Mapeamento do linfonodo sentinela

O mapeamento radioguiado do linfonodo sentinela, foi feito com o sistema de detecção com sonda gama Neoprobe 2000®, modelo 2200 (Neoprobe corporation USA) (Figura 2 e Figura 3), que permitiu localizar os linfonodos sentinelas pela quantificação da radiação emitida pelas estruturas cervicais. O diâmetro distal da sonda gama utilizada foi de 1,5 cm, mas com o uso de um colimador, para detectar a radiação somente do ponto onde a sonda está direcionada, a espessura central de detecção foi de 7,5 mm.

Figura 2 – Fotografia da sonda gama sem fio com (à esquerda) e sem (à direita) o colimador, que direciona a detecção, e evita que a sonda receba sinais de radiação laterais a ela

Figura 3 – Fotografia do sistema de detecção gama, modelo Neoprobe 2000®, com sonda gama conectada por tecnologia sem fio, utilizado para quantificar a radiação após a injeção de radiofármaco

Os pacientes posicionados em decúbito dorsal horizontal e extensão do pescoço foram submetidos à injeção do radiofármaco ácido fítico (fitato) marcado com Tc99, intratumoral, guiada por ultrassonografia, após a adequada antissepsia da pele. O ácido fítico marcado com Tc99 é distribuído pelo IPEN (Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares). Adotou-se extrema cautela para que não houvesse extravasamento inadvertido do radiofármaco, além dos limites do nódulo tireoidiano suspeito. Os materiais utilizados foram: uma seringa de 1ml e agulha de 30x07mm estéreis; clorexidina aquosa e gaze para antissepsia. Após a punção transdérmica e correta localização da ponta da agulha com auxílio da imagem ultrassonográfica, uma leve aspiração foi realizada para evitar injeção entra vascular do radiofármaco.

O volume de radiofármaco injetado variou de 0,02 a 0,10 ml, com atividade de 400 a 1200mCi. Casos com injeção no dia anterior à cirurgia receberam doses maiores, para que se mantivesse a atividade do radiofármaco até o dia seguinte. Pacientes com nódulos suspeitos em ambos os lobos recebiam injeção de radiofármaco de forma independente bilateral.

Em 9/40 (22,5%) dos mapeamentos a injeção de radiofármaco foi feita na véspera do dia cirúrgico e em 31/40 (77,5%) na sala de cirurgia antes do ato operatório.

A linfocintilografia foi efetuada nos casos cuja injeção de radiofármaco havia sido realizada na véspera do procedimento cirúrgico, com o registro de imagens do padrão de drenagem linfática. A pele foi marcada na projeção do linfonodo sentinela para facilitar a pesquisa intraoperatória (Figura 4 e 5).

Figura 5).

Figura 4 – Cintilografia pré-operatória após injeção de radiofármaco, guiada por ultrassonografia, em carcinoma papilífero de tireoide de polo inferior de lobo esquerdo. Linfonodo sentinela em nível VI (caso número 34)

Figura 5 – Cintilografia pré-operatória após injeção de radiofármaco, guiada por ultrassonografia, em carcinoma papilífero de polo inferior de lobo direito da tireoide. Drenagem para cadeia cervical lateral direita (caso número 39)

Nos três primeiros procedimentos foram também injetados, no intraoperatório, 0,5ml de azul patente no interior do tumor para corar o linfonodo sentinela. O uso do corante foi abandonado uma vez que as glândulas paratireoides tornavam-se coradas com o azul patente.

Após a injeção do radiofármaco foi realizada a tireoidectomia total para diminuir a radiação de fundo emitida pelo tumor primário, o que facilitava a detecção do LNS pela sonda gama. Procedeu-se à cervicotomia anterior transversa, seguindo técnica cirúrgica fundamentada nos preceitos convencionais para retirada completa da glândula.

O mapeamento do linfonodo sentinela seguiu os padrões daquele realizado de rotina para os casos de melanoma. Após a tireoidectomia total foi feita varredura das cadeias linfáticas cervicais com a sonda gama para quantificar a radiação de fundo.

Inicialmente foi determinada a contagem no lobo injetado, depois no lobo contralateral, e a radiação de fundo após a retirada da tireoide primeiro no lado da injeção e depois no lado contralateral. O leito tireoidiano contralateral e a cadeia lateral contralateral forneciam leituras consideradas como radiação de fundo basal. Nos casos em que a injeção foi nos 2 lobos tireoidianos, a radiação de fundo considerada basal foi em algum ponto longe da cadeia de drenagem principal, como no nível I cervical. A seguir, com auxílio da emissão sonora do sistema de detecção gama, iniciou-se a localização exata dos nódulos que continham contagem pelo menos 3 vezes maior do que a contagem da radiação de fundo previamente determinada, o que indicava maior quantidade de radiotraçador nesses nódulos (pontos quentes). Após a contagem in vivo da radiação, passou-se à dissecção e

exérese das estruturas correspondentes aos pontos quentes. A quantificação da radiação ex-vivo emitida pelo nódulo retirado foi uma garantia de sua retirada bem-sucedida. Após a retirada do primeiro ponto quente, designado como linfonodo sentinela 1, nova varredura com a sonda gama era feita na região cervical e as estruturas correspondentes aos pontos quentes subsequentes foram retiradas sucessivamente, até que a contagem do leito cirúrgico passasse a ser 10% ou menos da contagem ex-

vivo do linfonodo sentinela mais quente, que é chamada regra dos 10%84.

As seguintes informações foram anotadas em protocolo previamente estabelecido: contagem da radiação no tumor primário, contagem da radiação e localização anatômica de cada nódulo correspondente aos pontos quentes, contagem ex-vivo de cada estrutura retirada.

Cada linfonodo sentinela retirado teve sua localização anotada de acordo com o nível e subnível (VIA, VIB, VIC, VID, IIA, III, IV) descritos pela

ATA (Figura 6)85. Foi ainda feito um registro eletrônico com o desenho da localização de cada linfonodo sentinela em relação ao local do tumor dentro da tireoide, feito em tablet com tela sensível ao toque (Figura 7 e Figura 8).

Figura 6 – Esquema dos subníveis do nível VI (adaptado de Orloff e Kuppersmith85, publicado em Volpi e Steck3).

Figura 7 – Esquema desenhado em tablet no aplicativo Draw MD, Visible Health, de tumor de polo superior com drenagem exclusiva para linfonodos sentinelas laterais (caso número 37)

Figura 8 – Esquema desenhado em tablet no aplicativo Draw MD, Visible Health, de tumor ocupando todo o lobo esquerdo da tireoide, que não apresentou drenagem do radiofármaco para fora da glândula (detectado pela cintilografia e pela ausência de contagem pela sonda gama após a tireoidectomia) (caso número 36)