2. R EVISÃO DA LITERATURA
2.5. M ODELO DE A NDERSEN
O modelo de Andersen, também conhecido como Behavioural Model of Health Servises, foi criado nos anos 60 para perceber o como e o porquê das famílias visitarem os serviços de saúde. Inicialmente o modelo focou-se nas famílias, convicto de que os cuidados médicos recebidos pelo individuo era uma função das características económicas e sociodemográficas da família como unidade. Mais tarde tomou o individuo como unidade, dadas as dificuldades em obter dados das famílias (Andersen, 1995).
O modelo inicial sugere que o uso dos serviços de saúde pelas pessoas é uma função da predisposição, fatores que habilitam/permitem ou impedem de usar os serviços e ainda da necessidade de cuidado, tal como pode ser observado na Figura 2.
Figura 2 – O modelo comportamental inicial (década de 60). Fonte: Andersen (1995).
Características de predisposição
Recursos que
habilitam/permitem Necessidade
Uso dos serviços de saúde Demográficas Estrutura social Crenças de saúde Pessoais/Família Comunidade Percecionado (Avaliado)
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Dentro dos fatores de predisposição encontram-se características demográficas como a idade e o género; a estrutura social medida pela educação, ocupação e etnia, fatores estes que determinam o estatuto da pessoa na comunidade, a habilidade de lidar com os problemas presentes e o quão saudável o ambiente que os rodeia deve ser; e ainda crenças da saúde como atitudes, valores e conhecimento que os indivíduos têm acerca da saúde e serviços de saúde que devem subsequentemente afetar a perceção da necessidade e o uso dos serviços de saúde. Contudo, ao longo desta revisão do modelo é sugerido que sejam adicionados outros fatores, como é o caso dos fatores genéticos, dados os avanços enormes nesta área, destacando desde logo este fator dos restantes já apresentados, e ainda as características psicológicas, como disfunção mental, défice cognitivo e autonomia.
No que concerne aos fatores que habilitam o autor menciona que é necessário por um lado existirem profissionais de saúde e instalações, e por outro lado as pessoas têm que ter os meios para usufruírem dos serviços de saúde. Assim, há fatores que habilitam quer pela comunidade quer pela própria pessoa. Posto isto, o autor destaca neste grupo o rendimento, os seguros de saúde, uma fonte de saúde regular e ainda os tempos de deslocação e de espera. Após confronto com outra literatura e sugestões, o autor acredita que as medidas organizacionais podem ser incluídas de forma mais detalhada sem prejudicarem o modelo, assim como mais detalhes acerca dos seguros de saúde. Quanto às interações sociais, elas serão integradas quando se ultrapassarem as barreiras conceptuais e metodológicas.
Por último, relativamente às necessidades de cuidados, é considerada a necessidade percebida pela pessoa que inclui vários fatores: como as pessoas vêm a sua saúde geral e estado funcional, assim como experienciam os sintomas da doença, a dor e se preocupam com esses problemas de forma a ser necessário procurar ajuda profissional. Apesar dos limites apresentados pelos fatores de predisposição e que habilitam, há também uma componente biológica que é neste caso considerada, a avaliação da necessidade de cuidados, que neste caso é fornecida pelo profissional de saúde. Não sendo esta última uma verdade universal e imutável, encontra-se relacionada com as componentes sociais.
O modelo foi então criado para medir o uso dos serviços de saúde em geral, saber o que facilita e o que impede esse uso, sendo que cada componente já explicada teria diferente impacto dependendo do tipo de serviço em questão. Por exemplo, o uso dos serviços hospitalares seria melhor explicado pelos fatores de necessidade e características demográficas,
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enquanto que, para a utilização dos serviços dentários se enquadrariam melhor os fatores de estrutura social, as crenças e os fatores que habilitam. Por outro lado, todos os fatores incluídos no modelo parecem explicar o uso dos cuidados médicos de ambulatório.
De forma a ajudar os decisores políticos nas medidas a tomar, Andersen cria quatro diferentes medidas de acesso inicial, sendo elas acesso potencial, acesso realizado, acesso equitativo e acesso desigual. O acesso potencial é apenas definido pela presença de fatores que habilitam, enquanto o acesso realizado é o atual uso dos serviços. O autor define o caso do acesso equitativo quando as variáveis demográficas e de necessidade são as que mais afetam a variação na utilização. Por outro lado, está--se perante uma utilização
desigual quando a estrutura social (e.g. etnia), as crenças de saúde e as fontes que habilitam
(e.g. rendimento) é que determinam quem tem acesso aos serviços de saúde. Para promover um acesso equitativo aos serviços de saúde é ainda necessário compreender o conceito de
mutabilidade. Por exemplo, as variáveis demográficas apresentam pouca mutabilidade dado
que não é possível alterar a idade ou o género de modo a modificar a utilização. O mesmo acontece com a estrutura social como é o caso da etnia. Já os fatores que habilitam, como é o caso dos seguros de saúde, são bastante mutáveis podendo dessa forma alterar o padrão de utilização dos serviços de saúde. No caso das necessidades de cuidados parecia ser um pouco controverso. Contudo, o autor acredita que a perceção da necessidade por cuidados pode ser alterada através de programas educativos de saúde, incentivos financeiros para procurarem determinados serviços, etc, o que é de extrema importância para os decisores políticos que pretendam afetar a utilização de um serviço em específico que é afetada por estes fatores. Quanto aos fatores considerados no modelo como necessidades avaliadas, também podem ser alterados através de diretrizes clinicas, isto é, alterando o julgamento dos clínicos quanto à perceção de necessidade de cuidados de saúde criada pelos pacientes pode levar a uma alteração do uso dos serviços de saúde.
Posteriormente, o modelo de Andersen sofreu algumas alterações. Na década de 70 surge assim a segunda fase do modelo. Nesta fase foi adicionado ao modelo o sistema de saúde, dada a sua importância nas políticas nacionais. Foram também adicionadas medidas de utilização dos serviços como é o caso do tipo de cuidados, local e motivo, assim como a satisfação dos utilizadores como um outcome dos serviços de saúde.
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Uma terceira fase surge entre a década de 80 e 90. Nesta fase é reconhecida a importância do ambiente externo (componentes físicos, políticos e económicos) como um input importante para a compreensão da utilização dos serviços de saúde. É também reconhecida a importância das práticas de saúde pessoais como a dieta, o exercício físico e os cuidados pessoais interagindo com o uso formal dos serviços e influenciando os outcomes da saúde.
Por fim, o autor anuncia uma quarta e última fase do modelo, uma fase emergente neste caso, conforme mostra a Figura 3. Esta última fase enfatiza a natureza dinâmica do modelo da utilização dos cuidados de saúde incluindo os resultados do estado de saúde. O modelo sublinha as múltiplas influências na utilização dos serviços de saúde e subsequentemente no estado de saúde. Inclui também loops de feedback mostrando que o resultado afeta subsequentemente os fatores de predisposição e a perceção pela necessidade de cuidados assim como o comportamento na saúde. De facto, a implementação deste modelo mostra-se desafiadora requerendo novos conceitos, estudos longitudinais e experimentais e novas análises estatísticas. Contudo, o autor acredita que este aprofundamento será necessário para fornecer ferramentas mais apuradas para a implementação de novas políticas na saúde.
Figura 3 – Modelo de Andersen fase 4. Fonte: Andersen (1995). Sistema de saúde Ambiente externo Caraterísticas de predisposição Recursos que habilitam Necessidade Estado de saúde percecionado Estado de saúde avaliado Satisfação do consumidor Práticas de saúde pessoais Uso dos serviços de saúde
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Sendo este um modelo que explica a utilização dos serviços de saúde pode ser adaptado, como já foi feito anteriormente, para explicar a utilização dos SU, neste caso uma utilização de forma desnecessária (Afilalo et al., 2004).