Em Belo Horizonte, como em todos os demais municípios, a realização de caminhadas pelas ACS é uma tarefa exigida para o cumprimento de suas obrigações profissionais. O estabele- cido é que nestas caminhadas elas, fundamentalmente, façam
visitas domiciliares aos residentes em suas áreas de atuação e, nelas, empreendam a coleta e/ou atualização das informações possuídas pela política de saúde da família acerca de indivíduos, famílias e populações. Para fazer tal manejo das informações seu instrumento de trabalho principal seria, teoricamente, a ficha padronizada denominada “Movimento diário / quadri- mestral de visitas do ACS / família”, ou “2F6-N”. Grosso modo, esta ficha contém campos para o registro da identificação da profissional, do endereço da residência, da data e motivo da visita da profissional, da identificação dos membros da famí- lia e de diversos indicadores relacionados às suas condições de saúde, divididos basicamente entre os seguintes grupos: crianças, adolescentes, adultos e gestantes. Ela permitiria o registro da ocorrência de até quatro visitas domiciliares e das transformações, percebidas por meio delas, nas condições de saúde apresentadas pelos indivíduos. Todavia, ao longo do desenvolvimento de pesquisa nos Centros de Saúde por vários meses, foi possível constatar que tal ficha dificilmente é de fato usada pelas ACS. Algo semelhante ocorre com as “fichas
de cadastro” elaboradas para a captação inicial de informações
sobre pacientes e famílias.
Em contraposição, as ACS valem-se constantemente de outros quatro instrumentos para gerenciarem suas caminhadas, suas visitas domiciliares, a manipulação de informações e a relação entre pacientes e serviços. São eles os “cartões dos postos [Centros de Saúde]”, os “cadernos de protocolo”, os “cadernos das
famílias” e as “listas de pacientes”.
Abordei Glauciele e lhe disse que gostaria de conhecer a rua que dividia os municípios de Belo Horizonte e outro vizinho. Ela aceita meu pedido e sugere irmos em meu carro, e assim o fazemos. No caminho passamos por uma papelaria, onde ela havia deixado as folhas de visitas mensais para serem encadernadas. Disse que iria encaderná-las para não perdê-las e também para andar com todas juntas. Quando chegamos à
rua que faz a divisa entre municípios, ainda dentro do carro, passamos por duas ou três moças que caminhavam por ali. Glauciele me diz que elas seriam as ACS do Centro de Saúde do município vizinho. Perguntei se já havia conversado com elas, para saber se o trabalho delas era diferente. Ela me responde que nunca havia feito isso. Diz também que seria raro vê-las por ali. Iniciamos as visitas. Enquanto tocava a campainha da primeira casa, Glauciele me mostrou seu caderno. Um caderno grosso de capa dura. Achei-o muito interessante. Nas primeiras páginas estavam escritos à mão pequenos textos (2 a 3 parágrafos cada um) sobre a ESF. Em seguida outros pequenos textos sobre questões médicas (como medir pressão arterial etc.). Depois informações sobre sua microárea. Ela colou uma foto de cada uma de suas ruas. Depois de cada foto de uma rua, reservou uma página para cada residência. Nela colocou o número da casa, o nome dos moradores e algumas informações sobre eles. Nas páginas finais colou cópias do que parece ser um compêndio de informações básicas sobre questões médicas, destes que são vendidos em bancas de jornal. Achei o caderno tão interessante que tive minha atenção absorvida por ele, de tal modo que sequer notei o que Glauciele e a moradora que a atendeu conversaram no portão. Em seguida entramos numa casa e fomos recebidos por uma senhora. Glauciele, ao final da conversa, lhe disse que tentaria marcar um oftalmologista e renovar sua receita. A senhora tem hipertensão e Glauciele pegou sua receita para tentar renovar. Quando estávamos saindo a senhora a pergunta: “Se arrumar o remédio você me traz?”. A próxima casa que visitamos ficava no mesmo lote. Somos recebidos por uma senhora e sua filha, que logo nos deixa. Glauciele e ela batem papo sobre a situação de diversas pessoas que ambas conheciam. Depois Glauciele lhe faz algumas perguntas sobre sua situação de saúde. A senhora é hipertensa. Glauciele olha algumas de suas receitas e medicamentos. Através das receitas e do relato da senhora ela descobre que a senhora estava tomando os remédios de forma errada. Tenta então orientá-la. Glauciele também dá dicas sobre alimentação e exercícios físicos. Entrega um convite para o grupo de hipertensos. A senhora havia lhe dito que é analfabeta, que estava indo à escola para aprender a ler e escrever. Glauciele pede que ela assine um caderno, registrando que havia feito a visita. O caderno que Glauciele pediu para a senhora assinar é menor, e não o que havia me impressionado. Mais tarde ela
me explicou que aquele caderno substituiria provisoriamente as fichas padrão que estava encadernando. Segundo ela, nas fichas apenas “marca x”, enquanto no caderno anotaria o que acha relevante. Pede que as pessoas assinem para comprovar que fez a visita. Disse que já ocorreu de pacientes visitados chegarem no Centro de Saúde e dizerem que suas casas nunca foram visitadas pelas ACS. O caderno teria sido usado para provar o contrário. Na próxima casa fomos recebidos no portão por um homem de aproximadamente 35 anos. A conversa entre ele e Glauciele se deu acerca do cadastro de sua companheira. Pelo que entendi, ele estava morando agora com uma mulher com quem teve um relacionamento no passado. Recentemente esteve morando com outra, que Glauciele havia cadastrado. Agora iria substituir uma pela outra no cadastro. Glauciele lhe pediu um documento da companheira, para já fazer a atualização, mas ele disse que não tinha nenhum. Glauciele combina com ele um horário para retornar. Três casas depois fomos recebidos por uma senhora que morava um nível abaixo da casa que dava para a rua. Pelo que entendi seu filho mora na primeira casa, enquanto ela, o marido e dois netos moram na casa de baixo. Glauciele convida a senhora para partici- par do grupo de caminhada. Esta diz que não iria devido às dificuldades de deslocamento. Glauciele insere o nome de um dos netos no cartão do Centro de Saúde. A senhora disse que usa um antidepressivo para dormir, pois sem ele não consegue dormir. Disse que os compra por conta própria, pois na última consulta o médico não quis lhe receitar. Disse que para tentar resolver os problemas de comportamento do filho que mora na casa em cima lhe deu fluoxetina. Depois que deixamos a casa Glauciele me disse que o filho daquela senhora “mexe com droga”. Durante a conversa com a senhora ela anotou “drogadito” em seu caderno. Duas casas depois fomos atendidos por uma senhora no portão. Comentando sobre o fato de que algumas pessoas a convidam para entrar e outras não, Glauciele me disse que é pedido aos ACS que entrem nas casas, para “observar outras coisas”. Ela também trocou o cartão da casa, pois a neta da senhora havia se mudado. Glauciele me conta que o cartão que a Prefeitura envia ao Centro de Saúde não é bom. Na parte de trás há um espaço para que as consultas agendadas sejam marcadas. Com isso o cartão se esgota rapidamente, e incomoda aos ACS precisar trocar o cartão constantemente. Por isso os profissionais do Centro de Saúde procuram mandar fazer cartões com seus próprios
recursos. Para facilitar para os pacientes, tentam fazer os cartões nas cores das equipes. Começa a chover mais forte neste momento e, por isso, encerramos as visitas daquele dia (Diário de campo, março de 2011).
Os “cartões dos postos” são artifícios utilizados pelas profissionais para atuarem sobre a vinculação das pacientes aos Centros de Saúde. Distribuídos às residentes na área de abrangência da instituição, estes “cartões” contêm informações variadas sobre os indivíduos e as famílias. Comumente produzi- dos pelas próprias profissionais das equipes de saúde da família, suas feições apresentam diferenças importantes, variando quais informações são neles registradas. Contudo, todos têm como função principal permitir um controle local sobre o acesso das pacientes aos serviços. Aquela que o possui é imediatamente reconhecida pelas profissionais como pertencente ao grupo associado ao Centro de Saúde. As ACS que integram equipes que utilizam tais “cartões” constantemente gerenciam seus usos, conteúdos e produções no decorrer de suas caminhadas. Entregam novos “cartões” a antigas ou recentes moradoras da área, recolhem ou inutilizam aqueles de pacientes que por alguma razão não mais estejam lastreadas ao Centro de Saúde, inserem ou retiram nomes de pacientes naqueles que são não individuais, mas “da família”, atualizam dados referentes às pacientes etc. Para empreender este gerenciamento as ACS balizam-se por certos parâmetros adotados pela instituição e/ou por suas equipes. Contudo, tais parâmetros são sempre bastante frouxos e imprecisos, o que lhes concede uma liberdade considerável para manejarem o uso deste instrumento da forma que entendem ser a mais correta. Por exemplo, dependendo do conhecimento que possuem sobre certa paciente podem julgar qual o momento adequado para entregar ou tomar o “cartão”. Ou então dependendo da avaliação que fazem sobre a rotina de trabalho da equipe podem dar mais atenção à atualização de certa informação nele assinalada.
Por sua vez os “cadernos de protocolo” são instrumentos utilizados pelas ACS para registrarem a realização de suas visitas domiciliares ou o trânsito de informações e documentos. Esses geralmente são cadernos escolares comuns ou então livros já formatados para a anotação de ocorrências ou correspondências. O cotidiano de trabalho das ACS é composto por ações mais ou menos graves, mais ou menos excepcionais. As ACS que adotam o uso destes “cadernos”, quando se veem diante de situações graves ou excepcionais, situações pelas quais suas atuações tendem a ser mais conferidas ou examinadas, anotam neles suas ações e solicitam que as pacientes assinem seus nomes junto às anotações pertinentes, enquanto concordância do registro feito. Por exemplo, quando uma paciente se encontra afetada por uma doença que requer observação constante, a ACS registra em seu “caderno de protocolo” as visitas que a faz. Pode registrar também a entrega do documento que explicita o agendamento de uma consulta especializada, quando esta é de difícil consecução ou quando o tratamento da paciente será fortemente influenciado por sua realização. Certamente tal instrumento funciona como uma garantia para a ACS de que cumpriu suas obrigações em casos nos quais a imputação de responsabilidades negativas pode ser buscada. Porém, os apontamentos neles contidos servem também como definidores de atos, uma vez que operam enquanto registros históricos tidos como relevantes. Uma paciente pode balizar suas ações a partir do fato de que algo sobre ela foi ou não registrado neste tipo de “caderno”. Uma equipe de saúde da família pode balizar suas ações priorizando a consideração das informações contidas neste “caderno”. Consequentemente, ao usá-lo e ao acioná-lo em tal ou qual situação a ACS redimensiona o valor de certos fatos, podendo atuar sobre determinadas dinâmicas da política de saúde da família.
Já os “cadernos das famílias” são o instrumento mais com- plexo utilizado pelas ACS para reordenarem suas contribuições à reprodução da política de saúde da família. Seus conteúdos
variam enormemente, dependendo das ACS que os produzem e das formas como são apropriados pelas demais profissionais. Suas funções principais são registrar informações sobre as pacientes e sobre as famílias. Nesse sentido, eles podem ser mais ou menos amplos, dependendo de quais são as informa- ções registradas pela ACS. Geralmente são dedicadas uma ou duas de suas páginas para cada família atendida pela ACS, nas quais são assinalados e atualizados dados diversos sobre seus integrantes, sobretudo seus números de documentos pessoais, locais de residência, situações de saúde e condições econômicas. A cada nova visita feita à família a ACS pode então atualizar parte ou a totalidade destes dados. De modo que poderíamos entender que estes cadernos funcionam como bancos de dados
e de cadastros erigidos diretamente pelas ACS.
É notadamente importante levarmos em conta que as composições destes cadernos são efeitos das formas como as ACS concebem, analisam e sintetizam a realidade com a qual trabalham. Nestes “cadernos” elas não apenas reproduzem informações potencialmente captadas por outros instrumentos padronizados, mas podem registrar dados por eles não contem- plados. Anotam, por exemplo, como certas pacientes obtêm e consomem seus medicamentos; as datas nas quais realizarão exames ou obterão seus resultados; os dias da semana e os horários nos quais mais provavelmente poderão ser encontradas em suas casas; a probabilidade de permanecerem residindo em suas casas por certos períodos; as situações momentâneas de processos de agendamento de exames ou de consultas espe- cializadas etc. Além disso, em seus “cadernos” as ACS também podem criar e operacionalizar classificações e interpretações. Por exemplo, com base em suas avaliações sobre a renda e sobre os hábitos de determinada paciente a ACS pode qualificá-la como mais ou menos necessitada de receber visitas domiciliares ou de ser consultada por uma médica.
Como as ACS estão em contato constante com as famílias atendidas, as demais profissionais tendem a conceber tais “cader-
nos das famílias” como as fontes mais atualizadas e confiáveis de
dados sobre suas pacientes. Ao fim e ao cabo, as informações e categorizações contidas nos “cadernos” podem impactar de forma determinante a condução das ações não apenas da ACS, mas também das demais profissionais.
Por fim, as “listas de pacientes” são sínteses de informações sobre grupos de pacientes erigidas com base em certas condições de saúde e doença. Estas geralmente têm como tema certas classes de pacientes para as quais as equipes de saúde da família devem dirigir cuidados mais constantes e pormenorizados: recém-nascidos, gestantes, doentes crônicos etc. Assim, frente à multiplicidade de condições de saúde interna à população pela qual é responsável, a ACS pode consolidar, em uma só “lista”, dados sobre todas as pacientes hipertensas, por exemplo. De posse desta “lista” ela poderá então atender solicitações das demais profissionais, organizar suas ações ou colaborar no planejamento adequado de certos serviços.
Vale ressaltar que as demandas pela produção e uso destes instrumentos têm origens distintas. A criação e utili- zação dos “cartões dos postos” dependem fundamentalmente de desígnios instituídos pelo Centro de Saúde. Isso significa que a ACS participa da opção por suas criações e utilizações, mas não o faz de maneira absolutamente autônoma. Desse modo, suas atuações pessoais são mais decisivas no que tange à forma como serão usados. Por seu turno, a criação e utilização das “listas
de pacientes” estão intimamente associadas aos modos como
enfermeiras e médicas conduzem suas ações. Normalmente são elas que solicitam às ACS que as “listas” sejam produzidas e que definem o quanto elas impactarão o desenvolvimento dos trabalhos das equipes. Nesse âmbito, portanto, as atuações pessoais das ACS são pouco relevantes, restringindo-se à qua- lidade do material que por acaso produzam. Já os “cadernos de
protocolo” e “das famílias” partem dos interesses das próprias
ACS. São elas que decidem sobre suas produções e composi- ções. Consequentemente, dentre os instrumentos, digamos, “materiais” disponíveis às ACS, é nos “cadernos” que podemos perceber mais nitidamente suas contribuições exclusivas para a instauração da política de saúde da família. Em suas caminhadas, dentre tais instrumentos, é através dos “cadernos” que elas mais autonomamente operam classificações, direcionam recursos e tecem laços entre os componentes da política.