolução temporal e/ou atenção seletiva (Branco, 1998; Branco et al., 2000; Sanches, 2008).
Em relação à atenção seletiva, Branco (1998) observou que indivíduos com audiometria normal e queixa de zumbido apresentaram desempenho inferior aos indivíduos sem queixa de zumbido em relação a esta habilidade.
Branco et al. (2000) verificaram por meio de testes que avaliam a habilidade auditiva de atenção seletiva que indivíduos com zumbido e limiares de audibilidade dentro dos padrões de normalidade apresentaram desempenho inferior aos indivíduos sem zumbido e audiometria normal. Os autores também acrescentaram que além das dificuldades na habilidade acima, os indivíduos com zumbido apresentaram desempenho ruim em relação à capacidade de memória seqüencial, organização de resposta, planejamento e atenção.
Sanches (2008) estudou a possível correlação entre o zumbido em indivíduos com limiares auditivos normais e a habilidade de resolução temporal. A autora observou que esses indivíduos em comparação com pessoas sem zumbido e audiometria normal apresentaram piores resultados no teste que avaliou a habilidade de resolução temporal. Sendo assim, ela pôde concluir que o zumbido afeta a percepção auditiva, especificamente no que diz respeito à resolução temporal.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o número de protocolo 389/08 (anexo 1). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido que se encontra em anexo (anexo 2).
3.1- Local do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP.
3.2- População do estudo
Os indivíduos deste estudo foram selecionados entre estudantes de graduação e pós-graduação da UNIFESP que apresentavam queixa de zumbido constante e indivíduos sem nenhuma queixa auditiva. Não foi especificado se os indivíduos com zumbido procuraram serviço especializado para tratamento.
3.2.1- Critérios de inclusão
3.2.2- Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentaram perda auditiva de qualquer grau e/ou infecção de orelha média e evidências de déficits neurológicos e/ou psiquiátricos em ambos os grupos. Os indivíduos do grupo de comparação que apresentaram algum tipo de queixa relacionada à percepção auditiva também foram excluídos do estudo.
3.3- Desenho do estudo
O presente estudo foi transversal e analítico, uma vez que as variáveis de exposição e resultado foram constantes ao longo do tempo (Pina, 2006).
3.4- Seleção dos sujeitos
Para compor o grupo estudo, foram selecionados 15 sujeitos dentre estudantes da UNIFESP que apresentavam queixa de zumbido e ausência de outras queixas auditivas, neurológicas e/ou psiquiátricas. Os indivíduos do grupo de comparação – 30 sujeitos - foram coletados aleatoriamente dentre a população de estudantes da UNIFESP que não apresentavam qualquer tipo de queixa auditiva, neurológicas e/ou psiquiátricas.
3.5- Variáveis de análise
Foram analisadas as seguintes variáveis: 1- A presença ou ausência de zumbido;
2- A influência do zumbido nas atividades de vida diárias;
3- As características de sensação de freqüência e intensidade do zumbido; 4- O desempenho nos testes de Fala com Ruído Branco (TFRB), Dicótico de Dígitos (TDD) e Gaps In Noise (GIN);
3.6- Procedimentos
Os procedimentos foram realizados no período de maio a novembro de 2008 em uma única sessão de uma hora e meia para cada indivíduo.
Para identificar o grupo estudo foi necessário colher dados sobre as características do zumbido dos indivíduos: tempo de instalação do zumbido, localização (orelha direita, orelha esquerda ou central), freqüência e intensidade de percepção e interferência nas atividades de vida diárias. Desta forma, os indivíduos foram submetidos a uma curta anamnese, acufenometria (medida das sensações de intensidade e freqüência do zumbido) e ao questionário Tinnitus Handicap Inventory Brasileiro (THI Brasileiro - anexo 3).
Na anamnese (anexo 4) foram perguntados dados sobre a vida profissional, histórico de doenças, uso de medicamentos e queixas relacionadas à audição para ambos os grupos. Para os indivíduos do grupo estudo foram acrescentadas as seguintes perguntas: tempo de instalação do zumbido, localização, se o zumbido era constante ou intermitente e descrição breve de como ele se parece, com uma cachoeira (ruído) ou apito (tom puro).
O THI Brasileiro é um questionário composto por 25 questões a respeito dos aspectos emocional, funcional e catastrófico do zumbido. O aspecto emocional refere-se ao quanto o zumbido interfere no relacionamento com amigos e familiares, o quanto incomoda a pessoa, dentre outros fatores emocionais. Por sua vez, o aspecto funcional demonstra a interferência do zumbido em tarefas que exigem concentração, atenção, sono e atividades sociais, por exemplo. Enfim, o aspecto catastrófico verifica se o zumbido causa desespero, intolerância ao sintoma ou até mesmo perda de controle da situação. Este questionário é uma adaptação cultural para a língua portuguesa, realizada por Ferreira et al. (2005), do THI desenvolvido por Newman et al. (1996) na língua inglesa.
Cada conjunto de questões, distribuídos aleatoriamente, referem-se a um aspecto avaliado: nove perguntas avaliam os aspectos emocionais (questões 3, 6, 10, 14, 16, 17, 21, 22 e 25); outro conjunto composto por 11 perguntas avaliam os aspectos funcionais (questões 1, 2, 4, 7, 9, 12, 13, 15, 18, 20 e 24); por fim, cinco perguntas avaliam os aspectos catastróficos do zumbido (questões 5, 8, 11, 19 e 23). Existem três possibilidades de respostas, “sim”, “não” e “às vezes”. A resposta “sim” equivale a quatro pontos, “às vezes” a dois pontos e a resposta “não” equivale a nenhum ponto. Desta forma, a pontuação máxima do questionário é 100, ou seja, o máximo de incômodo causado pelo zumbido, como descrito por Newman (1996).
A classificação do incômodo causado pelo zumbido vai de acordo com a pontuação do THI. Neste trabalho foi utilizada a classificação sugerida por McCombe et al. (2001) que consiste em: a pontuação entre zero e 16 representa um incômodo desprezível, ou seja, apenas ouvido em ambientes silenciosos; de 18 a 36, leve, facilmente mascarado por ruído ambiental; de 38 a 56, moderado, pode ser notado mesmo com a presença de ruído ambiental; de 58 a 76 severo, o zumbido é ouvido sempre ou quase sempre; e de 78 a 100 pontos representa incômodo catastrófico, associado também a problemas psicológicos.
O THI foi selecionado por ser considerado um instrumento confiável para verificar o quanto o zumbido afeta a vida das pessoas com este tipo de queixa, segundo Dias et al. (2006) e Schmidt et al. (2006).
então submetidos a avaliação comportamental do PA constituída pelos testes TFRB, TDD (etapa de integração binaural) e GIN. Os protocolos de registro dos resultados de todos os testes estão presentes em anexo (Anexos 5, 6 e 7).
Os testes do processamento auditivo foram aplicados em cabina acústica por meio do CD player da marca Lenoxx sound, modelo DM-91, acoplado ao audiômetro Orbiter 922, e os resultados foram anotados em folha de registro específica para cada teste. O nível de intensidade apresentado foi de 40 dB NS acima do valor do limiar de reconhecimento de fala (SRT) para o TFRB e 50 dB NS para o TDD e GIN.
O TFRB avalia a habilidade de atenção seletiva (fechamento auditivo) e identifica possíveis lesões ou disfunções em vias auditivas no tronco encefálico. Neste teste, o indivíduo ouviu uma lista de 25 palavras monossílabas apresentadas com ruído White Noise ipsilateral e foi solicitado a desprezar o ruído e repetir as palavras que ouviu. A relação sinal / ruído (diferença de nível de intensidade em dB NPS entre o estímulo e o ruído) utilizada foi de + 5 dB. O critério de normalidade estabelecido para este teste é de 70% de acertos ou mais tanto na orelha direita quanto na esquerda (Schochat, Pereira, 1997; Pereira, 2005).
O TDD (etapa de integração binaural) verifica a habilidade de atenção seletiva (figura-fundo) e identifica possíveis alterações de comunicação inter-hemisférica e do hemisfério esquerdo. Neste teste, foram apresentados simultaneamente palavras dissílabas que representam os números de zero a nove, ou seja, quatro, cinco, sete, oito e nove. O sujeito foi instruído a repetir oralmente quatro números apresentados, de dois em dois, diferentes e simultâneos em cada orelha, independentemente da ordem da apresentação dos mesmos, uma vez que cada par foi apresentado ao mesmo tempo. O número máximo de acertos para cada orelha é de 80 dígitos e o padrão de normalidade considerado para adultos é de 95% de acertos em cada orelha (Garcia, 2001, Pereira, 2005a).
compreende quatro listas, cada uma delas é composta por vários segmentos que apresentam todos os tipos de gaps (de dois a 20 ms), e cada gap aparece por seis vezes, ou seja, cada lista é composta por 60 gaps (Musiek et al., 2005; Baran et al., 2006).
Antes do início do teste foram aplicados dez itens para treino. A tarefa do indivíduo avaliado foi apertar um botão toda vez que ouvisse um intervalo de silêncio inserido no ruído. O teste foi aplicado nas orelhas separadamente. Num canal está gravado o teste e o outro é disponível para o examinador monitorar e marcar as respostas. Um breve som (bip) é apresentado simultaneamente ao gap (cada um num canal).
A análise dos resultados compreendeu o limiar, o número total de acertos, número de falsos positivos e porcentagem de acertos. O limiar foi definido como o menor gap no qual o indivíduo foi capaz de identificar corretamente pelo menos quatro vezes. O número total de acertos foi a soma de todos os gaps identificados corretamente. Os falsos positivos ocorreram quando o indivíduo avaliado apertava o botão, ou melhor, identificava um gap, quando não havia a presença do mesmo. Por fim, a porcentagem foi calculada por meio do número total de acertos em relação ao número total de gaps existentes, no entanto, se o indivíduo apresentasse mais do que dois falsos positivos, a partir daí, cada falso positivo foi descontado do número total de acertos e, conseqüentemente, a porcentagem de acertos diminuiu. Por exemplo, se um indivíduo apresentasse cinco falsos positivos na orelha direita e 45 acertos no total, a porcentagem de acertos seria de 70%, ou seja, (45 – 3) x 100 / 60. Samelli, Schochat (2008) sugeriram o critério de normalidade para o limiar de 5,43 ms e para a porcentagem de acertos de 67,25%.
O teste GIN apresenta boa sensibilidade a lesões do SNAC – na ordem de 67% e especificidade de 94% (Musiek et al., 2005).
A intensidade de apresentação escolhida de 50 dB NS foi devido ao fato de que esta é a intensidade sugerida por Musiek et al. (2005) apesar de que, para Weihing (2007), entre 35 dB NS e 50 dB NS não há interferência no desempenho do teste GIN.
3.7- Análise estatística
A análise estatística de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita de forma descritiva.
Para as variaveis Idade (anos), TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar, total e porcentagem de acertos) e número de falsos positivos foram calculadas algumas medidas-resumo como média, mediana, valor mínimo, valor máximo, desvio-padrão, e confeccionados gráficos do tipo boxplot, diagrama de dispersão e de perfis individuais (disponível em <http://www.ime.usp.br/~jmsinger/>).
As variáveis gênero, grupo (sem e com zumbido), acufenometria da freqüência e intensidade do zumbido, resultado do questionário sobre o zumbido e presença de falsos positivos foram analisadas por meio do cálculo de freqüências absolutas e relativas (porcentagens), além da construção de gráficos de barras e setor circular (pizza).
As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar evidências encontradas na análise descritiva foram:
- Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se as distribuições das respostas nos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar), GIN (porcentagem de acertos) e número de falsos positivos seguiam uma distribuição normal;
- Teste Wilcoxon na comparação das distribuições de respostas das orelhas direita e esquerda quanto às informações dos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar) e número de falsos positivos;
- Teste Mann-Whitney na comparação das distribuições de respostas dos grupos sem e com zumbido quanto às informações dos testes TFRB (%), TDD (%), GIN (limiar) e número de falsos positivos;
- Análise de Variância com Medidas Repetidas na comparação dos valores médios no teste GIN (porcentagem de acertos) entre os grupos (sem e com zumbido), considerando ambas as orelhas (direita e esquerda);
- Estimação dos coeficientes de correlação linear de Pearson e de Spearman para quantificar, respectivamente, a relação linear e tendência de crescimentos entre os seguintes pares de variáveis:
● resposta do teste GIN (limiar) e resultado do THI (pontuação) e;
● acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dB NS) e resultado do THI (pontuação).
Neste capítulo estão descritas as características gerais da população estudada em relação à idade, sexo, limiares auditivos e presença ou não de reflexos acústicos. Especificamente para o grupo com zumbido, além das descrições acima, há a apresentação de informações sobre características clínicas e interferência do zumbido nesta população. Por fim, os resultados verificados em cada teste aplicado por grupo, e as comparações realizadas intra e intergrupos estão expostas.
4.1 Caracterização da amostra
Todos os indivíduos de ambos os grupos apresentaram limiares de audibilidade inferiores a 25 dB NA nas freqüências de 0,25, 0,5, 1,0, 2,0, 3,0, 4,0, 6,0 e 8,0 KHz, SRT compatível com os limiares aéreos e índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) acima de 88% em ambas as orelhas. Além disso, nenhum dos indivíduos estudado apresentou alteração no sistema tímpano-ossicular avaliado por meio da imitanciometria. Por fim, todos os sujeitos apresentaram reflexos contralaterais do estapédio em todas as freqüências testadas dentro dos padrões de normalidade.
Nas tabelas 1, 2 e 3 estão apresentadas, respectivamente, as medidas-resumo da idade dos indivíduos segundo o gênero, idade segundo grupo e distribuição dos indivíduos segundo gênero e grupo.
A amostra selecionada nesta pesquisa foi composta por 45 indivíduos, sendo 39 (86,7%) do gênero feminino e seis (13,3%) do gênero masculino. A idade média das mulheres foi de 22,2 anos, variando de 19 a 30 anos, enquanto que a idade média dos homens foi de 22,7 anos, variando de 20 a 26 anos (Tabela 1 e Gráfico 1).
Tabela 1- Medidas-resumo da Idade (anos) dos indivíduos, segundo gênero
Gênero N média mediana mínimo máximo desvio-padrão feminino 39 22,2 22,0 19,0 30,0 2,5 masculino 6 22,7 22,0 20,0 26,0 2,4
6 39
N =
Gênero
masculino feminino
Idade (
anos
)
32
30
28
26
24
22
20
18
Gráfico 1. Boxplot da Idade (anos) dos indivíduos, segundo gênero
A idade média dos indivíduos do grupo sem zumbido foi de 21,8 anos, variando de 19 a 30 anos, enquanto que a idade média do grupo com zumbido foi de 23,3 anos, variando de 20 a 27 anos (Tabela 2 e Gráfico 2).
Tabela 2 - Medidas-resumo da Idade (anos) dos indivíduos, segundo grupo
Grupo N média mediana mínimo máximo desvio-padrão sem zumbido 30 21,8 21,0 19,0 30,0 2,4
com zumbido 15 23,3 23,0 20,0 27,0 2,3
15 30
N =
Grupo
com zumbido sem zumbido
Idade (
anos
)
32
30
28
26
24
22
20
18
Gráfico 2. Boxplot da Idade (anos) dos indivíduos, segundo grupo
Do total dos indivíduos investigados nesta pesquisa, 30 (66,7%) não apresentavam zumbido e apenas 15 (33,3%) apresentavam zumbido. O grupo dos indivíduos que não apresentavam zumbido era composto por 27 (90,0%) mulheres e três (10,0%) homens. Já o grupo dos indivíduos que apresentavam zumbido era composto por 12 mulheres (80,0%) e três (20,0%) homens (Tabela 3 e Gráfico 3).
Tabela 3 - Distribuição dos indivíduos, segundo gênero e grupo
Grupo Total
Gênero sem zumbido com zumbido
feminino 27 12 39
90,0% 80,0% 86,7%
masculino 3 3 6
10,0% 20,0% 13,3%
Total 30 15 45
Gráfico 3. Distribuição dos indivíduos, segundo gênero e grupo
4.2- Características do grupo com zumbido e correlações das mesmas
Todos os indivíduos da amostra apresentavam zumbido constante bilateral há mais de seis meses, sendo que oito (53,3%) referiram apresentar zumbido por até cinco anos e sete (46,7%) por mais de cinco anos. Dos 15 indivíduos deste grupo, 13 referiram que o zumbido se parecia com um apito (tom puro) e dois com uma cachoeira (ruído).
Tabela 4 - Distribuição dos indivíduos, segundo a acufenometria da sensação de freqüência (KHz) do zumbido
Acufenometria da sensação de freqüência do zumbido (KHz) orelha direita orelha esquerda
2 1 (6,7%) -
3 - 4 (26,7%)
6 4 (26,7%) 5 (33,3%)
8 5 (33,3%) 3 (20,0%)
Maior que 8 3 (20,0%) 1 (6,7%) sem informação 2 (13,3%) 2 (13,3%)
Total 15 (100,0%) 15 (100,0%)
Tabela 5 - Distribuição dos indivíduos, segundo a acufenometria da sensação de intensidade (dB NS) do zumbido
Acufenometria da sensação de intensidade do zumbido (dB NS) orelha direita orelha esquerda
5 - 6 (40,0%)
10 3 (20,0%) 2 (13,3%)
15 5 (33,3%) -
20 2 (13,3%) 2 (13,3%)
25 1 (6,7%) 2 (13,3%)
35 1 (6,7%) -
40 1 (6,7%) 1 (6,7%)
45 1 (6,7%) 2 (13,3%)
sem informação 1 (6,7%) 1 (6,7%) Total 15 (100,0%) 15 (100,0%)
Tabela 6 - Medidas-resumo da acufenometria da sensação de intensidade (dB NS) do zumbido, segundo orelha
Medidas-resumo direita esquerda
N 14 14
média 20,7 17,5
mediana 15,0 10,0
mínimo 10,0 5,0
máximo 45,0 45,0
As tabelas 7, 8 e 9 e os gráficos 4 e 5, apresentam os resultados do questionário sobre o zumbido (THI), em relação à pontuação (tabelas 7 e 8 e gráfico 4) e classificação (tabela 9 e gráfico 4). Foram realizadas medidas-resumo para a pontuação do THI, a mesma demonstrou que a média de pontuação foi de 12,3 pontos. Em relação à classificação, dos 15 indivíduos, 11 (73,3%) apresentaram zumbido desprezível, três (20%) leve e um (6,7%) moderado.
Tabela 7 - Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário sobre o zumbido (pontuação)
Resultado do questionário sobre o zumbido freqüência porcentagem
0 3 20,0%
4 2 13,3%
6 2 13,3%
8 1 6,7%
10 1 6,7%
14 1 6,7%
16 1 6,7%
20 1 6,7%
24 2 13,3%
48 1 6,7%
Total 15 100,0%
Tabela 8 - Medidas-resumo do resultado do questionário sobre o zumbido (pontuação) Medidas-resumo
N 15
média 12,3
mediana 8,0
mínimo 0,0
máximo 48,0
15 N =
R
es
ul
tado do que
s
ti
onár
io s
obr
e z
um
bi
do
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
Gráfico 4. Boxplot do resultado dos indivíduos sobre o questionário sobre o zumbido (pontuação)
Tabela 9 - Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário sobre o zumbido
Resultado do questionário sobre o zumbido freqüência porcentagem
desprezível 11 73,3%
leve 3 20,0%
moderado 1 6,7%
Gráfico 5. Distribuição dos indivíduos, segundo resultado do questionário sobre o zumbido
Além das descrições acima, foram investigadas, para cada orelha, as seguintes correlações:
- Resposta do teste GIN (limiar) e acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dB NS) (Figura 1);
- Resposta do teste GIN (limiar) e resultado do THI (pontuação) (Figura 2) e; - Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dB NS) e resultado do questionário sobre zumbido (pontuação) (Figura 3).
Tabela 10 - Estimativas dos coeficientes de correlação linear de Pearson e de Spearrman
Coeficiente de Pearson Coeficiente de Spearman Teste Gaps in noise (limiar) e
Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em
dB NS) – orelha direita
0,106 (p = 0,719) 0,285 (p = 0,324)
Teste Gaps in noise (limiar) e Resultado do questionário sobre zumbido – pontuação –
orelha direita
-0,287 (p = 0,299) -0,243 (p = 0,383)
Teste Gaps in noise (limiar) e Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em
dB NS) – orelha esquerda
0,320 (p = 0,265) 0,180 (p = 0,537)
Teste Gaps in noise (limiar) e Resultado do questionário sobre zumbido – pontuação –
orelha esquerda
0,332 (p = 0,226) 0,369 (p = 0,176)
Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em
dB NS) e Resultado do questionário sobre zumbido (pontuação) – orelha direita
0,725 (p = 0,003)* 0,545 (p = 0,044)*
Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em
dB NS) e Resultado do questionário sobre zumbido
(pontuação) – orelha esquerda
0,683 (p = 0,007)* 0,594 (p = 0,025)*
orelha direita orelha esquerda
Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dBNS) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 T es te G a ps in no is e ( lim ia r) 9 8 7 6 5 4 3 2
Acufenometria (medida da intensidade do zumbido em dBNS) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 T es te G a ps in no is e ( lim ia r) 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8
Figura 1. Distribuições do Teste Gaps in noise (limiar) e acufenometria (medida da sensação de intensidade do zumbido em dB NS)
orelha direita orelha esquerda
Resultado do questionário sobre zumbido 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 T es te G a ps in no is e ( lim ia r) 9 8 7 6 5 4 3 2
Resultado do questionário sobre zumbido 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 T es te G a ps in no is e ( lim ia r) 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8
orelha direita orelha esquerda
Resultado do questionário sobre zumbido 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 A c u feno met ri a ( m edi d a da in te ns id ade do z u mb ido e m d B N S ) 50 40 30 20 10 0
Resultado do questionário sobre zumbido 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 A c u feno met ri a ( m edi d a da in te ns id ade do z u mb ido e m d B N S ) 50 40 30 20 10 0
Figura 3. Distribuições da acufenometria (medida da sensação de intensidade do zumbido em dB NS) e resultado do questionário sobre zumbido (pontuação)
4.3- Resultados e comparações dos testes FRB, TDD e GIN
Em virtude da distribuição estatística das respostas nos testes TFRB (%) (p = 0,003 para a orelha direita e p = 0,007 para a orelha esquerda), TDD (%) (p < 0,001 para a orelha direita e p < 0,001 para a orelha esquerda) e GIN – limiar - (p < 0,001 para a orelha direita e p < 0,001 para a orelha esquerda) não apresentarem distribuição normal, foram aplicados testes não paramétricos na comparação entre os grupos (sem e com zumbido) e as orelha (direita e esquerda).
4.3.1- Teste de fala com ruído branco
Na comparação entre os grupos, os resultados dos testes estatísticos aplicados revelaram que as medidas da orelha direita do grupo sem zumbido (p = 0,063) são estatisticamente iguais às obtidas na orelha direita do grupo com zumbido. Novamente, o mesmo ocorreu para as medidas da orelha esquerda (p = 0,600).
Tabela 11 - Medidas-resumo do Teste de fala com ruído branco (%), segundo grupo e orelha
grupo orelha direita orelha esquerda pa
sem zumbido N 30 30 0,796
media 96,5% 96,4%
mediana 96,0% 96,0%
mínimo 92,0% 88,0%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 2,9% 3,4%
com zumbido N 15 15 0,131
media 98,3% 97,1%
mediana 100,0% 96,0%
mínimo 94,0% 92,0%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 2,3% 3,1%
Total N 45 45
media 97,1% 96,6%
mediana 96,0% 96,0%
mínimo 92,0% 88,0%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 2,8% 3,3%
pb 0,063 0,600
Legenda: anível descritivo na comparação entre as orelhas (direita e esquerda)
b
nível descritivo na comparação entre os grupos (sem e com zumbido)
Gráfico 6. Perfis individuais do Teste de fala com ruído branco (%), segundo orelha para o grupo sem zumbido
15
30 15
30 N =
Grupo
com zumbido sem zumbido
T
es
te de f
al
a c
om
r
uí
do br
anc
o (
%
)
1,02
1,00
,98
,96
,94
,92
,90
,88
,86
orelha direita
orelha esquerda
Gráfico 8. Boxplot do Teste de fala com ruído branco (%), segundo grupo e orelha
4.3.2- Teste Dicótico de Dígitos
Tabela 12 - Medidas-resumo do Teste dicótico de dígitos (%), segundo grupo e orelha grupo orelha direita orelha esquerda pa
sem zumbido N 30 30 0,675
media 99,5% 99,4%
mediana 100,0% 100,0%
mínimo 96,3% 97,5%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 0,9% 0,8%
com zumbido N 15 15 >0,999
media 99,3% 99,3%
mediana 100,0% 100,0%
mínimo 95,0% 95,0%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 1,4% 1,4%
Total N 45 45
media 99,4% 99,4%
mediana 100,0% 100,0%
mínimo 95,0% 95,0%
máximo 100,0% 100,0%
desvio-padrão 1,1% 1,0%
pb 0,801 0,549
Legenda: a
nível descritivo na comparação entre as orelhas (direita e esquerda)
b
nível descritivo na comparação entre os grupos (sem e com zumbido)
Gráfico 9. Perfis individuais do Teste dicótico de dígitos (%), segundo orelha para o grupo sem zumbido
15
30 15
30 N =
Grupo
com zumbido sem zumbido
T
es
te
doc
ót
ic
o de dí
gi
tos
1,01
1,00
,99
,98
,97
,96
,95
,94
orelha direita
orelha esquerda
Gráfico 11. Boxplot do Teste dicótico de dígitos (%), segundo grupo e orelha
4.3.3- Teste Gaps In Noise
Tabela 13 - Medidas-resumo do Teste Gaps in noise (limiar), segundo grupo e orelha grupo orelha direita orelha esquerda pa
sem zumbido N 30 30 0,002
media 4,7 5,1
mediana 5,0 5,0
mínimo 3,0 3,0
máximo 8,0 8,0
desvio-padrão 0,9 1,0
com zumbido N 15 15 0,564
media 4,7 4,8
mediana 5,0 5,0
mínimo 3,0 4,0
máximo 8,0 5,0
desvio-padrão 1,1 0,4
Total N 45 45
media 4,7 5,0
mediana 5,0 5,0
mínimo 3,0 3,0
máximo 8,0 8,0
desvio-padrão 0,9 0,9
pb 0,915 0,216
Legenda: a
nível descritivo na comparação entre as orelhas (direita e esquerda)
b
nível descritivo na comparação entre os grupos (sem e com zumbido)
Gráfico 12. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (limiar), segundo orelha para o grupo sem zumbido
15
30 15
30 N =
Grupo
com zumbido sem zumbido
T
es
te
Gaps
i
n noi
s
e (
lim
iar
)
9
8
7
6
5
4
3
2
orelha direita
orelha esquerda
Gráfico 14. Boxplot do Teste Gaps in noise (limiar), segundo grupo e orelha
A Tabela 14 e os Gráficos 15, 16 e 17 apresentam o resumo descritivo das distribuições das respostas no GIN para a porcentagem de acertos, segundo grupo e orelha.
A comparação do resultado no GIN (porcentagem de acertos) entre os grupos, considerando ambas as orelhas pôde ser feita por meio do teste paramétrico Análise de Variância com Medidas Repetidas, pois a distribuição do GIN (porcentagem de acertos) apresentou distribuição normal na orelha direita (p = 0,878) e na orelha esquerda (p = 0,903), além de também possuir igualdade da matriz de covariância (p = 0,178), suposições importantes para o uso adequado desta metodologia.
Tabela 14 - Medidas-resumo do Teste Gaps in noise (porcentagem de acertos), segundo grupo e orelha
grupo orelha direita orelha esquerda
sem zumbido N 30 30
media 72,6% 72,5%
mediana 73,3% 73,3%
mínimo 58,3% 60,0%
máximo 85,0% 83,3%
desvio-padrão 6,8% 5,9%
com zumbido N 15 15
media 72,5% 72,7%
mediana 71,7% 71,7%
mínimo 58,3% 63,3%
máximo 86,7% 90,0%
desvio-padrão 6,7% 7,3%
Total N 45 45
media 72,6% 72,6%
mediana 73,3% 73,3%
mínimo 58,3% 60,0%
máximo 86,7% 90,0%
Gráfico 15. Perfis individuais do Teste Gaps in noise (porcentagem de acertos), segundo orelha para o grupo sem zumbido
15 30 15 30 N = Grupo com zumbido sem zumbido T es te Gaps i n noi s e ( pr opor ç
ão de ac
er tos ) 1,00 ,95 ,90 ,85 ,80 ,75 ,70 ,65 ,60 ,55 ,50 orelha direita orelha esquerda
Gráfico 17 - Boxplot do Teste Gaps in noise (proporção de acertos), segundo grupo e orelha
O número de falsos positivos no GIN também foi observado em ambas as orelhas, tanto no grupo sem zumbido, quanto no grupo com zumbido. As descrições resumidas desta informação estão apresentadas na Tabela 15 e nos Gráficos 18, 19 e 20. Devido a não confirmação de distribuição normal do número de falsos positivos, tanto na orelha direita (p < 0,001), quanto na orelha esquerda (p < 0,001), foram utilizados testes não paramétricos na comparação entre os grupos e entre as orelhas.
Os resultados destes testes revelaram que o grupo sem zumbido apresentou número de falsos positivos estatisticamente igual ao grupo com zumbido, tanto na orelha direita (p = 0,203), quanto na orelha esquerda (p = 0,686).
